Datenkatalog mit Merkmalsausprägungen nach ADT/GEKID Basisdatensatz 2.0.0

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1 Krebsregistrierung in Baden-Württemberg Datenkatalog mit Merkmalsausprägungen nach ADT/GEKID Basisdatensatz für Tumorzentren, Onkologische Schwerpunkte, Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte Stand: Version 4

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3 INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG MELDUNGSARTEN Diagnosemeldung Therapiemeldung Verlaufsmeldung MODULE Modul Mammakarzinom Modul kolorektales Karzinom VERSIONSHISTORIE DEFINITION VON ERFORDERLICHEN MINDESTANGABEN (BZW. VERGÜTUNGSRELEVANTEN FELDERN) FELDÜBERSICHT DATENFELDBESCHREIBUNG PATIENTENSTAMMDATEN Meldung ID Patient ID Krankenversichertennummer Familienangehörigennummer Krankenkassennummer Patienten Nachname Patienten Titel Patienten Namenszusatz Patienten Vornamen Patienten Geburtsname Patienten frühere Namen

4 1.12. Patienten Geschlecht Patienten Geburtsdatum Patienten Straße Patienten Hausnummer Patienten Land Patienten PLZ Patienten Ort Gültig von Gültig bis MELDEBEGRÜNDUNG Meldedatum Meldebegründung Meldeanlass MELDERSTAMMDATEN Melder ID Melder IKNR Melder LANR Melder BSNR Melder meldende Institution ID (Meldende Stelle) Melder KH Abt Station Praxis Melder Name Arzt Melder Anschrift Melder PLZ Melder Ort Melder Bankname Melder Kontoinhaber Melder BIC

5 3.14. Melder IBAN Absender Bezeichnung Absender Ansprechpartner Absender Anschrift Absender Telefon Absender Absender ID Software ID Installations ID DIAGNOSE Tumor ID Primärtumor ICD Code ICD Version Diagnosetext Topographie Topgraphie ICD-O Version Topographie ICD-O Freitext Tumor Diagnosedatum Diagnosesicherung Seitenlokalisation Frühere Tumorerkrankungen ICD Code ICD Version Diagnosedatum frühere Tumorerkrankung HISTOLOGIE Histologiedatum Histologie Einsendenummer

6 5.3. Morphologie Code Morphologie ICD-O Version Morphologie Freitext Histologie Lymphknoten untersucht Lymphknoten befallen Sentinel Lymphknoten untersucht Sentinel Lymphknoten befallen TNM KLASSIFIKATION TNM ID TNM Datum TNM Version y-symbol r-symbol a-symbol TNM c/p/u Präfix T TNM T Kategorie TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N TNM N Kategorie TNM c/p/u Präfix M TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie TNM V Kategorie TNM Pn Kategorie TNM S Kategorie WEITERE KLASSIFIKATIONEN

7 7.1. Weitere Klassifikationen Datum Weitere Klassifikationen Name Weitere Klassifikationen Stadium FERNMETASTASEN Fernmetastasen Lokalisation Fernmetastasen Diagnosedatum ALLGEMEINER LEISTUNGSZUSTAND TUMORKONFERENZ Tumorkonferenz ID Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz Typ Anmerkung RESIDUALSTATUS Lokale Beurteilung Residualstatus Gesamtbeurteilung Residualstatus OPERATION OP ID OP Intention OP Datum OP OPS OP OPS Version OP Komplikation Name Operateur SYSTEMISCHE THERAPIE Systemische Therapie ID Systemische Therapie Intention

8 13.3. Systemische Therapie Stellung OP Systemische Therapie Therapieart Systemische Therapie Therapieart Anmerkung Systemische Therapie Protokoll Systemische Therapie Beginn Datum Systemische Therapie Substanz Systemische Therapie Ende Grund Systemische Therapie Ende Datum Systemische Therapie Nebenwirkung Grad Systemische Therapie Nebenwirkung Art Systemische Therapie Nebenwirkung Version STRAHLENTHERAPIE Strahlentherapie ID Strahlentherapie Intention Strahlentherapie Stellung OP Strahlentherapie Zielgebiet Strahlentherapie Seite Zielgebiet Strahlentherapie Beginn Datum Strahlentherapie Ende Grund Strahlentherapie Ende Datum Strahlentherapie Applikationsart Strahlentherapie Einzeldosis Strahlentherapie Gesamtdosis Strahlentherapie Einheit Strahlentherapie Nebenwirkung Grad Strahlentherapie Nebenwirkung Art Strahlentherapie Nebenwirkung Version

9 15. VERLAUFSMELDUNG Verlauf ID Untersuchungsdatum Verlauf Gesamtbeurteilung des Tumorstatus Verlauf lokaler Tumorstatus Verlauf Tumorstatus Lymphknoten Verlauf Tumorstatus Fernmetastasen TOD Sterbedatum Tod tumorbedingt Todesursache ICD Todesursache ICD Version ZUSATZITEM Zusatzitem Art Zusatzitem Wert Zusatzitem Datum ANMERKUNG

10 Einleitung Dieser Datenkatalog basiert auf dem Dokument Aktualisierter einheitlicher onkologischer Basisdatensatz der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.v. (ADT) und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (GEKID), welches am 28. April 2014 im Bundesanzeiger veröffentlicht wurde. Es werden die dort festgelegten Merkmale um ihre genauen Ausprägungen und Felddefinitionen anhand der vorgegeben XML-Schema-Datei der aktualisierten Version vom ergänzt. Ziel des Dokumentes ist es, den Datenkatalog so weitgehend zu beschreiben, dass darauf aufbauend eine Schnittstellendefinition für die spätere technische Implementierung erstellt werden kann. Es ist nicht Ziel, eine Kodierungsanleitung zu liefern. Aus diesem Grund wurde auch auf weiterführende Erläuterungen zu den einzelnen Merkmalen und deren Ausprägungen verzichtet. Meldungsarten Im Behandlungsverlauf eines Tumorpatienten treten verschiedene meldepflichtige Ereignisse auf. Es wird hierbei zwischen Diagnosemeldungen, Therapiemeldungen (Operation, Strahlentherapie, Systemische Therapie) und Verlaufsmeldungen (Nachsorge und Tod des Patienten) differenziert. Werden Angaben, die bereits an das Krebsregister übermittelt wurden, in der Tumordokumentation korrigiert bzw. aktualisiert, dann muss eine aus den korrigierten Daten generierte Meldung mit derselben Meldung-ID (früher Transaktionsnummer) als Korrektur- bzw. Aktualisierungsmeldung erneut an das KRBW gesendet werden. Die Angaben werden im Krebsregister aktualisiert. Jede übermittelte Meldung enthält außerdem eine Meldebegründung, Angaben zu den Personenstammdaten sowie administrative Daten. Diagnosemeldung Die Diagnosemeldung umfasst folgende Elemente des Datenkataloges: Patientenstammdaten Informationen zur Tumordiagnose Administrative Daten Die Tumordiagnose beinhaltet grundlegende tumoridentifizierende Merkmale (ICD-10, Diagnosedatum, Seitenlokalisation sowie Angaben zur Patienteninformation) sowie weitere Angaben im Sinne einer ausführlichen Diagnose (u. a. Lokalisation, TNM, Histologie). Die tumoridentifizierenden Merkmale sind hierbei für die einrichtungsübergreifende Zuordnung der einzelnen Meldungen notwendig. Für Melder, die nicht selbst diagnostizieren, sind diese Angaben ausreichend. Die später zu diesem Fall übermittelten Therapie- und Verlaufsmeldungen beziehen sich auf diese Tumordiagnosemeldung oder beinhalten selbst Informationen zur Tumorzuordnung. Dies sind Angaben zum Tumor und zum Erstdiagnosedatum. 10

11 Therapiemeldung Therapiemeldungen beschreiben die durchgeführten Therapien zu einer Tumorerkrankung eines Patienten. Es wird dabei zwischen den Therapiearten systemische Therapie, Strahlentherapie und OP unterschieden. Die Meldung muss sich hierbei immer auf einen bereits gemeldeten Tumor (Diagnosemeldung) beziehen oder Angaben zur Tumorzuordnung beinhalten. Die Therapiemeldung umfasst folgende Elemente des Datenkataloges: Stammdaten Tumorzuordnung Informationen zu durchgeführten Therapien Administrative Daten Sowohl Therapiebeginn als auch das Therapieende stellen einen Meldeanlass dar. Bei Therapiebeginn wird daher eine Meldung erstellt, die das Startdatum enthält. Nach Abschluss der Therapie muss die Meldung überarbeitet und das Therapieende ergänzt werden. Die Meldung wird dann als Aktualisierung erneut an das Register übermittelt. Folgetherapien (z. B. Zweit- und Drittlinientherapien) sowie die Therapien bei einem Rezidiv sind ebenfalls meldepflichtig. Verlaufsmeldung Verlaufsmeldungen beschreiben im Rahmen des Behandlungsverlaufs das Tumorgeschehen bzw. den Remissionsstand eines Tumors zu einem Untersuchungszeitpunkt (z. B. Nachsorge). Sollte ein Patient an mehreren Tumoren erkrankt sein, bezieht sich eine Verlaufsmeldung immer auf einen Tumor. In einer Verlaufsmeldung können nach dem Versterben des Patienten das Sterbedatum und die Information, ob der Tod tumorbedingt war, übermittelt werden. Sterbemeldungen sind nur bei Feststellung des Todes zu übermitteln. Die Meldung umfasst folgende Elemente des Datenkataloges: Stammdaten Tumorzuordnung Informationen zum Verlauf Administrative Daten 11

12 Module Um einzelne Tumorarten besser auf Datenebene abbilden zu können, wurden Zusatzmodule mit weiteren Feldern von der ADT/GEKID entwickelt und in den Datenkatalog eingebunden. Der Feldübersicht können Sie entnehmen, an welchen Stellen diese Informationen jeweils angegliedert sind. Die Detailbeschreibung entnehmen Sie bitte dem separaten Datenkatalog für die (organspezifischen) Zusatzmodule: Modul Mammakarzinom Modul kolorektales Karzinom Versionshistorie Die Versionshistorie zur Entwicklung des ADT/GEKID Basisdatensatzes, der die Grundlage für diesen Datenkatalog bildet, können Sie auf den Internetseiten von ADT ( und GEKID ( einsehen. Definition von erforderlichen Mindestangaben (bzw. vergütungsrelevanten Feldern) In der folgenden Feldübersicht sind die Felder in der Spalte erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) markiert, die für eine vollständige Meldung an das Krebsregister Baden- Württemberg notwendig sind. Die Regelungen der Vereinbarung über die Meldevergütungen für die Übermittlung klinischer Daten an klinische Krebsregister nach 65c Abs. 6 Satz 5 SGB V (Krebsregister-Meldevergütung- Vereinbarung) vom wurden bei der Erstellung eingearbeitet. Nur für eine vollständige und korrekte Meldung besteht ein Vergütungsanspruch. 12

13 Feldübersicht Meldungskopfdaten Gruppe Patienten- Stammdaten Meldeinformation Tumorzuordnung Feldbezeichnung (mit Kapitelnummern) Elemente Erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) 1.1. Meldung ID X 1.2. Patient ID X 1.3. Krankenversichertennummer X, nur bei GKV 1.4. Familienangehörigennummer 1.5. Krankenkassennummer X, Regelungen bei nicht in der GKV Versicherten s. Referenzdokument zur Angabe von Ersatzcodes 1.6. Patienten Nachname X 1.7. Patienten Titel 1.8. Patienten Namenszusatz 1.9. Patienten Vornamen X Patienten Geburtsname Patienten frühere Namen Patienten frühere Namen Patienten Geschlecht X Patienten Geburtsdatum X Adresse Patienten X, wenn Land = D (Mehrfachangabe möglich) Straße Patienten Hausnummer Patienten Land X Patienten PLZ Patienten Ort Gültig von Gültig bis 2.1. Meldedatum 2.2. Meldebegründung X 2.3 Meldeanlass X, wenn Land = D X, wenn Land = D 4.1. Tumor ID 4.2. Primärtumor ICD Code X 4.8. Diagnosedatum X 4.9. Seitenlokalisation X, bei paarigen Organen 13

14 Melder- Stammdaten Softwareinformationen Software ID Installations ID (s. Anhang) 3.1 Melder ID 3.2 Melder IKNR 3.3. Melder LANR 3.4 Melder BSNR 3.5. Melder Meldende Institution-ID (meldende Stelle) X 3.6. Melder-KH-Abt Station- Praxis 3.7. Melder Name Arzt 3.8. Melder Anschrift 3.9. Melder PLZ Melder Ort Melder Bankname Melder Kontoinhaber Melder BIC Melder IBAN Absender Bezeichnung Absender Ansprechpartner Absender Anschrift Absender Telefon Absender Absender ID X, wenn Absender ungleich Melder (Leistungserbringer) Diagnosemeldung Gruppe Feldbezeichnung Elemente Erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) Modul Mammakarzinom* Modul kolorektales Karzinom* Modul Allgemein* 4.2. Primärtumor ICD Code X 4.3. Primärtumor ICD Version X 4.4. Primärtumor Diagnosetext 4.5. Primärtumor Topographie ICD-O X, wenn Topographie Freitext nicht gefüllt X, wenn Topographie ICD-O gefüllt X, wenn Topographie ICD-O nicht gefüllt 4.6. Primärtumor Topographie ICD-O Version 4.7. Primärtumor Topographie ICD-O Freitext 4.8. Diagnosedatum X 4.9. Diagnosesicherung X Seitenlokalisation X, bei paarigen Organen 14

15 Frühere Tumorerkrankungen (Mehrfachangabe möglich) Histologie (Mehrfachangabe möglich) Frühere Tumorerkrankungen: Freitext 4.12 ICD Code 4.13 ICD Version 4.14 Diagnosedatum 5.1. Tumor Histologiedatum (s. Refernzdokument) 5.2. Histologie- Einsendenummer 5.3. Morphologie-Code X, wenn histologische Sicherung vorliegt und Morphologie Freitext nicht gefüllt 5.4. Morphologie ICD-O- X, wenn Morphologie Version ICD-O gefüllt 5.5. Morphologie-Freitext X, wenn histologische Sicherung vorliegt und Morphologie Code nicht gefüllt 5.6. Grading X, wenn histologische Sicherung vorliegt und bei Tumorart anwendbar 5.7. Anzahl der untersuchten Lymphknoten 5.8. Anzahl der befallenen Lymphknoten 5.9. Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten X, falls LK untersucht X, falls Sentinel-LK untersucht ctnm Klassifikation 6.1. TNM ID X, falls mehrere TNM 6.2. TNM Datum 6.3. TNM Version X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.4. TNM y-symbol 6.5. TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.8. TNM T-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt TNM N-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar TNM c/p/u Präfix M X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 15

16 6.13. TNM M-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar TNM L-Kategorie TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie ptnm Klassifikation 6.1. TNM ID X, falls mehrere TNM 6.2. TNM Datum 6.3. TNM Version X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.4. TNM y-symbol 6.5. TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.8. TNM T-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt TNM N-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar TNM c/p/u Präfix M X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt TNM M-Kategorie X, sofern bei Tumorart anwendbar TNM L-Kategorie TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie Weitere Klassifikationen (Mehrfachangabe möglich) Fernmetastase (Mehrfachangabe möglich) 7.1. Datum X, wenn Name gefüllt 7.2. Name X, sofern bei Tumorart anwendbar 7.3. Stadium X, wenn Name gefüllt 8.1. FM Lokalisation 8.2. FM Diagnosedatum 9. Allgemeiner Leistungszustand 18. Anmerkung Therapiemeldung - OP Gruppe Feldbezeichnung Elemente Erforderliche Mindestangaben Modul Mammakarzinom* Modul kolorekatales Karzinom* Modul Allgemein OP ID (Vergütungsrelevanz) X, bei C50 X, bei C18-C20 16

17 Residualstatus Histologie (Mehrfachangabe möglich) OP Intention OP Datum X OP OPS X OP OPS Version X, wenn OPS gefüllt OP Komplikationen Name Operateur 18. Anmerkung Lokale Beurteilung Residualstatus X Gesamtbeurteilung Residualstatus 5.1. Tumor Histologiedatum 5.2. Histologie- Einsendenummer 5.3. Morphologie Code 5.4. Morphologie ICD-O- Version 5.5. Morphologie Freitext 5.6. Grading 5.7. Anzahl der untersuchten Lymphknoten 5.8. Anzahl der befallenen Lymphknoten 5.9. Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten Anzahl der befallenen X, wenn Morphologie ICD-O oder Freitext gefüllt X, falls LK untersucht X, falls Sentinel-LK untersucht Sentinel-Lymphknoten ctnm Klassifikation 6.1. TNM ID X, falls mehrere TNM 6.2. TNM Datum 6.3. TNM Version X, wenn TNM Ausprägung gefüllt 6.4. TNM y-symbol 6.5. TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T X, wenn TNM Ausprägung gefüllt 6.8. TNM T-Kategorie 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N X, wenn TNM Ausprägung gefüllt TNM N-Kategorie TNM c/p/u Präfix M X, wenn TNM Ausprägung gefüllt TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie 6.15.TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie ptnm Klassifikation 6.1. TNM ID X, falls mehrere TNM 6.2. TNM Datum 17

18 6.3. TNM Version X, wenn TNM Ausprägung gefüllt 6.4. TNM y-symbol 6.5. TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T X, wenn TNM Ausprägung gefüllt 6.8. TNM T-Kategorie 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N X, wenn TNM Ausprägung gefüllt TNM N-Kategorie TNM c/p/u Präfix M X, wenn TNM Ausprägung gefüllt TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie 6.15.TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie Therapiemeldung - Systemische oder sonstige Therapie Gruppe Feldbezeichnung Elemente Erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) Modul Allgemein* Systemische Therapie ID Systemische Therapie - Intention Systemische Therapie - Stellung zur OP Systemische Therapie - Therapieart Systemische Therapie - Therapieart Anmerkung Systemische Therapie - Protokoll Systemische Therapie - Beginn Datum Systemische Therapie - Substanz Systemische Therapie - Ende Grund Systemische Therapie - Ende Datum Nebenwirkung Systemische Therapie - Nebenwirkung Grad Systemische Therapie - Nebenwirkung Art Systemische Therapie - Nebenwirkung Version Residualstatus Lokale Beurteilung Resi- X X X X, wenn Therapie systemisch X, wenn Ende Grund gefüllt X, wenn Nebenwirkungen gefüllt X, wenn Nebenwirkungen gefüllt 18

19 dualstatus Gesamtbeurteilung Residualstatus 18. Anmerkung Therapiemeldung - Strahlentherapie Gruppe Feldbezeichnung Elemente Erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) Modul Allgemein* Residualstatus Strahlentherapie ID Strahlentherapie Intention 14.3 Strahlentherapie - Stellung zur OP Strahlentherapie Zielgebiet Strahlentherapie - Seite Zielgebiet Strahlentherapie - Beginn Datum Strahlentherapie - Ende Grund Strahlentherapie -Ende Datum Strahlentherapie - Applikationsart Strahlentherapie Einzeldosis Strahlentherapie - Gesamtdosis Strahlentherapie Einheit Strahlentherapie - Nebenwirkung Grad Strahlentherapie - Nebenwirkung Art Strahlentherapie - Nebenwirkung Version Lokale Beurteilung Residualstatus Gesamtbeurteilung Residualstatus 18. Anmerkung X X X X, wenn Ende Grund gefüllt X X, wenn Einzel- oder Gesamtdosis gefüllt X, wenn Nebenwirkungen gefüllt sind X, wenn Nebenwirkungen gefüllt sind Verlaufsmeldung Gruppe Feldbezeichnung Elemente Erforderliche Mindestangaben (Vergütungsrelevanz) Verlauf ID Untersuchungsdatum Verlauf X 19

20 Histologie (Mehrfachangabe möglich) Gesamtbeurteilung Tumorstatus Verlauf Lokaler Tumorstatus Verlauf Tumorstatus Lymphknoten Verlauf Tumorstatus Fernmetastasen 18. Anmerkung 5.1. Tumor Histologiedatum 5.2. Histologie- Einsendenummer 5.3. Morphologie Code 5.4. Morphologie ICD-O- Version 5.5. Morphologie Freitext 5.6. Grading 5.7. Anzahl der untersuchten Lymphknoten 5.8. Anzahl der befallenen Lymphknoten 5.9. Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten Anzahl der befallenen X X, wenn Morphologie ICD-O oder Freitext gefüllt X, falls LK untersucht X, falls Sentinel-LK untersucht Sentinel-Lymphknoten ctnm Klassifikation 6.1. TNM ID X, falls mehrere TNM 6.2. TNM Datum 6.3. TNM Version X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.4. TNM y-symbol 6.5. TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt 6.8. TNM T-Kategorie 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt TNM N-Kategorie TNM c/p/u Präfix M X, wenn TNM- Ausprägung gefüllt TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie 6.15.TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie ptnm Klassifikation 6.1. TNM ID 6.2. TNM Datum 6.3. TNM Version 6.4. TNM y-symbol 20

21 9. Allgemeiner Leistungszustand Weitere Klassifikationen (Mehrfachangabe möglich) Fernmetastasen (Mehrfachangabe mög TNM r-symbol 6.6. TNM a-symbol 6.7. TNM c/p/u Präfix T 6.8. TNM T-Kategorie 6.9. TNM m-symbol TNM c/p/u Präfix N TNM N-Kategorie TNM c/p/u Präfix M TNM M-Kategorie TNM L-Kategorie 6.15.TNM V-Kategorie TNM Pn-Kategorie TNM S-Kategorie 7.1. Datum X, wenn Name gefüllt 7.2. Name 7.3. Stadium X, wenn Name gefüllt 8.1. FM Lokalisation 8.2. FM Diagnosedatum lich) Tod Sterbedatum X, wenn der Tod des Patienten festgestellt wurde Tod tumorbedingt Todesursache ICD Todesursache ICD Version Tumorkonferenz Tumorkonferenz Zusatzitem Zusatzitem Tumorkonferenz ID Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz Typ Anmerkung Zusatzitem - Art Zusatzitem - Wert Zusatzitem Datum Zusatzitem Bemerkung * Ausprägungen und weitere Informationen zu den Modulen im Datenkatalog der (organspezifische) Ergänzungsmodule zum einheitlichen onkologischen ADT/GEKID Basisdatensatz

22 Datenfeldbeschreibung Der Datenkatalog beschreibt die einzelnen Felder des ADT-GEKID Basisdatensatzes. Zu jedem Datenfeld werden die folgenden Angaben gemacht: Feldgröße: Gültiger Datenbereich: Der Name des Merkmals XML-Feldname Eine kurze Beschreibung des Merkmals Der Datentyp - Dieser ist entweder Zahl, oder Datum Die Anzahl der max. speicherbaren Zeichen Gibt an, ob eine Mehrfachangabe des Merkmals möglich ist Der gültige Datenbereich mit Kodierung der einzelnen Merkmalsausprägungen Die wesentlichen Referenzdokumente, die zur Kodierung oder zur Bildung des Merkmals geführt haben. Basis aller Merkmale ist der ADT-GEKID- Basisdatensatz. Deswegen wird auf eine explizite Nennung meist verzichtet. Ein weitergehender Kommentar 22

23 1. Patientenstammdaten Die Patientenstammdaten sind mit jeder Meldung zu melden, da sie sich im Behandlungsverlauf ändern können Meldung ID Meldung ID Meldung_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal für eine Meldung Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Eindeutig für jede Meldung, Aktualisierungs- bzw. Korrekturmeldungen werden immer mit der identischen Meldung-ID übermittelt 1.2. Patient ID Patient ID Patient_ID Eindeutig pro Patient pro Einrichtung Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 1.3. Krankenversichertennummer Krankenversichertennummer KrankenversichertenNr Eindeutige Versicherten-Nummer (Krankenkasse) des Patienten Feldgröße: für GKV Versicherte: 10 Gültiger Datenbereich: für GKV-Versicherte: Alphanumerisch 10 Stellen (ohne die vorangestellte Krankenkasse); erstes Zeichen muss ein Buchstabe sein Es handelt sich um den unveränderbaren Teil der 29-stelligen Krankenversichertennummer, der dem Patienten zugeordnet ist und der ihn ein Leben lang begleitet 23

24 1.4. Familienangehörigennummer Familienangehörigennummer FamilienangehoerigenNr Der Bezug eines Angehörigen zum Mitglied wird über die Familienangehörigennummer hergestellt. Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch (ohne die vorangestellte Krankenkasse); erstes Zeichen muss ein Buchstabe sein 1.5. Krankenkassennummer Krankenkassennummer KrankenkassenNr Eindeutige Bezeichnung der jeweiligen Krankenkasse oder Versicherung Feldgröße: 9 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch Anhang: Ersatzkode Krankenversichertennummer für nicht in der GKV Versicherte Der veränderbare Teil der Krankenversicherungsnummer enthält Informationen über die Krankenkasse. Diese 9-stellige Nummer ist das sogenannte Institutionskennzeichen (IK) der Krankenkasse (bei GKV- und PKV-Versicherten) Patienten Nachname Nachname Patienten_Nachname Der aktuelle Nachname des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,az,ä,ö,ü,ß Keine Namenszusätze und keine Titel Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung) 24

25 1.7. Patienten Titel Patienten Titel Patienten_Titel Der akademische Titel des Patienten Feldgröße: 20 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,az,ä,ö,ü,ß (Alle Titel abgekürzt ggf. durch Leerzeichen getrennt) Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). Einige Beispiele: Dipl. Inform. Dipl. Ing. Dipl. Soz Patienten Namenszusatz Patienten Namenszusatz Patienten_Namenszusatz Namenszusätze des Patienten Feldgröße: 30 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,az,ä,ö,ü,ß (Alle Namenszusätze ggf. durch Leerzeichen getrennt). Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung) Einige Beispiele: Baron von der van 1.9. Patienten Vornamen Patienten Vornamen Patienten_Vornamen Alle bekannten Vornamen des Patienten Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,az,ä,ö,ü,ß Keine Namenszusätze und keine Titel Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung). 25

26 1.10. Patienten Geburtsname Patienten Geburtsname Patienten_Geburtsname Der Geburtsname des Patienten zum Zeitpunkt seiner Geburt Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,az,ä,ö,ü,ß Keine Namenszusätze und keine Titel Patienten frühere Namen Patienten frühere Namen Patienten_Frueherer_Name Weitere bekannte frühere Namen des Patienten, soweit verschieden von Geburtsname Feldgröße: 100 Gültiger Datenbereich: Klartext (Keine Ziffern und nur eingeschränkte Sonderzeichen): A-Z,Ä,Ö,Ü,,.,-,a-z,ä,ö,ü,ß (Mehrere Vornamen ggf. durch Leerzeichen getrennt) Keine Namenszusätze und keine Titel Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung) Patienten Geschlecht Patienten Geschlecht Patienten_Geschlecht Differenzierung einer Person nach ihrem Geschlechtsmerkmal Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: Ein Zeichen pro Feld: M = männlich W = weiblich S = sonstiges/ intersexuell U = unbekannt Die Angabe X = unbestimmtes Geschlecht" wie z. B. auf der elektronischen Gesundheitskarte ist auf S = sonstiges/intersexuell abzubilden. 26

27 1.13. Patienten Geburtsdatum Patienten Geburtsdatum Patienten_Geburtsdatum Tag, Monat und Jahr der Geburt einer Person (nach dem Gregorianischen Kalender) Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: Das vollständige Geburtsdatum des Patienten im folgendem Format: TT.MM.JJJJ Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen Patienten Straße Patienten Straße Patienten_Strasse Die aktuelle Anschrift des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung Feldgröße: 60 Gültiger Datenbereich: Entsprechend der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung) Patienten Hausnummer Patienten Hausnummer Patienten_Hausnummer Die Nummer des Hauses, in dem der Patient wohnt Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch einschließlich Postfix 0-9, /, -, a-z, A-Z 27

28 1.16. Patienten Land Patienten Land Patienten_Land Das aktuelle Land (Wohnort) des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung Feldgröße: 4 Gültiger Datenbereich: Aktuelle Länder als KFZ-Nationalitätszeichen Beispiel D für Deutschland, F für Frankreich Patienten PLZ Patienten PLZ Patienten_PLZ Aktuelle Postleitzahl von der Anschrift des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: Ausschließlich Postleitzahlen (null 10 stellig) inkl. Bindestrich In Deutschland nur bis mit führender Null Ohne Länderkennung Patienten Ort Patienten Ort Patienten_Ort Der Wohnort des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung oder Diagnosestellung Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: alphanumerisch A-Z, Umlaute, Bindestrich, Leerzeichen, ß und runde Klammern Entspr. der String.Latin Vereinbarung (ISO/IEC 10646:2003 in UTF-8 Kodierung) Gültig von Gültig von Gueltig_von Gültigkeit der Adresse: seit Datum Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 28

29 1.20. Gültig bis Gültig bis Gueltig_bis Gültigkeit der Adresse: bis Datum Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 2. Meldebegründung 2.1. Meldedatum Meldedatum Meldedatum Datum der Meldung Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ 2.2. Meldebegründung Meldebegründung Meldebegruendung Widerspruch/Einwilligung des Patienten Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: I = Patientin / Patient wurde informiert und hat nicht widersprochen A = Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile D = Meldung von Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt W = Patient hat der personenbezogenen Speicherung widersprochen V = Verstorben 29

30 2.3. Meldeanlass Feldgröße: Gültiger Datenbereich: Meldeanlass Meldeanlass Anlass der Meldung diagnose behandlungsbeginn behandlungsende statusaenderung statusmeldung tod histologie_zytologie 3. Melderstammdaten 3.1. Melder ID Melder ID Melder_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal des Melders Zahl Feldgröße: 6 Gültiger Datenbereich: Numerisch 3.2. Melder IKNR Melder IKNR Melder_IKNR Institutionskennzeichen der meldenden Einrichtung Zahl Feldgröße: 9 Gültiger Datenbereich: Numerisch 30

31 3.3. Melder LANR Melder LANR Melder_LANR Lebenslange Arztnummer des verantwortlichen/meldenden Arztes Zahl Feldgröße: 9 Gültiger Datenbereich: Numerisch 3.4. Melder BSNR Melder BSNR Melder_BSNR Betriebsstättennummer der meldenden Einrichtung Zahl Feldgröße: 9 Gültiger Datenbereich: Numerisch 3.5. Melder meldende Institution ID (Meldende Stelle) Melder meldende Institution ID (Meldende Stelle) Meldende_Stelle Melder-ID des Leistungserbringers Feldgröße: 20 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch Der Absender der Datei kann unter 3.20 Absender-ID angegeben werden, falls dieser sich vom Melder unterscheidet (z. B. bei Meldung im Auftrag ) Melder KH Abt Station Praxis Melder-KH-Abt-Station-Praxis Meldung_KH_Abt_Station_Praxis Angaben über das meldende Krankenhaus, Abteilung, Station oder (Teil eines) Praxisnamen Feldgröße: 70 Gültiger Datenbereich: Freitext 31

32 3.7. Melder Name Arzt Melder Name Arzt Melder_Arztname Name und Vorname des verantwortlichen/meldenden Arztes Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Freitext 3.8. Melder Anschrift Melder Anschrift Melder_Anschrift Anschrift (Straße und Hausnummer inkl. Postfix) der meldenden Einrichtung Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Freitext 3.9. Melder PLZ Melder PLZ Melder_PLZ Postleitzahl der (deutschen) meldenden Einrichtung Zahl Feldgröße: 5 Gültiger Datenbereich: Ausschließlich Postleitzahlen (5-stellig) für Deutschland nur bis mit führender Null Melder Ort Melder Ort Melder_Ort Ort der (deutschen) meldenden Einrichtung Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Freitext 32

33 3.11. Melder Bankname Melder Bankname Melder_Bankname Name der Bank des Kontoinhabers (Leistungserbringer/Melder) Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Freitext Melder Kontoinhaber Melder Kontoinhaber Melder_Kontoinhaber Name des Kontoinhabers (Leistungserbringer/Melder) Feldgröße: 50 Gültiger Datenbereich: Freitext Melder BIC Melder BIC Melder_BIC BIC (Bank Identifier Code) des Kontoinhabers (Leistungserbringer/Melder) Feldgröße: 11 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch Melder IBAN Melder IBAN Melder_IBAN IBAN (International Bank Account Number) des Kontoinhabers (Leistungserbringer/Melder) Feldgröße: 34 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 33

34 3.15. Absender Bezeichnung Absender Bezeichnung Absender_Bezeichnung Name der Einrichtung des Absenders Feldgröße: 255 Gültiger Datenbereich: Freitext Absender Ansprechpartner Absender Ansprechpartner Absender_Ansprechpartner Name des Ansprechpartners beim Absender Feldgröße: 100 Gültiger Datenbereich: Freitext Absender Anschrift Absender Anschrift Absender_Anschrift Anschrift (Straße, Hausnummer und Ort) des Absenders Feldgröße: 70 Gültiger Datenbereich: Freitext Absender Telefon Absender Telefon Absender_Telefon Telefonnummer des Absenders Feldgröße: 20 Gültiger Datenbereich: 0-9 und /,- 34

35 3.19. Absender Absender Absender_ -Adresse des Absenders Feldgröße: 255 Gültiger Datenbereich: Absender ID Absender ID Absender_ID Melder-ID des Absenders Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch Software ID Software ID Software_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal der Software Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch Installations ID Installations ID Installations_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal der Installation Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 35

36 4. Diagnose 4.1. Tumor ID Tumor ID Tumor_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal des Tumors Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 4.2. Primärtumor ICD Code Primärtumor Primaertumor_ICD_Code Kodierung einer meldepflichtigen Tumorerkrankung nach der aktuellen ICD-10- GM Feldgröße: 6 Gültiger Datenbereich: siehe Referenzdokument Meldepflichtige Diagnosen Meldepflichtige Diagnosen 4.3. ICD Version ICD Version Primaertumor_ICD_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-GM Version Feldgröße: 25 Gültiger Datenbereich: GM GM GM GM WHO GM GM Sonstige 36

37 4.4. Diagnosetext Primärtumor Diagnosetext Primaertumor_Diagnosetext Bezeichnung einer meldepflichtigen Erkrankung Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext 4.5. Topographie Topographie Primärtumor Primaertumor_Topographie_ICD_O Bezeichnung der Topographie (Sitz des Primärtumors) einer meldepflichtigen Tumorerkrankung nach der aktuellen ICD-O (derzeit (2015) O-3) Version Feldgröße: 5 Gültiger Datenbereich: Format: 5-stellig: C##.# 4.6. Topgraphie ICD-O Version Topographie ICD-O Version Primaertumor_Topographie_ICD_O_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version Feldgröße: Gültiger Datenbereich: Topographie ICD-O Freitext Topographie ICD-O Freitext Primaertumor_Topographie_ICD_O_Freitext Bezeichnung einer meldepflichtigen Erkrankung: Topographie nach der aktuellen ICD-O Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext 37

38 4.8. Tumor Diagnosedatum Tumor Diagnosedatum Diagnosedatum Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose erstmals durch einen Arzt klinisch oder mikroskopisch diagnostiziert wurde Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ. Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 4.9. Diagnosesicherung Tumor Diagnosesicherung Diagnosesicherung Höchste erreichte Diagnosesicherheit zum Diagnosedatum (siehe ICD-O-3, S. 60) Zahl Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: Einstellig numerisch 1 = klinisch ohne tumorspezifische Diagnostik (nur körperliche Untersuchung) 2 = klinisch: Klinische Diagnose vor dem Sterbedatum durchgeführt; schließt diagnostische Techniken, inklusive Röntgen, Endoskopie, weitere bildgebende Verfahren, Ultraschall, exploratorische Chirurgie (Laparotomie, etc.) und Autopsie, ohne mikroskopische Gewebediagnose, ein 4 = spezifische Tumormarker 5 = zytologisch: Untersuchung von Zellen aus primären Lokalisationen inklusive Flüssigkeitsaspirationen mittels Endoskopien oder Nadeln. Schließt mikroskopische Untersuchungen von peripheren Blutausstrichen und Ausstrichen von Beckenkammaspirationen ein 6 = Histologie einer Metastase: Histologische Untersuchung des Gewebes aus einer Metastase, einschließlich bei Autopsie 7 = histologisch: Histologie des Primärtumors: Histologische Untersuchung von Gewebe des Primärtumors einschließlich aller Schnitttechniken und Knochenmarksbiopsien. Dies schließt Proben des Primärtumors aus Autopsien ein. 9 = unbekannt 38

39 4.10. Seitenlokalisation Tumor Seitenlokalisation Seitenlokalisation Angabe der betroffenen organspezifischen Seite Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: L = links R = rechts B = beidseitig (sollte bei bestimmten Tumoren 2 Meldungen ergeben) M = Mittellinie/Mittig U = unbekannt T = trifft nicht zu (Seitenangabe nicht sinnvoll, einschließlich Systemerkrankungen) siehe Referenzdokument Definition von paarigen Organen (Seitenlokalisation) Frühere Tumorerkrankungen Frühere Tumorerkrankungen: Freitext Freitext Tumorerkrankungen, die in der Anamnese zu einem früheren Zeitpunkt diagnostiziert/behandelt wurden. Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext zu früheren Tumorerkrankungen ICD Code ICD_Code Frühere Tumorerkrankungen ICD Code Angabe des ICD-10-Codes von Tumorerkrankungen, die in der Anamnese zu einem früheren Zeitpunkt diagnostiziert/behandelt wurden. Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: ICD-10 mit Diagnose und Angabe des Diagnosejahres (JJJJ) 39

40 4.13. ICD Version ICD Version Frühere Tumorerkrankungen ICD_Version Angabe der ICD-Version zum ICD-10-Code von Tumorerkrankungen, die in der Anamnese zu einem früheren Zeitpunkt diagnostiziert/behandelt wurden. Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext oder ICD-10 mit Diagnose und Angabe des Diagnosejahres (JJJJ) Diagnosedatum frühere Tumorerkrankung Diagnosedatum frühere Tumorerkrankung Diagnosedatum Diagnosedatum der früheren Tumorerkrankung Datum Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext oder ICD-10 mit Diagnose und Angabe des Diagnosejahres (JJJJ) 5. Histologie 5.1. Histologiedatum Tumor Histologiedatum Tumor_Histologiedatum Zeitpunkt, angegeben in Tag, Monat und Jahr, an dem die meldepflichtige Diagnose mikroskopisch diagnostiziert wurde. Datum Feldgröße: 10 ja Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ. Tag unbekannt: 00 einsetzen Tag und Monat unbekannt: einsetzen 40

41 5.2. Histologie Einsendenummer Histologie Einsendenummer Histologie_EinsendeNr Die Histologie-Einsendenummer wird vom pathologischen Institut beim Eingang des Präparates vergeben. Eine eindeutige Zuordnung, welches Präparat untersucht wurde, für Referenzzwecke ist so möglich. Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 5.3. Morphologie Code Morphologie Code Morphologie_Code Gibt an, welche Histologie der Tumor aufweist Feldgröße: 6 ja Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch nach ICD-O Morphologie (aktuelle Version) 5.4. Morphologie ICD-O Version Morphologie ICD-O Version Morphologie_ICD_O_Version Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O Version Feldgröße: = dritte Edition, erste Revision 32 = dritte Edition, zweite Revision Gültiger Datenbereich: bb = neue Histologie-Codes aus den WHO-Klassifikationen (BlueBooks) 5.5. Morphologie Freitext Morphologie Freitext Morphologie_Freitext Gibt die Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose an Feldgröße: 500 Gültiger Datenbereich: Freitext 41

42 5.6. Histologie Grading Grading Gibt den Differenzierungsgrad des Tumors an Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: 0 = malignes Melanom der Konjunktiva 1 = gut differenziert 2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert 4 = undifferenziert X = nicht bestimmbar L = low grade (G1 oder G2) M = intermediate (G2 oder G3) H = high grade (G3 oder G4) B = Borderline U = unbekannt T = trifft nicht zu Das histopathologische Grading von Tumoren wird durchgeführt, um Anhaltspunkte betreffend ihrer Aggressivität zu erhalten, die im Bezug zur Prognose und zur Behandlung steht. Das Grading sollte den Empfehlungen der WHO- Klassifikation maligner Tumoren folgen. Bei der Klassifikation sind die einschlägigen Regeln der Literatur (TNM) zu beachten Lymphknoten untersucht Anzahl der untersuchten LK LK_untersucht Gibt an, wie viele Lymphknoten untersucht wurden (einschließlich Sentinel) Zahl Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: 0-99 Die Angabe 99 steht auch für mehr als 99 untersuchte Lymphknoten 5.8. Lymphknoten befallen Anzahl der befallenen LK LK_befallen Gibt an, wie viele Lymphknoten befallen sind (einschließlich Sentinel). Zahl Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: 0-99 Die Angabe 99 steht auch für mehr als 99 befallene Lymphknoten 42

43 5.9. Sentinel Lymphknoten untersucht Anzahl der untersuchten Sentinel LK Sentinel_LK_untersucht Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden. Zahl Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: 0-99 Die Angabe 99 steht auch für mehr als 99 untersuchte Sentinel Lymphknoten Sentinel Lymphknoten befallen Anzahl der befallenen Sentinel LK Sentinel_LK_befallen Gibt an, wie viele Sentinel-Lymphknoten untersucht wurden. Zahl Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: 0-99 Die Angabe 99 steht auch für mehr als 99 befallene Sentinel Lymphknoten 6. TNM Klassifikation 6.1. TNM ID TNM ID TNM_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal für den TNM Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 6.2. TNM Datum TNM Datum TNM_Datum Gibt an, auf welchen Zeitpunkt sich die TNM-Klassifikationbezieht Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ 43

44 6.3. TNM Version Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: TNM Version TNM_Version Gibt an, nach welcher Version des TNM klassifiziert wurde, da die Klassifikationsregeln abhängig von der Version sind. Zahl 6.4. y-symbol TNM y-symbol TNM_y_Symbol Gibt an, ob die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgte. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: y = Klassifikation erfolgte während oder nach initialer multimodaler Therapie (leer) = native Klassifikation vor neoadjuvanter Therapie 6.5. r-symbol TNM r-symbol TNM_r_Symbol Gibt an, ob die Klassifikationein Rezidiv beurteilt. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: r = Klassifikation erfolgte zur Beurteilung eines Rezidivs (leer) = native Klassifikation vor Eintreten eines Rezidivs 44

45 6.6. a-symbol TNM a-symbol TNM_a_Symbol Gibt an, ob die Klassifikation aus Anlass einer Autopsie erfolgte. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: a = Klassifikation erfolgte durch Autopsie (leer) = Klassifikation erfolgte nicht durch Autopsie 6.7. TNM c/p/u Präfix T TNM c/p/u Präfix T TNM_c_p_u_Praefix_T Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) 6.8. TNM T Kategorie TNM T TNM_T Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement. Feldgröße: 15 Gültiger Datenbereich: Ausprägungen sind entitätsspezifisch TNM Klassifikation 45

46 6.9. TNM m-symbol TNM m-symbol TNM_m_Symbol Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem Bezirk. Feldgröße: 6 Gültiger Datenbereich: (m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl (Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren, Werte: 2 bis 9 (leer) = keine multiplen Tumoren TNM c/p/u Präfix N TNM c/p/u Präfix N TNM_c_p_u_Praefix_N Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) TNM N Kategorie TNM N TNM_N Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement Feldgröße: 15 Gültiger Datenbereich: Ausprägungen sind entitätsspezifisch 46

47 6.12. TNM c/p/u Präfix M TNM c/p/u Präfix M TNM_c_p_u_Praefix_M Gibt an, ob die Klassifikation klinisch oder pathologisch erfolgte. Feldgröße: 1 Gültiger Datenbereich: c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch eine pathohistologische Untersuchung, mit der auch der höchste Grad der jeweiligen Kategorie hätte festgestellt werden können u = Feststellung mit Ultraschall (Unterkategorie von c mit besonderer diagnostischer Relevanz, z.b. beim Rektumkarzinom) TNM M-Kategorie TNM M-Kategorie TNM_M Ausbreitung des Primärtumors, erfolgt gemäß Tumorentität nach TNM und TNM-Supplement Feldgröße: 15 Gültiger Datenbereich: Ausprägungen sind entitätsspezifisch, einschließlich Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/-) TNM L-Kategorie TNM L-Kategorie TNM_L Lymphgefäßinvasion Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden L0 = Keine Lymphgefäßinvasion L1 = Lymphgefäßinvasion 47

48 6.15. TNM V Kategorie TNM V TNM_V Veneninvasion Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden V0 = Keine Veneninvasion V1 = Mikroskopische Veneninvasion V2 = Makroskopische Veneninvasion TNM Pn Kategorie TNM Pn TNM_Pn Perineuralinvasion Feldgröße: 3 Gültiger Datenbereich: PnX = Perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden Pn0 = Keine perineurale Invasion Pn1 = Perineurale Invasion TNM S Kategorie TNM S TNM_S Serumtumormarker Feldgröße: 2 Gültiger Datenbereich: SX = Werte der Serumtumormarker nicht verfügbar oder entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen S0 = Serumtumormarker innerhalb der normalen Grenzen S1 S3 = Wenigstens einer der Serumtumormarker erhöht (siehe Kommentar) TNM-Klassifikation HCG AFP S1 < 1,5N Und < 5000 Und < 1000 S2 1,5-10N Oder Oder S3 > 10 N Oder > Oder >

49 7. Weitere Klassifikationen 7.1. Weitere Klassifikationen Datum Datum Datum Datum der Erhebung der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ 7.2. Weitere Klassifikationen Name Name Name Name der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation Feldgröße: 100 Gültiger Datenbereich: z. B. Ann-Arbor, WHO-Hirntumore oder AJCC siehe Referenzdokument weitere Klassifikationen 7.3. Weitere Klassifikationen Stadium Stadium Stadium Einstufung gemäß der hämatologischen oder sonstigen Klassifikation Feldgröße: 15 Je nach verwendeter Klassifikation: z. B. Ann-Arbor (Stadien I - IV, Zusatz mit Gültiger Datenbereich: den Ausprägungen A, B, E und S),WHO-Hirntumore (Grad I - IV ) siehe Referenzdokument weitere Klassifikationen 49

50 8. Fernmetastasen 8.1. Fernmetastasen Lokalisation FM Lokalisation FM_Lokalisation Lokalisation der Fernmetastase Feldgröße: 3 Gültiger Datenbereich: PUL = Lunge OSS = Knochen HEP = Leber BRA = Hirn LYM = Lymphknoten MAR = Knochenmark PLE = Pleura PER = Peritoneum ADR = Nebennieren SKI = Haut OTH = Andere Organe GEN = Generalisierte Metastasierung 8.2. Fernmetastasen Diagnosedatum FM Diagnosedatum FM_Diagnosedatum Gibt an, wann die Fernmetastase festgestellt wurde Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ 50

51 9. Allgemeiner Leistungszustand Allgemeiner Leistungszustand Allgemeiner_Leistungszustand Beurteilung des allgemeinen Leistungszustandes nach ECOG oder Karnofsky in % Feldgröße: 4 Gültiger Datenbereich: 0 = Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung ( % nach Karnofsky) 1 = Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z. B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich (70 80 % nach Karnofsky) 2 = Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50 % der Wachzeit aufstehen (50 60 % nach Karnofsky) 3 = Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; ist 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden (30 40 % nach Karnofsky) 4 = Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden (10 20 % nach Karnofsky) U = Unbekannt Alternativ bei Karnofsky Angabe in % (in 10er-Schritten) einschließlich %- Zeichen, Beispiel 10% 10. Tumorkonferenz Tumorkonferenz ID Tumorkonferenz ID Tumorkonferenz_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal der Tumorkonferenz Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 51

52 10.2. Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz Datum Tumorkonferenz_Datum Datum der Durchführung der Tumorkonferenz Datum Feldgröße: 10 Gültiger Datenbereich: TT.MM.JJJJ Tumorkonferenz Typ Tumorkonferenz Typ Tumorkonferenz_Typ Typ der Tumorkonferenz Feldgröße: 6 Gültiger Datenbereich: praeth = prätherapeutisch (Festlegung der Gesamttherapiestrategie, z.b. neoadjuvant oder direkte Operation) postop = postoperativ (Planung der postoperativen Therapie, z.b. zur Frage adjuvante Therapie) postth = posttherapeutisch (manche Tumoren werden nicht operiert) Anmerkung Feldgröße: Gültiger Datenbereich: Anmerkung Anmerkung Sachverhalte, die sich in der Kodierung des Erfassungsdokumentes unpräzise abbilden oder darüber hinausgehen, können hier genau erfasst werden. Freitext 52

53 11. Residualstatus Lokale Beurteilung Residualstatus Lokale Beurteilung Residualstatus Lokale_Beurteilung_Residualstatus Lokale Beurteilung der Residualklassifikation nach Resektion, bezieht sich auf das, was reseziert wurde, meist Primärtumor, aber z. B. auch Lebermetastasen. Feldgröße: 7 Gültiger Datenbereich: R0 = kein Residualtumor R1 = Mikroskopischer Residualtumor R2 = Makroskopischer Residualtumor R1(is) = In-Situ-Rest R1(cy+) = Zytologischer Rest RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden Gesamtbeurteilung Residualstatus Gesamtbeurteilung Residualstatus Gesamtbeurteilung_Residualstatus Gesamtbeurteilung der Residualklassifikation der Erkrankung einschließlich etwaiger Fernmetastasen. Feldgröße: 7 Gültiger Datenbereich: R0 = kein Residualtumor R1 = Mikroskopischer Residualtumor R2 = Makroskopischer Residualtumor R1(is) = In-Situ-Rest R1(cy+) = Zytologischer Rest RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden 12. Operation OP ID OP ID OP_ID Eindeutig identifizierendes Merkmal der Operation Feldgröße: 16 Gültiger Datenbereich: Alphanumerisch 53