8 Das Skillstraining. 8.1 Einleitung

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1 Einleitung In den 1980er-Jahren wurde von Marsha Linehan (University of Washington, Seattle, USA) die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) als störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patienten entwickelt. Strukturell handelt es sich um ein Modul-Konzept, das eine Kombination von Einzeltherapie, Gruppentherapie und Supervision vorschlägt. In Deutschland wurde die Dialektisch-Behaviorale Therapie für die stationäre Versorgung von Borderline-Patienten federführend von Martin Bohus (Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg) modifiziert bzw. weiterentwickelt. Einer der therapeutischen Bausteine sowohl für den ambulanten wie auch stationären Bereich ist das Fertigkeitentraining (Skillstraining). Linehan definiert Fertigkeiten (Skills) als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Die zu erlernenden Verhaltensfertigkeiten gliedern sich bei Linehan in vier Module. Die Arbeitsgruppe um Martin Bohus hat in den letzten Jahren das Skillstraining für den deutschsprachigen Raum differenziert und weiterentwickelt. Im Jahr 2013 erschien die zweite Auflage des»interaktiven Skillstrainings«(Bohus u. Wolf-Arehult 2013). In diesem Manual finden sich die Module Achtsamkeit, Stresstoleranz, Umgang mit Gefühlen, Zwischenmenschliche Fertigkeiten und Selbstwert. In einer Komponentenanalyse der Dialektisch-Behavioralen Therapie von Linehan fand sich eine hohe Wirksamkeit des Fertigkeitentrainings (Linehan et al. 2015). Linehans Definition von Skills legt nahe, dass diese Fähigkeiten nicht ausschließlich im Borderline-Spektrum anzusiedeln sind. Der Nutzen eines Fertigkeitentrainings bei depressiven Patienten war nicht nur klinisch evident, sondern zeigte sich auch in einigen Untersuchungen von Lynch et al. (2003, 2015). Martin Bohus unterstützte uns, vor diesem Hintergrund das Skillstraining für die depressiven Störungen zu modifizieren. Neben den inhaltlichen Aspekten, die es zu berücksichtigen galt, musste die sprachliche Ausgestaltung überarbeitet werden. Herr Wolfgang Spittelmeister nahm sich geduldig dieser umfänglichen Aufgabe an. Das Skillstraining gliedert sich in die folgenden acht Module: Modul 1: Achtsamkeit Modul 2: Reaktivierung der Emotionen Modul 3: Bewältigung emotionaler Last Modul 4: Selbstwertregulation Modul 5: Umgang mit Gedanken Modul 6: Umgang mit Gefühlen

2 8.1 Einleitung 103 Modul 7: Zwischenmenschliche Fertigkeiten Modul 8: Prophylaxe Grundsätzlich haben wir versucht, die Menge an Skills zu reduzieren, um das Angebot für die Patienten überschaubar zu halten. Orientierende Aspekte waren der zu erwartende Bedarf im stationären Kontext und die depressive Symptomatik. Skills der Module Achtsamkeit ( Abschn. 8.4, Modul 1), Selbstwertregulation ( Abschn. 8.7, Modul 4), Umgang mit Gefühlen ( Abschn. 8.9, Modul 6) und Zwischenmenschliche Fertigkeiten ( Abschn. 8.10, Modul 7) wurden inhaltlich modifiziert aus dem»interaktiven Skillstraining«von Bohus und Wolf-Arehult (2013) übernommen. Die Skills aus dem Modul»Stresstoleranz«wurden um neue Fertigkeiten ergänzt. Das Modul wurde umbenannt in»bewältigung emotionaler Last«( Abschn. 8.6, Modul 3). Wie bereits ausgeführt, kann man auch bei den depressiven Störungen von einer Überlastung des emotionsverarbeitenden Systems ausgehen. Im Unterschied zur Borderline-Phänomenologie kommt es bei einem großen Teil depressiver Patienten jedoch zu einer anderen subjektiven Wahrnehmung im Bereich der emotionalen Last oberhalb des Punktes 70 ( Kap , Abb. 2-2). Während bei Borderline-Patienten hier das Gefühl einer enormen inneren Anspannung vorherrscht, berichten depressive Patienten eher über das»gefühl der Gefühllosigkeit«, über innere Leere, Antriebslosigkeit etc. Obwohl die einzelnen Skills des Moduls»Stresstoleranz«auch bei depressiven Patienten zu einer Reduktion der emotionalen Last beitragen, haben wir das Modul diesem depressiven Spezifikum im Titel angepasst und es in»bewältigung emotionaler Last«(Modul 3) umbenannt. Im Modul 2 (Reaktivierung der Emotionen, Abschn. 8.5) wird einigen Besonderheiten der Depression (Deadlock) Rechnung getragen. Es steht zwischen den beiden Qualitäten der Stresstoleranz»Skills zur Krisenbewältigung«und»Skills zum Annehmen von Realität und Verantwortung«. Grundlage für diese Skills ist die Aufklärung über das Zustandekommen einer Depression. Ziel ist eine schrittweise,»isolierte«zuwendung zu den einzelnen emotional belastenden Ereignissen und die entsprechende Anwendung passender Skills. Der Skill»Steps«( Modul 2) fokussiert diesen Aspekt. Der Skill»Pause«( Modul 2) verdient eigentlich nicht das Label neuer Skill, denn er kombiniert lediglich bekannte Skills entsprechend dem depressionsspezifischen Bedarf. Eines der prominentesten Symptome depressiver Störungen sind die kognitiven Störungen. Negative Zukunftsgedanken, Grübeln, verlangsamtes Denken, Einengung des Denkens und Denkhemmung sind zu beobachten. Aufgrund der subjektiven Beeinträchtigung durch die kognitiven Störungen, deren Häufigkeit und Prominenz ist ihnen im Skillstraining ein eigenes Modul ( Abschn. 8.8, Modul 5) gewidmet. Im Rahmen eines stationären Behandlungssettings muss man den Patienten mit der Möglichkeit eines Rezidivs vertraut machen und ihn für präventive Maßnahmen motivieren ( Abschn. 8.11, Modul 8). Meist kann in dem begrenzten Zeitraum nur eine Orientierung über die therapeutischen Möglichkeiten erfolgen. In Anlehnung an die Mentalisierungsbasierte Kognitive Therapie (MBCT, Mindful-

3 104 ness-based Cognitive Therapy; Teasdale et al. 2000, 2002; Williams et al. 2000) und die Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes u. Wilson 1994; MacTaggart et al. 2006) werden in diesem Modul die»frühwarnzeichen«erörtert. Die Themen Achtsamkeit, Akzeptanz und Commitment sind durch das Skillstraining für den Patienten eingeführte Begrifflichkeiten. Auch mit deren praktischer Umsetzung sind sie im Kontext der Behandlung ihrer depressiven Störung vertraut. Der Abbau der Vermeidung von unangenehmen inneren Erlebnissen als ein wesentliches Ziel der Acceptance and Commitment Therapy lässt sich gut an das Modul»Umgang mit Gefühlen«( Modul 6) ankoppeln und ist auch in der Behandlung depressiver Störungen ein zentraler Baustein. 8.2 Struktur des Skillstrainings Im Rahmen des stationären Therapeutischen Trainings zur Reaktivierung und Erleichterung Emotionaler Prozeduren (TREEP ) bekommen die Patienten für die Dauer ihres Aufenthaltes zwei Stunden Skillstraining (à 50 Minuten) pro Woche. Je nach Depressions-Typ (II oder III) variiert die Dosis zwischen zwölf und 20 Sitzungen. Die Gruppengröße ist auf acht Patienten begrenzt. Anders als beim klassischen Skillstraining der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Patienten mit einer Borderline-Störung kann das Skillstraining von einem Trainer durchgeführt werden. Natürlich spricht nichts gegen zwei Trainer; dies erfährt allerdings durch die personellen Ressourcen einer Klinik oft seine Limitierung. Wenn man bedenkt, dass das Manual acht Module (stationär: 7 + Modul»Achtsamkeit«) vorhält, wird deutlich, dass vor dem Hintergrund der Themenvielfalt und der Menge eine kluge Reduktion vor allem im stationären Rahmen erfolgen muss. Es besteht hier die Gefahr, dass die Patienten entweder überfordert werden oder wissbegierig versuchen, alles zu erfassen und keine Reserven bleiben, neue Fertigkeiten ausreichend und intensiv zu üben. An dieser Stelle sind die Einzeltherapeuten gefordert, gemeinsam mit dem Patienten zu überlegen, welche Fertigkeiten grundsätzlich für den einzelnen Patienten und speziell in seiner aktuellen Situation vorrangig vermittelt und geübt werden sollten. Für den Skillstrainer ergibt sich daraus die Herausforderung, durchaus unterschiedliche Fertigkeiten für die jeweiligen Teilnehmer bereitzuhalten. Gerade zu Beginn einer Therapie haben Patienten oft Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder zu motivieren. Eine Fortsetzung des Trainings nach dem Klinikaufenthalt wäre daher in vielen Fällen lohnend. Der Trainer sollte für eine angenehme Lernatmosphäre mit Workshop-Charakter sorgen (Schreibtische, Flipchart, Getränke). Der Ablauf einer Sitzung sieht folgendermaßen aus: Begrüßung (evtl. kleine Achtsamkeitsübung, z. B. 1 Minute) Besprechung der Hausaufgaben (15 Minuten) neue Inhalte (30 Minuten) Instruktion neuer Hausaufgaben (5 Minuten)

4 8.3 Ziele, Aufbau, Wirkebenen und Bestandsaufnahme des Skillstrainings 105 Die»Achtsamkeit«( Modul 1) ist im stationären Rahmen aus dem Skillstraining»ausgelagert«und wird in einer kontinuierlichen Gruppe intensiv vermittelt und geübt. 8.3 Ziele, Aufbau, Wirkebenen und Bestandsaufnahme des Skillstrainings 2 Das Hintergrundwissen wird Ihnen durch Ihren Bezugstherapeuten vermittelt und zudem in der Basisgruppe besprochen Ziele des Fertigkeitentrainings Das Fertigkeitentraining hat die folgenden Ziele: Stimmungsaufhellung oder zumindest ein veränderter Umgang mit niedergedrückter Stimmungslage Minderung von oder zumindest ein veränderter Umgang mit Ängsten zufriedenstellende zwischenmenschliche Beziehungsfähigkeit Achtsamkeit im Hier und Jetzt Stärkung des Selbstwertgefühls Veränderung von Denkmustern und Verhaltensweisen, die kurzfristig zwar hilfreich sind, längerfristig jedoch zu neuen Problemen führen; wir bezeichnen sie auch als dysfunktional Förderung vorteilhafter Aktivitäten Entwicklung von Problemlösestrategien persönliche Lebensziele (wieder) erreichen können Förderung psychischer Gesundheit Wir alle setzen immer wieder bestimmte Fertigkeiten (Skills) ein bzw. haben uns Fähigkeiten erarbeitet, um leben zu können. Wir gehen daher von folgenden Annahmen aus: Sie als Betroffene haben so gut es möglich war Ihr Leben gemeistert. Sie wollen an Ihrer jetzigen Stimmung, Ihrer Situation etwas verändern, da Ihr momentanes Leben, Ihre Stimmung, Ihre Gedanken schwer erträglich sind oder Sie sich möglicherweise existenziell bedroht fühlen. Sie können der Überlegung zustimmen, dass es hilfreich ist und Sie gut daran tun, zu lernen, Ihr Leiden durch eigene Aktivitäten zu mindern und Schwierigkeiten selbst zu lösen, auch wenn beides die Erkrankung mit sich gebracht hat und/oder oft von anderen verursacht wurde und Sie sich im Moment nicht so recht vorstellen können, wie das zu schaffen sein soll. 2 Alle folgenden Abschnitte in diesem Kapitel sind sprachlich an die Patienten adressiert und dementsprechend formuliert.

5 106 Es kann oft anstrengend für Sie sein, neue Fertigkeiten zu erlernen oder verloren gegangene Fähigkeiten wieder zu aktivieren. Sie können jedoch erfolgreich sein. Die Fertigkeitengruppe dient dem Training; für Sie wichtige Aspekte Ihrer persönlichen Lebens- und Krankheitsgeschichte sollen und können Sie bei Ihren Einzeltherapeuten thematisieren. Nur langfristig nicht schädliche Verhaltensweisen sind Skills Modularer Aufbau des Fertigkeitentrainings Im Zentrum einer Depression steht, wie schon ausgeführt, der innerseelische Stillstand (»Deadlock«), der mit z. T. enormen Einschränkungen bzw. Blockaden des Erlebens und Fühlens, der Wahrnehmung und des körperlichen Befindens sowie des Denkens und Handelns verbunden sein kann. Je nach Ausmaß und Ursache der Depression besteht eine mehr oder weniger stark andauernde und intensiv herabgesetzte Grundbefindlichkeit. Dazu können abhängig von der emotionalen Last krisenhafte Verschlechterungen (»schwarze Löcher«) auftauchen, andererseits auch erste»lichtblicke«. Die Übungen zielen daher zum einen darauf ab, die Grundstimmung zu heben, zum anderen emotionale Last und Einbrüche zu mildern und zu meistern, jedoch auch darauf, den Augenblick anzunehmen. Dabei ist es individuell unterschiedlich, welche Fertigkeiten dafür jeweils hilfreich und wirksam werden. Sie können es herausfinden und Ihre Therapie lässt sich dementsprechend gewichten. Im Verlauf wird es auch darum gehen, einen Vorsorgeplan zu erstellen, mithilfe dessen Sie sich besser vor Rückfällen schützen können. Es gibt acht Module des Fertigkeitentrainings. Zu jedem Modul und den jeweiligen Übungsfeldern gibt es einen vorausgehenden Informationsteil, dem sich die Übungen mit Arbeitsblättern anschließen. Modul 1 Achtsamkeit: sich selbst und den Augenblick wahrnehmen/annehmen die Achtsamkeit ist die Basis aller Fertigkeiten und daher besonders wichtig Modul 2 Reaktivierung der Emotionen: den Deadlock aufheben, den Organismus wieder in die Lage versetzen zu handeln Modul 3 Bewältigung emotionaler Last: emotionale Last verringern, depressive Einbrüche mildern, suizidale Krisen meistern Modul 4 Selbstwertregulation: das Selbstwertgefühl und die negative Sicht auf sich selbst verbessern Modul 5 Umgang mit Gedanken: Grundannahmen überprüfen, dem Grübeln begegnen Modul 6 Umgang mit Gefühlen: Gefühle wahrnehmen, annehmen, verändern Modul 7 Zwischenmenschliche Fertigkeiten: stabile und angenehme Beziehungen aufbauen Modul 8 Prophylaxe: Fertigkeiten zur Erhaltung psychischer Gesundheit

6 8.3 Ziele, Aufbau, Wirkebenen und Bestandsaufnahme des Skillstrainings Die Wirkebenen für Fertigkeiten Stimmung oder Befinden verändern sich bei genauer Betrachtung nicht sprunghaft, sondern stufenweise. Es gibt Frühwarnzeichen, die auf eine sich verschlechternde Stimmung hinweisen und die Sie wahrnehmen und beschreiben können. Dabei sind die folgenden vier Merkmale wichtig: Gedanken Gefühle (Körper-)Wahrnehmung Verhaltensimpulse Auf den folgenden vier möglichen Ebenen (Zugangskanälen oder -wegen) können Fertigkeiten wirken: handlungsbezogene (behaviorale) Skills (z. B. Aktivitäten wie Morgengymnastik/ Frühsport) gedankenbezogene (kognitive) Skills (z. B. Gedankenstopp, Selbstermutigung, Beobachterperspektive) sinnesbezogene (sensorische) Skills: Sehen, Hören, Schmecken, Riechen, Spüren (z. B. hilfreiche Musik hören, angenehmes Parfüm, Massagebürste) körperbezogene (physiologische) Skills: z. B. Atmung, Muskelentspannung Bestandsaufnahme Bevor Sie mit dem Skillstraining beginnen, beschäftigen Sie sich bitte mit Ihrem vorhandenen Repertoire an Fertigkeiten ( Arbeitsblatt 1). In der Regel verfügen Menschen mit einem sensitiven emotionsverarbeitenden System über einen großen Schatz. Warum ist das so? Die genetische Anlage eines Menschen und die Umgebungsbedingungen, in denen er aufwächst, entscheiden darüber, wie schnell, in welcher Form (Qualität) und in welchem Ausmaß (Quantität) der Organismus auf Reize (Stressoren) emotional reagiert. Jede Person ist bestrebt, unangenehme Emotionen möglichst rasch und vollständig zu regulieren. Dies gelingt mithilfe von Skills. Je sensibler nun der Organismus auf Stressoren reagiert, desto größer ist demzufolge der Bedarf an Fertigkeiten. Folgende Metapher soll diesen Umstand verdeutlichen: Ein Reiter benötigt im Umgang mit einem Kaltblüter (ruhiges Temperament) weniger Fertigkeiten als ein Reiter auf einem Araberhengst (temperamentvoll). Insbesondere in schwierigem Gelände bzw. unter für das Pferd stressigen Bedingungen (bedrohliche Umgebung) ist der Reiter in einem hohen Maße gefordert, die Kontrolle über das Pferd zu behalten.

7 108 Arbeitsblatt 1 Meine bisherigen persönlichen Fertigkeiten Was habe ich bisher angewendet/was war hilfreich, damit es mir bei einer depressiven Stimmungslage besser ging? Wenn ich leicht herabgestimmt bin: Wenn es mir mäßig geht: Wenn ich»ganz unten«bin: 8.4 Modul 1: Achtsamkeit Einführung Wirkliches Leben erfahren wir nur im Hier und Jetzt. Die Vergangenheit ist schon vorüber, und die Zukunft ist noch nicht da. Nur im gegenwärtigen Augenblick können wir Das Leben wirklich berühren. (Hanh 2014, S. 18) Die Achtsamkeit spielt in der Behandlung von Stimmungsstörungen eine sehr große Rolle, und zwar sowohl bei akut vorliegender Erkrankung als auch zur Verhinderung von Rückfällen. Es ist erwiesen, dass Achtsamkeitsübungen helfen, körperlichen und seelischen Stress abzubauen; Achtsamkeitsübungen stellen die Basis aller Fertigkeiten dar! Nur wenn Sie z. B. wahrnehmen, dass Sie unter Anspannung stehen, können Sie geeignete Fertigkeiten zur Spannungsreduktion einsetzen. Es geht darum, sich seiner selbst gewahr zu werden, d. h. bewusst Kontrolle zu erleben über Gedanken, Gefühle, Handlungsimpulse, Handlungen, den Körper bzw. die Körperempfindungen und die Situation. Entscheidend ist die gelenkte, nicht wertende Wahrnehmung des Augenblicks. Achtsamkeit im Sinne einer Befreiung zur Gegenwart (Huppertz 2009).

8 8.4 Modul 1: Achtsamkeit 109 Sie nehmen eine Satellitenposition (»Innerer Beobachter«) ein. Sie bekommen eine wirksame Kontrolle über sich selbst. Und Sie bekommen einen besseren Bezug zu sich, können Ihre eigene Identität stärken; Situationen, in denen Sie sich depressiv und innerlich leer fühlen, werden seltener. Bitte beachten Sie: Ich gehe zu einer Zeit nur einen Schritt! Wenn Sie mehrere Dinge gleichzeitig tun, wird Ihre Wahrnehmung für sich selbst weniger spürbar. Gedanken und Gefühle wandern oft in die Vergangenheit oder die Zukunft.»Wirkliches Leben«erfahren wir nur im Hier und Jetzt. Sie können sich von»herunterziehenden«gedanken und Gefühlen distanzieren. Bitte beachten Sie: Ich bin nicht mein Gefühl, ich habe ein Gefühl! Sie können Gefühl und Verstand wirksamer ins Gleichgewicht bringen und durch intuitives Wissen und Verstehen leichter Entscheidungen treffen. Die in diesem Modul vorgestellte Methodik der Achtsamkeit verfolgt eine möglichst einfache Vermittlung von übenden Fertigkeiten (Skills). Wir unterscheiden die folgenden drei Bereiche der Skills-basierten Achtsamkeit: Was-Fertigkeiten Was soll ich üben: Wahrnehmen Beschreiben Teilwerden. Wie-Fertigkeiten Wie soll ich üben: offen annehmend wohlwollend begegnend umsichtig handelnd. Wise Mind Spirituelle Erfahrung Was-Fertigkeiten Wir unterscheiden drei Was-Fertigkeiten: Wahrnehmen Beschreiben Teilwerden Wahrnehmen Unterscheiden Sie die Wahrnehmung nach innen und nach außen. Auf das Erleben achten, das Kommen und Gehen von Gedanken und Gefühlen beobachten, Gedanken und Gefühle nicht wegschieben, z. B.: den ersten Gedanken wahrnehmen Geräusche (von draußen, im Raum), Gerüche (beim Kochen, Essen), Geschmack (von Obst u. Ä.) wie sitze ich auf dem Stuhl, wie halte ich etwas in der Hand