Das MVZ als Möglichkeit der Berufsausübung
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1 Das MVZ als Möglichkeit der Berufsausübung Universität Greifswald, 2. Dezember 2009 Studium der Humanmedizin/Querschnittsbereich Q3 Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öff. Gesundheitspflege Steuerberatung Wirtschaftsprüfung Rechtsberatung Unternehmensberatung
2 Ihre Referent Diplom-Kaufmann René Linke Steuerberater ECOVIS Grieger Mallison & Partner Steuerberatungsgesellschaft Greifswald Tel.: Fax: Folie 2 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
3 Ziele der bisherigen Gesundheitsreformen Reduzierung ( Dämpfung ) der Kostensteigerungen im Gesundheitswesen Ermöglichung/Stärkung der sektorübergreifenden Versorgung =>Verbesserung der Patientenversorgung Beispiele: Modellvorhaben (seit 1989) Desease-Management-Programme (seit 2001) Integrierte Versorgung (Neufassung seit 2004) Hausarztzentrierte Versorgung (seit 2004) Besondere ambulante Versorgung (seit 2004) Teilnahme ist jeweils freiwillig, Patient muss sich in entsprechendes Programm einschreiben Folie 3 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
4 Entwicklung der Selektivverträge Quelle: Universität Duisburg / Essen, School of Management Folie 4 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
5 Situation bis 2003 Erbringung ambulanter ärztlicher Leistungen nur durch in örtlicher Praxis niedergelassene Ärzte (Ausn.: Notfallambulanz) Bildung von GP en nur zwischen identischen oder verwandten Fachgebieten ( sinnvolle Kombinationen) überörtliche Kooperationen ebenso unzulässig wie Verbindung mit entfernten Fachgebieten oder Nichtärzten Organisation einer Kooperation in Form einer GmbH unzulässig Erbringung ärztlicher Tätigkeiten durch angestellte Ärzte unzulässig Folie 5 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
6 01. Januar GMG Einführung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) fachübergreifende Erbringung ärztlicher Leistungen durch im MVZ tätige Ärzte Anstellung von Ärzten zulässig Gesellschaftereignung für alle Leistungserbringer Organisation in Form einer GmbH zulässig Zulassungsprivileg für angestellte MVZ-Ärzte Restriktionen: Zulassung nur für einen Ort Einsatz von Ärzten in KH und MVZ (Teilzeit) problematisch Zulassung des MVZ strikt an Gründereigenschaft des Trägers gebunden Folie 6 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
7 01. Januar 2006 VÄG (I) Liberalisierung des Vertragsarztrechts auch außerhalb von MVZ Unbeschränkte Zulässigkeit angestellter ambulanter ärztlicher Tätigkeit Zulässigkeit überörtlicher (Gemeinschafts-) Praxen Zulässigkeit von Teilgemeinschaftspraxen Zulässigkeit ambulanter Tätigkeit von KH-Ärzten Karenzzeit von sechs Monaten für MVZ bei Verlust eines Trägers Folie 7 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
8 01. Januar 2006 VÄG (II) (neue) Restriktionen: Aufhebung des Angestelltenprivilegs für MVZ-Ärzte Selbstschuldnerische Haftungsübernahme des / der MVZ-Träger Teilgemeinschaftspraxen zwischen Erbringern überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen und überweisungsberechtigten Leistungserbringern gesetzlich untersagt und Neureglungen zunächst nur in SGB V und Ärzte-ZV umgesetzt, untergesetzliche Regelungen und damit die Zulassungspraxis der KV erst einmal nicht geändert seit 07/07 Umsetzung in untergesetzliche Regelungen erfolgt Folie 8 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
9 Aktuelle Zulassungssituation zugelassene MVZ 51,3% / 38,3% in reiner Trägerschaft von Vertragsärzten / Krankenhäusern (in Mecklenburg-Vorpommern 22 MVZ insgesamt, davon 14 in KH-Trägerschaft) in MVZ tätige Ärzte davon angestellt (etwa 79%) Größen von 2 bis ca. 50 Ärzte bundesweiter Durchschnitt: 4,7 Ärzte Hausärzte, Internisten und Chirurgen am häufigsten vertretene Fachgruppen Hausärzte in etwa 42% aller MVZ vertreten (Quelle: KBV, Stand ) Folie 9 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
10 Entwicklung der Zulassungszahlen MVZ KH-MVZ Dez 05 Dez 06 Dez 07 Dez 08 Folie 10 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
11 Rechtliche Grundlagen I Fachübergreifende Tätigkeit zwei verschiedene Fachrichtungen müssen im MVZ vertreten sein Unterschiedliche Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen nur hausärztliche Arztgruppe nicht fachübergreifend fachärztlicher und hausärztlicher Internist fachübergreifend Ärztliche Leitung vergleichbar mit Ärztlichem Direktor im KH ärztliche Fachbereichsleitung möglich (Aufsicht nur im eigenen Fachgebiet) kooperative Leitung bei MVZ mit unterschiedlichen Berufsgruppen möglich Unabhängigkeit von nichtärztlichen Weisungen (kfm. GF?) Umfang: fachliche Leitung und Überwachung, Abrechnung, Berufsrecht, Erstellung von Arztberichten und Ansprechpartner für Kassenärztliche Vereinigung Folie 11 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
12 Rechtliche Grundlagen II Einrichtung - räumliche Struktur, personelle Kapazität, Ausstattung mit Sachmitteln - grundsätzlich ein Standort für alle MVZ-Ärzte (Filialen möglich) - keine Ausübung mittels fahrender MVZ möglich Tätigkeit der Ärzte - Approbation, allg. oder fachärztl. Weiterbildung, Eintragung in das Arztregister erforderlich - Teilzeittätigkeit, Tätigkeit in KH und MVZ jetzt grundsätzlich möglich - Beachte: Auswirkung von Teilzeit auf Bedarfsplanung Nebentätigkeit eines VA es max. 13 Stunden / Woche Folie 12 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
13 Rechtliche Grundlagen III zulässige Organisationsformen grds. alle, aber OHG / KG (-), da Arztberuf kein Gewerbe Anerkennung eines MVZ als gemeinnützig möglich taugliche Gründer - alle zur Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Leistungserbringer, bspw. Vertragsärzte, KH, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer, Krankenpflegeeinrichtungen - nicht: Krankenkassen, Pharmaunternehmen, Heilpraktiker, Landeskrankenhausgesellschaft Folie 13 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
14 Rechtliche Grundlagen IV Berufsrechtliche Einschränkung - nicht alle Leistungserbringer sind miteinander vereinbar - problematisch: Apotheker (Fremdbesitzverbot) keine Kombination von VÄ und einem KH in einer Kapitalgesellschaft möglich Zulassung des MVZ - Erwerb Vertragsarztsitz durch - Beteiligung an Ausschreibungsverfahren (KV M-V: nur bestehende MVZ) - Umwandlung von Vertragsarztsitzen (Personenidentität für Übergangszeitraum) Folie 14 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
15 Was gibt s noch? Arzt Krankenhaus Arzt Arzt MVZ Teilgemeinschaft Arzt Arzt Dr. Hinz Berufsausübungsgem. Arzt KV 1 Arzt AVZ Arzt Dr. Kunz ZNL KV 2 Folie 15 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
16 Was gibt s noch? Pharma Betreiber 2 Pharma San/Apo Klinik Ärzte Betreiber GmbH & Co. KG Pharma Betreiber 3 Betreiberverträge Ambulantes Zentrum 2 Ambulantes Zentrum Klinik MVZ GmbH Apotheke/ Sanitätsh. Ärzte Freier Arzt Freie Ärzte Ambulantes Zentrum 3 Arzt Zuweisungs- und Nutzungsvereinbarung Arzt Arzt Arzt Arzt Folie 16 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
17 Der Niedergelassene und die Anderen Folie 17 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
18 (k)eine Strategie Folie 18 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
19 ärztl. Zukunft = Kooperation Prognose der KBV: Das ärztliche Honorar verlagert sich weg von öffentlich-rechtlichen Kollektivverträgen 2005: 99% aller ambulanten Leistungen 2010: 55% aller ambulanten Leistungen 2015: 42% aller ambulanten Leistungen EBM PKV IV / DMP Selbstz. Folie 19 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
20 Der Angestellte Folie 20 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
21 Der Niedergelassene Folie 21 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
22 We live in FINANCIAL TIMES Folie 22 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
23 Steuerliche Aspekte Steuern in Deutschland Mehr als 15 Steuergesetze mit diversen Durchführungsverordnungen und Richtlinien Beck sche Textausgabe Steuergesetze: 90 Gesetze und Verordnungen 2008: über 20 Steueränderungsgesetze durch Bundestag verabschiedet Folie 23 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
24 Steuerliche Aspekte Unterscheidung von drei steuerlichen Rechtsgebieten im Zusammenhang mit ärztlicher Tätigkeit wichtig Ertragsteuern (ESt/KSt) Umsatzsteuer (USt) Gewerbesteuer (GewSt) Folie 24 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
25 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Abhängigkeit von Gesellschaftsform Personengesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) Partnerschaftsgesellschaft Einkommensteuer (ESt) - Nicht Gesellschaft direkt Steuersubjekt - Besteuerung auf Ebene der Gesellschafter (Gesonderte und Einheitliche Feststellung) Folie 25 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
26 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Exkurs Einkommensteuer Keine direkte Besteuerung von Einnahmen Ermittlung von Einkünften Betriebseinnahmen - Betriebsausgaben Gewinn / Verlust Arzt erzielt in aller Regel: Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus Landwirtschaft Einnahmen - Werbungskosten Überschuss / Verlust Einkünfte aus Kapitalvermögen; Vermietung; Sonstige Folie 26 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
27 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Bemessungsgrundlage ESt (Verkürzt dargestellt) Summe der Einkünfte - Altersentlastungsbetrag - Entlastungsbetrag für Alleinerziehende Gesamtbetrag der Einkünfte - Verlustabzug - Sonderausgaben (z.b.: Vorsorgeaufwendungen, Spenden, KiSt, Kosten Erstausbildung ) - Außergewöhnliche Belastungen (z.b. Behindertenpauschbetrag, Zuzahlungen Medikamente ) Einkommen - Freibeträge für Kinder zu versteuerndes Einkommen (z.v.e.) Folie 27 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
28 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Einkommensteuerhöhe Grundfreibetrag / Eingangssteuersatz 15,0% Spitzensteuersatz 42,0% ab / seit 2007: Reichensteuer 45,0% für z. v. E. über 250/500 T zuzüglich Solidaritätszuschlag (5,5% auf ESt) evtl. Kirchensteuer (M-V: 9,0% auf ESt) Folie 28 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
29 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Abhängigkeit von Gesellschaftsform Körperschaften Kapitalgesellschaften (GmbH, AG) Vereine (e. V.) Stiftungen Alle Einnahmen sind Einnahmen aus Gewerbebetrieb ( 8 Abs. 2 KStG) Körperschaftsteuer (KSt) - Gesellschaft direkt Steuersubjekt - weitere Besteuerung bei Gewinnausschüttung an die Gesellschafter (Kapitaleinkünfte) Folie 29 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
30 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern Körperschaft zahlt Körperschaftsteuer Steuersatz ab 2008: 15% zzgl. Soli Gesellschafter der Ausschüttung erhält Zahlt Kapitalertragssteuer (KESt) i. R. 25% zzgl. Soli/KiSt Abgeltungsteuer Angestellter (Arzt) erhält Gehalt Zahlt Lohnsteuer Folie 30 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
31 Steuerliche Aspekte - Ertragsteuern MVZ als gemeinnützige Gesellschaft Errichtung zwingend als Körperschaft (z. B. ggmbh, AG, e. V., Stiftung) Nach derzeit herrschender Meinung als steuerbegünstigter Zweckbetrieb nach 66 AO (Wohlfahrtspflege) angesehen - Rechtsfolge: Keine Körperschaftsteuer - Aber: formelle Satzungsmäßigkeit und tatsächliche Geschäftsführung danach erforderlich, zeitnahe Mittelverwendung für satzungsmäßige Zwecke - Keine Gewinnerzielungsabsicht, sonst Verlust der Steuerprivilegien - Vorherige enge Abstimmung mit der Finanzverwaltung empfohlen Folie 31 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
32 Steuerliche Aspekte - Umsatzsteuer Umsatzsteuer (Mehrwertsteuer) Prinzipiell: Leistungen eines Unternehmers im Inland steuerbar Ausnahme: steuerfreie Leistungen - Steuerfreiheit 4 Nr. 14 UStG für ambulante und stationäre Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin - Steuerfreiheit 4 Nr. 16 UStG für ambulante und stationäre Pflegeleistungen - Nachteil: kein Vorsteuerabzug Folie 32 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
33 Steuerliche Aspekte - Umsatzsteuer Umsatzsteuer - Problemfälle tlw. steuerpflichtige Umsätze - Steuerbare und steuerpflichtige Umsätze (z. B. Telefon, Cafeteria, Geräte- und Personalüberlassung, ) => Steuersatz 7% bzw. 19% => Vorsteuerabzug möglich - Streitthema IGeL Dienstleistungen zwischen Gesellschafter und Gesellschaft: - i. d. R. steuerbar und steuerpflichtig USt als Aufwand - Ziel: Begründung einer umsatzsteuerlichen Organschaft - Folge: Verwaltungsleistungen der Muttergesellschaft oder von Schwestergesellschaften innerhalb des Organkreises können ohne Umsatzsteuerbelastung fakturiert werden Folie 33 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
34 Steuerliche Aspekte - Umsatzsteuer Umsatzsteuerliche Organschaft => Gestaltung Grundfall: Krankenhaus gründet Tochtergesellschaft, verpachtet wesentliche Betriebsgrundlagen an Tochter Geschäftsführer (GF) der Mutter ist auch GF der Tochter => Folge: a) umsatzsteuerliche Organschaft zwischen beiden Unternehmen b) Leistungsbeziehungen untereinander nicht steuerbar, also ohne Umsatzsteuer - Beispiel: a) Tochtergesellschaft (z. B. Wäscherei) erbringt Dienstleistungen i. H. von EUR für Muttergesellschaft (Krankenhaus); Kostenbelastung KH: EUR b) Bei Bezug von externer Wäscherei ist die Leistung umsatzsteuerpflichtig! Kostenbelastung KH: EUR Vorteil: EUR Folie 34 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
35 Steuerliche Aspekte - Gewerbesteuer Gewerbesteuer Wird auf Einkünfte aus Gewerbebetrieb erhoben Zusätzliche Belastung bei - natürlichen Personen in Gemeinden mit Hebesatz größer 380% (400% unter Einbeziehung Soli) Entlastung durch Anrechnung auf die ESt - Körperschaften : stets Mehrbelastung Ausnahme: - Steuerbegünstigte gemeinnützige Körperschaften, z. B. MVZ-gGmbH Befreiung nach 3 Nr. 6 GewStG => keine Gewerbesteuer Folie 35 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
36 Steuerliche Aspekte - Gewerbesteuer MVZ und Gewerbesteuer MVZ-GbR: - Wenn ausschließlich natürliche Personen als Freiberufler beteiligt: => keine Gewerbesteuer - Wenn Gesellschafter Ärzte und Nichtfreiberufler (z. B. MVZ Arzt - Sanitätshausbetreiber): => steuerlich gilt Abfärbetheorie, damit gewerbesteuerpflichtig - Fallpauschale i. R. von IV-Verträgen mit KK: Infektionstheorie, wenn in Pauschale auch gewerbliche Leistungen abgegolten werden (z. B. Abgabe von Arzneien und Hilfsmitteln) - MVZ als Kapitalgesellschaft => Gewerbesteuer Folie 36 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
37 Steuerliche Aspekte - Gewerbesteuer Rechtliche Konzeption vs. steuerliche Umsetzbarkeit Fazit: - Struktur der Gesellschaft und der Gesellschafter müssen aufeinander abgestimmt sein - Insbesondere bei Beteiligung gemeinnütziger Unternehmen müssen die Spielregeln der Abgabenordnung eingehalten werden - Vermeidung gewerbesteuerlicher Risiken Folie 37 MVZ-Seminar Uni HGW 02. Dezember 2009
38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Axel Keller (LL.M.) Rechtsanwalt Mathias Parbs Steuerberater, Dipl.-Finanzwirt Tel.: Tel.: mail: mail: Steuerberatung Wirtschaftsprüfung Rechtsberatung Unternehmensberatung
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