Script zum LVL-Vortrag : Vorabinformationen zur S3-Leitlinie: Diagnostik und Behandlung von Kindern mit Lese- und/oder Rechtschreibstörung

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1 1 Script zum LVL-Vortrag : Vorabinformationen zur S3-Leitlinie: Diagnostik und Behandlung von Kindern mit Lese- und/oder Rechtschreibstörung Manfred Mickley SPZ Friedrichshain 1 Einleitendes zu Leitlinien Leitlinien sind: Systematische Aussagen erleichtern rationale Entscheidungsfindung (von Ärzten); Orientierungshilfen Instrument zur Qualitätsentwicklung, -sicherung und verbesserung ärztlich-diagnostischen und -therapeutischen Vorgehens, d.h. der Patienten-Betreuung Sie beinhalten wissenschaftliche Evidenz, Expertenwissen und Praxiserfahrungen sie sollten bedenkliche medizinische Vorgehensweisen benennen Klare Formulierung von Handlungsempfehlungen bei Abwägung von Nutzen und Schaden (auch: Patientenzufriedenheit; Lebensqualität), um (Bevölkerungs-)Unterschiede in der Behandlung von Patienten zu reduzieren Bei transparenten Vorgehen der Leitlinien-Erstellung Leitlinien sind nicht: Keine Anleitung für Kochbuch-Medizin Leitlinien beziehen sich auf einen durchschnittlichen Patienten sie ersetzen nicht das fundierte klinische Urteil Nicht nur Meinung einzelner Fachexperten Nicht nur Maßnahmen, um Kosten zu reduzieren es gilt genauso, ethische Werte zu berücksichtigen Für Ärzte rechtlich nicht bindend sie haben keine haftungs-begründende oder haftungsbefreiende Wirkung Aber: seit 2013 Patientenrechtegesetz mit eingefügten 630a, BGB: Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag: Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Aus der mündlichen Begründung des Gesetzgebers: Maßgeblich sind insoweit regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegeben werden. Dies heißt aber nicht, dass bei Gerichtsverfahren auf den Einbezug von Sachverständigengutachten automatisch verzichtet wird. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Mediziner sollten aber Leitlinien prüfen und beachten. Sie dürfen von Leitlinien im Einzelfall abweichen, müssen aber ihre Gründe darlegen und dokumentieren Leitlinien haben weiterhin (nur) Informations-Charakter

2 2 Die AWMF koordiniert seit 1995 die Erstellung von Leitlinien hat Leitlinien für Leitlinien entwickelt, um interessen-neutrale, interdisziplinäre und qualitativ hochwertige Leitlinien zu erstellen Leitlinien kann nur eine Fachgesellschaft anmelden und erarbeiten, die auch Mitglied in der AWMF ist 2 Warum eine neue Leitlinie zu LRS? Die alte Leitlinie schulische Fertigkeiten-Störung war abgelaufen (Leitlinien halten oft nur 4, 5 Jahre) die letzte stammte aus Zielsetzung der neuen Leitlinie:

3 3 Anmerkung: Die DGfE (Deutsche Gesellschaft für Erziehungswissenschaften) wird die Endfassung der Leitlinie nicht mit verabschieden und wird demnach auch nicht mehr als beteiligte Organisation aufgeführt (Stand ). Der Plan: S3-Leitlinie entwickeln Inkludierung möglichst vieler Fachgesellschaften (15 im Steuerungsgremium; 10 weitere im Konsentierungsgremium) 16 davon nicht-medizinisch Fragestellungen bezüglich Diagnostik, Behandlung und Vorliegen so genannter Komorbiditäten (u.a. Eingehen auf Vorliegen einer Rechenstörung, einer ADHS, einer Angstoder depressiven Störung) 3 Fragen und Ergebnisse zum Bereich Diagnostik Zur Diagnostik der LRS soll auf das Kriterium der Altersabweichung oder auf das Kriterium der IQ- Diskrepanz zurückgegriffen werden. 59% mehrheitliche Zustimmung, Empfehlungsgrad A = starke Empfehlung Das Vorliegen einer Lese-Rechtschreibstörung, isolierten Rechtschreibstörung oder isolierten Lesestörung sollte nur dann festgestellt werden, wenn die Leseleistung und/oder Rechtschreibleistung deutlich unter dem Niveau liegt, das aufgrund des Alters-/der Klassenstufe oder der Intelligenz zu erwarten ist. Ergänzend in der Prämisse der Leitlinie: Die Diskrepanz sollte 1,5 Standardabweichungen betragen Wenn die Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten durch Evidenz aus der klinischen Untersuchung und den Ergebnissen der der psychometrischen Verfahren belegt werden kann, kann ein weniger strenger Grenzwert herangezogen werden (ab 1,0 SD unter dem Durchschnitt der Klassennorm oder der Altersnorm). Außerdem soll die Diagnostik, neben der Anwendung psychometrischer Leistungstests, auch die klinische Untersuchung, also die ganzheitliche Betrachtung des Entwicklungsverlaufs, der Familienund Schulsituation sowie die Auswirkungen der Leistungsdefizite auf die psychische und soziale Entwicklung, die schulische Integration, die gesellschaftliche Eingliederung und die Familie einbeziehen. Die Diagnostik muss daher interdisziplinär von Fachleuten durchgeführt werden, die Fachkenntnisse im Bereich der Lese- und / oder Rechtschreibstörungen und der psychometrisch/ klinischen Diagnostik von Kindern und Jugendlichen besitzen.

4 4 Als Lesetests werden empfohlen: Ein Leseverständnistest für Erst- bis Sechstklässler (ELFE 1-6) Lesegeschwindigkeits- und -verständnistest für die Klassen 6-12 (LGVT 6-12-R) in der revidierten Fassung Lesetestbatterie für die Klassenstufen 6-7 (Lesen 6-7) Lesetestbatterie für die Klassenstufen 8-9 (Lesen 8-9) Würzburger Leise Leseprobe Revision (WLLP-R) Salzburger Lese-Test (SLRT II) - Lesetest für die 2., 3. und 4. Klasse mit erweiterten Normen 2014 Als Rechtschreibtests werden empfohlen: Deutscher Rechtschreibtest für das dritte und vierte Schuljahr (DERET 1-2+) Deutscher Rechtschreibtest für das dritte und vierte Schuljahr (DERET 3-4+) Hamburger Schreib-Probe 1-10 (HSP 1-10) Salzburger Lese- und Rechtschreibtest (SLRT II) Rechtschreibtest Weingartener Grundwortschatz Rechtschreib-Test für 1. und 2. Klassen (WRT 1+) Weingartener Grundwortschatz Rechtschreib-Test für 2. und 3. Klassen (WRT 2+) Weingartener Grundwortschatz Rechtschreib-Test für dritte und vierte Klassen (WRT 3+) Weingartener Grundwortschatz Rechtschreib-Test für vierte und fünfte Klassen der Grund- und Hauptschule (WRT 4+)

5 5 4 Fragen und Ergebnisse zum Bereich Behandlung Haupt-Ergebnis: Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und/oder Rechtschreibstörung (LRS) soll an den Symptomen der LRS ansetzen. 100% starker Konsens, Empfehlungsgrad A = starke Empfehlung. Unter symptomorientierten Interventionen werden Trainingsmethoden verstanden, die an der verminderten Lese- und / oder Rechtschreibleistung ansetzen und Prozesse, die mit dem Erwerb dieser Fertigkeiten direkt verbunden sind, trainieren. Hierzu gehören: Übungen zur Graphem-Phonem-Korrespondenz (mit welchen Laut fängt Blume an?) und Phonem-Graphem-Korrespondenz (z.b. ist ein /s/ in Sonne?); Übungen zum Segmentieren einzelner Wörter in ihre Phoneme, Morpheme, Silben (z.b. aus welchen Lauten besteht Kopf?); Übungen zu Onset (z.b. beginnen Maus und Mond gleich?) und Reim (z.b. reimen sich Haus und Maus?) sowie Übungen zum Verbinden von Phonemen zu einem Wort (z.b. welches Wort ergibt /h/ - /u/ - /-n/ - /d/?). Lesetrainings, die ausschließlich eine Lesepraxis nach der Ganzwortmethode instruieren, sollten nicht als Interventionsmaßnahme bei Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden. Phonologietrainings sollten nicht als alleinige Interventionsmaßnahme bei Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B = Empfehlung). Rechtschreibtrainings, die zur Verbesserung der Lese- und / oder Rechtschreibleistung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden, sollen Instruktionen zum Aufbau orthographischen Regelwissens enthalten. Nicht eingesetzt werden sollten: Interventionen zur auditiven Wahrnehmung und Verarbeitung sollen nicht als Maßnahme zur Förderung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden. Interventionen zur visuellen Wahrnehmung und Verarbeitung sollen nicht als Maßnahme zur Förderung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden. Auf Grundlage der bestehenden Literatur kann nicht eindeutig belegt werden, dass eine Kombination aus auditiver Wahrnehmungsförderung und einer symptomorientierten Förderung zu einer stärkeren Verbesserung der Lese- und Rechtschreibleistungen bei Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung führen als symptomorientierte Ansätze allein. Folgende Interventionen sollen ebenfalls nicht als Maßnahme zur Förderung von Kindern und Jugendlichen mit Lese- und / oder Rechtschreibstörung eingesetzt werden: Interventionen zur neuropsychologischen Hemisphärenstimulation Aufmerksamkeitstrainings medikamentöse Behandlung durch Piracetam Irlen-Linsen oder vergleichbare Farbfolien alternativmedizinische Methoden (Homöopathie, Akupressur, Osteopathie und Kinesiologie) Nahrungsergänzungsmittel Prismenbrillen Als hilfreich werden Material-Manipulationen eingeschätzt und empfohlen; dies gilt insbesondere für Texte mit vergrößerter Schrift und breiteren Buchstaben-, Wort- und Zeilenabständen.

6 6 Weitere Empfehlungen: Lehrer oder Lerntherapeuten besser als Eltern, Mitschüler (ausgeprägte Expertise im Bereich der Schriftsprachentwicklung und ihrer Förderung sowie im Umgang mit Kindern und Jugendlichen mit umschriebenen Entwicklungsstörungen nötig) mehr als 20 Wochen besser als kürzerer Zeitraum (so lange, bis eine Lese- und Rechtschreibfähigkeit erreicht wurde, die eine altersgerechte Teilhabe am öffentlichen Leben ermöglicht, soweit noch eine hinreichende Aussicht auf eine bedeutsame Veränderung besteht) 60 Stunden und mehr besser als weniger Stunden Gruppe ca. genauso effektiv wie Einzelbehandlung (die Entscheidung, ob in Gruppen- oder Einzelsitzungen gefördert wird, soll in Abhängigkeit von Komorbiditäten und / oder dem individuellen Störungsbild getroffen werden) je niedriger die Klassenstufe zu Beginn der Förderung, desto bessere Wirkung auch bei hohem Schweregrad der Störung ist eine Behandlung wirksam 5 Offenes / Kritik / Kontroverses Inhaltlich problematisch scheint nach wie vor die Leitlinien-Empfehlung zur Diagnostik von LRS, insbesondere die Berücksichtigung des Kriteriums der IQ-Diskrepanz. Dieses Kriterium steht national wie international in der Kritik und wäre nur dann sinnvoll begründbar, wenn sich für lese-rechtschreibschwache Kinder mit unterschiedlich ausgeprägten IQ-Niveaus unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen anbieten und unterschiedliche Erfolge nachweisen lassen. Wie die Ergebnisse der meta-analytischen Auswertung und weitere Studien jedoch klar belegen, gibt es dafür keine Anhaltspunkte. Wenn nun in den meta-analytischen Fundierungen der verschiedenen Empfehlungen sowohl deutsch- als auch englischsprachige Arbeiten gemeinsam aufgeführt und Effektstärken gemittelt werden, stellt dies zumindest für den Bereich des Lesens ein Problem dar. Angloamerikanische Befunde zum Lesevorgang und zu Lesestörungen sind nur begrenzt auf deutschsprachige Verhältnisse übertragbar. Es wird kein Bezug zu verfügbaren deutschsprachigen Förderprogrammen hergestellt, während bei der Abhandlung diagnostischer Verfahren bewährte Prozeduren aufgelistet werden. Entgegen der stärker praktisch ausgerichteten früheren Leitlinie ist die jetzige S3-Leitlinie stärker durch empirische, evidenz-basierte Forschungsergebnisse gekennzeichnet. Präzisere Hinweise für den Praktiker fehlen aus meiner Sicht. Kontroverse zwischen Medizinern und Pädagogen in Sachen Diagnostik/ Diskrepanzkriterium Vorschlag der Pädagogen: Solange keine lernzielorientierten Tests vorliegen, soll zur Diagnostik von Lese- und / oder Rechtschreibschwierigkeiten das Kriterium der Klassennormdiskrepanz verwendet werden. Kindern und Jugendlichen mit einer Leistung unter 1 SD vom Mittelwert (bzw. auf der unteren Kompetenzstufe) soll eine Lernschwierigkeit und eine Förderbedürftigkeit bescheinigt werden.

7 7 Zusammenfassender Algorithmus:

8 8 6 Literatur Galuschka, K. et al. (2014). Effectiveness of treatment approaches for children and adolescents wit reading disabilities: A meta-analysis of randomized control trials. (Zugriff am ) Kersting, M. (2008). Qualität in der Diagnostik und Personalauswahl - der DIN-Ansatz. Göttingen: Hogrefe Lehmkuhl, G., Holtmann, M. (2014). Umfassend, handhabbar, finanzierbar? Chancen und Herausforderungen bei der Erstellung, Akzeptanz und Anwendung von Leitlinien. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 42, Rothärmel, S., Fegert, J.M. (2000). Zur rechtlichen Verbindlichkeit von Leitlinien. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 28, Uhlich, R. (2014). Die Zukunft der Leitlinienentwicklung. Report Psychologie, 39,