Freigabe geb. am. dem Durchgangsarzt zugewiesen. ICD-10 - Code. ICD-10 - Code

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1 Freigabe Erstbescheinigung Folgebescheinigung 1 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit dem Durchgangsarzt zugewiesen arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit festgestellt am Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10) ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code sonstiger Unfall, Unfallfolgen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Versorgungsleiden (z.b. BVG) Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Sonstige stufenweise Wiedereingliederung Im Krankengeldfall ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall Endbescheinigung Muster 1a (1.2016)

2 Freigabe Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 1 Erstbescheinigung Folgebescheinigung Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit dem Durchgangsarzt zugewiesen arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit festgestellt am Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Muster 1b (1.2016)

3 Freigabe Erstbescheinigung Folgebescheinigung 1 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit dem Durchgangsarzt zugewiesen arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit festgestellt am Ausfertigung für Versicherte AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10) ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code sonstiger Unfall, Unfallfolgen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Versorgungsleiden (z.b. BVG) Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Sonstige stufenweise Wiedereingliederung Im Krankengeldfall ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall Endbescheinigung Hinweis für Versicherte zum Krankengeld Achten Sie bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auf einen lückenlosen Nachweis. Hierfür stellen Sie sich bitte spätestens an dem Werktag, der auf den letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgt, bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin vor. Bei verspäteter Vorlage der Bescheinigung bei der Krankenkasse oder lückenhaftem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit droht Krankengeldverlust. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse. Muster 1c (1.2016)

4 Freigabe Erstbescheinigung Folgebescheinigung 1 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit dem Durchgangsarzt zugewiesen arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit festgestellt am Ausfertigung zum Verbleib beim Arzt AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10) ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code sonstiger Unfall, Unfallfolgen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Versorgungsleiden (z.b. BVG) Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Sonstige stufenweise Wiedereingliederung Im Krankengeldfall ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall Endbescheinigung Muster 1d (1.2016)

5 Verordnung von Krankenhausbehandlung (Nur bei medizinischer Notwendigkeit zulässig) 2 Notfall Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Diagnose Bitte die Rückseite beachten! Muster 2a ( )

6 Die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt der Krankenkasse vorbehalten; deshalb bitte diese Verordnung vor Aufsuchen des Krankenhauses der zuständigen Krankenkasse vorlegen. Geschieht das nicht, so kann die Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden; es sei denn, es liegt ein Notfall vor, und ein Leistungsanspruch besteht. Vom Krankenhaus auszufüllen: Krankenhausaufnahme erfolgt(e) am Stempel des Krankenhauses und Unterschrift

7 Verordnung von Krankenhausbehandlung (Nur bei medizinischer Notwendigkeit zulässig) 2 Notfall Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Diagnose Bitte dem Patienten gesondert mitgeben! Untersuchungsergebnisse Bisherige Maßnahmen (z. B. Medikation) Fragestellung/Hinweise (z. B. Allergie) Mitgegebene Befunde Ausfertigung für den Krankenhausarzt! Vertraulich! Muster 2b ( )

8 Verordnung von Krankenhausbehandlung (Nur bei medizinischer Notwendigkeit zulässig) 2 Notfall Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Diagnose Für den Krankenhausarzt! Vertraulich! Untersuchungsergebnisse Bisherige Maßnahmen (z. B. Medikation) Fragestellung/Hinweise (z. B. Allergie) Mitgegebene Befunde Ausfertigung für den überweisenden Arzt Muster 2c ( )

9 Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung Ausfertigung für die Krankenkasse 3 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte voraussichtlich entbinden wird am T T M M J J Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am Ggf. besondere Feststellungen T T M M J J Muster 3a ( )

10 Vor der Weitergabe des Vordrucks an die Krankenkasse von der Versicherten auszufüllen. Name, Vorname PLZ Wohnort Straße, Haus-Nr. Geburtsdatum T T M M J J Kontoinhaber IBAN Geldinstitut BIC Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Ich bin derzeit beschäftigt, bei Anschrift des Arbeitgebers gekündigt / befristet zum T T M M J J selbständig arbeitslos Künstlerin / Publizistin Erklärung: Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw. die Agentur für Arbeit. Unterschrift der Versicherten

11 Krankenkasse bzw. Kostenträger Zeugnis über den 3 mutmaßlichen Tag der Entbindung Ausfertigung für die Versicherte (z.b. zur Vorlage beim Arbeitgeber) Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. T T M M J J Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am Ggf. besondere Feststellungen T T M M J J Muster 3b ( )

12 Gebühr frei Gebühr pflicht. Krankenkasse bzw. Kostenträger Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Verordnung einer Krankenbeförderung 4 Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß 294a SGB V Unfall, Arbeitsunfall, Versorgungsleiden sonstiger Unfallfolgen Berufskrankheit (BVG u.a.) Schaden 1. Hauptleistung A) im Krankenhaus B) ambulante Operation Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär Krankenhausbehandlung vor- Behandlungsdaten oder nachstationär ambulante Operation gem. 115b SGB V Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation T T M M J J Behandlungsdaten C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen) Begründung des Ausnahmefalls gemäß 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung beim Vertragsarzt gemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemooder Strahlentherapie) vergleichbarer Ausnahmefall wegen im Krankenhaus Dauerhafte Mobilitätseinschränkung sonstige Merkzeichen ag, BI, H oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegt vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10) voraussichtliche Behandlungsfrequenz: pro Woche über Monate ggf. Zeitraum der Serienverordnung 2. Beförderungsmittel Taxi, Miet - wagen Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10) voraussichtliche Behandlungsdauer: andere Medizinisch-technische Ausstattung erforderlich: nein Krankentransportwagen Rettungswagen Notarztwagen Tragestuhl Nicht umsetzbar aus Rollstuhl liegend andere Von Nach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig: ja, Wohnung Hinfahrt Rückfahrt nein folgende: Arztpraxis Wartezeit (Dauer): Gemeinschaftsfahrt Krankenhaus (Anzahl Mitfahrer): andere Beförderungswege Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes Muster 4 ( )

13 Genehmigung der Krankenkasse Die Fahrt / Serienverordnung wird genehmigt Die Fahrt wird wie folgt genehmigt: Die verordnete Fahrt / Serienverordnung wird nicht genehmigt Begründung T T M M J J Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte die Fahrt immer durch den Versicherten quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige die Durchführung der im Folgenden aufgeführten Fahrten Fahrtstrecke Hinfahrt Rückfahrt Unterschrift des Versicherten Die Krankenbeförderung wurde gemäß der obigen Empfangsbestätigung durchgeführt. Gültiger Zuzahlungsbefreiungsausweis vom und Unterschrift des Leistungserbringers T T M M J J lag vor. Abrechnungsdaten des Leistungserbringers IK des Leistungserbringers Zuzahlung Rechnungsnummer Gesamt-Brutto Positionsnummer Faktor km Positionsnummer Faktor km,, Positionsnummer Faktor km Positionsnummer Faktor km Belegnummer

14 Abrechnungsschein ambulante Behandlung bei belegärztlicher Behandlung Abklärung somatischer Ursachen vor Aufnahme einer Psychotherapie Unfall, Unfallfolgen anerkannte Psychotherapie Quartal Geschlecht W 05 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Bei Psychotherapie: des Anerkennungsbescheides T T M M J J Tag Mon. Tag Mon. Mutmaßlicher Tag der Entbindung Stationäre belegärztliche Behandlung Tag Monat Tag Monat von bis Ich bin bei der oben genannten Krankenkasse versichert. Unterschrift Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Stempel des Vertragsarztes/Therapeuten Muster 5 ( )

15 Überweisungsschein Kurativ Unfall Unfallfolgen Präventiv Behandl. gemäß 116b SGB V der OP bei Leistungen nach Abschnitt 31.2 bei belegärztl. Behandlung T T M M J J 06 Quartal Q J J Geschlecht W M Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Überweisung an Ausführung von Auftragsleistungen Mit-/Weiterbehandlung Konsiliaruntersuchung eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß 16 Abs. 3a SGB V AU bis T T M M J J Diagnose/Verdachtsdiagnose Befund/Medikation Auftrag Muster 6 ( )

16 Überweisung Vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen Diagnosen/ Indikation zur Psychotherapie: 7 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Information für den Arzt: Der Konsiliarbericht ist dem Psychologischen Psycho therapeuten oder Kinder- und Jugendlichentherapeuten möglichst zeitnah, spätestens aber drei Wochen nach der Untersuchung zu übermitteln. Ausstellungsdatum Stempel / Unterschrift des Therapeuten Muster 7 ( )

17 0 0 Krankenkasse bzw. Kostenträger Sehhilfenverordnung 8 IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Belegnummer Befund: Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien ja nein Erstversorgung Folgeversorgung Wenn nein, wird eine Verbesserung der Seh - schärfe um mindestens 20% erzielt? ja Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Sehbehinderung mindestens WHO 1 Menge und Art der Verordnung: Reparatur Ersatz Diagnose/Begründung: Kostenrechnung des Leistungserbringers F N R L R L Sphäre Zylinder Achse Prisma Basis Scheitelabstand 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer Betrag Euro R L 10 Rechnungsbetrag Muster 8 ( )

18 Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe) Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist Unterschrift des Versicherten Entscheidung der Krankenkasse Die Kosten werden übernommen in Höhe des geltenden Festbetrages in Höhe von Euro Stempel der Krankenkasse und Unterschrift Empfangsbestätigung Glas / Gläser bzw. Kontaktlinsen Sonstiges: Unterschrift des Empfängers (Vor- und Zuname) Bescheinigung des Leistungserbringers Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe der Verordnung entspricht. Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers Zur Beachtung für den Versicherten Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten Sehhilfen ist nicht gestattet.

19 0 0 Krankenkasse bzw. Kostenträger Verordnung von 8A vergrößernden Sehhilfen IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Belegnummer Befund: Sehbehinderung Vergrößerungsbedarf mindestens WHO 1 mit Brille Kontaktlinsen fach Erstversorgung Folgeversorgung Bestkorrigierter Fernvisus rechts Bestkorrigierter Fernvisus links Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Menge und Art der Verordnung: Reparatur Ersatz Diagnose/Begründung: Kostenrechnung des Leistungserbringers F N R L R L Sphäre Zylinder Achse Prisma Basis Scheitelabstand 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer Betrag Euro R L 10 Rechnungsbetrag Muster 8A ( )

20 Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe) Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist Unterschrift des Versicherten Entscheidung der Krankenkasse Die Kosten werden übernommen Stempel der Krankenkasse und Unterschrift in Höhe des geltenden Festbetrages in Höhe von Euro Empfangsbestätigung vergrößernde Sehhilfen Unterschrift des Empfängers (Vor- und Zuname) Bescheinigung des Leistungserbringers Die vergrößernde Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte vergrößernde Sehhilfe der Verordnung entspricht. Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers Zur Beachtung für den Versicherten Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten vergrößernden Sehhilfen ist nicht gestattet.

21 Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten (Diese Bescheinigung erübrigt sich bei Mehrlingsgeburten) 9 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Bei der Entbindung hat es sich um eine Frühgeburt gehandelt: Entbindungsdatum Begründung: * Das Geburtsgewicht beträgt weniger als 2500 Gramm, nämlich Gramm Das Geburtsgewicht beträgt 2500 Gramm oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen nicht voll ausgebildeter Reifezeichen (Rumpf - Haut - Fettpolster - Nägel - Haare - äußere Geschlechtsorgane). Das Geburtsgewicht beträgt 2500 Gramm oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen verfrühter Beendigung der Schwangerschaft. * (Zutreffendes bitte ankreuzen) Muster 9 ( )

22 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Kurativ Präventiv bei belegärztl. Behandlung Unfall, Unfallfolgen 10 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Eintrag nur bei Weiterüberweisung! Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers Arzt-Nr. des Erstveranlassers Auftragsnummer des Labors Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! Abnahmedatum T T M M J J Abnahmezeit h h m m ggf. Kennziffer Quartal Q J J Geschlecht Kontrolluntersuchung bekannte Infektion W M Behandlung gemäß eingeschränkter Leistungsanspruch 116b gemäß 16 SGB V Abs. 3a SGB V Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch Befundübermittlung eilt, nachrichtlich an Diagnose/Verdachtsdiagnose Telefon Nr. Fax Nr. Befund/Medikation Auftrag Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Muster 10 ( )

23 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften Kurativ Präventiv Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! bei belegärztl. Behandlung ggf. Kennziffer Unfall, Unfallfolgen 10A Geschlecht W M Diagnosen Abnahmedatum Abnahmezeit hhmm f f Befund eilt 1 EDTA großes Blutbild 2 kleines Blutbild 3 HbA1c 4 Retikulozyten 5 Blutsenkung 6 f Diff. Blutbild 7 (Ausstrich) f f Citrat Quick 8 Quick unter 9 Marcumar-Therapie Thrombinzeit 10 PTT 11 Fibrinogen 12 f f Serum Vollblut alkalische 13 Phosphatase Amylase 14 ASL 15 Bilirubin direkt 16 Bilirubin gesamt 17 Calcium 18 Cholesterin 19 Cholinesterase 20 CK 21 CK-MB 22 CRP 23 Eisen 24 Eiweiß 25 Elektrophorese f Eiweiß gesamt 26 Gamma GT 27 Glukose 28 GOT 29 GPT 30 Harnsäure 31 Harnstoff 32 HBDH 33 HDL-Cholesterin 34 IgA 35 IgG 36 IgM 37 Kalium 38 Kreatinin 39 f f f f f Kreatinin 40 Clearance LDH 41 LDL-Cholesterin 42 Lipase 43 Natrium 44 OP-Vorbereitung 45 (32125) Phosphat, 46 anorganisches Transferrin 47 Triglyceride 48 TSH basal 49 TSH nach TRH 50 f Urin f f f Glukose Glukose 1 51 Glukose 2 52 Glukose 3 53 Glukose 4 54 Status 55 Mikroalbumin 56 Schwanger- 57 schaftstest Glukose 58 Amylase 59 Sediment 60 Sonstiges 61 Muster 10A ( )

24 11 Bericht für den Medizinischen Dienst Der behandelnde Arzt wird gebeten, den nachstehenden Berichtsvordruck auszufüllen und Röntgen-, Labor- und andere Spezialbefunde sowie Krankenhausberichte und dergleichen dem Medizinischen Dienst zur Verfügung zu stellen. Dieser Vordruck ist dann nicht auszufüllen, wenn spätestens am Tage der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst die Arbeitsunfähigkeit beendet ist. der letzten Untersuchung Diagnose Befunde Mitbehandlung nein ja, im Fachbereich Es droht eine Verschlimmerung des Leidens oder Behinderung Besondere Hinweise Patientin / Patient kann den Medizinischen Dienst nicht aufsuchen, weil Eine Begutachtung ist voraussichtlich nach Arbeitsfähig ab Voraussichtlich arbeitsfähig ab Folgendes ist mit der Bitte um Rückgabe beigefügt: Sonstiges EKGbefund Ultraschallbefund Arzt- oder Krankenhausbericht Für den Bericht des Arztes ist die Nr EBM berechnungsfähig Röntgenbefund Laborbefund Ausstellungsdatum Tagen / Wochen möglich. (Nichtzutreffendes streichen) Freigabe Muster 11 (1.2015)

25 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen 12 Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 12a ( )

26 Antrag des Versicherten auf Genehmigung häuslicher Krankenpflege Ich beantrage häusliche Krankenpflege für die Zeit vom bis Die häusliche Krankenpflege soll erbracht werden in meinem Haushalt im Haushalt einer sonstigen Person Name: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: Telefonnummer: / Folgende verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können von im Haushalt lebenden Personen erbracht werden: Die verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können durch eine im Haushalt lebende Person nicht erbracht werden. Bitte senden Sie mir Informationen über zugelassene Pflegedienste. Unterschrift des Versicherten oder des gesetzlichen Vertreters Angaben des Pflegedienstes (soweit vom Versicherten ein Pflegedienst schon beauftragt worden ist) Für die Zeit vom bis sollen folgende Leistungen erbracht werden: Leistung Häufigkeit Dauer Die Pflege wird durchgeführt von einem zugelassenen Pflegedienst: Name des Pflegedienstes Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Institutionskennzeichen des Pflegedienstes Ansprechpartner in dem Pflegedienst (Name) / / Telefonnummer des Pflegedienstes Fax-Nr. des Pflegedienstes Unterschrift des Pflegedienstes Stempel des Pflegedienstes

27 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Pflegedienst Muster 12b ( )

28 Genehmigung der Krankenkasse Als häusliche Krankenpflege werden nach den vereinbarten Sätzen entsprechend der Verordnung die Kosten vom bis übernommen. in folgendem Umfang die Kosten vom bis übernommen: Maßnahmen Häufigkeit Dauer Kopie Bemerkungen / Hinweise: Die Original-Genehmigung (Teil 12c) ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die häusliche Krankenpflege über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist vom Vertragsarzt die Folgeverordnung in den letzten 3 Werktagen vor Ablauf des genehmigten Zeitraums auszustellen und rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums der Antrag einschließlich der erneuten Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12) bei der Krankenkasse einzureichen. Auszufüllen, soweit von Seiten der Krankenkasse Bedarf besteht: Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Versicherten-Nr. Unterschrift Stempel der Krankenkasse

29 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Pflegedienst der Abrechnung beizufügen Muster 12c ( )

30 Genehmigung der Krankenkasse Als häusliche Krankenpflege werden nach den vereinbarten Sätzen entsprechend der Verordnung die Kosten vom bis übernommen. in folgendem Umfang die Kosten vom bis übernommen: Maßnahmen Häufigkeit Dauer Original Bemerkungen / Hinweise: Die Original-Genehmigung (Teil 12c) ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die häusliche Krankenpflege über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist vom Vertragsarzt die Folgeverordnung in den letzten 3 Werktagen vor Ablauf des genehmigten Zeitraums auszustellen und rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums der Antrag einschließlich der erneuten Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12) bei der Krankenkasse einzureichen. Auszufüllen, soweit von Seiten der Krankenkasse Bedarf besteht: Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Versicherten-Nr. Unterschrift Stempel der Krankenkasse

31 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Vertragsarzt Muster 12d ( )

32 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe Heilmittelverordnung Maßnahmen der Physikalischen Therapie/ Podologischen Therapie IK des Leistungserbringers 13 Unfall/ Unfallfolgen Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Verordnung außerhalb des Regelfalles Hausbesuch Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie Behandlungsbeginn spätest. am T T M M J J Therapiebericht Hausbesuch Rechnungsnummer Belegnummer Wegegeld-/Pauschale Faktor Faktor Hausbesuch km Faktor Ja Nein Ja Nein Verordnungs - menge Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Anzahl pro Woche Indikationsschlüssel Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde ICD-10 - Code. ICD-10 - Code. Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt) Muster 13 (1.2017)

33 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. Begründung bei Ablehnung Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. T T M M J J Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche) Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M J J Nach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Freigabe Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

34 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe Heilmittelverordnung 14 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie IK des Leistungserbringers Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto Unfall/ Unfallfolgen Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor BVG Wegegeld-/Pauschale Faktor km Hausbesuch Faktor Hausbesuch Faktor Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Rechnungsnummer Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Behandlungsbeginn spätest. am: T T M M J J Hausbesuch Therapiebericht Verordnung außerhalb des Regelfalles Ja Nein Ja Nein Indikationsschlüssel ICD-10 - Code. ICD-10 - Code. Belegnummer Therapiedauer pro Sitzung: Diagnose mit Leitsymptomatik, störungsspezifischer Befund (z.b. Sprech-, Sprach-, Stimmstatus, Hörgeräte) Stimmtherapie Sprechtherapie Sprachtherapie Therapiefrequenz: Verordnungsmenge: Minuten Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie pro Woche Ggf. neurologische, pädiatrische Besonderheiten (z.b. psychointellektueller Befund) Ggf. Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (Beiblatt) Tonaudiogramm vom Bitte bei pathologischem oder unsicherem Tonschwellenaudiogramm Tympanogramm und Sprachaudiogramm beifügen. Das Tonaudiogramm ist bei Kindern in laufender Behandlung nach einem halben Jahr zu wiederholen. db li db re db Freifeldbefunde ermittelt durch: Hz Hz Reaktion Konditionierung eigene Angaben Trommelfellbefund: Rechts Links Laryngologischer Befund (bei Stimmstörungen) Lupenlaryngoskopie: Rechts Links Rechts Links Lupenstroboskopie Rechts Links Amplitude Randkantenverschiebung Regularität Ja Nein Kompletter Glottisschluss Ja Nein Muster 14 (1.2017)

35 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. T T M M J J Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. Begründung der Ablehnung: Stempel und Unterschrift der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Therapieeinheiten erhalten zu haben Minuten Unterschrift des Versicherten Minuten Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M J J Nach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Freigabe Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

36 IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Ohrenärztliche 15 Verordnung einer Hörhilfe Belegnummer Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes ja nein Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen? Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Ohrbefund Gehörgang normal Trommelfell intakt operativ erweitert durchlöchert eng feucht RRechts LOhrbefund Links Gehörgang normal Trommelfell intakt operativ erweitert durchlöchert eng feucht Hörverlust in db Sprachschallpegel in db Frequenz in khz 0,125 0,25 0,5 1 1, R Unbehaglichkeitsschwelle bitte eintragen Verständlichkeit in % R db HL Weber bei 500 Hz R med. L Geräusch R db SL db Impedanz Sondenohr Hörhilfe ist notwendig rechts links beiderseits Tinnitusmasker / Tinnitusinstrument notwendig rechts khz verdeckbar db links khz verdeckbar db Unfall, Versorgungs- Die Schwerhörigkeit ist Folge von Unfallfolgen leiden (BVG) Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen MO-Druck mm H 2 O Stapedius- Reflex 0,5 khz 1 khz 2 khz db HL L db SL Hörverlust in db Sprachschallpegel in db 0,125 0,25 0,5 1 1, L Unbehaglichkeitsschwelle bitte eintragen Verständlichkeit in % L Frequenz in khz khz Hörverlust (db) Diskriminationsverlust in % R Fl. Spr. (Zahlen) Um. Spr. (Zahlen) L Hörverlust (db) Diskriminationsverlust in % Diagnose Muster 15 ( )

37 Wichtiger Hinweis für den Versicherten Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hörgeräte/Tinnitusmasker/Tinnitusinstrumente bis zu einem Festbetrag Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers Hörvermögen über Lautsprecher (65 db bei 1 m Abstand ohne Hörgerät) a) mit Einsilbern % oder b) mit Mehrsilbern % (entsprechend DIN 45621) oder c) mit Sätzen % (Marburger Satztest nach Niemeyer) Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 db bei 1 m Abstand) A B C D Nr. der Gruppe Zahlen Wörter Sätze Fabrikat Typ Hilfsmittelpositionsnummer Verstanden Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor Gerät Positionsnummer Begründung Stempel und Unterschrift Ausgestellt am Gesamtpreis Euro Kostenvoranschlag für Stempel und Unterschrift Tinnitusmasker Gesamtpreis Tinnitusinstrument Euro Ausgestellt am Ärztliche Bescheinigung Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker/das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist Ausgestellt am Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Leistung der Krankenkasse Stempel und Unterschrift Die Krankenkasse übernimmt Euro Ausgestellt am Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung Empfangsbestätigung Unterschrift des Empfängers Ich bestätige, am erhalten zu haben die verordnete Hörhilfe den verordneten Tinnitusmasker/ das verordnete Tinnitusinstrument Raum für interne Vermerke der Krankenkasse

38 Gebühr frei Geb.- pfl. noctu Sonstige Unfall Krankenkasse bzw. Kostenträger Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) BVG Zuzahlung Spr.-St. Bedarf Gesamt-Brutto Apotheken-Nummer / IK Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe 1. Verordnung 2. Verordnung 3. Verordnung Arbeitsunfall Hilfsmittel Impfstoff Begr.- Pflicht Vertragsarztstempel aut idem aut idem aut idem 666 Bei Arbeitsunfall auszufüllen! Unfalltag Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer Abgabedatum in der Apotheke Unterschrift des Arztes Muster 16 ( )

39 Empfangsbestätigung für Hilfsmittel Nr. Unterschrift des Empfängers Vermerke der Krankenkasse Stempel der Apotheke / des Lieferanten Wird das Arzneimittel innerhalb der Zeiten gemäß 6 Arzneimittelpreisverordnung (Notdienst) abgeholt, so hat der Patient eine Gebühr (2,50 Euro) zu zahlen, sofern der Arzt nicht einen entsprechenden Vermerk (noctu) anbringt.

40 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Freigabe Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie IK des Leistungserbringers 18 Unfall/ Unfallfolgen Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Heilmittel-Pos.-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Heilmittel-Pos.-Nr. Faktor Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Verordnung außerhalb des Regelfalles Hausbesuch Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie Behandlungsbeginn spätest. am T T M M J J Therapiebericht Hausbesuch Rechnungsnummer Belegnummer Wegegeld-/Pauschale Faktor Faktor Hausbesuch km Faktor Ja Nein Ja Nein Verordnungs - menge Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Anzahl pro Woche Indikationsschlüssel Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde ICD-10 - Code. ICD-10 - Code. Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt) Muster 18 (1.2017)

41 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. T T M M J J Begründung bei Ablehnung Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche) Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M J J Nach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Freigabe Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

42 Notfall-/Vertretungsschein ärztlicher Notfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung Notfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Befunde/Therapie bitte auf Teil b eintragen! Tag Mon Tag 8978 Mon Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten Vertragsarztstempel Unterschrift des Versicherten und Schülerunfällen Muster 19a ( )

43 Notfall-/Vertretungsschein ärztlicher Notfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung Notfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Befunde/Therapie Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Tag Mon. Tag Mon. Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. Mitteilung für den Unterschrift des Versicherten weiterbehandelnden Arzt Vertragsarztstempel Muster 19b ( )

44 Notfall-/Vertretungsschein ärztlicher Notfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung Notfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Befunde/Therapie Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Tag Mon. Tag Mon. Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. Zum Verbleib beim Vertragsarztstempel Unterschrift des Versicherten vertretenden Arzt Muster 19c ( )

45 Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. Nach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die Nr EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Arbeitgeber Muster 20a ( )

46 Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. Nach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die Nr EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 20b ( )

47 Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. Nach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die Nr EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Versicherten Muster 20c ( )

48 Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. Nach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die Nr EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Vertragsarzt Muster 20d ( )

49 Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes Das genannte Kind bedarf/bedurfte vom bis einschließlich der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege wegen Krankheit. Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig Unfall ja ja nein nein Muster 21 ( )

50 Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes Name, Vorname Geburtsdatum Versichertennummer T T M M J J PLZ Wohnort Straße, Haus-Nr. Kontoinhaber IBAN Geldinstitut BIC Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe Anspruch auf Entgeltfortzahlung für Tage habe Ich bin Alleinerziehende(r) Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir nicht für ja Tage bezogen nein * Dieser Antrag ist von dem Versicherten zu stellen, der den Anspruch auf Krankengeld geltend macht. Unterschrift des Versicherten

51 Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsycho therapeuten 22 Auf Veranlassung von: Arztnummer Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Name des Therapeuten Betriebsstättennummer Es sollen ggf. Angaben zu folgenden Inhalten gemacht werden: Aktuelle Beschwerden, Angaben zum psychischen und somatischen Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes), relevante anamnestische Daten im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vor- und Parallelbehandlungen stat./amb. (z.b. laufende Medikation), ggf. Befunde, die eine ärztliche/ärztlich veranlasste Be - gleitbehandlung und/oder psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen: Psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung ist erforderlich nicht erforderlich erfolgt veranlasst Sind ärztliche/ärztlich veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen notwendig bzw. veranlasst und ggf. welche? Aufgrund somatischer/psychiatrischer Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung (Begründung s. o.) Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich Art der Maßnahme: Für diese Bescheinigung ist die Nr EBM berechnungsfähig Ausfertigung für den Therapeuten Ausstellungsdatum Muster 22a ( )