Autoren Christina Gunkel, Saskia Huckels-Baumgart, Lena Mehrmann, Daniel Berning, Christian Thomeczek

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2 Impressum Herausgeber Ärztlices Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Straße des 17. Juni (TiergartenTower) Berlin Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) In Zusammenarbeit mit Institut für Patientensicereit (IfPS) Universitätsklinikum Bonn Stiftsplatz Bonn Telefon +49 (0) Telefax: +49 (0) Dieses Handbuc basiert auf Implementierungserfarungen aus deutscen Krankenäusern und ist ein Ergebnis des internationalen Projektes der Weltgesundeitsorganisation. National wurde das Projekt durc das Bundesministerium für Gesundeit (BMG) gefördert und durc das Ärztlice Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und das Institut für Patientensicereit der Universität Bonn (IfPS), beauftragt durc das Aktionsbündnis Patientensicereit (APS), umgesetzt. Autoren Cristina Gunkel, Saskia Huckels-Baumgart, Lena Mermann, Daniel Berning, Cristian Tomeczek Bibliograpisce Informationen Gunkel C, Huckels-Baumgart S, Mermann L, Berning D, Tomeczek C. Implementierungsandbuc. Handlungsempfelung zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen und OP-Cecklisten. Berlin: ÄZQ DOI /AZQ/ Bildmaterial Bilder der Titelseite Fotograf Reiner Hermes, Klinikum Coburg Infografiken aus dem Hig 5s-Projekt mit Förderung und Beteiligung von Agency for Healtcare Researc and Quality (USA), Weltgesundeitsorganisation, Lead Tecnical Agencies und Te Joint Commission ÄZQ, 2015 Gescützte Warennamen (Warenzeicen) werden nict immer kenntlic gemact. Aus dem Felen eines solcen Hinweises kann nict gesclossen werden, dass es sic um einen freien Warennamen andelt. Alle Recte, insbesondere das Rect zur Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbealten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form one scriftlice Genemigung des Herausgebers reproduziert werden. Der Herausgeber at das Rect, Teile des Werkes oder das Gesamtwerk elektronisc zu publizieren. 1

3 Danksagung National Das Projekt wurde in Deutscland durc das Bundesministerium für Gesundeit (BMG) gefördert, dabei lag die faclice Begutactung beim Projektträger Gesundeitsforscung des Deutscen Zentrums für Luft- und Raumfart e.v. (DLR). Die Bereitstellung und Verwaltung der Fördermittel erfolgte über das Bundesverwaltungsamt (BVA). Wir danken an dieser Stelle den zuständigen Personen aus BMG, BVA und DLR für die ser gute und konstruktive Zusammenarbeit bezüglic der Projektfinanzierung, -organisation und Bericterstattung. Inaltlic wurde das Hig 5s-Projekt durc einen Facbeirat beraten und unterstützt. Wir bedanken uns erzlic bei den Mitgliedern des Facbeirates für die wertvollen Ideen, die eingebracte Expertise und die kontinuierlice inaltlice Projektbegleitung. Ein ganz besonderer Dank gilt den Hig 5s-Projektkrankenäusern, one die die Durcfürung des Projektes nict möglic gewesen wäre. Die Implementierung von standardisierten Handlungsempfelungen erfordert Veränderungsbereitscaft, Flexibilität und Ressourcen. Durc das erausragende Engagement der projektkoordinierenden Personen und der Mitarbeiter aus den Hig 5s- Projektkrankenäusern konnte die Macbarkeit der Umsetzung einer standardisierten Handlungsempfelung zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen in Deutscland erprobt werden. Die Hig 5s- Projektkrankenäuser aben eine Vorreiterrolle bei der Implementierung der Handlungsempfelung eingenommen und geben die Erfarungen an andere Krankenäuser weiter. Die Hig 5s-Projektkrankenäuser waren: Allgemeines Krankenaus Celle Altmark Klinikum Gardelegen Altmark Klinikum Salzwedel Evangelisce Elisabet Klinik, Berlin Evangelisces Krankenaus Hubertus, Berlin Evangelisces Krankenaus Paul Gerardt Stift, Luterstadt Wittenberg Evangelisce Lungenklinik, Berlin Evangelisces Waldkrankenaus Spandau, Berlin GRN-Klinik Sinseim Herzogin Elisabet Hospital, Braunscweig Klinikum Cemnitz Klinikum Coburg Martin-Luter-Krankenaus, Berlin Städtisces Klinikum Solingen Uniklinik RWTH Aacen Universitätsklinikum Freiburg Wir möcten uns zudem bei allen weiteren Beteiligten im Hig 5s-Projekt für die Mitwirkung und Zusammenarbeit bedanken. 2

4 International Te Hig 5s Project is a joint collaboration of WHO Patient Safety, te WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions (Joint Commission International) and Lead Tecnical Agencies including: Australian Commission in Safety and Quality in Healtcare, Frenc National Autority for Healt, German Agency for Quality in Medicine and German Coalition for Patient Safety, Dutc Institute for Healtcare Improvement-TNO, Singapore Ministry of Healt, Trinidad & Tobago Ministry of Healt, Agency for Healtcare Researc and Quality (USA). As German Lead Tecnical Agency we tank tose international partners very muc for te great collaboration during tis project. A special tank goes to te Frenc National Autority for Healt for providing its "GUIDE TO SURGICAL SITE MARKING" for us to put it in our national toolbox on te teme Correct Site Surgery. Ärztlices Zentrum für Qualität in der Medizin Dr. med. Cristian Tomeczek Projektleitung Aktionsbündnis Patientensicereit e.v./ Institut für Patientensicereit Universitätsklinikum Bonn Dr. med. Daniel Berning Co-Projektleitung 3

5 Vorwort Im Ramen des Hig 5s-Projektes wurde die Macbarkeit der Implementierung der standardisierten Handlungsempfelung zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen untersuct. Von 2010 bis Ende 2013 aben sic 16 deutsce Krankenäuser untersciedlicer Versorgungsstufen zu diesem Tema im Projekt engagiert und ire Erfarungen beigetragen. Die projektkoordinierenden Personen in den Krankenäusern aben sic intensiv mit den perioperativen Prozessen bescäftigt, Vorgeensweisen und Verantwortlickeiten festgelegt, Informationswege optimiert und die Dokumentation angepasst. In diesem Handbuc werden die im Hig 5s-Projekt empfolene Vorgeensweise der Implementierung der Handlungsempfelung und OP-Ceckliste sowie die Implementierungserfarungen einscließlic Barrieren und fördernder Faktoren aus den teilnemenden Krankenäusern dargestellt. Es werden keine fest definierten Vorgaben für die Implementierung oder eine bestimmte OP-Ceckliste empfolen. Vielmer soll dieses Manual Krankenäusern, die eine Implementierung oder Weiterentwicklung von OP-Cecklisten planen, Anregungen geben, wie unter Berücksictigung der lokalen Vorerfarungen, Möglickeiten und Prozesse die Implementierungsstrategie gewält und OP-Cecklisten individuell angepasst werden können. Die Zielgruppe des Handbuces sind Personen, die den perioperativen Versorgungsprozess im Krankenaus sicer gestalten möcten und/oder sic für die Implementierung der Handlungsempfelung zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen bzw. der OP-Ceckliste interessieren. Neben diesem Implementierungsandbuc stet eine Toolbox mit Implementierungsilfen im Internet zur freien Verfügung. Der Zugang erfolgt über die Website des Ärztlicen Zentrums für Qualität in der Medizin ( 4

6 Inalt Impressum... 1 Danksagung... 2 Vorwort... 4 Inalt... 5 Abkürzungsverzeicnis Was ist eine (OP-)Ceckliste? Warum sollte eine OP-Ceckliste genutzt werden? Effekt auf Morbidität und Mortalität Effekt auf die Sicereitskultur Kosten Ramenbedingungen in Deutscland Hintergrund: Das Hig 5s-Projekt Hig 5s international Hig 5s in Deutscland SOP Vermeidung von Eingriffsverwecslungen Empfelungen zur Implementierung und nacaltigen Umsetzung Was ist bei der Projektinitiierung, -planung und -koordinierung zu beacten? Was ist bei der Vorbereitung der Implementierung zu beacten? Was ist bei der Durcfürung der Implementierung zu beacten? Was ist für die Aufrecteraltung und nacaltige Umsetzung zu beacten? Vorgeensweisen bei der Implementierung am Beispiel ausgewälter Hig 5s- Projektkrankenäuser Empfelungen zu OP-Cecklisten Cecklisten-Inalte Cecklisten-Design Anzal der Seiten, Abscnitte und Items fokussiert Formulierung der Items eindeutig, kurz und prägnant Gestaltung der Antwortkategorien Übersictlice Gestaltung und Lesbarkeit Abbildung der Verantwortlickeiten Empfelungen zur Durcfürung der wesentlicen Prozessscritte Präoperativer Verifikationsprozess Markierung des Eingriffsortes Team-Time-Out Möglice Barrieren und fördernde Faktoren bei der Umsetzung der SOP-Prozessscritte Erfarungen zur Evaluation Abbildungsverzeicnis Literatur

7 Abkürzungsverzeicnis AHRQ APS ÄZQ BMG BVA DLR G-BA IfPS OP SGB SOP TTO WHO Agency for Healtcare Researc and Quality (USA) Aktionsbündnis Patientensicereit e.v. Ärztlices Zentrum für Qualität in der Medizin Bundesministerium für Gesundeit Bundesverwaltungsamt Deutsces Zentrum für Luft- und Raumfart e.v. Gemeinsamer Bundesausscuss Institut für Patientensicereit Universitätsklinikum Bonn Operation Sozialgesetzbuc Standard Operating Protocol(s) Team-Time-Out Weltgesundeitsorganisation Gesclectsspezifisce Bezeicnungen gelten für beide Gesclecter. 6

8 1 Was ist eine (OP-)Ceckliste? Die Idee der Verwendung von Cecklisten stammt aus der Luftfart. Pilot und Co- Pilot testen vor dem Start, bestimmten Flugmanövern und der Landung die wictigsten Sicereitsaspekte, indem sie Cecklisten durcgeen. Bei dem Arbeitsumfeld in Luftfart und Medizin besteen einige Gemeinsamkeiten, z.b.: oe Komplexität und oer Tecnisierungsgrad; Arbeitsteilung in einem Prozess (eine Person kann nict alle Aufgaben von Anfang bis zum Ende selbst erledigen); Hocrisikobereic mit unvorersebaren Situationen, z.b. durc plötzlice Änderung des Patientenzustands; wiederkerende Routineaufgaben ermöglicen eine Standardisierung des Prozesses. Ein Abweicen von der Ceckliste, dem daintersteenden Verfaren und den Arbeitsscritten birgt das Risiko für einen irreversiblen, scweren Scaden (Abbildung 1). Fallbeispiel aus der Luftfart Ein zweimotoriges Flugzeug setzt zum Start an. Nac etwa 900 m Rollstrecke gibt es eine abrupte Bewegung, als ob das Flugzeug in die Knie get. Unüblice Geräusce treten auf. Spontan ziet der Pilot. Das Flugzeug fliegt, aber wie! Die Motoren laufen unrund, die Gescwindigkeit nimmt nur zögernd zu, das Flugzeug steigt sclect. Zeitweilig erklingt die Stallwarnung. Der Pilot wagt keine Kurve, er meldet dann Notfall und überquert in niedrigster Höe die Stadt. Es gelingt im, bis zu einem nae liegenden Flugplatz das Flugzeug zu alten. Bei der Landung knickt das Bugrad ein. Das Flugzeug rutsct noc ein Stück. Außer Sacscaden keine weiteren Scäden an Personen. Die Rekonstruktion bracte folgendes Bild: Unter Berücksictigung aller Umstände muss davon ausgegangen werden, dass der Farwerksscalter beim Rollen nict auf "DOWN"-Position, sondern auf "UP" stand. Warum der Farwerksscalter in "UP"-Position war, konnte nict geklärt werden. Bei dem Vorflugceck werden viele Positionen durcgegangen. Eine davon ist: "Farwerksscalter ausgefaren". Spätestens ier ätte es auffallen müssen, dass die Position des Scalters falsc war. Den Scalter umlegen und alles wäre in Ordnung gewesen. Wurde der Vorflugceck gar ausgelassen oder at es der Pilot nur an der notwendigen Sorgfalt mangeln lassen? Flugunfallinformation V 68 Braunscweig, September 1987; Flugunfalluntersucungsstelle beim Luftfart-Bundesamt (Auszug aus Originaltext) Abbildung 1: Fallbeispiel aus der Luftfart und der operativen Medizin Die beiden Beispiele in Abbildung 1 verdeutlicen das primäre Ziel der Anwendung von Cecklisten: die Sicereit im Arbeitsprozess zu eröen, Risiken zu reduzieren und vermeidbare Ereignisse und Komplikationen zu verindern. OP-Cecklisten sollen die Sicereit bei Operationen eröen. Dazu geört das Verindern der folgenden sogenannten never events Feler, die unter keinen Umständen passieren dürfen [1]: Luftfart und Medizin Fallbeispiel aus der operativen Medizin Aufname des Patienten mit einer Extremitätenfraktur nac Sturz im Bereitscaftsdienst. Der Patient zeigt sic ocgradig dement one Möglickeit einer Kontaktaufname. Nac initialer Röntgendiagnostik, Planung der Operation mit dringlicer Indikation und Prämedikation erfolgt die zügige Verbringung in den OP. Nac Narkoseeinleitung erfolgt die Lagerung zur Operation. Hierbei fällt dem Anästesisten auf, dass die Lagerung für die falsce Seite erfolgt. Der ierauf angesprocene Operateur weist auf ein im Röntgenbetractungsprogramm aufgerufenes Bild mit Darstellung einer Oberscenkelfraktur auf der anderen Seite in. Die Identität des Patienten auf dem dargestellten Bild ist korrekt. Es fällt jedoc auf, dass das dargestellte Bild im Vorjar angefertigt wurde. Der Patient wurde damals wegen einer Oberscenkelfraktur auf der anderen Seite operativ versorgt. Nun wird das neue Röntgenbild aufgerufen mit Darstellung der "aktuellen" Oberscenkelfraktur. Der Patient wird entsprecend umgelagert und die korrekte Seite operiert. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Die Markierung der Eingriffsstelle und die Prüfung der Durcfürung mittels einer OP-Ceckliste sind wictige Sicereitscecks für die eindeutige Verifikation der zu operierenden Seite. Ziel und Zweck von (OP)-Cecklisten Eingriffsverwecslungen (falscer Patient, falsce Seite, falscer Eingriffsort, falsce Operationsprozedur); 7

9 die Verwendung eines falscen Implantats bzw. Spezialinstruments; belassene Fremdkörper im Operationsgebiet. OP-Cecklisten beinalten eine festgelegte Reienfolge von Aufgaben und zu prüfenden Abfragen an wictigen oder risikobeafteten Prozesspunkten vor und wärend der Operation. Die Arbeitsscritte werden anand einer Verfarensanweisung oder Handlungsempfelung von Einzelpersonen oder im Team durcgefürt und auf der OP-Ceckliste dokumentiert. Die Cecklistenanwendung beugt dadurc dem Auslassen, Vergessen oder Überspringen von einzelnen Arbeitsscritten vor. OP- Cecklisten dienen desalb auc der Prozessstrukturierung und -dokumentation. Zudem wird die Teamkommunikation gefördert, was wiederum zu einer Verbesserung der interprofessionellen Zusammenarbeit füren und die Sicereitskultur positiv beeinflussen kann [2-4]. Im Ramen einer systematiscen Bewertung von Patientensicereitsmaßnamen und -strategien durc eine Expertengruppe wurde die Anwendung von OP-Cecklisten dringend empfolen, um kritisce Ereignisse wärend und nac Operationen zu reduzieren [5]. Auc die Weltgesundeitsorganisation (WHO) [6, 7], weitere Institutionen des Gesundeitswesens [8-11] und versciedene Facgesellscaften [12, 13] befürworten die Nutzung von OP-Cecklisten. Beispiele für versciedene OP-Cecklisten und (Handlungs-)Empfelungen: WHO Surgical Safety Cecklist der Initiative Save Surgery Saves Lives mit den dazugeörigen Materialien: die Handlungsempfelung WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 und das Implementation Manual Surgical Safety Cecklist ; Weltgesundeitsorganisation [6] Beispiele für OP-Cecklisten Hig 5s-Basisceckliste des internationalen WHO-Projekts: [7] Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery ; Te Joint Commission [8] SURPASS Ceckliste ; SURPASS SURgical Patient Safety System (vorwiegende Nutzung in den Niederlanden) [9] Empfelungen zur Prävention von Eingriffsverwecslungen; Aktionsbündnis Patientensicereit e.v. [10] Die OP-Cecklisten aus dem Hig 5s-Projekt können Sie in der Toolbox zur Implementierung von OP-Cecklisten Toolbox einseen. 2 Warum sollte eine OP-Ceckliste genutzt werden? Die Anzal der järlic durcgefürten Operationen wird weltweit auf etwa 234 Millionen gescätzt 1. Bei etwa 7 Millionen (3-16%) dieser operativen Eingriffe kommt es zu Komplikationen, wovon etwa die Hälfte vermeidbar gewesen wäre. Bei etwa 1 Million (0,4-0,8%) dieser Operationen kommt es scätzungsweise wärend oder unmittelbar nac der Operation zum Tod [14]. Neben Komplikationen, wie postoperativen Wundinfektionen (gescätzt etwa im Jar 2006 in Deutscland [15]) und Blutungen, sind auc unerwünscte Ereignisse in der Anästesie sowie die vergleicsweise selten vor- 1 In dieser Studie wurden Operationsdaten von 56 der insgesamt 192 WHO-Mitgliedsländer aus dem Jar 2004 ausgewertet und ocgerecnet. Es wurden alle in Operationsbereicen durcgefürten Operationen in die Auswertung einbezogen, bei denen ein Hautscnitt und eine (Lokal-)Anästesie erfolgten. 8

10 kommenden Eingriffsverwecslungen und belassenen Fremdkörper im OP-Gebiet Risiken von operativen Eingriffen [14; 16-19]. In einer ländervergleicenden, europäiscen Studie zur postoperativen Mortalität wurden in 2011 inneralb von sieben Tagen Daten von Patienten eroben, die in 498 Krankenäusern aus 28 Ländern nict-kardiocirurgisc operiert wurden. Die Mortalitätsrate war öer als ursprünglic erwartet: (4%) der Patienten starben noc im Krankenaus. In Deutscland war eine postoperative Mortalität von 2,5% (133 von Patienten) zu verzeicnen [20]. Vor diesem Hintergrund wird weltweit ein Augenmerk auf die Sicereit bei Operationen gelegt und es werden Strategien implementiert, um Risiken in der perioperativen Patientenversorgung zu minimieren, z.b.: die merface Überprüfung der Patientenidentität, Eingriff und Eingriffsort im Ramen des präoperativen Verifikationsprozesses; die Markierung des Eingriffsortes; das Team-Time-Out, eine formelle Pause für die Verbesserung der Teamkommunikation. 2.1 Effekt auf Morbidität und Mortalität Es gibt Studien, die eine Reduktion von Morbidität und Mortalität nacweisen, aber auc Untersucungen, die keinen nennenswerten Effekt aufzeigen. Eine der bekanntesten OP-Cecklisten ist die 2007 entwickelte Surgical Safety Cecklist der WHO [6]. In einer Studie von Haynes et al. von 2009 [21] wurde erstmalig gezeigt, dass die Anwendung der WHO Surgical Safety Cecklist mit einer Reduzierung der Komplikationsrate von 11% auf 7% sowie einer Reduzierung der Todesfälle von 1,5% auf 0,8% nac Operationen einerget. In weiteren Studien wurden die Reduktion von perioperativer Mortalität und von Komplikationen durc die Nutzung von OP-Cecklisten ebenfalls nacgewiesen, wobei die Effektivität von der korrekten Durcfürung (insbesondere der gemeinsamen Besprecung im Team-Time-Out) und der Anwender-Compliance abängig ist [22-24]. In einer kanadiscen Studie wurden die Effekte der Verwendung von Reduktion von Morbidität und Mortalität OP-Cecklisten vor und nac der Implementierung in 101 Krankenäusern in Ontario in einem dreimonatigen Zeitfenster verglicen. Es konnte keine nennenswerte Reduktion von Morbidität oder Mortalität nacgewiesen werden [25]. Es stellte sic eraus, dass die meisten teilnemenden Krankenäuser eine vorgegebene und nict an lokale Gegebeneiten adaptierte OP-Ceckliste verwendeten und diese one entsprecende Teamsculungen implementierten [26]. Die Studienlage lässt darauf scließen, dass ein positiver Effekt auf Morbidität und Mortalität durc die Anwendung von OP-Cecklisten möglic ist, jedoc wird dieser Effekt von der Cecklistenanpassung und der Art der Implementierung beeinflusst. Unter Kapitel 4 wird eine möglice Vorgeensweise der Implementierung bescrieben. 2.2 Effekt auf die Sicereitskultur Sicereitskultur ist Teil der Organisationskultur. Sie ist erkennbar an den von Mitarbeitern einer Organisation gelebten Normen, Werten und den angewendeten Verfaren zur Verbesserung der Patientensicereit. Die Organisation strebt daueraft auf allen Ebenen an, dass Patienten keine unerwünscten Ereignisse durc die Gesundeitsversorgung erleiden. Das Bewusstsein, die Einstellung bzw. Haltung der Mitarbeiter in Bezug auf die Patientensicereit sowie die Motivation, (grundsätzlic) sicer zu andeln, wird durc die Sicereitskultur beeinflusst [27, 28]. 9

11 Der Einfluss von OP-Cecklisten auf die Sicereitskultur wird im Folgenden beispielaft erläutert: 93% (308 Mitarbeiter) gaben ein Jar nac Implementierung der OP- Ceckliste an, dass das Team-Time-Out (TTO) zur Verbesserung der Patientensicereit beitrug und 86% (285 Mitarbeiter) gaben an, dass das TTO eine Möglickeit zur Problemidentifikation und -lösung bietet [29]. Verbesserung der Sicereitskultur Erkenntnisse aus Studien zeigen die verbesserte Kommunikation zwiscen Anästesiologie und operativen Fäcern [30] sowie die vermerte Aufmerksamkeit der Mitarbeiter insictlic sicereitsrelevanter, kritiscer Ereignisse. Kritisce Ereignisse, Feler oder Probleme werden vorausscauend identifiziert, äufiger berictet und besprocen [30-32]. Eine signifikante Verbesserung von Kenntnissen über Namen und Aufgaben von Teammitgliedern, der Patientenidentität und Anamneseangaben sowie Informationen über Medikation und Allergien wurden in einer Befragung vor und nac Implementierung der WHO Surgical Safety Cecklist festgestellt [31]. OP-Cecklisten verbessern die Kommunikation und die Zusammenarbeit im Team zu Beginn der Operation, wenn das Team-Time-Out als definiertes Zeitfenster auc tatsäclic für die gemeinsame Besprecung genutzt wird [33]. Die reguläre und interaktive Anwendung von OP-Cecklisten [33]: ermutigt Teammitglieder über kritisce Scritte zu sprecen; fördert die Team-Koordination und Entsceidungsfindung; zeigt möglice Informationsdefizite auf und verbessert den Zusammenalt im Team. 2.3 Kosten Eine Kostenscätzung der Implementierung der WHO Surgical Safety Cecklist in einem Krankenaus in den USA zeigte, dass järlic ein Betrag von US $ (entsprecen , Stand Mai 2015) bei durcgefürten nictkardialen Operationen (US $ 26 pro Operation) eingespart werden könnte [34]. Für jede vermiedene Komplikation würden Netto US $ (entsprecen 7.707, Stand Mai 2015) eingespart werden. Die Verinderung von fünf scweren Einsparung durc Prävention von Komplikationen Komplikationen im ersten Jar der Cecklistennutzung würde die Kosten der Implementierung der WHO Surgical Safety Cecklist bei einer Komplikationsrate von 3% amortisieren. Was unter vermiedenen Komplikationen und scweren Komplikationen zu versteen ist, wird in der Studie nict ausgefürt [34]. 2.4 Ramenbedingungen in Deutscland Der Kooperationsverbund gesundeitsziele.de at das Tema Patientensicereit in 2013 als neues nationales Gesundeitsziel für Deutscland besclossen [35]. Im Vorfeld wurde eine Expertengruppe beauftragt, die Situation zu analysieren und unter anderem Vorscläge zur Umsetzung darzulegen. Für die Sicereit Patientensicereit & OP-Cecklisten im Fokus der Politik vor, bei und nac Operationen wurde von den Experten deutlicer Handlungsbedarf geseen, da trotz bekannter Einflussname von OP-Cecklisten auf Morbidität und Mortalität noc keine fläcendeckende Nutzung in Deutscland zu verzeicnen war [35, 36]. In einer bundesweiten Befragung zum 10

12 Stand des kliniscen Risikomanagements im Jar 2010 in Deutscland gaben 44% der teilnemenden Krankenäuser an, dass sie Cecklisten bei Operationen systematisc einsetzen [36]. In 2012 besclossen die Abgeordneten des Petitionsausscusses sic für die verpflictende Nutzung von OP-Cecklisten an das Bundesministerium für Gesundeit (BMG) zu wenden sowie die Bundestagsfraktionen zu informieren [37]. Im Koalitionsvertrag zwiscen CDU, CSU und SPD der 18. Legislaturperiode wurde erstmals das politisce Ziel formuliert, dass OP-Cecklisten zu einem allgemeinen Standard der Qualitätssicerung in der Krankenausversorgung werden sollen [38]. In den Eckpunkten der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenausreform 2015 wird davon ausgegangen, dass der Gemeinsame Bundesausscuss (G-BA) verbindlice Regelungen zur Nutzung von OP-Cecklisten in der sektorenübergreifenden Ramenrictlinie zum Qualitätsmanagement auffüren wird. Sofern die Regelun- gen zu OP-Cecklisten nict oder nur teilweise in der Rictlinie festgelegt werden, soll dies über 135a Absatz 2 SGB V erfolgen [39]. Operationen zälen mit einer Anzal von etwa einem Drittel (15,8 Millionen) der in Deutscland durcgefürten Beandlungsmaßnamen von vollstationären Krankenauspatienten in 2013 [40] zu den Kernbereicen von Krankenäusern. Um den Erwartungen von Patienten an eine Krankenausbeandlung gerect zu werden und deren Qualitätsanspruc zu erfüllen, ist das Krankenausmanagement dazu angealten, die Prozesse aufeinander abzustimmen und das Arbeitsfeld sicer zu gestalten. Durc ein etabliertes Qualitätsmanagement wird sicergestellt, dass die Voraussetzungen (Struktur- und Prozessqualität) für eine sicere und qualitativ gute Beandlung voranden sind. Die Nutzung von OP-Cecklisten geört zu einem umfassenden Qualitätsmanagementsystem dazu. Mit der Einfürung einer OP- Ceckliste werden die perioperativen Versorgungsprozesse strukturiert, möglice Scwacstellen analysiert und Sicereitsbarrieren in den Arbeitsablauf integriert. Die Nutzung einer OP-Ceckliste stellt nur eine Maßname zur Verbesserung der Patientensicereit in der Patientenversorgung dar. Diese Aktivitäten werden im Ramen von Zertifizierungen positiv bewertet, in den Qualitätsbericten öffentlic dargelegt und fördern das positive Image von Krankenäusern. Anwendung von OP-Cecklisten zukünftig verpflictend? Qualitätsmanagement Positives Image & Marktpositionierung Wenn es jedoc zu einer Eingriffsverwecslung oder einem belassenen Fremdkörper im OP-Gebiet kommt, tragen die Patienten unter ungünstigen Umständen einen irreversiblen Scaden davon, die beteiligten Mitarbeiter werden durc das Ereignis stark belastet und das Image des Krankenauses würde bei Bekanntwerden in den Medien stark gescädigt. 3 Hintergrund: Das Hig 5s-Projekt Das Projekt wurde im Jar 2007 von der WHO initiiert. Die Bezeicnung Hig 5s leitet sic von der ursprünglicen Intention der Initiative ab, fünf Patientensicereitsprobleme über fünf Jare in fünf Ländern zu reduzieren. Hierzu sollten standardisierte Handlungsempfelungen (Standard Operating Protocol(s) = SOP) und begleitende Evaluationskonzepte entwickelt und bereitgestellt werden. Im Verlauf des Projekts wurde der Fokus auf zwei der fünf Handlungsempfelungen gelegt. Diese SOP sind Vermeidung von Eingriffsverwecslungen und Sicerstellung der 11

13 rictigen Medikation bei Übergängen im Beandlungsprozess (Medication Reconciliation). Auf letztere Handlungsempfelung wird im Folgenden nict weiter eingegangen. 3.1 Hig 5s international Neben Deutscland aben die folgenden sieben Länder in einer multinationalen Lerngemeinscaft über act Jare zusammengearbeitet: Australien, Frankreic, Kanada, Niederlande, Singapur, Trinidad & Tobago und die USA. In Abbildung 2 wird die Implementierung der SOP in den versciedenen Ländern dargestellt. Die Joint Commission International in den USA koordiniert als WHO Collaborating Centre for Patient Safety die weltweite Zusammenarbeit. Die im international erarbeiteten engliscspracigen SOP-Materialien steen auf der Internetseite der WHO zum Download zur Verfügung [41]. Auf die Materialien zum Tema Vermeidung von Eingriffsverwecslungen wird in der Toolbox Abbildung 2: SOP-Implementierung international verwiesen: Correct Site Surgery: Fact Seet Standard Operating Protocol Implementation Guide Multinationale Lerngemeinscaft Toolbox 3.2 Hig 5s in Deutscland In dem Zeitraum von 2007 bis Herbst des Jares 2015 wurden mit Förderung des Bundesministeriums für Gesundeit die beiden SOP sukzessive in Deutscland in den beteiligten Projektkrankenäusern umgesetzt. Das ÄZQ vertrat Deutscland im internationalen Projektkonsortium, atte die Projektleitung auf nationaler Ebene inne und koordinierte die Implementierung der SOP. Organisation & Durcfürung in Deutscland Für die Evaluation und das Datenmanagement war das Aktionsbündnis Patientensicereit (APS) zuständig, welces das Institut für Patientensicereit der Universität Bonn (IfPS) mit der Umsetzung dieser Projektaktivitäten beauftragt atte. Gemäß den internationalen Vorgaben sollte eine SOP in mindestens zen Krankenäusern pro Land implementiert und evaluiert werden. Im Jar 2010 wurden bundesweit Krankenäuser untersciedlicer Versorgungsstufen zunäcst für die SOP zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen rekrutiert. Bei der Implementierungsstrategie war zu berücksictigen, dass die Handlungsempfelung und die Implementierungsilfen aus dem angloamerikaniscen Raum stammen. Neben der Übersetzung ins Deutsce musste eine Anpassung Anpassung der SOP 12

14 an die Besondereiten des deutscen Gesundeitssystems vorgenommen werden. Die SOP wurde mit kliniscen Experten aus den interessierten Krankenäusern in Worksops abgestimmt. Dadurc wurden notwendige Anpassungen und der Bedarf zusätzlicer Implementierungs- und Evaluationsilfen ermittelt (siee Toolbox); zudem dienten die Toolbox Worksops der Sculung im Sinne eines Train-te-Trainer Konzepts. Bei der Evaluation wurde der Fokus einerseits auf die Umsetzbarkeit der standardisierten Prozesse gelegt und zudem versuct, Auswirkungen der SOP zu erfassen. Für die SOP wurden auf internationaler Ebene Prozess- und Ergebnisindikatoren definiert, die begleitend zur Implementierung eroben wurden. Begleitende Evaluation Ferner wurden wiederolte Befragungen der Krankenausvertreter zu den Implementierungserfarungen durcgefürt. Neben dem international vorgegebenen Evaluationskonzept wurden ergänzende nationale Komponenten erarbeitet. Wictiger Bestandteil der nationalen Evaluation waren regelmäßige Feedbackbericte an die Krankenäuser; die dort entaltenen Kennzalen gingen über die international definierten Messgrößen inaus und die Krankenäuser erielten die Möglickeit, ire Implementierungsergebnisse zu verfolgen. 3.3 SOP Vermeidung von Eingriffsverwecslungen Von 2010 bis Ende 2013 aben 16 deutsce Krankenäuser untersciedlicer Versorgungsstufen am Hig 5s-Projekt zum Tema Vermeidung von Eingriffsverwecslungen teilgenommen. Hierbei andelte es sic um act Krankenäuser der Grund- und Regelversorgung und act Krankenäuser der Scwerpunkt- bzw. Maximalversorgung. Die verwendete SOP Vermeidung von Eingriffsverwecslungen wurde in den USA auf Grundlage des Universal Protocols der Joint Commission, der größten Zertifizierungsgesellscaft im Gesundeitswesen, entwickelt [8]. In Abgrenzung zu der WHO Initiative Safe Surgery Saves Lives [6], die sic allgemein mit der Verbesserung der Sicereit bei Operationen bescäftigt, fokussiert SOP Fokus die Hig 5s-SOP ausscließlic auf die Vermeidung von Eingriffsverwecslungen. Durc die Standardisierung von drei sic ergänzenden Prozessscritten soll sicergestellt werden, dass der rictige Eingriff am rictigen Eingriffsort beim rictigen Patienten durcgefürt wird (Abbildung 3). SOP Prozessscritte Präoperativer Verifikationsprozess Abbildung 3: SOP Prozessscritte Markierung des Eingriffsorts Team-Time-Out Die Prozessscritte werden anand der OP-Ceckliste von den am Versorgungsprozess beteiligten Personen dokumentiert. Die Ceckliste get mit dem Patienten mit und kommt an versciedenen Versorgungspunkten zum Einsatz: bei der Patientenaufname, auf Station, bei der Prämedikation, an der OP-Scleuse, ggf. vor der Narkoseeinleitung und im Team-Time-Out unmittelbar vor dem ersten Hautscnitt. Der Patient soll soweit wie möglic in die Abfragen der OP-Ceckliste einbezogen werden. 13

15 In der SOP zur Vermeidung von Eingriffsverwecslungen wird zudem eine Vorgeensweise für die Implementierung bescrieben. Die folgenden Implementierungsscritte werden empfolen: Koordinierung der SOP-Implementierung Erstellen eines Projektarbeitsplans Risikobewertung des perioperativen Prozesses Durcfürung eines Pilottests Übertragung auf andere Bereice Kommunikationsplan Evaluationsstrategie Pflege und Verbesserung des neuen Prozesses SOP Implementierungsscritte Im Ramen der Implementierung war, neben der Übersetzung und spraclicen Anpassung der originalen Hig 5s-OP-Ceckliste an nationale Gegebeneiten, ein Local Tailoring der deutscen Hig 5s-OP- Ceckliste erforderlic, d.. die Ceckliste wurde in die besteenden perioperativen Prozesse der Krankenäuser eingebettet. Einige der Cecklisten entalten z.b. zusätzlice Elemente der WHO Surgical Safety Cecklist. Insgesamt wurden neun untersciedlice Cecklistenversionen entwickelt, die unter Beactung der Mindestkriterien der Hig 5s-Basis-Ceckliste je nac Bedarf der Krankenäuser weitere inaltlice und formale Elemente aufweisen [7]. Die versciedenen Cecklisten steen Inen in der Toolbox auf der ÄZQ-Website Toolbox ( zur Verfügung. Die Hig 5s-OP-Ceckliste diente jedoc nict allein der Implementierung der Handlungsempfelung, sondern war auc gleiczeitig ein Evaluationsinstrument. Zur Evaluation wurden die ausgefüllten und anonymisierten Cecklisten fortlaufend von den Krankenäusern an das IfPS übermittelt und dort insictlic versciedener Prozess- und Ergebnisindikatoren ausgewertet. Dabei wurden im Projektverlauf ausgefüllte OP-Cecklisten erfasst. Neben der Auswertung der Indikatoren wurden auc versciedene Befragungen und Interviews mit den projektkoordinierenden Personen der teilnemenden Krankenäuser durcgefürt, um die Implementierungserfarungen zu ereben. Diese Praxiserfarungen sind eine wesentlice Grundlage dieses Implementierungsandbuces. Zudem wurde in versciedenen Worksop-Veranstaltungen der Erfarungsaustausc angeregt. In einem Metodenreport (abrufbar in der Toolbox) werden Toolbox die Evaluationsmaßnamen zusammenfassend dargestellt. 4 Empfelungen zur Implementierung und nacaltigen Umsetzung Die im Folgenden aufgefürten Empfelungen zur Implementierung und nacaltigen Umsetzung einer OP-Ceckliste sind Erkenntnisse aus dem Hig 5s-Projekt. Sie beruen vorwiegend auf den Ergebnissen der im Metodenreport gescilderten Evaluationskomponenten und auf den Erfarungen der projektkoordinierenden Personen als Experten der Implementierung [42]. Die Einfürung und reguläre Umsetzung von OP-Cecklisten stellt Krankenäuser vor eine organisatorisce und teilweise auc kulturelle Herausforderung. Es kann kein Goldstandard für die Vorgeensweise empfolen werden, vielmer ist eine differenzierte Betractung der Empfelungen erforderlic, da die Vorge- Implementierung und lokale Gegebeneiten 14

16 ensweise der Implementierung von den besteenden lokalen Gegebeneiten in Krankenäusern abängt, wie z.b. von: Krankenausgröße und Versorgungsstruktur; Abteilungsstruktur; Vorerfarungen mit Cecklisten und bereits geregelten Verfaren, Teilprozessen und Standardisierungen; fördernden Faktoren der Implementierung (z.b. ausreicend bereitgestellte Ressourcen, Engagement der Mitarbeiter, Sicereitskultur); möglicerweise auftretenden Barrieren (z.b. unrealistisce Projektplanung oder Ressourcenbereitstellung; unzureicende Akzeptanz des neuen Verfarens durc Mitarbeiter bzw. Fürung). Nacfolgend wird eine möglice Vorgeensweise bescrieben und wictige Arbeitsscritte der Projektinitiierung, Vorbereitung und Durcfürung der Implementierung, der Fortfürung und nacaltigen Umsetzung werden erausgestellt. 4.1 Was ist bei der Projektinitiierung, -planung und -koordinierung zu beacten? Neben den etablierten Instrumenten des Projektmanagements sind bei der Implementierung einer OP- Ceckliste folgende Punkte von Bedeutung: Anlass für die Projektinitiierung erausstellen besteende Sicereitslücken darstellen (ggf. anand von Haftpflictfällen oder Bericten aus Felermeldesystemen) bislang keine SOP und OP-Ceckliste voranden bzw. vorandene SOP und OP-Ceckliste sind überarbeitungswürdig Projektskizze/-konzeption mit klarer Zielformulierung erarbeiten Implementierungsziel festlegen: Teil- oder Vollimplementierung; bei den Hig 5s-Projektkrankenäusern wurde von kleinen Krankenäusern (bis 300 Betten) und mittelgroßen Krankenäusern (301 bis 800 Betten) vorwiegend eine Vollimplementierung angestrebt, große Krankenäuser (ab 801 Betten) atten eine Teilimplementierung zum Ziel Geltungsbereic von SOP bzw. OP-Ceckliste definieren Darstellung einer möglicen Vorgeensweise; z.b.: Erarbeitung bzw. Anpassung der SOP und OP-Ceckliste durc ein Projektteam, Erprobung im Ramen eines Pilottests mit ggf. erneuter Anpassung, Kommunikation und Sculung, Ausweitung der SOP und OP-Ceckliste auf andere Bereice bzw. die gesamte Organisation Grobe Scätzung des Zeit- und Arbeitsaufwands zur Implementierung von SOP und OP-Ceckliste; z.b.: Festlegung der ungefären Projektlaufzeit, erforderlice Arbeitssitzungen und Sculungen Anlass für Projekt erausstellen & Projektskizze erarbeiten Implementierungsziel und Geltungsbereic festlegen Zustimmung und Auftrag von Fürungs-/Leitungsebene einolen Einreicung der Projektskizze bzw. -konzeption für die Implementierung einer SOP und OP-Ceckliste Auftrag von Fürungsebene 15

17 Besprecung in Gremien (z.b. Lenkungsgremien) und Entsceidung für Projektdurcfürung Bildung einer Steuergruppe und Projektteam Die Einbindung der Fürungs- und Leitungsebene ist bei der Zusammenstellung einer Steuergruppe ausgesprocen wictig für die Bereitstellung von erforderlicen Ressourcen, Bearbeitung von möglicen Problemen und Vermeidung von Widerständen gegenüber Veränderungen Benennung eines projektkoordinierenden Verantwortlicen (und ggf. Vertretung); im Hig 5s-Projekt waren dies vorwiegend Personen aus dem Qualitäts- oder OP-Management Möglicst ierarcieübergreifende, interdisziplinäre und interprofessionelle Besetzung des Projektteams mit Personen, die in den Prozess der Vorbereitung und Versorgung operativer Patienten eingebunden sind; z.b. Personen aus dem OP-Bereic, der Anästesiologie und operativen Fäcern sowie dem Qualitäts- und Risikomanagement Projektarbeitsplan erstellen (Aufgabenliste, Zuständigkeiten, Budget, Ressourcen, Zeitplan, Kommunikationsplan, Ergebnisse, Meilensteine) Für die Implementierung der SOP und OP-Ceckliste sind umfangreice Kenntnisse über den tatsäclicen Prozessablauf erforderlic: von der Entsceidung zur Operation bis zum Hautscnitt bzw. darüber inaus auc bis zum Ausscleusen des Patienten aus dem OP-Bereic; ggf. ist eine umfangreice Prozessanalyse und Prozessrisikobewertung (siee Kapitel 4.2) einzuplanen Für das Monitoring und die Evaluation sollte eine Strategie ausgewält und geplant werden (Instrumente zum Monitoring, Evaluationsstrategie, Ressourcen) Ressourcen sind nict nur für die tatsäclice Implementierungspase einzuplanen, sondern auc für die nacaltige Umsetzung von SOP und OP-Ceckliste; z.b. Bereitstellung der Cecklisten, Auffriscungssculung nac secs Monaten, Monitoring, Evaluation Vorstellung und Abstimmung des Projektarbeitsplanes sowie Freigabe durc die Projektsteuergruppe Bildung der Steuergruppe Benennung Projektleitung Interdisziplinäre Projektarbeitsgruppe Projektarbeitsplan erstellen Vorstellung, Abstimmung und Freigabe in Steuergruppe Möglice Barrieren und fördernde Faktoren: Der essentielle Scritt im Ramen der Projektinitiierung ist die Überzeugung sowie die Sicerstellung der Unterstützung der Fürungs- und Leitungsebene. Wenn es bereits beim Projektstart scwierig ist, die Entsceidungsträger und jeweiligen Abteilungsleiter von Sinn und Zweck der Umsetzung von OP- Cecklisten zu überzeugen, kann es im weiteren Projektverlauf zu Problemen bei der Ressourcenbereitstellung sowie zu unzureicender Akzeptanz und Umsetzung der OP-Ceckliste kommen. Unterstützung der Fürungs-/ Leitungsebene Auc die Vorbildfunktion von Fürungspersonen (wenn z.b. ärztlice Leitungen die OP-Ceckliste wie vorgeseen anwenden) ist für die Implementierung und Umsetzung ausgesprocen wictig. Die Hig 16

18 5s-Projektkrankenäuser empfelen desalb ein Projektmarketing in Gremien bzw. Sitzungen der Fürungs- und Leitungsebene. Um möglice Sicereitslücken im Prozess exemplarisc darzustellen, können Haftpflictfälle oder Bericte aus Felermeldesystemen genutzt werden. Weiterin kann die Termin- und Entsceidungsfindung bzgl. des Beginns der Implementierung langwierig sein. Eine strukturierte Herangeensweise und ein konsequentes Vorgeen sind erforderlic; z.b. die Implementierung der OP- Terminund Entsceidungsfindung Ceckliste als festen Tagesordnungspunkt für Sitzungen der Fürungs- und Leitungsebene aufnemen und den Fortscritt bzw. die erforderlicen Informationen sowie Maßnamen für die Entsceidungsfindung dokumentieren und bis zur näcsten Sitzung zusammenstellen bzw. umsetzen. Förderlic für die Entsceidungsfindung und die Implementierung ist die Gewinnung von mereren klinisc tätigen, engagierten Projektunterstützern. Im Vorfeld könnten die Projektunterstützer einige anwendende Mitarbeiter nac deren Verständnis, Zustimmung und Akzeptanz zu dem geplanten Projekt fragen. 4.2 Was ist bei der Vorbereitung der Implementierung zu beacten? Vor der tatsäclicen Einfürung der SOP und OP-Ceckliste und den damit einergeenden Prozessveränderungen sind umfangreice Vorarbeiten erforderlic. Die nacfolgend bescriebenen Scritte der Vorbereitung der Implementierung sollten durc die Projektarbeitsgruppe bearbeitet und mit der Projektsteuergruppe in regelmäßigen Sitzungen abgestimmt werden. Durcfürung einer Prozessrisikobewertung Darstellung des Prozesses ggf. anand eines Flussdiagrammes und Identifikation von risikoreicen Prozessstellen und Ablaufstörungen Der Prozess sollte nict nur teoretisc, sondern auc pysisc durclaufen werden, um den tatsäclicen Ablauf zu eruieren und eine realistisce Einscätzung zu möglicen Risiken vornemen zu können; dabei könnten die Mitarbeiter zu Störungen, Prozessunterbrecungen oder Auswirkungen auf die Patientenversorgung befragt werden Beispiel: Die OP-Scleuse wird als risikobeafteter Prozesspunkt identifiziert (Patienten könnten einer falscen Operation bzw. einem falscen OP-Saal zugewiesen werden); es ist zu klären, welce Abfragen an der Scleuse durcgefürt werden sollen, um dieses Risiko zu minimieren und wie zu verfaren ist, wenn Patienten one OP-Ceckliste oder Markierung des Eingriffsortes an die OP-Scleuse kommen Erarbeitung von Prozessbescreibung und OP-Ceckliste (Pilotversion) Nutzung der Ergebnisse der Prozessrisikobewertung Nutzung von besteenden OP-Cecklisten, (Handlungs-)Empfelungen und Materialien der Gesundeitsorganisationen und Facgesellscaften (siee Kapitel 1 Was ist eine (OP)-Ceckliste?) Festlegung des Prozessablaufs und Regelung von Verantwortlickeiten und Zuständigkeiten; möglice Prozessabweicungen bescreiben und in einem Flussdiagramm abbilden; zur Durcfürung der Hauptprozessscritte siee Kapitel 6 Prozessrisikobewertung durcfüren Prozess pysisc durclaufen Erarbeitung der SOP 17

19 Erstellung eines Cecklisten-Entwurfs: Damit die OP-Ceckliste möglicst für alle Facrictungen gültig ist und ansclussfäig angewendet werden kann, sollte die Erstellung in einem interdisziplinären, interprofessionellen Team aus Vertretern aller Berufsgruppen erfolgen, die in die täglice Anwendung der OP-Ceckliste eingebunden sind (ggf. erweitertes Projektteam); zu Inalt und Design von Cecklisten siee Kapitel 5 Vorstellung und Abstimmung der Entwürfe in der Projektsteuergruppe und Freigabe zur Testung Erarbeitung der OP-Ceckliste Erarbeitung von Sculungs- und Implementierungsmaterialien Nutzung von besteenden Materialien der Gesundeitsorganisationen und Facgesellscaften; z.b. von der WHO [43] oder der Stiftung für Patientensicereit Scweiz [44] Beispiele für Sculungs- und Implementierungsmaterialien: Kurzversion der SOP, Einfürungspräsentation, Poster und Flyer zum Projekt, Lerfilm zur Durcfürung des Team-Time-Out Ggf. Nutzung von Durcfürungsilfen für das Team-Time-Out, z.b. sterilisationsfäige Scilder oder sterile Tücer mit der Bescriftung Team-Time- Out, welce bis zum Abscluss des Team-Time-Out über das Skalpell gelegt werden Inaltlic sollte in den Sculungen der Vorteil der Nutzung von SOP und OP- Ceckliste anand von Praxisbeispielen ervorgeoben werden und der Unterscied zwiscen dem biser angewendeten und dem neuen Verfaren klar erausgestellt werden; zudem könnte ein Rollenspiel bzw. eine Simulation des Team-Time-Out durcgefürt werden Vorstellung und Abstimmung der Sculungs- und Implementierungsmaterialien in der Projektsteuergruppe und Freigabe für den Pilottest Erarbeitung von Sculungs- & Implementierungsmaterialien Durcfürung des Pilottests Auswal einer Piloteineit (z.b. ein OP-Saal, eine Station oder Abteilung, Patientenpopulation oder ein bestimmter Zeitramen); im Hig 5s-Projekt wurde der Pilottest vorwiegend in einer Abteilung (bedeutet ein bis zwei Stationen und OP-Säle) durcgefürt Planung der Pilottestdurcfürung unter Einbezieung von Vertretern der Pilottesteineit (z.b. ärztlice und pflegerisce Leitung) Feedbackmöglickeit definieren; ggf. Entwicklung eines Rückmeldeformulars Information und Sculung der Mitarbeiter der Pilottesteineit und ggf. Ausgabe des Rückmeldeformulars zum Anpassungsbedarf Enge Begleitung der Pilottestpase durc Personen der Projektarbeitsgruppe; Ansprecpartner für Fragen Sammlung und Auswertung der Rückmeldungen aus der Piloteineit; ggf. auc via Besprecungen oder einer Gruppendiskussion Durcfürung des Pilottests 18

20 Anpassung der OP-Ceckliste und Erstellung einer Endversion für die Implementierung Je nac Umfang der Änderungen des Cecklisten-Entwurfs nac der Pilottestpase sollte ggf. die angepasste Version erneut getestet werden Wenn Prozesse und OP-Ceckliste aufeinander abgestimmt sind, kann die Endversion der OP-Ceckliste erstellt werden Anpassung der SOP & OP-Ceckliste Anpassung der SOP und mitgeltende Dokumente Eindeutige Darstellung des Prozesses (siee Kapitel 6) Regelung von Prozessunterbrecungen; z.b.: Wer tut was, wenn die Markierung des Eingriffsortes im Operationssaal felt? Klare Regelung von Verantwortung und Aufgaben Zugang zu OP-Cecklisten festlegen (möglicst zentrale Ausgabe) Abbildung von Teilprozessen in mitgeltenden Dokumenten; z.b. Verfarensanweisung für die sicere Patientenidentifikation, Anleitung für die Seitenmarkierung, Ausfüllilfe für die OP-Ceckliste Vorstellung und Abstimmung von der OP-Ceckliste, der SOP bzw. der Verfarensanweisung sowie der mitgeltenden Dokumente in der Steuergruppe und Freigabe zur Implementierung Vorstellung, Abstimmung und Freigabe in der Steuergruppe Möglice Barrieren und fördernde Faktoren: Eine Barriere im Ramen des Hig 5s-Projekts bei den Vorbereitungsarbeiten der Implementierung waren unzureicende Ressourcen. Damit die Projektaufgaben dennoc bewältigt werden konnten, zeigten Einzelpersonen bzw. das Ressourcen Projektteam ein ausgesprocen oes Engagement. Die regelmäßige Vorstellung und Abstimmung der einzelnen Arbeitsergebnisse und der dafür aufgewendeten Ressourcen mit der Projektsteuergruppe sollten daer genutzt werden, um weitere Ressourcen zu beantragen bzw. freigeben zu lassen. Nict von jedem Hig 5s-Projektkrankenaus wurden alle oben genannten Vorbereitungsscritte der Implementierung durcgefürt. Einige Häuser atten bereits eine OP-Ceckliste oder Vorerfarungen mit der Standardisierung von Prozessen, sodass eine dezidierte Prozessrisikobewertung und Pilottestung laut den Krankenäusern nict in dem bescriebenen Maße erforderlic waren. Vorerfarung mit Standardisierung und Cecklisten Bereits bei der Vorbereitung der Implementierung (insbesondere bei der Pilottestung) kann es zu unzureicender Zustimmung von Mitarbeitern und Widerständen gegenüber Veränderungen kommen. Für die Umgestaltung von Prozessen wird der Bottom-up-Ansatz von den Hig 5s-Krankenäusern als wictig eractet. Die Einbezieung der durcfürenden Personen in die Vorbereitungsarbeiten (Entwürfe Prozessbescreibung, Bottom-up-Ansatz OP-Ceckliste, Pilottestung) ist förderlic für die Bereitscaft der Mitarbeiter die SOP und OP-Ceckliste entsprecend anzuwenden. Insbesondere im Ramen des Pilottests ist die Möglickeit der Rückmeldung der durcfürenden Personen relevant. Die Partizipation trägt dazu bei, dass ein Gefül der Eigenverantwortung der durcfü- 19

21 renden Personen für die Implementierung der SOP und OP-Ceckliste gestärkt wird, welces wiederum den Konsens aller Beteiligten über den Nutzen und Sinn der OP-Ceckliste fördert. 4.3 Was ist bei der Durcfürung der Implementierung zu beacten? Der Sclüssel zu einer erfolgreicen und nacaltigen Implementierung einer SOP und OP-Ceckliste ist, den durcfürenden Personen das Voraben so zu vermitteln, dass diese intrinsisc zu einer regelmäßigen Umsetzung motiviert werden. Die Nutzer sollten erkennen, dass sie durc die konsequente Anwendung die Möglickeit aben, sic bei jedem irer sicereitskritiscen Arbeitsscritte systematisc zu vergewissern und abzusicern sowie alle wictigen Punkte berücksictigt bzw. weitergegeben zu aben. Nacsteend sind wictige Punkte der Implementierung dargestellt. Implementierung der SOP und OP-Ceckliste gleiczeitig vs. sukzessive Die Entsceidung, ob die Einfürung gleiczeitig oder sukzessive erfolgt, ist abängig von der Krankenausgröße, dem angestrebten Implementierungsziel sowie der besteenden Vorerfarung des Krankenauses mit Standardisierungen und der Anwendung von OP-Cecklisten International wurde eine sukzessive Übertragung von SOP und OP- Ceckliste auf andere Bereice empfolen, sodass die Einfürung entsprecend durc die Projektarbeitsgruppe unterstützt und begleitet werden kann; bei den Hig 5s-Krankenäusern zeicnete sic jedoc keine eineitlice Vorgeensweise (sukzessive oder gleiczeitig) ab Für kleine Krankenäuser (bis 300 Betten) z.b. Krankenäuser der Grundund Regelversorgung wird eine gleiczeitige Einfürung empfolen Kommunikationsstrategie erarbeiten und Implementierung ankündigen Erstellung der Projektankündigung mit Darlegung von Ziel, Sinn und Zweck der Implementierung einer SOP und OP-Ceckliste Auswal von Medien des Krankenauses (z.b. Newsletter, Krankenauszeitung, Intranet) für die Verbreitung der Informationen Vorstellung und Abstimmung der Kommunikationsstrategie mit der Steuergruppe und Freigabe zum Start Projektankündigung und Verbreitung der Informationen Die Kommunikationsstrategie könnte bereits im Ramen der Vorbereitung der Implementierung erarbeitet und abgestimmt werden; oftmals werden im Verlauf der Vorarbeiten wictige Erkenntnisse erlangt, die auc in die Ankündigung und Verbreitung der Projektinformationen einfließen sollten Im Verlauf der Implementierung ist eine regelmäßige Information über den Fortscritt der Implementierung bzw. die Umsetzung wictig Implementierung gleiczeitig Implementierung sukzessive Implementierung ankündigen Kick off, Sculung und Coacing Planung und Durcfürung der Kick off-veranstaltung; die meisten Hig 5s-Krankenäuser aben eine Kick off-veranstaltung durcgefürt und eracteten diese als ausgesprocen wictig für den Implementierungsstart Sculung der durcfürenden Personen; in den Hig 5s-Krankenäusern wurden Sculungen vorwiegend interdisziplinär und ierarcieübergrei- Kick off & Sculung 20

22 fend durcgefürt; in einigen Häusern wurden die untersciedlicen Prozessscritte separat gescult; die Leitungspersonen sollten unbedingt einbezogen werden (insbesondere aus den Bereicen OP und Anästesiologie); versciedene Sculungsveranstaltungen sollten zeitlic möglicst eng getaktet durcgefürt werden; bei Notwendigkeit sollten verpflictende Sculungsveranstaltungen durcgefürt werden Die enge Begleitung und ein Coacing zur Implementierung sind für eine korrekte Umsetzung essentiell; die Mitglieder des Projektteams sollten die Einfürung intensiv vor Ort betreuen (ggf. mit dem Patienten mitgeen oder die Prozesse im OP begleiten), um Unterstützung bei Unsicereiten im Umgang mit den neuen Verfaren zu leisten; zudem können Umsetzungsverantwortlice vor Ort benannt werden, welce z.b. Unsicereiten im Umgang mit dem neuen Verfaren erfassen und rückmelden Einbezieung von Patienten in die Durcfürung der Prozessscritte Enge Begleitung & Coacing Einbezieung von Patienten Möglice Barrieren und fördernde Faktoren: Barrieren im Ramen der Ankündigung der Implementierung und Verbreitung der Informationen können die Bereitstellung von unangemessenen oder Felinformationen, wie die falsce Darstellung des Vorabens und Gerücte sein. Diese sollten nac Möglickeit direkt rictiggestellt und geklärt werden. Auc die Unterstützung von den entsprecenden Leitungspersonen (Bereics-/Stations-/Abteilungsleitung) ist für die Verbreitung der Informationen erforderlic, z.b. in regelmäßigen Besprecungen und mit entsprecender Wictigkeit kommuniziert. Der Widerstand von Mitarbeitern gegenüber Veränderungen ist die wol am scwierigsten zu überwindende Barriere. Widerstand kann sowol bei Einzelpersonen auftreten, als auc in einer Gruppe (z.b. eine Facabteilung, einer Berufsgruppe). Zudem sind versciedene Ausprägungen erkennbar; Widerstand gegenüber Veränderungen beginnend von Skepsis gegenüber dem neuen Verfaren und Hinterfragung der Sinnaftigkeit bis in zu bewusster Felanwendung (z.b. automatisiertes Abaken der Ceckliste) und Ablenung. Je nac Ausprägungsgrad ist diesem Widerstand entsprecend zu begegnen. Engmascige (Nac-)Sculungen sowie Coacing und Überzeugungsarbeit sind erforderlic. Auc eine besteende Sicereitskultur kann auf möglice Widerstände positiven Einfluss nemen. Wenn die Merzal der Mitarbeiter die SOP und OP-Ceckliste akzeptieren und die Umsetzung als wictig eracten, kann die Skepsis und Hinterfragung des neuen Verfarens abnemen. Bei großem Widerstand mit Ablaufstörungen in der Patientenversorgung sollte die Boykottierung mit den betreffenden Personen direkt besprocen werden. Wenn auc Gespräce und intensive Überzeugungsarbeit keine Verbesserung mit sic bringen, können Ziele bzw. Meilensteine mit den Verantwortlicen festgelegt und eine Umsetzung überprüft werden. Im äußersten Fall können, mit Unterstützung der Fürung, Sanktionsmaßnamen angesprocen und eingeleitet werden. Ankündigung und Informationsverbreitung Überzeugungsarbeit 21

23 4.4 Was ist für die Aufrecteraltung und nacaltige Umsetzung zu beacten? Die Implementierung der SOP und OP-Ceckliste ist mit der Sculung und Verbreitung im Krankenaus nict abgesclossen. Vielmer get es darum, dass die Prozessveränderungen und die OP-Ceckliste routinemäßig umgesetzt werden. Im Folgenden werden wictige Aspekte der Aufrecteraltung und der nacaltigen Umsetzung dargestellt. Evaluation der Umsetzung Überprüfung der Umsetzung von SOP und OP-Ceckliste anand geeigneter Evaluationskomponenten; z.b. sticprobenartige Aktenanlaysen, Audits, Analyse von CIRS-Bericten, Mitarbeiterbefragung (siee auc Kapitel 7 Erfarungen zur Evaluation) Regelmäßiges Feedback (ggf. anand von Kennzalen) an die durcfürenden Personen zu Evaluationsergebnissen und Umsetzung Evaluation der Umsetzung Offeneit gegenüber Veränderungen und Weiterentwicklung der SOP und OP-Ceckliste Die OP-Ceckliste ist nict statisc, sondern bei eventuellen Prozessänderungen anzupassen; dies sollte den durcfürenden Personen signalisiert werden; die Notwendigkeit einzelner Items sollte regelmäßig überprüft werden Änderungsvorscläge (z.b. Umstellung oder eindeutige Formulierung von Items) mit Begründungen können gesammelt, besprocen und ggf. umgesetzt werden Regelmäßige (Nac-)Sculung und Fortbildung Regelmäßige Durcfürung von (Nac-)Sculungen und Aufname in besteende Fortbildungsangebote Information und Sculung neuer Mitarbeiter zur SOP und OP-Ceckliste ist Bestandteil des Einarbeitungskonzepts Nac Möglickeit SOP-Inalte und Anwendung der OP-Ceckliste in Ausbildung verankern, insbesondere für die Bereice OP, Anästesiologie, operative Stationen Regelmäßige Information und Kommunikation Kommunikation aufrecteralten: regelmäßige Besprecungen der Projektarbeitsgruppe zur Umsetzung sowie zu notwendigen bzw. möglicen weiteren Maßnamen; regelmäßige Tematisierung; z.b. in Bereicsbesprecungen, Qualitätszirkel OP-Bereic Internes Projektmarketing: Tema aktuell alten und Wirksamkeit darstellen; z.b. Information über die Krankenauszeitung, wenn durc die Anwendung der SOP und OP-Ceckliste Feler verindert wurden (Bericte aus Felermeldesystemen nutzen), regelmäßiger Newsletter zum Projekt Externes Projektmarketing: Darstellung im Qualitätsberict, Vorstellung von der Implementierung und den Evaluationsergebnissen auf Kongressen zu Risikomanagement oder Patientensicereit Regelmäßiges Feedback zur Umsetzung Veränderung & Weiterentwicklung von SOP/OP-Ceckliste (Nac-)Sculung & Fortbildung Regelmäßige Information und Kommunikation 22

24 Vermerte Patienteninformation und -einbindung Erarbeitung und Verteilung von Patienteninformationen; z.b. zur Patientenidentifikation (Warum werden Sie regelmäßig nac Iren personenbezogenen Daten befragt?) oder zur Markierung des Eingriffsortes Vermerte Patienteninformation und -einbindung Möglice Barrieren und fördernde Faktoren: Fallbeispiel Nac Abarbeitung der Sicereitsceckliste (Patient atte zuvor die recte Seite bestätigt und die recte Seite war markiert), wird beim Team-Time-Out ebenfalls von allen Beteiligten die recte Seite bestätigt. Zu diesem Zeitpunkt war jedoc bereits die linke Seite abgewascen und abgedeckt, sodass nac dem Team- Time-Out unbemerkt die linke Seite operiert wird. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Eine Barriere im Ramen der Aufrecteraltung und nacaltigen Umsetzung ist die Cecklistenmüdigkeit. Das ursprünglic gewonte Verfaren und Veralten der durcfürenden Personen wird wieder übernommen und die OP- Cecklisten werden automatisiert abgeakt oder Abbildung 4: Eingriffsverwecslung trotz OP-Ceckliste nict genutzt. Durc das alleinige Abaken der OP- Ceckliste eröt sic die Patientensicereit nict, wie auc das Fallbeispiel in Abbildung 4 zeigt. Diese Barriere kann mit Hilfe eines engmascigen Monitorings (z.b. durc regelmäßige, sticprobenartige Aktenanalysen und Prozesscoacing) aufgezeigt und tematisiert werden. Regelmäßiges Feedback zur Umsetzung, (Nac-)Sculungen und die kontinuierlice Projektinformation sowie -kommunikation sind wictig, um die Umsetzung der SOP und OP-Ceckliste aufrectzueralten. Das Monitoring und die Evaluation der Umsetzung erfordern zeitlice und personelle Ressourcen. Falls diese im Ramen der Projektorganisation unrealistisc eingeplant wurden, können eventuell neue Ressourcen beantragt und bereitgestellt werden. Fördernd für die Akzeptanz und reguläre Anwendung der SOP und OP-Ceckliste sind die Einbindung sowie Information von Patienten. Wenn Patienten über Patientensicereitsmaßnamen informiert und in die Durcfürung einbezogen werden, werden die durcfürenden Personen dazu angealten, die Patientenerwartungen an das Verfaren zu erfüllen. Für die Patienteninformation über Ressourcen Monitoring & Evaluation Cecklistenmüdigkeit Patienteninformation und -einbindung Maßnamen der Patientensicereit im Krankenaus könnte ein Film erstellt werden, der auf dem Patientenkanal regelmäßig gezeigt wird [45]. Essentiell für die Implementierung und nacaltige Umsetzung ist die Durcfürung eines kontinuierlicen Verbesserungsprozesses, wie anand des Plan-Do-Ceck-Act-Zyklus in Abbildung 5 dargestellt. 23

25 Umsetzung der definierten Verbesserungsmaßnamen, z.b. Anpassung der SOP und OP-Ceckliste, Nacsculung Regelmäßige Information und Kommunikation Weiterentwicklung des Verfarens, z.b. durc verbesserte Patienteninformation und -einbindung Act Plan Anlass für die Projektinitiierung erausstellen Konzeption mit klarer Zielformulierung Auftrag von Fürungs- und Leitungsebene Bildung einer Steuergruppe Bildung einer Projektarbeitsgruppe Projektarbeitsplan erstellen Monitoring der Umsetzung (Evaluation, z.b. Aktenanalyse, Beobactung, Audit, Mitarbeiterbefragung) Feedback der Evaluationsergebnisse an die durcfürenden Personen Definition von Verbesserungsmaßnamen Ceck Do Durcfürung einer Prozessrisikobewertung Erarbeitung von SOP und OP-Ceckliste sowie Sculungs- und Implementierungsmaterialien Pilottest und ggf. Anpassung der SOP und OP- Ceckliste sowie Materialien Abstimmung und Freigabe durc Steuergruppe sowie Fürungs- und Leitungsebene Information, Kommunikation Kick off, Sculung und Coacing Abbildung 5: Implementierung und nacaltige Umsetzung anand des PDCA-Zyklus 4.5 Vorgeensweisen bei der Implementierung am Beispiel ausgewälter Hig 5s- Projektkrankenäuser Die vorangeend bescriebenen Vorgeensweisen der Implementierung von SOP und OP-Ceckliste zeigen Scritte, die aufgrund der Erfarungen aus dem Hig 5s- Projekt wictig sein könnten und beactet bzw. bedact werden sollten. Alle bescriebenen Scritte sind an die lokalen Möglickeiten und Gegebeneiten im Krankenaus anzupassen. Jedes Hig 5s-Projektkrankenaus atte einen (etwas) anderen Implementierungsverlauf. Je nac Implementierungsziel, Vorerfarung Untersciedlice Vorgeensweise bei der Implementierung und erforderlicer (ggf. umfangreicer) Prozessänderung wurde eine untersciedlice Vorgeensweise bei der Implementierung angewendet. Die Umsetzung einiger Implementierungsscritte in drei verscieden großen Krankenäusern wird in der Abbildung 6 verdeutlict. Für die Darstellung in Abbildung 6 wurden Krankenäuser mit ser guter Umsetzung der OP-Ceckliste anand der Evaluationsergebnisse ausgewält. Implementierungsscritte Implementierungsstand (Ziel) OP-Ceckliste vor Hig 5s-Projekt Besetzung der Steuergruppe Multiplikator für jede Berufsgruppe im Projektteam SOP/Verfarensanweisung Kleines Krankenaus (bis 300 Betten) Vollimplementierung Mittleres Krankenaus ( Betten) Vollimplementierung Großes Krankenaus (ab 801 Betten) Teilimplementierung (wurde angestrebt) Nein Ja, mit umfangreicen Abfragen Ja, mit wenigen Abfragen Qualitätsmanagement, Leitender Arzt Cirurgie, Arzt Anästesiologie, Leitung OP-Pflege Leitender Arzt Anästesiologie, Pflegedienstleitung, Leitung OP- Pflege (qualitätsmanagementbeauftragte Person), stellv. Leitung OP-Pflege Nein Ja Nein Ja, umfangreice Regelungen Ja, umfangreice Regelungen Qualitätsmanagement, OP- Management, Leitung OP-Pflege, Pflegedienstleitung, Ärzte (qualitätsmanagementbeauftragte Personen) Ja, umfangreice Regelungen 24

26 Implementierungsscritte Kleines Krankenaus (bis 300 Betten) Mittleres Krankenaus ( Betten) Großes Krankenaus (ab 801 Betten) Hig 5s-OP-Ceckliste Kombination der Items aus Hig Kombination der Items aus Hig Items der Hig 5s-OP- 5s-OP-Ceckliste und 5s-OP-Ceckliste und Ceckliste WHO Surgical Safety Cecklist WHO Surgical Safety Cecklist Projektarbeitsplan Nein (Plan wurde von erstellt Leitung vorgegeben) Nein Ja Pilottest durcgefürt Ja Nein Nein Ausweitung auf andere Bereice Gleiczeitig Gleiczeitig Sukzessive Abbildung 6: Vorgeensweise bei der Implementierung Beispiele 5 Empfelungen zu OP-Cecklisten Die nacsteenden Empfelungen beruen auf Erfarungen aus dem Hig 5s-Projekt. Zudem werden ausgewälte Aspekte aus der Literatur (z.b. der WHO Intitiative Safe Surgery Saves Lives [6]) aufgegriffen. Aufbau, Inalte und Design von OP-Cecklisten beeinflussen die Anname, Akzeptanz und Umsetzung der SOP und OP-Ceckliste im Ramen der Implementierung. Auc wird eine auf wictige sicereitsrelevante Punkte fokussierte OP-Ceckliste weniger als bürokratisce Hürde und Dokumentationsbelastung durc die Anwender angeseen als eine ser ausfürlice Version [46]. 5.1 Cecklisten-Inalte Die Erfarungen aus dem Hig 5s-Projekt bestätigen die Notwendigkeit der Anpassung der OP- Ceckliste an lokale Prozessgegebeneiten das Local Tailoring. Viele Krankenäuser verwenden bereits OP-Cecklisten oder andere Sicereitsmaßnamen, um die Patientensicereit der perioperativen Versorgungsprozesse zu eröen. Diese Krankenäuser werden mit der Herausforderung konfrontiert, bereits besteende Sicereitsprozesse oder Cecklisten mit der neuen SOP und OP- Local Tailoring Ceckliste zu kombinieren. Dieser Integrationsprozess ist in Krankenäusern versciedener Größen und Versorgungsstufen möglic, wie das Hig 5s-Projekt gezeigt at. Die Projektkrankenäuser aben unter Berücksictigung der Hig 5s- Mindestkriterien zur präoperativen Verifikation, Markierung des Eingriffsortes Toolbox und dem Team-Time-Out eigene OP-Cecklisten entwickelt (siee Toolbox). Einige Projektkrankenäuser aben die Hig 5s-OP-Ceckliste mit Items der WHO Surgical Safety Cecklist [6] kombiniert und zusätzlice Items mit erweitertem Fokus aufgenommen. Hierzu geören u.a. die Überprüfung von: Antibiotika-Propylaxe (falls nict durc andere interne Prozesse abgebildet) Allergien (falls nict durc andere interne Prozesse abgebildet) Zälkontrolle von Instrumenten und Materialien (falls nict durc andere interne Sicereitsmecanismen abgebildet) Wictig ist, dass die Definition der Cecklisten-Inalte gemeinsam in einem interdisziplinären und interprofessionellen Projektteam aus Vertretern aller Berufsgruppen erfolgt, die in die täglice Anwendung der OP-Ceckliste eingebunden sind, damit die OP-Ceckliste möglicst ansclussfäig für alle Facrictungen anwendbar gestaltet und erfolgreic implementiert werden kann. Inalte in Projektteam erarbeiten 25

27 Die definierten Cecklisten-Inalte sollten mit den verantwortlicen Cefärzten und Leitungen des Pflegedienstes abgestimmt, von inen anerkannt und somit von der Fürung getragen werden. Zentral ist, dass ein Konsens aller Beteiligten über den Nutzen und Sinn der Ceckliste bestet, damit diese auc regelaft genutzt wird [26]. Die Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste ist in drei Abscnitte aufgeteilt: 1. Allgemeine Angaben 2. Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen 3. Team-Time-Out Hig 5s-Basis- OP-Ceckliste Abscnitt 1 Allgemeine Angaben umfasst die Angaben zu Patient und Operation (Abbildung 7). Dieser Abscnitt beinaltete wärend der Laufzeit der Datenerebung im Hig 5s-Projekt weitere Angaben zur Evaluation (z.b. ungeplanter Notfalleingriff, Gesclect des Patienten) und wurde im Nacgang für die allgemeine Nutzung angepasst. Abbildung 7: Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste Abscnitt Allgemeine Angaben Im Abscnitt 2 Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen (Abbildung 8) get es im Verlauf des Prozesses um die redundante Abfrage von Patientenidentität, Eingriffsart und Eingriffsort und die Angabe zu dem Vorandensein der benötigten Implantate und Spezialinstrumente. Redundante Abfragen in den OP-Cecklisten sind erforderlic, um die Risiken an den versciedenen Scnittstellen im Prozess zu minimieren. Redundante Abfragen Abbildung 8: Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste Abscnitt Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen 26

28 Die Projektkrankenäuser aben den Abscnitt Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen meist in weitere Abscnitte an den versciedenen Versorgungspunkten aufgeteilt; z.b.: OP-Planung, OP- Vorbereitung, OP-Scleuse und OP-Einleitung. Weiterin gestaltete sic die Abfrage des Items Benötigte Implantate, Spezialinstrumente sind bereitgestellt als scwierig. Denn bei diesem Item ist, z.b. bei dem Einscleusen des Patienten und in jedem Fall vor der Einleitung der Narkose (siee Fallbeispiele Abbildung 9) via Telefonanruf bei der OP-Pflege in Erfarung zu bringen, ob das rictige Implantat und das rictige Instrument voranden sind. Item Implantate, Spezialinstrumente Organisatorisc ist dies nict immer einfac zu bewältigen (unzureicende Erreicbarkeit, Zeit), wärend die anderen Items dieses Abscnittes one Hinzuzieung von anderen Kollegen anand der Angaben des Patienten und anand der Unterlagen zu verifizieren sind. Fallbeispiel 1 Geplant ist eine Osteosyntese bei komplizierter Fraktur der unteren Extremität. Die Ceckliste war zum OP- Einscleusen und vor dem Beginn der Anästesie unauffällig, das OP-Instrumentarium war laut OP-Scwester vollständig und die Protese war von einer Fremdfirma geliefert worden. Nac aufwändiger Narkoseeinleitung wurde der Fixateur extern entfernt und der Patient abgedeckt. Beim Team-Time-Out vor OP-Beginn fällt auf, dass der distale Teil der Protese von der Firma nict mitgeliefert wurde, sondern stattdessen ein falsces Protesenteil mitgekommen war. Die OP konnte deswegen nict durcgefürt werden. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Fallbeispiel 2 Der Patient war bereits in Narkose, als auffiel, dass eine Gefäßprotese nur zum Teil geliefert worden war. Ein Vermerk auf dem Lieferzettel, dass Teile noc felen, wurde erst im OP gelesen. Weder die operierende Person, noc Außenmitarbeiter der Firma wussten über die unvollständige Lieferung Besceid. Die scon begonnene Narkose musste wieder beendet werden. Die Protese wurde bestellt und die OP wurde später durcgefürt. Gründe: Felende Zuständigkeit zur Überprüfung der Vollständigkeit der Lieferung. Es ieß merere Tage vorer lediglic, dass das Paket angekommen sei one den Inalt und den Lieferscein zu überprüfen. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Abbildung 9: Fallbeispiele unvollständige Implantate Im Abscnitt 3 Team-Time-Out get es erneut um die Verifikation von Patient, Eingriff, Eingriffsort, Befunden und Implantaten/Spezialinstrumenten (redundante Abfrage) sowie die korrekte Lagerung des Patienten (Abbildung 10). Das Team-Time-Out wird als Prozesspause wargenommen, in der das gesamte OP-Team die Abfragen besprict. Eine Kurzanleitung mit wictigen Durcfürungsscritten nac SOP ist in diesem Abscnitt aufgefürt. Abbildung 10: Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste Abscnitt Team-Time-Out 27

29 Ein wesentlicer Sclüssel für die Wirksamkeit der OP-Ceckliste ist die Durcfürung des Team-Time- Out als eine verbale Interaktion zwiscen den OP-Teammitgliedern. Das laute Vorlesen der Items im Team ist entsceidend für den Erfolg. Eine OP-Ceckliste ist weit weniger wirksam, wenn diese nur als scriftlices Dokument verwendet wird [47]. Die Inalte der einzelnen Items der OP-Ceckliste sind mit den daintersteenden Algoritmen verbunden, die durc die Anwender ausgefürt bzw. geprüft werden. In der Literatur werden versciedene Arten von Cecklisten bescrieben [48], die in der Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste in den versciedenen Abscnitten kombiniert vorkommen: Statisce parallele Cecklisten, bei deren Anwendung eine Person die Aufgaben zunäcst liest und dann ausfürt (Abscnitt 1 Allgemeine Angaben der Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste); Arten von Cecklisten Statisce sequentielle Cecklisten mit Verifizierung, bei der ein Anwender die Cecklistenitems vorliest und eine weitere Person die Ausfürung der Handlung bestätigt (Abscnitt 2 Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen ; Item: Benötigte Implantate, Spezialinstrumente sind bereitgestellt der Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste) Statisce sequentielle Cecklisten mit Verifizierung und Bestätigung kommen vorwiegend bei der Zusammenarbeit im Team zur Anwendung. Eine Reie von Aufgaben werden von einer Person vorgelesen und diejenige Person, welce für die Ausfürung verantwortlic ist, bestätigt die Durcfürung (Abscnitt 3 Team-Time-Out der Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste); Dynamisce Cecklisten kommen bei komplexen Entsceidungen zum Einsatz, indem durc eine Flussdiagrammabbildung eine sinnvolle Vorgeensweise aufgezeigt wird, die zur Entsceidungsfindung beiträgt (nict in Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste entalten). Für die Anwendung der OP-Ceckliste und die Durcfürung der daintersteenden Überprüfungen gemäß SOP ist eine Ausfüll- bzw. Durcfürungsilfe für die Anwender zu empfelen (siee Toolbox). Zudem wurden klar definierte Prozessunterbrecungen in der OP-Ceckliste verankert. Am Ende der Abscnitte 2 Verifikation vor OP / OP-Vorbereitungen und 3 Team-Time-Out wird jeweils das Item OP abgesetzt aufgrund einer oder mererer Abweicungen (= SOP-bedingte Absage) geprüft. Toolbox Prozessunterbrecung regeln Bei Abweicungen und Unklareiten (wie z.b. einer nict unterscriebenen Einwilligung des Patienten oder Zweifeln bzgl. des Eingriffsortes), die nict abscließend durc verantwortlice Ärzte geklärt werden können, ist der Prozess vor Operationsbeginn abzubrecen. 5.2 Cecklisten-Design Die folgenden Empfelungen zum Cecklisten-Design lassen sic nict immer eindeutig von den inaltlicen Empfelungen (z.b. Anzal der Items) trennen. Unter Design der OP-Ceckliste wird die Gestaltung, Anordnung und Darstellung der Items bzw. Abfragen verstanden. Die nacsteenden Aspekte sind beim Cecklisten-Design zu beacten. Die Hinweise werden durc Abbildungen verdeutlict. 28

30 5.2.1 Anzal der Seiten, Abscnitte und Items fokussiert Basierend auf den Erfarungen aus dem Hig 5s-Projekt kann als Grundlage für die Definition der Inalte die Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste mit erweitertem Fokus (zusätzlice Integration von Elementen der WHO Surgical Safety Cecklist ) dienen. Die 16 Hig 5s-Projektkrankenäuser aben ein- bis zweiseitige OP-Cecklisten (zen kleine bis mittelgroße Krankenäuser eine Seite, secs mittelgroße bis große Krankenäuser zwei Seiten 2 ) mit einer Anzal von insgesamt 26 bis 71 Items pro Ceckliste (26 bis 34 Items bei kleinen Krankenäusern, 26 bis 55 Items bei mittelgroßen Häusern und 52 bis 71 Items bei großen Häusern, Median: 26 Items) implementiert. Die WHO Safe Surgery Saves Lives Initiative bescreibt in einem Leitfaden zur Cecklistenentwicklung, dass eine OP-Ceckliste idealerweise in maximal drei Abscnitte (mit fünf bis neun Items pro Abscnitt) unterteilt sein sollte und insgesamt max. 27 Items beinalten sollte. Die Abbildungen 11 und 12 zeigen entspre- 1-2 Seiten, 26 Items pro Ceckliste 3 Abscnitte, 5-9 Items pro Abscnitt cende Beispiele aus dem Hig 5s-Projekt. Diese Anzal wird auc in der Luftfartindustrie empfolen [47]. Weiterin wird darauf ingewiesen, dass das vollständige Ausfüllen eines Abscnitts nict länger als eine Minute dauern sollte [47]. Es gibt bislang für den OP-Bereic keinen allgemeingültigen, optimalen Cecklistenumfang. Einerseits wird in der Literatur bescrieben, dass eine gute Ceckliste pro Abscnitt maximal sieben Items umfassen sollte [49], andererseits wird aber auc über eine erfolgreice Implementierung von merseitigen Cecklisten mit ca. 90 Items berictet [50]. Auc wenn der Anreiz bestet, eine ausfürlicere Ceckliste zu erstellen, so muss die realistisce Integration der Ceckliste in den Versorgungsprozess berücksictigt werden. Die OP-Ceckliste sollte mit so wenigen Items wie möglic so viele Prozessabläufe wie nötig abbilden und strukturieren. Sie sollte die notwendigen Inalte aller einbezogenen operativen Facrictungen abbilden, damit möglicst eine universelle OP-Ceckliste im Krankenaus angewendet werden kann. So viele Items wie nötig, so wenige Items wie möglic 8 Items pro Abscnitt Abbildung 11: Beispiel empfolene Anzal von Items pro Abscnitt 2 Bettenanzal: act kleine Krankenäuser bis 300 Betten, fünf mittelgroße Krankenäuser 301 bis 800 Betten, drei große Krankenäuser ab 801 Betten 29

31 16 Items pro Abscnitt (Auszug abgebildet) Abbildung 12: Beispiel oe Anzal von Items pro Abscnitt Formulierung der Items eindeutig, kurz und prägnant Um Missverständnissen vorzubeugen und den Interpretationsspielraum zu verringern, ist eine eindeutige Formulierung der Items wictig. Für eine leicte Erfassung der Cecklisten-Items durc die Anwender sind die Items kurz und prägnant zu formulieren. In den folgenden Abbildungen 13 bis 16 sind Formulierungsbeispiele dargestellt. Eindeutige Formulierung Abbildung 13: Beispiel eindeutige Formulierung 30

32 Ggf. Raum für Missverständnis: Durcfürung beim Einscleusen und auc vor der Narkoseeinleitung; Wo wird diese Abfrage dokumentiert?; Nein oder unvollständig = Abweicung? Ggf. Raum für Missverständnis/Interpretation: Was eißt in Ordnung? Abbildung 14: Beispiel Missverständnisse durc Formulierung möglic Kurze und prägnante Darstellung: aussagekräftige Formulierungen anand von Sticpunkten, weniger als 3 Zeilen pro Feld und weniger als 10 Worte pro Zeile Abbildung 15: Beispiel für kurze Formulierung der Items Detaillierte Darstellung: ausfürlice Formulierungen in ganzen Sätzen, z.t. mer als 3 Zeilen pro Feld und mer als 10 Worte pro Zeile Abbildung 16: Beispiel für ausfürlice Formulierung der Items Gestaltung der Antwortkategorien Es sollten inter jedem Item mindestens zwei Antwortkategorien für das eindeutige Ausfüllen der Ceckliste aufgefürt werden (z.b. keine Abweicung/Abweicung, ja/nein, trifft zu/trifft nict zu oder erfüllt/nict erfüllt) (Abbildung 17). Bei dem Abprüfen der Items wird nict nur dokumentiert, dass ein Zwei Antwortkategorien 31

33 Item geprüft wurde (Abaken des Items = erledigt), sondern anand der mindestens zweifacen Antwortkategorie wird abgebildet, ob das zu prüfende Item der Soll-Anforderung entsprict (z.b. Markierung SOP gemäß one Abweicung durcgefürt). Dies ermöglict am Ende eines Abscnitts die Darstellung einer begründeten Prozessunterbrecung, d.. bestet eine Diskrepanz, die nict kurzfristig geklärt werden kann, wird die OP abgesetzt (siee Abbildung 18). Für eine bessere Übersictlickeit können diese farblic markiert werden (z.b. grün für positive und rot für negative Antworten). Die Antwortkategorien sollten idealerweise durc ein drittes Feld (z.b. nict zutreffend oder nict notwendig) sowie ein Bemerkungsfeld ergänzt werden. Hervorebung der Antwortkategorie mit Farbdarstellung Farblice Hervorebung der Antwortkategorien zur Übersictlickeit Abbildung 17: Beispiel eindeutige Antwortkategorie Abbildung 18: Beispiel für die Abbildung einer Prozessunterbrecung aufgrund von Diskrepanzen Jedes Item der Ceckliste sollte mit einer bestimmten, eindeutigen Handlung bzw. Abfrage verknüpft sein. Verscobene Antwortkategorien (Abbildung 19) oder unstimmige Zuordnungen (Abbildung 20) können zu Dokumentationslücken oder unzureicendem Abprüfen füren. Verscobene Antwortkategorie und Wecsel der Bezeicnungen (keine Abweicung/Abweicung und Ja/Nein) Abbildung 19: Beispiel verscobene Antwortkategorie 32

34 Unstimmigkeit: Ja, Aspiration = grün Abbildung 20: Beispiel Inalt und farblice Kennzeicnung inkongruent Unstimmigkeit: Ja, scwieriger Atemweg = grün Übersictlice Gestaltung und Lesbarkeit Eine übersictlice Gestaltung und Lesbarkeit sind Kriterien für eine anwenderfreundlice OP- Ceckliste. Die Reduktion von Komplexität der Abfragen (keine verscactelten Abfragen) trägt zur Verständlickeit und einfacen Nutzung der OP-Ceckliste bei. Desalb sollte die Anordnung der Kästcen auf der OP-Ceckliste möglicst eineitlic gestaltet sein, z.b. durcgängig auf der recten oder linken Seite der Ceckliste. Es sollte maximal ein Ankreuzfeld pro Zeile aufgefürt werden, damit keine verscactelte Abfrage (Abbildung 23) entstet und die Zuordnung der Kästcen zu einem Item klar ersictlic ist. Für eine gute Lesbarkeit könnte die Scriftgröße von 11 pt für die Items verwendet werden. Auc ein ausreicender Zeilenabstand zwiscen den Items ist zu beacten. Die Lesbarkeit (Scriftgröße, Zeilenabstand) sollte immer anand einer Druckversion geprüft werden. Die Abbildungen 21 und 22 zeigen Beispiele der übersictlicen, lesbaren Gestaltung. Eineitlice Anordnung der Kästcen Scriftgröße und Zeilenabstand Klare Erkennbarkeit der Ankreuzfelder, eineitlice Anordnung, klare Item-Zuordnung und nur 1 Ankreuzfeld pro Zeile; lesbare Scriftgröße und ausreicender Zeilenabstand Abbildung 21: Beispiel 1 übersictlice, lesbare Gestaltung Klare Erkennbarkeit der Ankreuzfelder, eineitlice Anordnung, klare Item-Zuordnung und nur 1 Ankreuzfeld pro Zeile; lesbare Scriftgröße und ausreicender Zeilenabstand Abbildung 22: Beispiel 2 übersictlice, gut lesbare Gestaltung 33

35 Mer als 1 Ankreuzfeld pro Zeile, verscactelte Abfrage Komplexe Abfrage Abbildung 23: Beispiel verscactelte und komplexe Abfrage Abbildung der Verantwortlickeiten Die klare Bezeicnung der Verantwortlickeiten auf der OP-Ceckliste (Abbildung 24) erleictert den Anwendern die Handabung. Außerdem wurde von den Hig 5s-Projektkrankenäusern berictet, dass durc die Angabe einer Unterscrift bzw. eines Handzeicens pro Item und/oder pro Abscnitt eine verstärkte Aufmerksamkeit bei der Cecklistenanwendung erreict werden kann. Wictig ist, dass den verantwortlicen Personen klar ist, wofür sie auf der OP- Ceckliste gegenzeicnen. Demnac muss geregelt sein, dass die Unterscrift ausscließlic die Durcfürung der Abfragen der OP-Ceckliste bestätigt, aber keine Verantwortung für die korrekte Durcfürung der einzelnen Prozessscritte übernommen wird. Handzeicen/ Unterscrift pro Item bzw. Abscnitt Angabe von Unterscrift/ Handzeicen pro Item und am Abscnittsende Abbildung 24: Beispiel Darstellung der Verantwortlickeit anand von Handzeicen/Unterscrift 6 Empfelungen zur Durcfürung der wesentlicen Prozessscritte Die folgenden Empfelungen basieren auf der Hig 5s-SOP Vermeidung von Eingriffsverwecslungen und bezieen sic auf die drei wesentlicen SOP-Prozessscritte: 1. Präoperativer Verifikationsprozess 2. Markierung des Eingriffsorts 3. Team-Time-Out Auf Empfelungen anderer Initiativen oder Konzepte (z.b. der WHO Initiative Safe Surgery Saves Lives ) wird in diesem Kapitel nict eingegangen. 34

36 6.1 Präoperativer Verifikationsprozess Ziel des präoperativen Verifikationsprozesses ist die Verringerung des Risikos einer Verwecslung von Patient und/oder operativem Eingriff, indem sicergestellt wird, dass: alle relevanten Dokumente und diagnostiscen Untersucungsergebnisse vor Operationsbeginn vorliegen; diese Unterlagen korrekt identifiziert und gekennzeicnet sind und sic auf den rictigen Patienten bezieen (siee Fallbeispiele in Abbildung 25); die Dokumente und diagnostiscen Untersucungsergebnisse überprüft wurden und mit den Angaben des Patienten sowie den Informationen des Operationsteams über den zu operierenden Patienten, den Eingriff, den Eingriffsort und ggf. notwendige Implantate übereinstimmen. Vor Operationsbeginn sind felende Informationen zu bescaffen bzw. Diskrepanzen zu beseitigen. Ziel präoperativer Verifikationsprozess Fallbeispiel 1 präoperativer Verifikationsprozess In der OP-Ceckliste wurde die Einverständniserklärung abgeakt. Die Patientin wurde in den OP- Bereic eingescleust und die Narkoseeinleitung wurde durcgefürt. Die OP-Einwilligung war jedoc seitens des Cirurgen nict unterscrieben. Der Cirurg, der die Patientin operieren sollte, at die OP abgelent. Die Patientin wurde ausgeleitet und die Operation wurde verscoben. Gründe: Unaufmerksamkeit, keine Übergabe, berufsgruppeninterne und berufsgruppenübergreifende Kommunikationsprobleme, OP-Cecklistenkontrolle nict ordnungsgemäß durcgefürt. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Fallbeispiel 2 präoperativer Verifikationsprozess Bei der Patientenidentifikation fiel auf, dass auf dem cirurgiscen Aufklärungsbogen lediglic der Patientenname dem Patienten zugeordnet werden konnte. Geburtsdatum und Adresse stimmten nict mit den abgefragten Daten überein. Nac Rücksprace mit dem Operateur und dem Patienten wurde festgestellt, dass die Anamnese mit dem geplanten Eingriff übereinstimmte, der Patient bestätigte seine Unterscrift und die vorgenommenen Erläuterungen. Er bestätigte auc, dass er seine Daten nict abgeglicen atte. Der planmäßige Eingriff verzögerte sic so um 15 Minuten. Die Aufname des Patienten erfolgte korrekt, das Patientenetikett wurde nict genutzt, sondern die elektronisce Patientenakte, aus der ein nur namentlic gleiclautender Patient ausgewält wurde. Vermeidbar durc Kontrolle nac Ausdruck des Dokuments. Fall-Nr.: (Auszug aus Originaltext) Abbildung 25: Fallbeispiele zum präoperativen Verifikationsprozess Der präoperative Verifikationsprozess ist ein fortlaufender Prozess der Bescaffung und Überprüfung von Informationen, der mit der Entsceidung über die Durcfürung des Eingriffs anfängt, sic über sämtlice Bereice und Interventionen erstreckt, die in die präoperative Vorbereitung des Patienten eingebunden sind, und scließlic mit einem Team-Time-Out kurz vor Operationsbeginn endet. Die Verifikation der rictigen Person, des rictigen Eingriffs und des rictigen Eingriffsortes erfolgt (Abbildung 26): zum Zeitpunkt, zu dem die Operation bzw. der Eingriff angesetzt wird; Vorgeensweise präoperativer Verifikationsprozess zum Zeitpunkt der Untersucung und Beurteilung des Patienten vor seiner Einweisung (Voruntersucung); zum Zeitpunkt seiner Einweisung oder Aufname in das Krankenaus (Aufname); jedes Mal, wenn die Verantwortung für die Versorgung des Patienten auf eine andere Betreuungsperson übertragen wird als formaler Bestandteil der Übergabe; bevor Patienten den präoperativen Bereic verlassen bzw. vor Eintritt in den Operationssaal (Eintritt in den OP-Bereic). Nac Möglickeit sollen die Patienten bei dem präoperativen Verifikationsprozess aktiv beteiligt werden, solange diese wac und bei Bewusstsein sind. 35

37 Präoperativer Verifikationsprozess Die präoperative Verifizierung von Patientenidentität, Eingriffsart und Eingriffsort wird inneralb dieser Scritte durcgefürt OP-Planung Voruntersucung Aufname Übername in Beand- Eintritt in den OP-Bereic Abbildung 26: Präoperativer Verifikationsprozess Eine präoperative Verifikation anand der Hig 5s-Basis-OP-Ceckliste dient dazu, das Vorandensein und die Überprüfung folgender Faktoren vor Narkoseeinleitung und in jedem Fall vor Operationsbeginn zu gewärleisten: Relevante Dokumentation (z.b. Ergebnisse der Anamnese, der körperlicen Untersucungen, Einwilligungserklärungen, pflegerisce und anästesiologisce Beurteilungen) Ergebnisse der diagnostiscen Untersucungen, einscließlic Biopsiebericten Relevante Aufnamen bzw. Bilder, korrekt bescriftet und aufgeängt oder angezeigt Spezifisce Größe und spezifiscer Typ eventuell benötigter Implantate sowie Angaben zu benötigten Spezialinstrumenten (siee auc Angaben zu Implantaten und Spezialinstrumenten in Kapitel 5.1) 6.2 Markierung des Eingriffsortes Ziel dieses SOP-Prozessscrittes ist die zweifelsfreie Identifizierung des rictigen Eingriffsortes zur korrekten Bestimmung der Inzisions- oder Insertionsstelle. Bei allen Eingriffen, bei denen die Körperseite oder merere Strukturen, Körperfläcen oder -ebenen eine Rolle spielen, muss der vorgeseene Eingriffsort so Ziel & Vorgeensweise Markierung des Eingriffsorts markiert werden, dass die Markierung nac Hautdesinfektion und steriler Abdeckung des Patienten noc sictbar ist (gilt nict für routinemäßige Venenpunktionen oder das Legen eines periperen Venenkateters). Nac Möglickeit sollten die Patienten bei der Markierung des Eingriffsortes beteiligt werden (Abbildung 27). Markierung des Eingriffsortes Die Markierung muss: Abbildung 27: Markierung des Eingriffsortes Mit Beteiligung des Patienten durcgefürt werden, wenn dieser wac und bei Bewusstsein ist Sictbar sein, nac dem der Patient vorbereitet und gelagert wurde Ausreicend wiscfest sein, um nac der Hautdesinfektion sictbar zu bleiben 36

38 Folgende Aspekte sind bei der Durcfürung der Markierung des Eingriffsortes zu berücksictigen: Nac Möglickeit sollte bei allen Eingriffen markiert werden, damit gar nict erst die Entsceidung gefällt werden muss, ob markiert wird oder nict. Ausnamen bergen ein zusätzlices Felerpotential. In jedem Fall sollten für die Inzision oder perkutane Instrumentierung alle Stellen gekennzeicnet werden, bei denen Körperseite, Körperfläce (Beugeseite, Streckseite) oder Körperebene (Wirbelsäule) eine Rolle spielen, oder der jeweilige Finger oder Ze bzw. die Läsion, die beandelt werden soll. Die Markierung des Eingriffsortes sollte vorzugsweise von der Person vorgenommen werden, die den Eingriff durcfürt (Operateur). Ist dies nict möglic, kann die Markierung des Eingriffsortes von einer zuständigen Person, die beim Eingriff direkt oder bei dessen Vorbereitung (z.b. aufklärender Arzt) beteiligt ist, durcgefürt werden. Für die Delegierung der Markierung des Eingriffsortes legt das Krankenaus die Mindestqualifikation der verantwortlicen Person (Arzt, Pflegende) und seine Rolle (direkt beteiligt am Eingriff bzw. Vorbereitung des Eingriffs) fest. Bei jedem Mal, wo der Patient markiert wird, ist dieser anand der Identifikationsmerkmale und anand der Patientenakte zu identifizieren. Der Eingriffsort wird vor Eintritt des Patienten in den Operationssaal markiert. Die Markierung erfolgt wenn möglic unter Beteiligung des Patienten (Befragung des Patienten nac dem Eingriffsort; der Patient kann ggf. gebeten werden, auf die Eingriffsstelle zu zeigen) und solange dieser wac und bei Bewusstsein ist. Die Markierung wird an oder in der Näe der geplanten Inzisionsstelle gesetzt. Es sollen auf keinen Fall Stellen markiert werden, die nict zum Eingriffsort geören; es sei denn, dies ist aus anderen mediziniscen Gründen zwingend erforderlic. Die Markierung muss eindeutig sein. Empfolen wird die Verwendung der Initialen des Operateurs mit oder one eine Linie, welce die beabsictigte Inzision darstellen soll. Die Markierung erfolgt mit Hilfe eines wiscfesten Hautmarkers, damit sie auc nac Abscluss der Hautdesinfektion noc sictbar bleibt. Die Verwendung von Aufklebern reict zur Markierung der Operationsstelle nict aus. Die Markierung wird so angebract, dass sie nac Hautdesinfektion und steriler Abdeckung des Patienten noc sictbar ist. Im gesamten Krankenaus werden dieselbe Markierungsmetode und Toolbox dieselbe Art von Markierung angewendet ierfür eignet sic ein Markierungsguide (ein engliscspraciges Beispiel ist in der Toolbox abrufbar). Bei Eingriffen an der Wirbelsäule werden zusätzlic zur präoperativen Hautmarkierung der groben Spinalregion spezielle intraoperative radiograpisce Tecniken zur Markierung der exakten Wirbelöe eingesetzt. Bei Verfaren mit Minimalzugang zur Beandlung eines lateralisierten inneren Organs (gleicgültig ob perkutan oder durc eine natürlice Körperöffnung) muss die vorgeseene Seite an oder nae der Insertionsstelle markiert werden. Die endgültige Verifizierung der Markierung des Eingriffsortes erfolgt wärend des Team- Time-Out. Für Patienten, die eine solce Markierung des Eingriffsortes verweigern, sollte eine festgelegte Vorgeensweise zur Verfügung steen. Von der Markierungspflict ausgenommene Fälle sind: - Frügeborene, bei denen die Markierung ggf. eine dauerafte Tätowierung verursact. 37

39 - Fälle, bei denen die Markierung des Eingriffsortes tecnisc oder anatomisc nict möglic oder unpraktisc ist (z.b. Scleimäute, Perineum), wendet man alternative Verfaren zur visuellen Identifizierung der rictigen Seite an; z.b. kann auf der Seite, auf der der Eingriff erfolgen soll, vorübergeend ein Armband angebract werden, auf dem der Name des Patienten, ein zweites Identifizierungsmerkmal, der vorgeseene Eingriff und der Eingriffsort vermerkt sind. - Lebensbedrolice Notfälle, bei denen die für die Markierung benötigte Zeit nac ärztlicem Ermessen ein inakzeptables Risiko darstellt. 6.3 Team-Time-Out Ziel des Team-Time-Out ist die Durcfürung der abscließenden Verifikation des rictigen Patienten, des rictigen Eingriffs, des rictigen Eingriffsortes und sofern zutreffend der rictigen Lagerung des Patienten, der rictigen Implantate und der erforderlicen Spezialapparaturen und -instrumente (Abbildung 28). Ziel Team-Time-Out Team-Time-Out Das Team-Time-Out beinaltet: Rictiger Eingriffsort Rictige Patientenidentität Übereinstimmung über die Maßname Rictige Patientenlagerung Verfügbarkeit von benötigten Implantaten und Spezialinstrumenten Hautscnitt/ Operation Abbildung 28: Team-Time-Out Das Team-Time-Out ermöglict die aktive Kommunikation zwiscen allen Mitgliedern des Operationsteams, die von einem dazu bestimmten Teammitglied immer wieder initiiert und in einem felersiceren ( Fail-Safe -)Modus durcge- fürt wird; d.. der Eingriff beginnt erst nac Klärung etwaiger Fragen oder Bedenken. Folgende Aspekte sind bei der Durcfürung des Team-Time-Out zu berücksictigen: Die abscließende Verifizierung erfolgt kurz vor Operationsbeginn in dem Raum, in dem die Operation durcgefürt wird; dabei ist der Patient bereits korrekt für den bevorsteenden Eingriff gelagert. Am Team-Time-Out muss das gesamte OP-Team aktiv teilnemen. Das Team-Time-Out wird von einem qualifizierten Koordinator initiiert. Die Koordinatorenfunktion sollte in allen Fällen vom gleicen Mitglied des OP-Teams übernommen werden; z.b. vom Operateur oder Springer oder einer anderen Person. Wärend des Team-Time-Out ruen alle anderen Aktivitäten, und zwar in dem Umfang, der möglic ist, one die Sicereit des Patienten zu gefärden, damit alle Mitglieder des OP- Teams sic auf die aktive Verifizierung des rictigen Patienten, des rictigen Eingriffs, des rictigen Eingriffsortes sowie auf andere kritisce Elemente konzentrieren können. Beim Team-Time-Out müssen mindestens folgende Punkte überprüft werden: - Die rictige Identität des Patienten - Die rictige Seite und der rictige Eingriffsort Vorgeensweise Team-Time-Out 38

40 - Einigkeit insictlic des vorgeseenen Eingriffs - Die rictige Lagerung des Patienten - Vorandensein der rictigen Implantate und Spezialinstrumente Die Klärung von Unstimmigkeiten in den Antworten wärend des Team-Time-Out wie auc etwaiger Diskrepanzen zwiscen den Antworten und bei der Einverständniserklärung (Informed Consent) sowie anderer verfügbarer Dokumente folgt einem festgelegten Prozess. Das Team-Time-Out wird in einem felersiceren ( Fail-safe -)Modus durcgefürt, d.. die Operation beginnt erst dann, wenn alle Unstimmigkeiten, Fragen oder Bedenken geklärt sind. 6.4 Möglice Barrieren und fördernde Faktoren bei der Umsetzung der SOP- Prozessscritte Im Ramen der Umsetzung der einzelnen Hig 5s-SOP-Prozessscritte waren versciedene Barrieren und fördernden Faktoren zu verzeicnen. Bei der Einfürung des präoperativen Verifikationsprozesses und der Markierung des Eingriffsortes kam es zu Scwierigkeiten bei der Anpassung des tatsäclicen Ablaufs an den geforderten, neuen SOP-Prozess. Beispielsweise war den Anwendern nict ganz klar, wer an welcem Prozesspunkt für die Verifikation zuständig ist und wann, durc wen eine Markierung des Eingriffsortes vorgenommen wird. Prozessanpassung Präoperativer Verifikationsprozess: Einige Projektkrankenäuser atten bereits vor der Implementierung der SOP und OP-Ceckliste ein Verfaren zur siceren Patientenidentifikation etabliert; z.b. gemäß der Handlungsempfelung des Aktionsbündnis Patientensicereit [51], Verwendung von Patientenidentifikationsarmbändern. Mance Krankenäuser aben parallel bzw. überscneidend zu der Implementierung der Hig 5s-SOP ein Verfaren zur siceren Patientenidentifikation und Patientenidentifikationsarmbänder eingefürt. Die durcfürenden Personen aben demnac zusätzlic zu der Umsetzung der neuen Verifikation von Patient, Eingriff und Eingriffsort an versciedenen Prozesspunkten (gem. Hig 5s-SOP) auc die neue Vorgeensweise zur Patientenidentifikation erlernen und anwenden müssen. Markierung des Eingriffsortes: Bei der Umsetzung der Markierung des Eingriffsortes kam es zu Diskussionen über die Art der Markierung (z.b. Verwendung eines eineitlicen Markierungszeicens). Den Scwierigkeiten bei der Prozessanpassung wurde mit der Festlegung von Zuständigkeiten und Verantwortlickeiten sowie der Durcfürung von Nacsculungen begegnet. Für die Umsetzung des präoperativen Verifikationsprozesses erfolgte eine Neuanpassung der OP-Ceckliste. Zudem wurden scriftlice Anweisungen für die Durcfürung der SOP-Prozessscritte erarbeitet und kommuniziert. Bei der Implementierung der drei SOP-Prozessscritte kam es zu Widerständen von durcfürenden Personen. Insbesondere beim Team-Time-Out zeigte sic der Widerstand Widerstand durc unzureicende Ernstaftigkeit in der Umsetzung sowie einer gefülten zusätzlicen Dokumentationsarbeit und Zeitverscwendung aus Sict der durcfürenden Personen. Der Widerstand war vorwiegend von Einzelpersonen zu verzeicnen. In einigen Projektkrankenäusern zeigte sic dieser jedoc auc inneralb einer ganzen Berufsgruppe oder Facabteilung. Weitere Ausfürungen zu Widerstand gegenüber Veränderungen siee auc Kapitel 4 Empfelungen zur Implementierung und nacaltigen Umsetzung. 39

41 7 Erfarungen zur Evaluation Für die Evaluation der Implementierung sowie Umsetzung von SOP und OP-Ceckliste wird die Vorgeensweise anand der folgenden Scritte empfolen (Abbildung 29). Planung der Evaluation Datenerebung Datenauswertung Erstellung des Evaluationsberictes Feedback an die Mitarbeiter Abbildung 29: Vorgeensweise für die Evaluation Vorgeen Evaluation Als erster Scritt ist das Evaluationsdesign zu wälen und die Durcfürung der Evaluation vorzubereiten. Neben der Festlegung von Ziel und Fragestellung der Evaluation geören dazu im weiteren Sinne die Festlegung der Grundgesamteit, der Sticprobe, der Metode sowie des Datenerebungs- und Auswertungsverfarens. Bei der Auswal des Evaluationsdesigns sind die Vorerfarung und der Implementierungsstand (z.b. bei geplanter abteilungsspezifiscer, vergleicender Auswertung) zu berücksictigen. Je nac Evaluationsdesign sind die Erebungsinstrumente (z.b. Fragebogen, Interviewleitfaden) zu erarbeiten und die Art der Datenerebung und -auswertung zu definieren. Die Evaluationsergebnisse sollten inklusive der abgeleiteten Handlungsempfelungen in einem kurzen Berict zusammengefasst werden. Grundsätzlic ist es wictig, die Evaluationsergebnisse und den positiven Nutzen von SOP und OP-Ceckliste regelmäßig an die involvierten Mitarbeiter zu kommunizieren. Die wictigsten Sticworte für die Evaluation sind zusammengefasst in der nacfolgenden Abbildung 30 dargestellt. Sticworte Evaluation Abbildung 30: Wictige Sticworte zur Evaluation Im Ramen des Hig 5s-Projektes wurden folgende Evaluationskomponenten durcgefürt (Auswal): Erebung und Auswertung von definierten Indikatoren zur Prozessqualität Befragung zu Aspekten der Sicereitskultur bzgl. der SOP-Implementierung im Krankenaus Fallbezogene Evaluation: Zwiscenfallanalyse Für die Darlegung des Implementierungsverlaufs und der Umsetzung der OP- Ceckliste wurden international vorgegebene Indikatoren verwendet. Die OP- Indikatoren Ceckliste diente dabei nict allein der Implementierung der SOP, sondern gleiczeitig als Evaluationsinstrument. Anonymisierte Kopien der OP-Cecklisten aus den Krankenäusern wurden an das IfPS übermittelt, welces die OP-Cecklisten für die Datenauswertung der Prozess- und Ergebnissindikatoren einscann- 40