Elektronisches Pflegeassessment nach NNN Struktur. Matthias Odenbreit, MNS, RN, EdN, Projektleitung Firma WigaSoft, St. Gallen

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2 Elektronisches Pflegeassessment nach NNN Struktur Matthias Odenbreit, MNS, RN, EdN, Projektleitung Firma WigaSoft, St. Gallen

3 Ausgangssituation/IST: Pflegedokumentation Untersuchung im Spital zeigen Hohe Anzahl von Doppelspurigkeiten (Einträge an verschiedenen Orten) Übertragungsfehler = Behandlungsfehler es bestehen kaum Verbindung zwischen den Problemen, dem Pflegeplan und den Pflegeinterventionen (kein Behandlungsverlauf) Aufwand und der Ertrag stehen nicht im gewünschten Verhältnis zueinander Patientenergebnisse auf pflegerischer Ebene sind nicht beurteilbar 3

4 Ausgangssituation/SOLL Die Pflegedokumentation soll den gesamten Verlauf der medizinischen und pflegerischen Behandlung sichtbar, planbar und beurteilbar machen (Keenan, Tschannen, & Wesley, 2008; Lunney, Delaney, Duffy, Moorhead, & Welton, 2005). Diese Anforderung ist auch im KVG formuliert: Effektivität, Nutzen und Wirtschaftlichkeit, (Bundesamt für Gesundheit, Art. 56 Abs. 1, 59127) 4

5 Auftrag Entwicklung eines Pflegeassessment im Rahmen der Einführung einer elektronischen Pflegedokumentation Verbesserung der Dokumentationsqualität in den vorgegebenen Strukturen professionelle Umsetzung der Pflegeprozessdokumentation Berücksichtigung der aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse zu Pflegeklassifikationen und Pflegeassessment 5

6 Methode Literaturanalyse und Untersuchung bestehender elektronischer Dokumentationssysteme die Entscheidung fiel auf die Pflegeklassifikationen NANDA-I NIC (Nursing Intervention Classification) NOC (Nursing Outcome Classification) = NNN Taxonomie Details siehe Kap. 10 Pflegeklassifikationen (Anwendungen in Praxis, Bildung und elektronischer Pflegedokumentation) Hrsg: Maria Müller Staub, Kurt Schalek, Peter König Hogrefe 6

7 Grundlagen / Literatur Assessment bedeutet das Sammeln, Klassifizieren, Analysieren, Interpretieren und Dokumentieren von Informationen über Personen, ihren Gesundheitszustand und ihr Gesundheitsverhalten sowie über das subjektive Erleben von PatientInnen (Abderhalden, 2011). Ein Pflegeassessment findet statt, wenn Sie den Patienten befragen und untersuchen und Daten erheben, um ein Bild des Gesundheitszustands Ihres Patienten zu bekommen. Da der gesamte Pflegeplan von den Daten abhängt, müssen Sie sicherstellen, dass Ihre Informationen sachbezogen, umfassend und strukturiert sind, die Ihnen hilft, einen Sinn für Gesundheitsund Krankheitsmuster zu bekommen (Alfaro-LeFevre, P. 90). Pflegeassessment und Pflegediagnose überschneiden sich, so dass Sie sich oft zwischen diesen beiden Schritten hin und her bewegen (Alfaro- LeFevre, 2013). 7

8 Grundlagen / Literatur Der Schweizerische Verein für Pflegewissenschaft empfiehlt auf der Grundlage von über 1000 Studien die Anwendung des Advanced Nursing Process mittels NNN. NANDA-I, NIC und NOC Ferner empfehlen wir bei dessen Abbildung in IT Systemen die Einbindung dieser anerkannten und wissenschaftlich fundierten, standardisierten Pflegefachsprache. Nach eingehender Analyse des aktuellen Forschungs- und Entwicklungsstandes durch den VFP und anderer (Anderson et al., 2009; D Agostino et al., 2017; Jones et al., 2010; Keenan et al., 2003, 2012; Odenbreit, 2016; Müller-Staub et al., 2007, 2016, 2017; Tastan et al., 2014; Sanson et al., 2017;) erscheint die NNN-Klassifikation als alternativlos.. Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft, Prof. Dr. Maria Müller Staub (PhD, EdN, RN, FNI, FEANS) Präsidentin VFP 8

9 Grundlagen / Literatur Elektronische Pflegedokumentationen, welche Daten analysieren, haben das Potential Pflegewissen über Wirkung von Pflegeinterventionen auf Patienten Outcomes zu verbessern. Toward a More Robust and Efficient Usability Testing Method of Clinical Decision Support for Nurses Derived From Nursing Electronic Health Record Data International Journal of Nursing Knowledge 2016 Karen Dunn Lopez, PhD, MPH, RN, Alessandro Febretti, MS, Janet Stifter, PhD, MSN, MBA, RN, Andrew Johnson, PhD, Diana J. Wilkie, PhD, RN, FAAN, and Gail Keenan, PhD, RN, FAAN 9

10 Assessment bedeutet Einschätzen des Pflegebedarfs 10

11 aufgrund klinischem Fachwissen und Pflegeklassifikationen 11

12 um gesundheitliche Verhaltensmuster zu erfassen 12

13 die eine pflegerische Unterstützung benötigen 13

14 Zusammenfassung Grundlagen Das Pflegeassessment ist die Basis für alle Pflegehandlungen im gesamten Pflegeprozess. Es erfasst gesundheitliche Verhaltensmuster und deren Abweichung von der Norm, anhand derer der Pflegebedarf ermittelt wird. Das Pflegeassessment basiert auf den Pflegeklassifikationen NNN Das NNN Assessment ermöglicht den vielfältigen Pflegebedarf multimorbider Patienten zu erfassen 14

15 Vorgaben an das NNN Assessments Anhand gesundheitlicher Verhaltensmuster den Pflegebedarf einzuschätzen ist in seinem Aufbau standardisiert und beinhaltet Zeichen/Hauptmerkmale der NANDA-I Diagnosen ist nach der NNN Taxonomie aufgebaut führt automatisch zu den Pflegediagnosen oder schlägt diese vor unterstützt den pflegediagnostischen Prozess in allen Schritten 15

16 Umsetzung im WiCare Doc Assessment Das NNN Assessment bildet alle Bereiche der Pflege ab Beinhaltet drei von vier Domänen Funktionaler Bereich Physiologischer Bereich Psychosozialer Bereich Umwelt Bereich (nicht im intramuralen Bereich) 16

17 Aufbau des NNN Assessment Funktionaler Bereich Aktivität/Bewegung, Befinden/Schmerzen, Wachstum/Entwicklung, Ernährung/Stoffwechsel, Selbstversorgung, Schlaf/Ruhe Physiologischer Bereich Ausscheidung, Herzfunktion, Flüssigkeit/Elektrolyte, Neurokognition, Physische Regulation, Respiratorische Funktion, Wahrnehmung/Erkennen, Gewebeintegrität Psychosozialer Bereich Verhalten/Gesundheitsförderung, Werte/Überzeugungen, Coping /Bewältigungsverhalten, Emotionen, Selbstwahrnehmung, Kommunikation, Wissen, Rollen/Beziehungen, Risikomanagement 17

18 NANDA-International Pflegediagnosen Definitionen und Klassifikationen Seite 62 inklusive Zuordnung aller Pflegediagnosen 18

19 Assessment im WiCareDoc 19

20 Assessment im WiCareDoc Darstellung der drei Domänen 20

21 Assessment im WiCareDoc inklusive zugeordnete Klassen 21

22 Assessment im WiCareDoc 1. jeder Klasse sind spezifische Fragen zugeordnet und basieren auf Gordon s Functional Health Pattern Assessment 22

23 Assessment im WiCareDoc 2. die Antworten werden in Freitext erfasst 3. die Pflegefachfrau wählt aus den zugeordneten Pflegediagnosen 23

24 Assessment im WiCareDoc Einträge der bisherigen Assessments 24

25 Assessment im WiCare Doc

26 Assessment im WiCareDoc Am Ende des Assessments wird die Abschluss Taste gewählt 26

27 Assessment WiCare Doc Herr F, 64j Patient mit kognitiven Defiziten, ist ablenkbar hat Episoden unzusammenhängenden Sprechens, affektive Deprivation, äussert Bedauern, allein und ohne Familie zu sein, ist physisch und psychisch isoliert. Lebt allein in einer "messi- "Wohnung, wurde mehrmals gekündigt, wegen Unordnung und Nachlässigkeiten, die Hygiene (Haushalt, Körperhygiene) ist ungenügend. Kommt nicht zurecht, seine Therapien in sein tägliches Leben zu integrieren (Medikamente, Selbstversorgung) hat eine kognitive Beeinträchtigung, zb für alltägliche Entscheidungen - sein Verhalten ist meistens nicht zuverlässig. Er ärgert sich über sich selbst, wenn jemand etwas will. Er sorgt sich um seine Gesundheit und fühlt sich einsam, hat sich von sozialen Beziehungen zurückgezogen, schämt sich. Bei mittlerer Anstrengung hat er leichte Atembeschwerden. Er hat Hautprobleme (Feuchtigkeit in Hautfalten, Ödeme), Psoriasis sakral, Schädigung der Hautoberfläche (Skrotum, Leisten, Gesässspalt). Folgende Hypothetische Pflegediagnosen werden vom System vorgeschlagen! Ineffektive Gewebedurchblutung, Hautschädigung, Vereinsamungsgefahr, Flüssigkeitsüberschuss, gestörte Denkprozesse, unwirksames Management der eigenen Gesundheit 27

28 Assessment WiCare Doc exemplarisch PD: gestörte Denkprozesse 28

29 Assessment WiCare Doc Zusammenfassung unterstützt alle Schritte des Pflegeprozess, welche konzeptuell miteinander verknüpft sind führt vom Screening Assessment zum Fokusassessment fördert klinisches standardisiertes Einschätzen / Beurteilen der menschlichen Verhaltensmuster (Teil der NNN Struktur) ermöglicht diagnostizieren von NANDA-I Diagnosen (PES/RF Format) (Teil der NNN Struktur) führt zu Zielen = Nursing sensitive outcomes (Teil der NNN Struktur) Interventionsplanung / Durchführung (Teil der NNN Struktur) Überprüfung der gewählten Ziele (Teil der NNN Struktur) 29

30 Besonderheit WiCare Doc NNN Assessment Wird in Freitext erfasst, beinhaltet Fokusassessments schlägt passende Pflegediagnosen vor ist wissenschaftlich fundiert alle integrierten Konzepte stehen in direktem Zusammenhang zu allen Schritten des Pflegeprozess benötigt keine Lizenzen Unterstützt Professionalisierung der Pflege

31 Fragen?