Angaben der apparativen Ausstattung Mammographie BSNR / NBSNR: Name, Vorname

Transkript

1 Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Radiologie & Sonographie Europa-Allee Frankfurt Mammographie (kurativ) Dieses Formular ist nur von der Hersteller-/Lieferfirma auszufüllen! Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie vom 11. Februar 2011, Stand 1. Oktober 2016 Angaben der apparativen Ausstattung Mammographie BSNR / NBSNR: Qualitätssicherung Radiologie & Sonographie Johanna Hobohm I Ingeborg Schleicher Tel I Fax qs.radiologie@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 l Frankfurt Name, Vorname Bestätigung zur Vorlage bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Wir bestätigen, dass die nachstehend aufgeführte Mammographie-Einrichtung den Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs.2 SGB V zur kurativen Mammographie, Stand 1. Oktober 2016, entspricht. ANWENDUNGSGERÄT: Hersteller: Gerätebezeichnung: Baujahr: Seite 1 von 6

2 1. Mammographie (EBM GO 34270) 1.1 Aufnahmegerät Mammographieeinrichtung mit Film-Folien-System ja nein Mammographieeinrichtung mit Speicherfolien System ja nein Mammographieeinrichtung mit integriertes System ja nein 1.2 Generator Konvertergenerator, Gleichspannungsgenerator Röhrenspannung mindestens von kv regelbar ja nein 1.3 Brennfleck Brennfleck-Nennwert < 0,3 bei analogen Systemen und 0,4 bei digitalen Systemen ja nein 1.4 Orts- und Kontrastauflösungsvermögen Analoges System Anforderungen nach SV-RL und QS-RL erfüllt lp/mm ja nein Digitales System Anforderungen nach Nr. 8.1 PAS 1054 erfüllt ja nein 1.5 Ausfall von Detektorelementen, Artefakte Analoges System Prüfung auf Artefaktfreiheit nach Nr DIN V ja nein Speicher-Folien-System / Integriertes System Prüfung auf Artefaktfreiheit nach Nr PAS 1054 ja nein Integriertes System Prüfung nach Nr PAS 1054, Maximaler Wert für den Unbestimmtheitsindex 0,15 Prozent nicht überschritten % ja nein 1.6 Strahlenqualität Anpassung der Strahlenqualität an Kompressionsschichtdicke oder gewebliche Zusammensetzung der Mamma durch geeignete Kombinationen von Röhrenspannung, Anoden- oder Filtermaterialien möglich ja nein 1.7 Geometrie Abstand Brennfleck-Bildempfänger > 600 mm ja nein Beleuchtung des Strahlenfeldes auf dem Buckytisch ja nein Reproduzierbare Einstellung (z.b. durch Einrastung, Markierung, Skala) der üblichen Projektionen (z.b. CC, MLO) möglich ja nein 1.8 Strahlendosis Anford. an mittlere Parenchymdosis nach Nr PAS 1054 Oder: ja nein Anzeige von Kompressionsschichtdicke, Röhrenspannung, Einfalldosis, Anoden-Filter-Materialien Oder: ja nein Seite 2 von 6 I Apparatur kurative Mammographie

3 Anzeige von Kompressionsschichtdicke, Röhrenspannung, mas-produckt, Anoden-Filter-Materialien zur Ermittlung der mittleren Parenchymdosis pro Aufnahme ja nein 1.9 Kompression Kompression mit wählbarer Kompressionskraft und Kraftanzeige ja nein Kompressionsvorrichtung passend für gewähltes Bildformat ja nein Fußschaltung der Kompression vorhanden ja nein 1.10 Belichtungsautomatik Belichtungsautomatik nach dem Prinzip der Dosismessung ja nein Verschiebbarer Detektor hinter dem Folien-System (Die Lage des Detektors muss erkennbar sein) ja nein Funktion der Belichtungsautomatik nach Nr DIN V bzw PAS 1054 ja nein Schwärzungskorrekturschalter bei Film-Folien-Systemen ja nein Sicherheitsabschaltung und Grenzschalter ja nein Möglichkeit der freien Wahl der Einstellwerte bei der Aufnahme ja nein 1.11 Streustrahlenraster Film-Folien-System / Speicherfolien Bewegtes Streustrahlenraster passend für gewähltes Bildformat ja nein Integriertes System Mit Zeilendetektor (kann auf Raster verzichtet werden) ja nein Mit Flächendetektor (spezielle Standraster vorhanden) ja nein 1.12 Bildformat Mindest mögliches Bildformat 18+1 x 24+1 cm2 vorhanden ja nein Größeres Bildformat vorhanden cm2 ja nein Möglichkeit der Einblendung bei Formatwechsel ja nein 1.13 Bildempfänger Speziell für die Mammographie konzipierte Systeme ja nein 1.14 Bildbetrachtung Filmbetrachtungsgerät Anforderungen nach DIN erfüllt ja nein Leuchtdichte zwischen 3000 und 6000 cd/m2 erreichbar ja nein Möglichkeit der Einblendung auf das gewählte Bildformat ja nein Befundung von vier Aufnahmen des größten Formates möglich ja nein Seite 3 von 6 I Apparatur kurative Mammographie

4 Bildwiedergabegerät Zwei nebeneinander stehende Monitore, welche die Anforderungen nach DIN V erfüllen, dieselbe Größe und Pixelmatrix haben und im Maximalkontrast und der maximalen Leuchtdichte um nicht mehr als 10% differieren ja nein Bildschirmdiagonale mindestens 21 Zoll ja nein Anzahl der ansteuerbaren Pixel mindestens im Bereich von 2000 x 2500 (5 Megapixel-Monitore) ja nein Gleichzeitige Darstellung von vier Mammographieaufnahmen ja nein Darstellung der gesamten Mammographieaufnahme als Übersichtsbild ja nein Darstellung von Ausschnitten der Mammographieaufnahme in voller Auflösung, d.h. ein Pixel des Bildempfängersystems entspricht einem Pixel des Bildwiedergabegerätes ja nein In den Standarddarstellungen soll der Bereich des Brustparenchyms in allen gleichzeitig dargestellten Mammographieaufnahmen bzw. Ausschnitten automatisch in geeigneter Leuchtdichte (ca. 50 bis 100 cd/cm2) und bestmöglicher Ausnutzung des Kontrasts dargestellt werden ja nein Lupen- und Verschiebefunktionen, Funktionen zur Kontrast- und Helligkeitseinstellung (z.b. Fenstereinstellung) vorhanden ja nein Betrachtungsbedingungen Anforderungen an Betrachtungsbedingungen zur Befundung von Durchsichtsbildern nach DIN erfüllt ja nein Anforderungen an Betrachtungsbedingungen zur Befundung am Bildwiedergabegerät nach DIN V erfüllt ja nein Bei örtlicher Nähe von Filmbetrachtungs- und Bildwiedergabegerät sind die Betrachtungsbedingungen nach Nr PAS 1054 eingehalten ja nein 1.15 Datenverarbeitung bei digitalen Mammographieaufnahmen Bildverarbeitung Die verwendeten Bildverarbeitungsalgorithmen, insbesondere Filterungen, dürfen die Sichtbarkeit von medizinisch relevanten Befunden, z.b. Verdichtungsherde oder Mikroverkalkungen, nicht beeinträchtigen ja nein Eine Doppelprozessierung, d.h. die erneute Prozessierung eines Bilddatensatzes, der für die Bilddarstellung bereits einer Bildverarbeitung unterworfen wurde, darf nicht durchgeführt werden ja nein Nichtlineare Operationen, z.b. Umwandlungstabelle, müssen in angemessener Bit-Tiefe (> 10 bit) durchgeführt werden ja nein Datentransfer Anforderungen nach Nr PAS 1054 ja nein Seite 4 von 6 I Apparatur kurative Mammographie

5 Datenspeicherung Es sind Rohdaten (z.b. DICOM Images for Processing) einschließlich der verwendeten Bildverarbeitung oder die zur Befundung verwendeten Bilddaten (z.b. DICOM Images for Presentation) zu speichern ja nein Anforderungen nach Nr PAS 1054 ja nein Verwendete Komprimierungsverfahren müssen im diagnostisch relevanten Bildbereich mathematisch verlustfrei sein ja nein 2.0 Mammographie (EBM Nr ) 2.1 Aufnahmegerät Zusatzeinrichtung für Zielaufnahmen ja nein 2.3 Brennfleck Vergrößerungsaufnahme vorhanden ja nein Bei Vergrößerungsaufnahmen Brennfleck-Nennwert < 0,15 ja nein 2.4 Geometrie Reproduzierte Einstellung (z.b. durch Einrastung, Markierung, Skala) der üblichen Projektionen (z.b. CC, MLO) ja nein Bei Vergrößerungsaufnahmen: mindestens ein reproduzierbar einstellbarer Vergrößerungsfaktor zwischen 1,5 und 2,0 ja nein Bei Zielaufnahmen: Einblendung ja nein 2.5 Belichtung Möglichkeit der freien Wahl der Einstellwerte bei der Aufnahme ja nein ZUSATZGERÄTE Werden mit dem Gerät präoperative Markierungen oder Mammastanzbiopsien unter radiologischer Kontrolle durch geführt ja nein Mammotom vorhanden ja nein Der Hersteller/Lieferant übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der gemachten Angaben. Ort Datum Stempel und Unterschrift der Hersteller-/Lieferfirma Seite 5 von 6 I Apparatur kurative Mammographie

6 Diese Fragen sind vom Arzt zu beantworten: Standort der Mammographie-Einrichtung / Eigentumsverhältnisse am Standort eigene Praxis mit BSNR an anderem Standort mit NBSNR Name / Anschrift des Standortes: Gemeinschaftliche Nutzung mit Betreiber der Einrichtung: Inbetriebnahme bzw. Mitbenutzung ab Werden weitere Mammographie-Einrichtungen, die vorstehend nicht genannt sind, betrieben bzw. mitbenutzt ja nein Apparateformular für die weitere genutzte Einrichtung Sachverständigenunterlagen für die weitere genutzte Einrichtung sind beigefügt. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Mammographie-Einrichtung Team Qualitätssicherung Radiologie & Sonographie mitzuteilen Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers Vertragsarztstempel Gilt nur für angestellte Ärzte:... Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: 1. Oktober 2017 Seite 6 von 6 I Apparatur kurative Mammographie