6.17 Insertionstendopathien (Enthesiopathien)

Transkript

1 Abb Plicae des Hüftgelenks. a Ligamentäre Plica (Pfeil) parallel zum Lig. teres. b Labrumplika (Pfeil) zwischen Labrum und Gelenkkapsel. c Schenkelhalsplika (Pfeil). ßerdem enthalten Plicae neurovaskuläre Strukturen. Im Hüftgelenk werden typischerweise 3 Plicae beschrieben ( Abb. 6.57; s. Abb. 6.7): von der paralabralen, superioren Kapsel ausgehend (labrale oder superiore Plica; in ca. 95 % der Fälle sichtbar) um das Lig. capitis femoris von der Fossa ischio ausgehend (ligamentäre bzw. mittlere Plica; in ca. 78 % der Fälle zu beobachten) von der inferioren paralabralen Kapsel ausgehend (in ca. 75 % der Fälle vorhanden) [36] Plicae können symptomatisch werden und zu Einklemmungserscheinungen mit inflammatorischer Verdickung, Klickgeräuschen, Schnappphänomenen und Knorpelschäden führen. Am häufigsten verursacht die labrale Plica Beschwerden, indem es zu einer Einklemmung am Labrum oder am Lig. transversum kommt [32]. Es besteht keine signifikante Korrelation zwischen Plicae und Labrumrissen, femoroazetabulärem Impingement und degenerativen Gelenkveränderungen [6]. Einige Fasern des Kapsel-Band-Apparats strahlen von der femoralen Kapselinsertion entlang des inferioren Schenkelhalses zum Hüftkopf aus und wurden von Weitbrecht als inferiores (auch mediales) Retinakulum beschrieben (Weitbrecht-Band). Bei Arthrografien oder auf Bildern mit Gelenkergüssen kann dieses Retinakulum als signalfreies Band parallel zum Schenkelhals sichtbar sein (s. Abb. 6.7) Amyloidarthropathie Infolge langjähriger Hämodialyse bei Niereninsuffizienz kann es zu exzessiver Ablagerung von β 2 -Mikroglobulin-Amyloid kommen. Periartikulär bilden sich Ablagerungen in Kapseln, Sehnen und Knochen. Am Hüftgelenk sind eine Verdickung des Tractus iliotibialis, Gelenkergüsse, Ergüsse in den Bursae, besonders der Bursa trochanterica et iliopsoas, sowie Amyloidpseudotumoren im Femur zu finden ( Abb. 6.58) Insertionstendopathien (Enthesiopathien) Sehnenansätze können durch mechanischen Stress, sei es durch sportassoziierte Überlastung oder durch chronische Fehlbelastung bei Änderungen in der Statik, mit einer Entzündung reagieren ( Abb. 6.59). Dabei sind der Sehnenansatz selbst, das angrenzende Knochenmark, die umgebenden Weichteile sowie Schleimbeutel in den inflammatorischen Prozess involviert. So geschädigte Sehnen können dann auch bei inadäquaten Traumata oder spontan teilweise oder komplett rupturieren ( Abb. 6.60) Insertionstendopathie der glutäalen Muskelsehnen Ein typischer Überlastungsschaden der Hüfte ist die Insertionstendopathie der glutäalen Muskelsehnen am Trochanter major (Mm. glutaei medius et minimus). Häufig sind ältere Patientinnen betroffen, vermutlich deshalb, weil diese Patientengruppe gehäuft unter statischen Problemen des Achsen- oder Fußskeletts leidet. Typisch ist der Ruhe- und belastungsabhängige Schmerz, der auch durch Druck auf den Trochanter major verstärkt werden kann. Im MRT ist in den Weichteilen um den Trochanter major ein Ödem zu sehen, das in STIR-Bildern besonders deutlich erkennbar ist ( Abb. 6.61). Eine begleitende Bursitis führt zu einer flüssigkeitsäquivalenten Formation am Trochanter (dann auch als Bursitis trochanterica bezeichnet). Es werden 3 mögliche Schleimbeutel unterschieden: Bursa zwischen M. glutaeus minimus und Knochen Bursa zwischen den Mm. glutaei minimus et medius große Bursa zwischen den Sehnenansätzen von M. glutaeus medius und M. glutaeus minimus und der weiter nach distal verlaufenden Sehne des M. glutaeus maximus 300

2 6.17 Insertionstendopathien Abb Dialysearthropathie bzw. -amyloidose. Ausgeprägte Synovialitis, Erosionen am Kapselansatz, osteodestruktive Herdläsion am Trochanter major sowie Weichteilschwellung und Signalveränderungen, vereinbar mit massiven Amyloidablagerungen im Zusammenhang mit der Langzeitdialyse. a Koronare T 1w SE-Sequenz. b Koronare fettsaturierte TSE-Sequenz Abb Einige häufige Insertionstendopathien im Bereich der Hüft- und Beckenregion. Schematische Darstellung. 1 = Adduktorengruppe und M. gracilis am symphysennahen Schambein 2 = Flexoren des Kniegelenks (Hamstrings) am Tuber ischiadicum 3 = M. iliopsoas am Trochanter minor 4 = M. glutaeus maximus an der Linea aspera des Femurs 5 = Mm. glutaei medii et minimi am Trochanter major 6 = M. rectus femoris an der Spina iliaca anterior inferior 7 = Tractus iliotibialis, M. sartorius und M. tensor fascia latae an der Spina iliaca anterior superior 8 = Mm. abdomini am Beckenkamm Die Insertion der Sehne am Trochanter major stellt eine breite Ansatzregion dar, in der 4 Ansatzzonen oder Facetten unterschieden werden können. Bei längerer Erkrankungsdauer oder in schwerwiegenden Fällen lässt sich auch ein begleitendes Knochenmarködem im Trochanter major nachweisen. Mit hochauflösender MRT-Technik können in der Bursa trochanterica zudem kleine Flüssigkeitsmengen nachweisbar sein (bis zu 2 mm breit), die keine pathologische Bedeutung besitzen und nicht als Zeichen einer Bursitis interpretiert werden dürfen, wenn keine entsprechende Beschwerdesymptomatik vorliegt. Konservativ nicht beherrschbare Fälle können einer operativen Therapie zugeführt werden. Auf postoperativen Kontrollbildgebungen kann mitunter monatelang ein Ödem in den Weichteilen und im Knochen sichtbar sein. Wenn bei der Operation eine Osteotomie am Trochanter durchgeführt wurde, müssen Signalalterationen am Trochanter major nicht zwangsläufig Ausdruck einer Periostitis sein ( Abb. 6.62). 301

3 a b c Abb Nicht ganz frische Avulsion der Flexoren des Kniegelenks (Mm. semimembranosus, semitendinosus et biceps femoris, sog. Hamstrings) vom Tuber ischiadicum. Links koronare schematische Darstellung zur Verdeutlichung der Schnitthöhen von a, b und c. a Axiales T 2w MRT-Bild durch den Tuber ischiadicum. Weitgehendes Fehlen der inserierenden Sehnenplatte auf der betroffenen rechten Seite (Vergleich zu links). b Axiales T 2w MRT-Bild durch den myotendinösen Übergang der Muskelgruppe. Flüssigkeitsansammlung und teils welliger Verlauf von Sehnenanteilen sowie flüssigkeitshaltigen Lücken. c Axiales T 2w MRT-Bild durch die Muskelgruppe in Höhe des proximalen Oberschenkels. Ödem im Muskel und beginnende Atrophie infolge der fehlenden Funktionalität, die darauf hinweist, dass es sich nicht um ein ganz akutes Ereignis handelt. d Sagittale T 2w Aufnahme. Teilweise retrahierte Muskulatur mit wellig verlaufenden Sehnenanteilen und Flüssigkeits- bzw. Blutansammlung als Hinweis auf die Ruptur. 302

4 6.17 Insertionstendopathien Abb Insertionstendopathie der Mm. glutaei medii et minimi am Trochanter major. Ödematöse Auftreibung des Sehnenansatzes. a Koronare T 1w Aufnahme. b Koronare STIR-Aufnahme. Abb Zustand nach operativer Therapie einer Insertionstendopathie des Trochanter major. Persistierende Schmerzen. Postoperativ ödematöse Weichteilveränderungen sowie Konturunschärfe und Signalanhebung an der Oberfläche des Trochanter major als Hinweis auf periostale Reizung. a Koronare T 1w SE-Sequenz. b Koronare STIR-Aufnahme. 303

5 Insertionstendopathie der Sehnen der Knieflexmuskelgruppe Eine andere typische Enthesiopathie der Hüftregion ist die Insertionstendopathie der im Kniegelenk beugenden Muskeln (Knieflexmuskelgruppe: Mm. semimembranosus, semitendinosus et biceps femoris, sog. Hamstrings) am Tuber ischiadicum. Die Erkrankung ist an dem typischen Druckschmerz am Tuber ischiadicum klinisch gut zu erkennen. Im MRT finden sich die typischen Zeichen einer Insertionstendopathie am Tuber ( Abb. 6.63). Interaktion zwischen der Sehne des M. biceps femoris und dem Tuber ischiadicum Interaktion der Iliopsoassehne mit einem Knochenvorsprung am Becken (Eminentia iliopectinea) Intraartikuläre Ursachen sind freie Gelenkkörper oder prominente Plicae Seltenere Enthesiopathien der Hüfte Seltenere Enthesiopathien betreffen die M.-glutaeus-maximus- Enthesie am proximalen Femur im Verlauf der Linea aspera ( Abb. 6.64), die Adduktoreninsertion am Schambein ( Abb. 6.65), den Ansatz des Tractus iliotibialis an der Spina iliaca anterior superior [106] u. Ä. Auf Röntgenbildern sind mitunter Verkalkungen sowie produktive und resorptive Veränderungen der Kortikalis im Bereich der Enthesie zu finden ( Abb. 6.66). Die MRT ist aber die mit Abstand empfindlichste Methode im Nachweis von Enthesiopathien Schnappende Hüfte (Coxa saltans) Mechanische Probleme zwischen Tractus iliotibialis oder M. glutaeus maximus und Trochanter major können zu einer Weichteilreizung mit und ohne Schnappphänomen (S. 708) führen ( Abb. 6.67). Teilweise ruft dieses Schnappen ein lautes Geräusch hervor. Weitere extraartikuläre Ursachen von Schnappphänomenen um die Hüfte: Abb Insertionstendopathie der Flexoren des Kniegelenks (Hamstrings) am Tuber ischiadicum. Axiale T 2w TSE-Sequenz. Flüssigkeitsintense Veränderungen an der Sehneninsertion am Tuber ischiadicum beidseits (Pfeile). Klinisch: belastungs- und typischer Druckschmerz am Tuber ischiadicum. Abb Insertionstendopathie des M. glutaeus maximus. Ödem im Bereich der Enthesie des M. glutaeus maximus an der Linea aspera des Femurs (Pfeile). a Koronare STIR-Sequenz. b Axiale STIR-Sequenz. 304