Transfer- Dokumentations- Report im Fach Anatomie Tractus iliotibialis

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1 Transfer- Dokumentations- Report im Fach Anatomie Tractus iliotibialis Murat Yilmaz

2 Präparationskurs 2015 Tractus iliotibialis Verfasser Murat Yilmaz Martikelnummer: Zeitraum der Projektarbeit: November 2014 April 2015 Prüfer/in 1: Prof. Dr. Matthias Beck Prüfer/in 2: Wissenschaftliche Mitarbeiter

3 Eigenständigkeitserklärung Ich habe die vorliegende Abschlussarbeit im Rahmen des Präparationszyklus 2014 / 2015 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt. Günzburg, den 10.April 2015 (Unterschrift) AVT-College für Osteopathische Medizin Seite I

4 Erklärung zur Archivierung der TDR Name: Murat Yilmaz Berufsbezeichnung: Physiotherapeut Immatrikulationsnummer: Prüfer/in 1: Prof. Dr. Matthias Beck Thema der Arbeit: Tractus iliotibialis Diese TDR ist urheberrechtlich geschützt. Unbeschadet dessen wird folgender Rechtsübertragung zugestimmt: - der Übertragung des Rechtes zur Vervielfältigung der Transferarbeit für Lehrzwecke am AVT-College für Osteopathische Medizin in Nagold gem. 16 UrhG - der Übertragung des Vortrags-, Aufführungs- und Vorführungsrechts für Lehrzwecke am AVT-College für Osteopathische Medizin in Nagold gem. 19 UrhG - der Übertragung des Rechts auf Wiedergabe durch Bild- und Tonträger AVT- College für Osteopathische Medizin in Nagold gem. 21 UrhGam AVT-College für Osteopathische Medizin Seite II

5 Hiermit erkläre ich, Igor Choroschilow, dass die von mir verfasste TDR unter Wahrung meiner Urheberrechte in einem gebundenen Exemplar ja nein auf einem Speichermedium ja nein (Diskette/CD-ROM, Netzwerk der Hochschule) in der Bibliothek des AVT-College für Osteopathische Medizin eingestellt werden darf. Sie dient ausschließlich der Nutzung für wissenschaftliche Studien- und Forschungszwecke. Vervielfältigungen und die Weitergabe an Dritte sind nur zu den oben genannten Zwecken zulässig. Die Einräumung der oben genannten Rechte entfällt bzw. wird eingeschränkt durch vertragliche Rechte Dritter an der TDR. Dritte sind hier insbesondere Auftraggeber des AVT-College für Osteopathische Medizin Nagold und Beschäftigungsfirmen der Verfasser (Studierenden). Günzburg, den 10. April 2015 (Unterschrift) AVT-College für Osteopathische Medizin Seite III

6 Vorwort Warum habe ich das Thema Tractus Iliotibialis Friktionssyndrom gewählt? In meiner Praxis habe ich sehr viele Sportler z.b.: Fußballer, Läufer und Radfahrer mit dem Tractus iliotibialis Friktionssyndrom. Über die Entstehung und die genauen klinischen Symptome, sowie über die Therapiemöglichkeiten habe ich bis heute sehr wenig gewusst. Ich möchte mit dieser TA den anatomischen Aufbau und die Funktionalität des Tractus iliotibialis darstellen. Desweiteren möchte ich die Entstehung, klinische Symptomatik und die konservativen Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu operativen Maßnahmen des Tractus iliotibialis Friktionssyndrom (ITBFS) darstellen. Dadurch erhoffe ich mir ein erweitertes Wissen über die Thematik. Nach dieser Arbeit möchte ich alle meine Patienten mit dieser Symptomatik fachgerecht behandeln. Günzburg, den 10. April 2015 Murat Yilmaz AVT-College für Osteopathische Medizin Seite IV

7 Inhaltsverzeichnis Seite Eigenständigkeitserklärung... I! Erklärung zur Archivierung der TDR... II! Vorwort... IV! Inhaltsverzeichnis... V! Abbildungsverzeichnis... VI! Tabellenverzeichnis... VII! Abkürzungen... VIII! Einleitung:... 1! Embryologie... 2! Anatomie... 3! Diagnose des ITBFS... 6! Therapie... 9! Zusammenfassung:... 10! Fazit:... 11! Literaturverzeichnis... 12! AVT-College für Osteopathische Medizin Seite V

8 Abbildungsverzeichnis Seite Abbildung 1: Verlauf der tractus iliotibialis... 3! Abbildung 2: Darstellung der sagittalen und horizontalen Faserverlauf des tractus iliotibialis... 4! Abbildung 3: Darstellung des tractus iliotibialis am lateralen Epicondylus... 6! Abbildung 4: T1 - gewichtete Untersuchung mit deutlicher kompartimentgebundener Signalveränderung... 7! Abbildung 5: T 2- gewichtete Untersuchung mit deutlicher kompartimentgebundener Signalveränderung... 8! Abbildung 6: Darstellung der Behandlung im Überblick (Beck 2012)... 10! AVT-College für Osteopathische Medizin Seite VI

9 Tabellenverzeichnis Seite Tabelle 1 Dorsale Hüftmuskulatur tabellarische Dargestellt... 5! AVT-College für Osteopathische Medizin Seite VII

10 Abkürzungen a/p = anterior posterior ABD. = Abduktion AD. = Adduktion z.b.: = zum Beispiel = Winkelgrad ITB = Iliotibiale Band MRI = Magnet resonance imaging NSAR = nichtsteroidales Antirheumatikum OMT= Osteopatische Manuelle Therapie ITBFS = Iliotibiale Band friction Syndrom ESWT = extrakorpolarer Stoßwellentherapie M. = Musculus N. = Nervus AVT-College für Osteopathische Medizin Seite VIII

11 Einleitung: Der Tractus iliotibialis ist eine Sehnenplatte am lateralen Aspekt des Oberschenkels (Beck 2012). Auf der Höhe des Trochanter Major wird er aus folgenden Muskeln gebildet. Diese sind der M. Glutaeus Maximus, M. Tensor fasciae lata und vom M. Glutaeus Medius (Beck 2012). Der Ansatz des ITB findet sich unterhalb der Kniekehle am Caput Tibia. Somit dient der Tractus iliotibialis als Zuggurtsystem für das Hüftgelenk und als Sehne für die drei Muskeln M. Glutaeus Maximus, M. Glutaeus Medius und M. tensor faszia latae (Waschke 2013). Gleichzeitig hat der ITB direkte Verbindung zum Septum intermusculare laterale und somit ist er eine Ursprungsfläche für den M. Vastus lateralis (Beck 2012). Als ITBFS versteht man belastungsabhängige sowie rezidivierende und lokal druckdolente Schmerzen im Bereich des Epicondylus femorais lateralis und Tractus iliotibialis (Beck 2012). Als Ursache wird das ventrale und dorsale Gleiten des Tractus iliotibialis bei über 30 Knieflexion unter Belastung beschrieben (P.-D. D. Mayer 2001). Dabei kommt es zu einer entzündliche Reaktion des Tractus iliotibialis, der Bursa und des Periosts am lateralen Femurcondylus (P.-D. D. Mayer 2001). AVT-College für Osteopathische Medizin 1

12 Embryologie Quergestreifte Muskulatur Die lateralen Abschnitte der Somiten, die Dermatomyotome, werden zur Ausgangssubstanz der quergestreiften Muskulatur des Rumpfs und der Extremitäten. In ihnen trennt sich in der 5. Woche eine größere ventrale Gruppe von Mesenchymzellen, das Hypomer, von einer kleineren dorsalen Gruppe, dem Epimer. Jedes bekommt eine eigene Nervenversorgung: Für das Hypomer sind die Rami ventrales der Spinalnerven, für das Epimer die Rami dorsales zuständig. Ausbldung von Muskelfasern Die zunächst noch wenig differenzierten Zellen der Myotome lagern sich um das entstehende Knorpelgerüst, proliferieren dort und wandeln sich aus ihrer fibroblastenartigen Struktur in Myoblasten um. Sie treten in Kontakt zueinander, verschmelzen zu vielkernigen Riesenzellen (Synzytium) und beginnen im 3. Monat mit der Bildung der kontraktilen Myofilamente (Adenin und Myosin). Deren regelmäßige Anordnung erscheint in Mikroskop den Namen gibt. Die Riesenzellen bekommen die Form langer Muskelfasern, in denen die vielen Zellkerne (bis zu 50 Stück) an den Rand gedrängt werden. Durch Bindegewebe (Endo-,Peri- und Epimysium), das nicht den Somiten, sondern dem parietalen Blatt des Seitenplattenmesoderms entstammt, werden die Fasern geordnet und zu einzelnen Muskeln zusammengefasst. Extremitätenmuskulatur Aus den Somiten wandern Zellen in die Anlage der Arme und Beine ein. Dort teilen sie sich in zwei Gruppen: 1. Das ventrale Blasten bildet alle Flexoren, Pronatoren und Abduktoren 2. Das dorsale Blasten bildet die Extensoren, Supinatoren und Abduktoren. Die Differenzierung und Funktionsfindung der einzelnen Muskeln geschieht unter dem Einfluss der Nervenfasern, die im Schulter- und Beckenbereich ihre Plexus bilden und in die Extremitäten einwachsen. Die Muskeln des Schulter- und Beckengürtels entstehen aus einem entgegengesetzten Wachstum von mesenchymalen Anlagen aus dem Rumpf und den Extremitäten: Myonblasten aus den Armen und Beinen wandern in Richtung Rumpf und umgekehrt (Schulze 2006). AVT-College für Osteopathische Medizin 2

13 Anatomie Abbildung 1: Verlauf der tractus iliotibialis Der Tractus iliotibialis wird vom M. Tensor Faszia Lata, M. Gluteus Maximus und vom M. Gluteus medius gebildet (Beck 2012). Der Tractus Iliotibialis bildet nach ventral und nach dorsal ausgehend die Fascia Lata, gleichzeitig hat die Sehne eine direkte Verbindung an den diastalen Femur über das Septum intermusculare laterale (Beck 2012). Der Tractus iliotibialis trennt die ventrale Muskelgruppe von der dorsalen Muskelgruppe. Im weiteren Verlauf erstreckt sich der Tractus Iliotibialis als Zuggurt vom Trochanter Major bis hin zum Tuberculum Gerdi am lateralen Aspekt des Caput Tibia (Beck 2012). Eine nervale und vaskuläre Versorgung der Sehne ist daher nicht direkt gegeben. Am Ansatz des Tractus iliotibilalis sehen wir den Übergang der Sehne in das Lig. Patella sehr schön dargestellt. AVT-College für Osteopathische Medizin 3

14 Murat Yilmaz Immatrikulationsnummer Abbildung 2: Darstellung der sagittalen und horizontalen Faserverlauf des tractus iliotibialis Nach der Freilegung der tractus iliotibialis Sehne wurde das Bild am AVT College zusammen mit Hilfe von Matthias Beck aufgenommen und dargestellt. Auf diesem Bild ist sehr schön zu erkennen, dass der ITB in zwei verschiedenen Richtungen (sagitaler und horizontaler Verlauf) Fasern abgibt. Gleichzeitig sieht man auf dem Bild die zwei unterschiedlichen Fasern die von M. glutaeus maximus und M. tensor fasciae latae einstrahlen und sich daraus gemeinsam der Tractus iliotibialis bildet. Bei dem Dehnfähigkeitstest der längs- und querverlaufenden Fasern der Sehne ist sehr deutlich zu erkennen, dass der ITB in seinem Querverlauf mehr Dehnfähigkeit gezeigt hat wie in seinem Längsverlauf. Nach meinem persönlichen Empfinden ist der ITB in seiner Gesamtheit sehr fest. Der Übergang vom Tractus iliotibialis ins Lig. Patella ist nicht ganz zu differenzieren. Dies gibt mir persönlich zu verstehen, warum in der Anatomie beim ITB von einer sogenannten Zuggurtung gesprochen wird und wie wichtig der ITB in seiner Funktionalität für das Hüft- und Kniegelenk ist. AVT-College für Osteopathische Medizin 4

15 Name Ursprung Ansatz Innerva1on Funk1on M.#glutaeus#maximus Dorsal#Abschni6#der# Darmbeinschaufel#(hinter# Linea#glutea#superior),# Fascia#Thoracolumbalis,# Os#sacrum,#Fascies# dorsalis,#lig.#sacrotuberale Tuberositas# glutea,#tractus# iliobbialis N.#glutaeus#inferior Steckung#des#Oberschenkels#im# HüGgelenk;#unterstützt#ABD.#(kraniale# Teil)#und#ADD.#(kaudaler#Teil)#,#derner# AußenrotaBon;#Fasern#zum#Tractus# iliobbialis.#hält#den#rumpf#beim# aufrechten#stehen,#wirkt#beim#gehen,# Treppensteigen,#VersteiG#HüGQ#und# Kniegelenk M.#glutaeus#medius Alla#ossis#ilii,#Fascies# glutea#(zwischen#crista# iliaca,#linea#glutaea# anterior#und#inferior Lateraler# Umfang#des# Trochanter# major#(sehnig) N.glutaeus#superior ABD#des#Oberschenkels,#daneben#teils# InnenQ(ventraler#bzw.lateraler#Teil),# teils#außenrotabon#(dorsaler#bzw.# medialer#teil) M.#tensor#fasciae# latae Spina#iliaca#anterior# superior Tractus#iliBbialis N.#glutaeus#superior spannt#faszia#lata,#hilg#oberschenkel# im#hüggelenkzu#beugen#und#zu#abd# sowie#unterschenkel#im#kniegelenk#zu# strecken# Tabelle 1 Dorsale Hüftmuskulatur tabellarische Dargestellt AVT-College für Osteopathische Medizin 5

16 Murat Yilmaz Immatrikulationsnummer Diagnose des ITBFS Abbildung 3: Darstellung des tractus iliotibialis am lateralen Epicondylus Ein klinisch differenzialdiagnostischer Ausschluss zwischen der laterale Meniskopathie, einer Verletzung des Außenbandes und einem patellofemoralem Schmerzsyndrom ist als erstes sicherzustellen (Beck 2012). Bei einer lokalen Druckdolenz über dem Epicondylus femoris lateralis mit zirka 30 Knieflexion ist beweisführend für eine ITBFS (Beck 2012). Typisches Schmerzzeichen sind belastungsabhängige Schmerzen beim Treppensteigen und bei wiederholter Flexion des Kniegelenks (P.-D. D. Mayer 2001). Um in einer körperliche Untersuchung eine Verkürzung des ITB auszuschließen zu können, sollte der Oberschen Test angewendet werden (Beck 2012). Das betroffene Bein des in Seitenlage befindlichen Patienten wird in Hüftgelenksextension und Abduktion eingestellt und dann wird bei 30 Kniegelenksflexion eine Adduktionsbewegung im Hüftgelenk eingeleitet (Beck 2012). Der Test ist positiv, wenn das Bein sich unter Beibehaltung der Extension in der Hüfte und der Beugung im Kniegelenk nicht über die Neutralposition in die Adduktion bewegen lässt (Beck 2012). Auch bestehende eventuelle Beinlängendifferenzen (anatomisch oder funktionell), eine Schwäche der hüftgelenks- abduzierenden kleinen Glutaen sowie Fußdeformitäten müssen erkannt werden (Beck 2012). Eine manuelle Untersuchung des Kniegelenks mit differenzialdiagnostischem AusAVT-College für Osteopathische Medizin 6

17 schluss zwischen einer Läsion des lateralen Außenbands, einer Meniskopathie und einem ITBFS: Sehr typisch für das ITBFS ist ein Druckschmerz über dem Epicondylus femoris lateralis welcher unter einer aktiven Kniegelenksbeugung und Varusstress des Standbeins als passagerer stichartiger Schmerz bei zirka 30 Flexion in Erscheinung tritt und mit einem Crepitus und einer lokalen Schwellung verbunden sein kann (Beck 2012). Für die weiterführende Differenzialdiagnostik wäre eine sonographische Bestimmung der Tiefe und Stärke des ITB im lateralen Längsschnitt eine erweiterte Möglichkeit (Beck 2012). Wenn nach einer konservativen Behandlung keine Beschwerdefreiheit und die Wiederherstellung der Belastbarkeit des Kniegelenks gewonnen wird, sollte man eine Kernspintomographie erwägen, um auch andere Kniegelenkserkrankungen auszuschließen (Beck 2012). Das MRI erlaubt im Falle eines ITBFS die dafür typische kompartimentgebundene Signalveränderung in der T1- und T2-gewichteten Untersuchungsroutine darzustellen (Beck 2012). Abbildung 4: T1 - gewichtete Untersuchung mit deutlicher kompartimentgebundener Signalveränderung AVT-College für Osteopathische Medizin 7

18 Abbildung 5: T 2- gewichtete Untersuchung mit deutlicher kompartimentgebundener Signalveränderung AVT-College für Osteopathische Medizin 8

19 Therapie Die Behandlung des ITBFS sollte zunächst immer konservativ erfolgen (Beck 2012). Bei Sportlern sollte die Belastung mindestens auf 50 % reduziert werden und der Trainingsparameter sollte im schmerzfreien Bereich sein (Beck 2012). Es sollte darauf geachtet werden, ob eine muskuläre Dysbalance, falsches Schuhwerk, Beinlängendifferenz, Überpronation des Fußes, achsiale Fehlbelastung oder Sportartspezifisch falsche Trainingsparameter wie Laufstrecke- instensität der Störfaktor sein kann (Beck 2012) (P.-D. D. Mayer 2000). Des Weiteren sollte das therapeutische Vorgehen auf den individuellen Befund nach Differenzierung in die verschiedenen Lokalisationen und dem entsprechenden Stadium angepasst werden, wobei hierfür unterschiedliche Konzepte verfolgt werden (P.-D. D. Mayer 2000). In der akut entzündlichen Phase ist die Kryotherapie als Therapieform nicht wegzudenken. Die OMT (Osteopathischen Manuellen Therapie) ist bei Patienten indiziert, die funktionellen Störfaktoren der Gelenkmobilität und eine muskuläre Dysbalance entwickelt haben (Beck 2012). Dabei sind Funktionsstörungen der Kreuzdarmbeingelenke, der Articulatio tibiofibularis superior und der Fußwurzelgelenke als key points der Therapie anzusehen (Beck 2012). Falls es eine Funktionelle Beinlängendifferez festgestellt wird, dann sollte man mit der Korrektur der Störfaktor die dies verursachen beginnen. Brukner empfiehlt hierbei insbesondere myofasciale Techniken, Mobilisationen und Querfrictionsmassagen zur Lösung postinflammatorischer Adhäsionen und Narben (P.-D. D. Mayer 2000). Osteopatische Manuelle Techniken wie mit Spray an Stretch Technik für Muskeltriggerpunkten, Muscle Energy und Positional Release Techniken sind sehr effektiv zu bewerten (Beck 2012). Eine extrakorporaler Stoßwellentherapie ist für die konservative Behandlung der ITBFS eine sehr gute Unterstützung, um eine schnelle und gute Ergebnisse zu gewinnen. (Beck 2012). ESWT in Kombination mit der radialer Stoß- und Druckwellen wird als sehr positiv beschrieben (Beck 2012). Bei Überpronation des Fußes, ist die Versorgung mit einer Schuheinage nicht wegzudenken (P.-D. D. Mayer 2000). Es ist sehr schwer zu entscheiden in welcher Form und Aufbau des Schuhwerks gefertigt werden sollte (P.-D. D. Mayer 2000). Bei dem Aufbau des Schuhwerkes sollte nicht nur an die Überpronation des Fußes gedacht werden, sondern auch gleichzeitig die Abrollgeschwindigkeit und richtung beachtet werden (P.- D. D. Mayer 2000). Falls eine anatomische Beinlängendifferenz festgestellt wird, sollte dies ebenfalls mit einer Schuheinlage oder Schuherhöhung korrigiert werden. AVT-College für Osteopathische Medizin 9

20 Die Anwendung von NSAR in den ersten 14 Tagen der Behandlung unter Beachtung der Kontraindikationen und gegebenenfalls auch die lokale Infiltration (1ml Lidocain 1% mit 1ml Methylprednisolon) konnten in einer randomisierten und kontrollierten Studie eine statistische signifikante Verbesserung der Symptomatik bewirken (Beck 2012). Bei Therapieresistenz ist auch ein Zusatz von Steroiden empfehlenswert (P.-D. D. Mayer 2001). Eine Orale Einnahme von Antiphlogistika können die Behandlung teilweise unterstützen, aber selten zu einer völliger Beschwerdefreiheit führen (P.-D. D. Mayer 2001). Falls die konservative Behandlungen unzureichende oder gar keine Erfolge haben sollte, dann können interventionelle Release Verfahren des ITBFS Anwendung finden (Beck 2012). Es wird berichtet, dass chirurgische Eingriff auf die entzündlich infiltrierten Gewebe zwischen der ITB und Epicondylus mit einer Erfolgsquote von 97 % nach 28 Monaten gegeben hat (Beck 2012). Eine Fensterung über dem Epicondylus femoris lateralis kann zur einer Entlastung der Weichteilstrukturen beitragen und somit die Schmerzfreiheit und sportliche Belastbarkeit generieren (Beck 2012). Zusammenfassung: Diagnose eines ITBFS mit Anamnese und Körperliche Untersuchung Sonographische Sicherung der Befund und Diagnostik für Stoßwellentherapie Reduktion der Belastung NSAR 14 Tage - Osteopathische Manuelle Therapie - Stoßwellentherapie (ESWT) Korrektur der prädisponierenden Faktoren Verbesserung der Symptome Keine Verbesserung der Symptome nach 6 12 Wochen Langsame Rückkehr zur sportlichen Aktivität Fortsetzung der Therapie Keine Verbesserung der Symptome nach 6 12 Wochen Injektion eines Corticosteroids MRI und interventionelle Therapie ( Shaving oder offener Release ) Keine Verbesserung der Symptome nach 6 12 Wochen & Murat&Yilmaz&& Abbildung 6: Darstellung der Behandlung im Überblick (Beck 2012) AVT-College für Osteopathische Medizin 10

21 Fazit: Bei einer Überbelastung mit einer Knieflexion von über 30 kann es zu einer Entzündlichen Reaktion des ITB kommen. Die strukturelle Entstehung passiert am Epicondylus femoralis lateralis und der darunter liegenden Bursa und dem Periost. Eine Differenzialdiagnostik der ITBFS gegenüber einer Meniskopathie Läsion am Außenband ist mit 30 Flexion und einer lokaler Schmerzhaftigkeit am lateralen Epicondlus evtl. mit einer Schwellung zu unterscheiden. Die körperliche Untersuchung um eine Verkürzung des ITB auszuschließen zu können wird mit dem Obersche Test sichergestellt. Eine Anatomische oder Funktionelle Beinlängendifferenz sollte auch sichergestellt werden. Die weitere Differenzialdiagnostik wäre eine sonographischen Bestimmung der ITB in seiner Tiefe und Stärke. Die Konservative Behandlung mit Hilfe von entzündungshemmender Schmerzmittel und Osteopatisch Manuellen Therapie sowie die extrakorporaler Stoßwellentherapie ist als sehr effektiv zu betrachten. Eine randomisierte und kontrollierte Studie der ESWT beim ITBFS ist leider noch nicht belegt worden (Beck 2012). Falls die konservative Behandlung kein Erfolg haben sollte, dann wäre eine MRI mit eine T1 gewichteten Aufnahme und T2 gewichteten Aufnahme eine weitere Differenzialdiagnostik erstrebenswert (Beck 2012). AVT-College für Osteopathische Medizin 11

22 Literaturverzeichnis Beck, Matthias Stosswellentherapie.html (Zugriff am ). Hauben, M. Gold standards in pharmaco-vigilance. Drug Saf, 2007: Levy, M. Global Adv Health. 2012: Mayer, Priv.-Doz. Dr. Frank. Achillessehnenbeschwerden im Laufsport ein aktuelle Übersicht. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2000: Mayer, Priv.-Doz. Dr. med. Frank. Verletzungen und Beschwerden im Laufsport. Deutsches Ärzteblatt, : A Schulze, Susanne. Kurzlehrbuch Embryologie. Bd Auflage Bde. München, Bayern: Urban&Fischer, Waschke, D. Drenckhahn und J. Taschenbuch Anatomie. Bd. 2. Auflage. München: Urban & Fischer, AVT-College für Osteopathische Medizin 12