Das Gesundheitswesen in der Schweiz

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1 Health on top II - Der Gesundheitskongress auf dem Petersberg Innovative Ansätze und Konzepte der betrieblichen Gesundheitsförderung Königswinter / Bonn 14. Oktober 2004 Das Gesundheitswesen in der Schweiz Erfolge und Misserfolge Was kann Deutschland lernen? Referat von Beat Moll, CSS Versicherung, Schweiz

2 Definition Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Gesundheitswesen Schweiz Prävention u. Unfallverhütung der Sozialversicherungen Detailhandel: Medikamente, Apparate / Funktion / Seite 2 CSS

3 Gesetzliche Grundlagen Gesundheitswesen Schweiz - Rechtlicher Rahmen Gesetze/Verordnungen Bund Krankenversicherung Leistungskatalog Prämienverbilligung Heilmittel Prävention 26 Kantone Gesetze und Verordnungen / Funktion / Seite 3 CSS

4 Merkmale der Gesundheitsversorgung Grundzüge des schweizerischen Gesundheitswesens Zersplitterung: 7,3 Mio. Einwohner - 26 Kantone Jeder Kanton hat sein eigenes Gesundheitswesen Hohe Dichte an Spitälern, Transplantationszentren, MRI usw. Kompetenzen aufgeteilt auf Bund und Kantone Kopfprämien mit Prämienverbilligung Vertragszwang mit Ärzten und anderen Leistungserbringern Obligatorische Krankenpflegeversicherung (staatlich) Freiwillige Zusatzversicherungen (privatrechtlich) / Funktion / Seite 4 CSS

5 Aufgabenteilung Bund und Kantone Aufgaben Bund Krankenversicherung Unfallversicherung Beschwerdeinstanz Tarife Aufsicht und Genehmigung Prämien Leistungskatalog Grundversicherung Heilmittelkontrolle Statistik und Forschungsförderung Hygiene und Prävention Aufgaben Kantone Gesundheitsversorgung Berufszulassung Gesundheitspolizei Genehmigung Tarife Prämienverbilligung / Funktion / Seite 5 CSS

6 Grundversicherung - Zusatzversicherungen Grundversicherung Obligatorisch Sozialversicherungsrecht Kein Gewinn Vertragszwang mit Leistungserbringer Gesetzlicher Leistungskatalog Keine Vorbehalte bei Aufnahme Gleiche Prämien pro Region und Versicherer Zusatzversicherungen Freiwillig Privatversicherungsrecht Gewinnorientiert Kein Vertragszwang mit Leistungserbringer Versicherer definiert Leistung Vorbehalte bei Aufnahme Freie Prämiengestaltung / Funktion / Seite 6 CSS

7 Prämienvolumen Prämien Zusatzversicherungen 7,5 Mia Fr. Prämien Grundversicherung 15,4 Mia Fr. Prämienvolumen Total 22,9 Mia. Fr % aller Grundversicherten haben eine oder mehrere Zusatzversicherungen Zahlen 2002 Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 7 CSS

8 Leistungen der Grundversicherung Die Grundversicherung deckt (u.a.) Arztkosten (inkl. Teile Komplementärmedizin) Ärztlich verordnete Analysen Spitalbehandlung im Wohnkanton (allgemeine Abteilung) Pflege zu Hause oder im Pflegeheim Vom Arzt verordnete Medikamente Beiträge Badekuren, Rettungs- und Transportkosten Unfälle: Gleiche Leistungen wie bei Krankheit, sofern keine Unvallversicherung dafür aufkommt Mutterschaft: Kontrolluntersuchungen, Entbindungen etc / Funktion / Seite 8 CSS

9 Leistungen der Zusatzversicherungen Die Zusatzversicherungen decken (u.a.) Allgemeine Spitalabteilung ganze Schweiz Halbprivate und private Spitalabteilung Alternativmedizin Nichtärztliche Therapeutinnen und Therapeuten Zahnbehandlungen Brillen und Kontaktlinsen Taggeldversicherungen (Lohnausfall) Ferien- und Reiseversicherungen / Funktion / Seite 9 CSS

10 Gesundheitskosten steigen Mia. Fr Gesundheitskosten Schweiz Anstieg Gesundheitskosten : 26,6 % Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 10 CSS

11 Gründe des Kostenanstieges Medizinischer Fortschritt Hohe Ärztedichte Anspruchsmentalität Hohe Medikamentenkosten Demographische Entwicklung Vertragszwang mit Leistungserbringern Verbot von Leistungseinkauf im günstigeren Ausland (nur Grundversicherung) / Funktion / Seite 11 CSS

12 Hohe Ärztedichte fördert die Kosten / Funktion / Seite 12 CSS

13 Ärztedichte versus Patienten-Zufriedenheit / Funktion / Seite 13 CSS

14 Gesundheitsausgaben Anteil am BIP Gesundheitskosten in % Bruttoinlandprodukt 2001 USA Schweiz Deutschland Frankreich Dänemark Italien Österreich Grossbritannien Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 14 CSS

15 Finanzierung Gesundheitswesen 2002: 48 Mia Fr. Privatvers. 9.6 % Private Haushalte 31.5 % Andere Sozialvers. 7.7 % Andere priv. Finanzierung; 1.0 % Grundvers % Staat 17.9 % Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 15 CSS

16 Kosten der Grundversicherung Kosten Grundversicherung in Mia. Fr Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 16 CSS

17 Kosten der Grundversicherung pro Kopf 3'000 Kosten Grundversicherung in Fr. pro Kopf 2'500 2'000 1'500 1'732 1'821 1'935 2'012 2'130 2'238 2'323 2'445 1' Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 17 CSS

18 Kostenanstieg Grundversicherung Kostenanstieg Grundversicherung in % pro Kopf Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Santésuisse / Funktion / Seite 18 CSS

19 Kostenverteilung nach Kostengruppen in der Grundversicherung 2003: 18 Mia. Fr. Physio, Labor, Hilfsmittel, etc. 9.7 % Arzt ambulant 23.9 % Pflegeheime, Spitex 9.9 % Medikamente Arzt, Apotheke 22.1 % Spital stationär 22.3 % Spital ambulant 12.1 % Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 19 CSS

20 Finanzierung der Grundversicherung 60 % (12,7 Mia. Fr.) Privathaushalte Prämien Kostenbeteiligung 40 % (8,4 Mia. Fr.) Öffentliche Haushalte Beiträge an Spitäler und Heime Prämienverbilligung Quelle: Santésuisse, / Funktion / Seite 20 CSS

21 Der Risikoausgleich Ausgangslage: Keine risikogerechten Prämien Anreiz zu Risikoselektion unter Krankenkassen Ziele Risikoausgleich: Anreiz für Kostenmanagement Leistungswettbewerb unter den Kassen Problem des Risikoausgleichs: Berücksichtigt nur Alter, Geschlecht und Kanton Verleitet zu Risikoselektion Lösung: Krankheitsrisiko der Versicherten im Risikoausgleich berücksichtigen Jagd nach guten Risiken unattraktiv / Funktion / Seite 21 CSS

22 Risikoausgleich Einbezug des Krankheitsrisikos 18'000 16'000 14'000 12'000 10'000 8'000 6'000 4'000 2'000 - Alter Leistungskosten pro Kopf für Versicherte ohne Krankenhaus Vorjahr Versicherte mit Krankenhaus Vorjahr Quelle: CSS Versicherung, / Funktion / Seite 22 CSS

23 Versicherungsformen Grundversicherung 2002: 7,4 Mio. Versicherte Wählbare Franchise 40.5 % Ordentliche Franchise 51.8 % Bonusvers. 0.1 % Eingeschränkte Wahl 7.6 % Quelle: Bundesamt für Gesundheit / Funktion / Seite 23 CSS

24 Kostenbeteiligung Grundversicherung Kostenbeteiligung des Versicherten Franchise Obligatorische Franchise 300 Fr./Jahr plus Selbstbehalt 10 Prozent der Kosten bis max. 700 Fr./Jahr Minimale Kostenbeteiligung Fr / Jahr Höhere Franchise nach Wahl: Fr. 400, 600, 1200, / Funktion / Seite 24 CSS

25 Managed Care Hausarztmodell (HAM) Merkmale des HAM Verbund von Praxen Gatekeeperfunktion Vertrag mit Krankenversicherer Einzelleistungsverrechnung Budgetverantwortung nur auf ganzes Ärztenetz bezogen Qualitätszirkel Prämienreduktion Beschränkte Arztwahlfreiheit Bewertung des HAM Anteil ca. 5 % Ökonomische Anreize fehlen Kostenspareffekt gering Eher gute Risiken Rückzug der Versicherer / Funktion / Seite 25 CSS

26 Managed Care Health Maintenance Organization (HMO) Merkmale der HMO Gesundheitszentrum mit angesellten Ärzten Gatekeeperfunktion HMO ist selbständig oder gehört der Versicherung Pauschale Abgeltung (bei CSS nur Capitation) Budgetverantwortung Qualitätszirkel Prämienreduktion Beschränkte Arztwahlfreiheit Bewertung der HMO Städtische Gebiete (ca. 2 % der Versicherten) Ökonomische Anreize Kosteneinsparungen Eher gute Risiken / Funktion / Seite 26 CSS

27 Managed Care Alternative Modelle ( weiche Systeme ) Beispiele alternativer Modelle von Managed Care Eingeschränke Wahl Leistungserbringer ohne Vertrag Eingeschränkte Wahl Leistungserbringer mit Vertrag, aber ohne verbindliche Verpflichtungen Gatekeepermodelle / Funktion / Seite 27 CSS

28 Gesundheit fördern statt reparieren Das Gesundheitswesen orientiert sich an der Krankheit Nötig ist jedoch ein Umdenken Gesundheit fördern und erhalten statt reparieren Gesundheitsförderung steigert die Lebensqualität reduziert Krankehitsrisiken spart Krankheitskosten / Funktion / Seite 28 CSS

29 Gesundheitsförderung - Institutionen Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz Krankenversicherungen Spitäler Gesundheitsförderung Kantone Krebsliga Schweiz Netzwerk Gesundheitsfördernder Schulen Bundesämter Pro Juventute Pro Senectute / Funktion / Seite 29 CSS

30 Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz Grundlage: Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Träger Bund Kantone Krankenversicherer Staatliche Unfallversicherung Gesundheitsberufe Wissenschaft Fachverbände Konsumentenverbände Auftrag Massnahmen zu Prävention und Gesundheitsförderung Unterstützt Projekte Wirkungskontrolle Finanzierung Beiträge der Versicherten / Funktion / Seite 30 CSS

31 Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz Organisation Stiftungsrat 17 Mitglieder der Trägerinstitutionen Wissenschaftlicher Beirat Operatives Team Geschäftssitze in Bern und Lausanne 30 Mitarbeitende / Funktion / Seite 31 CSS

32 Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz Schwerpunkte Bewegung Ernährung Entspannung Gesundheit und Arbeit Jugendliche Junge Erwachsene Projekte Kantone, Gemeinden, Einzelprojekte Beispiele Allez Hop Suisse Balance 50+santé (Gewicht Tschau.ch Jedes Jahr 80 neue Projekte / Funktion / Seite 32 CSS

33 Gesundheit ist ein Wirtschaftsfaktor Investitionen in Gesundheitsförderung und Prävention lohnen sich für die Unternehmen Absenzen verursachen Kosten ein Beispiel: Täglich sind in einer Firma drei Personen krankheitshalber abwesend jährliche Kosten Fr : 3 x Fr Jahreslohn = Fr Direkte Kosten (ca. 1/3) plus Fr Indirekte Kosten (ca. 2/3) Krankheitsbedingte Fehltage pro Arbeitnehmer und Jahr in der Schweiz: / Funktion / Seite 33 CSS

34 Betriebliches Gesundheitsmanagement bei der CSS Betriebliches Gesundheitsmanagement schafft Voraussetzungen für Gesundheit am Arbeitsplatz motiviert Mitarbeitende zu gesundem Verhalten spart Kosten für Absenzen und Taggelder Mit der CSS zum gesunden Unternehmen der Weg dazu 1. Initial-Workshop 2. Gesundheitsanalyse und Massnahmen erarbeiten 3. Umsetzung 4. Controlling 5. Neue Standortbestimmung / Funktion / Seite 34 CSS

35 Wettbewerb in der Krankenversicherung Kassenvielfalt Zusatzversicherungen Freier Versicherungswechsel Faktoren des Wettbewerbes Hohe Ärztedichte Risikoausgleich (noch ungenügend) Hohe Spitaldichte Besondere Versicherungsformen / Funktion / Seite 35 CSS

36 Hindernisse des Wettbewerbes Wettbewerb stösst an Grenzen Vertragszwang Spitalfinanzierung (Defizitdeckung) Ungenügender Risikoausgleich Zulassungsstopp (Ärztestopp, Numerus Clausus) Genau definierter Leistungskatalog in der Grundversicherung Territorialprinzip in der Grundversicherung (Leistungseinkauf nur in der Schweiz erlaubt) / Funktion / Seite 36 CSS

37 Aktuelle Probleme Probleme im Schweizerischen Gesundheitswesen Steigende Kosten Pflegefinanzierung Wachsende Ärztezahl Lückenhafte Statistiken Unvollständige Diagnosecodes Fehlende Qualitätskonzepte Verzögerung nötiger Spitalschliessungen Falsche wirtschaftliche Anreize / Funktion / Seite 37 CSS

38 Gesundheitsreform in der Schweiz Prämienverbilligung Vertragszwang Pflegefinanzierung Spitalfinanzierung Baustelle Gesundheitswesen Schweiz Medikamente Initiativen für Einheitskasse Managed Care / Funktion / Seite 38 CSS

39 Was läuft in der Schweiz falsch? Keine nationalen Gesundheitsziele Nur teilweiser Wettbewerb Zuviele Beteiligte Fehlentwicklungen Föderalismus zementiert Strukturen Krankenversicherung muss sozialpolitische Probleme lösen / Funktion / Seite 39 CSS

40 Ausgewählte Literatur Kocher G., Oggier W.: Gesundheitswesen Schweiz Eine aktuelle Übersicht. 2. Aufl. Hans Huber, Bern u.a Bundesamt für Gesundheit: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2002, Bern Beck K.: Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt, Verlag Haupt, Bern Leu R., Hill S.: Sechs Jahre KVG Gesundheitspolitik am Scheideweg. Interpharma, Basel Zenger C.A., Jung T. (Hrsg): Management im Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik. Hans Huber, Bern CSS Versicherung, Luzern Tel / css.info@css.ch / / Funktion / Seite 40 CSS