Generelles Beurteilungskonzept: Beispiel Nuklearmedizin

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1 Generelles Beurteilungskonzept: Beispiel Nuklearmedizin ZÄS ersion 3.2a ( ) Seite 10 von 48

2 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Geräteunabhängige Kriterien Zei le 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g Prüfposition Ausprägung 2 (leichte Allgemeine Gesichtspunkte Häufigkeit der Durchführung ==> Häufigkeit von Referenzwert- Abweichungen ==> Referenzwerte oder Referenzbilder fehlen in Prozent der vorgeschriebenen Häufigkeit (bei seltenen Prüfungen sind die Prozentangaben sinngemäß zu übersetzen) einzelne fehlende Prüfungen Kein bei sonst konstanten Werten Keine oder fehlerhafte AA Einzelne Messungen leicht außerhalb der Sollwerte Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) 3 4 k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (mittlere (starke wenige leichte Mängel mittlerer Mangel, wie z.b.: deutliche Sollwertüberschreitung ohne dok. Reaktion nicht regelmäßig durchgeführt mehrere leichte Mängel > 2 leichte + 1 mittlerer Mangel > 1 mittlerer Mangel offensichtlich fehlerhafter, die Funktion beeinträchtigender Messwert nicht durchgeführt viele Mängel, methodisch falsch >90 % > 70 % > 50 % bei Überschreitung der Häufigkeiten nach Kategorie 3 < 10 % (kommentiert) 1-malig (unkommentiert) bei einzelnen Prüfpositionen, wenn Werte sonst gut < 20 % (kommentiert) < 10 % unkommentiert bei mehreren Prüfpositionen oder wenn eine Prüfung dadurch nicht beurteilbar ist Betriebsbuch liegt nicht vor 1h Legende: < 40 % (kommentiert) < 20 % unkommentiert bei vielen Prüfpositionen, wenn Prüfungen dadurch nicht beurteilbar sind bei Überschreitung der Häufigkeiten nach Kategorie 4 Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS k.o.4 k.o.4 k.o., bei Unterschreiten der Häufigkeiten nach Kategorie 4 Häufigkeit von Sollwertabweichungen. Stufe 2, 3, 4 statt: Unkommentiert, besser: ohne adäquate Reaktion ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 24 von 48 24

3 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Aktivimeter Bei den Prüfpositionen der einzelnen Geräte gelten grundsätzlich in jeder Prüfposition die geräteunabhängigen Mängelkategorien der Zeilen 1e bis 1f, was die Bewertung der Häufigkeit von Einzelmängeln betrifft. Für die Geräte sind die vorgeschriebenen Prüfpositionen in Spalte 2 aufgeführt. In Spalte 4 stehen die zugehörigen Toleranzbereiche. Ein Wert außerhalb dieser Bereiche wird als Mangel eingestuft. Zei le Prüfposition Häfigkeit Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) Ausprägung k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (leichte (mittlere (starke Beanstandungengen) Beanstandun- 2a Basisdaten keine Absolutkalibrierung 2b Nulleffekt in 1 Nuklidstellung 2c Ansprechvermögen in 1 Nuklidstellung 2d Nulleffekt in allen benutzten Nuklidstellungen (monatlich) 2e Ansprechvermögen in allen benutzten Nuklidstellungen (monatlich) täglich täglich monatl. monatl % des ± 5 % des % des ± 5 % des 2f Linearität halbj. ± 5% Linearitäts-abweichung leichte Überschreitung nur Fehler bei niedrigen Aktivitäten (d.h. wenn der Fehler durch den Nulleffekt bestimmt ist) nicht hwzkorrigiert nicht hwzkorrigiert deutliche Linearitätsfehler Nulleffekte in der Größenordnung der applizierten Aktivitäten Nulleffekte im Bereich der applizierten Aktivitäten offensichtlich fehlerhafte Ausführung 2g allgemein bei erdacht auf Fehlfunktion in der Gesamtbetrachtung Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS k.o. 3 2 d, e, f wird bei digitalen Geräten nicht mehr benötigt s.o. s.o. k.o. 4 ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 25 von 48 25

4 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Sondenmessplätze Bei den Prüfpositionen der einzelnen Geräte gelten grundsätzlich in jeder Prüfposition die geräteunabhängigen Mängelkategorien der Zeilen 1e bis 1f, was die Bewertung der Häufigkeit von Einzelmängeln betrifft. Für die Geräte sind die vorgeschriebenen Prüfpositionen in Spalte 2 aufgeführt. In Spalte 4 stehen die zugehörigen Toleranzbereiche. Ein Wert außerhalb dieser Bereiche wird als Mangel eingestuft. Zei le 3a 3b 3c 3d Prüfposition Untergrund/Nulleffekt Häufigkeit täglich Ausprägung 2 (leichte % des Energiefenster täglich ± 3 % vom Zählausbeute wöch. ± 5 % des Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) 3 4 k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (mittlere (starke nicht für alle benutzten Energiefenster Nulleffekte in der Größenordnung der Proben Regelmäßige starke Schwankungen Bohrlochfaktor halbj. ± 5 % des erdacht auf methodische Fehler allgemein bei erdacht auf Fehlfunktion in der Gesamtbetrachtung Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, 3e Legende: ZÄS arbeitstäglich arbeitstäglich k.o. 4 k.o. 4 ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 26 von 48 26

5 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Gammakamera planar Bei den Prüfpositionen der einzelnen Geräte gelten grundsätzlich in jeder Prüfposition die geräteunabhängigen Mängelkategorien der Zeilen 1e bis 1f, was die Bewertung der Häufigkeit von Einzelmängeln betrifft. Für die Geräte sind die vorgeschriebenen Prüfpositionen in Spalte 2 aufgeführt. In Spalte 4 stehen die zugehörigen Toleranzbereiche. Ein Wert außerhalb dieser Bereiche wird als Mangel eingestuft. Zei le Prüfposition Häufigkeit 4a Untergrund täglich % des 4b Energiefenster täglich 3 % vom, wenn nicht automatisch nachgeregelt 4c Ausbeute wöch. ± 10 % des (wenn kurzlebige Quelle verwendet wird) ± 5 % des (bei erwendung eines langlebigen 4d intrinsische Homogenität 4f Linearität und Auflösungsvermögen wöch. halbj. Ausprägung 2 (leichte Prüfstrahlers) < 8 % im UFO (und Systemhomogenität < 10 %, wenn diese statt der intrinsischen gemessen wird) 4mm ohne Kolli. 6 mm mit Kolli. visueller ergleich mit Referenzbild Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) 3 4 k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (mittlere (starke Impulszahl zu klein (< Imp./pixel) Gesamtimpulszahl < 1000 bzw. Messzeit zu niedrig nicht für alle benutzten Energiefenster kein Referenzwert erfahren nicht nachvollziehbar wichtige Aufnahmeparameter nicht angegeben; Referenzbild fehlt Regelmäßige starke Schwankungen erdacht auf methodische Fehler eindeutige Abbildungsfehler (Löcher o.ä.) deutliche Abweichungen von der Linearität ZÄS Siehe Punkt 1 k.o.3 Abweichung von Sollwerten, die an den Ergebnissen einer optimal eingestellten Kamera (Abnahme- bzw. Konstanzprüfungen) orientiert sind und durch einen MPE festgelegt werden. ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 27 von 48 27

6 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Zei le Prüfposition 4g Abbildungsmaßstab/ Rastermaßstab 4h bei Ganzkörperzu-satz: Abbildungsmaßstab Ortsauflösung 4k Dokumentationseinheit: erzeichnungsfreiheit und Einstellungen von Grau- und Farbskala Häufigkeit halbj. ± 5 %. halbj. ± 5 %. halbj. Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) Ausprägung k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (leichte (mittlere (starke ergleich mit Referenzbild ergleich mit Referenzbild(ern), die sowohl die Grauabstufungen als auch die Linearität beurteilen lassen - z.b. SMPTE- Testbild Die Prüfungen 4 h bis 4 j sind nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin nicht explizit gefordert; sie finden sich aber in der DIN-Norm, die von der Richtlinie zitiert wird. Die Ärztliche Stelle Hessen empfiehlt diese Prüfungen nur, bewertet sie jedoch nicht. Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 28 von 48 28

7 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Gammakamera für SPECT Bei den Prüfpositionen der einzelnen Geräte gelten grundsätzlich in jeder Prüfposition die geräteunabhängigen Mängelkategorien der Zeilen 1e bis 1f, was die Bewertung der Häufigkeit von Einzelmängeln betrifft. Für die Geräte sind die vorgeschriebenen Prüfpositionen in Spalte 2 aufgeführt. In Spalte 4 stehen die zugehörigen Toleranzbereiche. Ein Wert außerhalb dieser Bereiche wird als Mangel eingestuft. Zei le Prüfposition Häufigkeit 5a Untergrund täglich % des 5b Kippwinkel des Detektors täglich vor SPECT Ausprägung 2 (leichte 2 5c Energiefenster täglich 3 % vom, wenn nicht automatisch nachgeregelt 5d Ausbeute wöch. ± 10 % des (wenn kurzlebige Quelle verwendet wird) ± 5 % des (bei erwendung eines langlebigen Prüfstrahlers) 5e Systemhomogenität wöch. (siehe Anmerkung) < 4 % im UFO mit Uniformitätsmatrix < 10 % im UFO ohne Uniformitätsmatrix 5f Rotationszentrum halbj. Offset unkorrigiert < 6 mm Offset korrigiert < 1,5 mm Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) 3 4 k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (mittlere (starke Impulszahl zu klein (< Imp./pixel) Gesamtimpulszahl bzw. Messzeit zu niedrig nicht für alle benutzten Energiefenster kein Referenzwert erfahren nicht nachvollziehbar wichtige Aufnahmeparameter nicht angegeben (z.b. mit/ohne Uniformitätskorrektur); Regelmäßige starke Schwankungen nur intrinsische Homogenität bei SPECT- Kameras erdacht auf methodische Fehler eindeutige Abbildungsfehler (Löcher o.ä.) wenn eine Abweichung nicht beachtet wurde 5g Linearität und halbj. 4mm ohne Referenzbild deutliche Abweichungen von der Linearität ZÄS Siehe Punkt 1 k.o.3 <5%, k.o.4 jeweils unkommentiert, ggf. Ausnahmeregelung des Ministeriums in N k.o.4 ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 29 von 48 29

8 Nuklearmedizin: Mängellisten (Technik) Zei le Prüfposition Auflösungsvermögen 5h Abbildungsmaßstab/ Rastermaßstab 5i bei Ganzkörperzu-satz: Abbildungsmaßstab Ortsauflösung 5j Tomografische Homogenität und Kontrast 5k Dokumentationseinheit: erzeichnungsfreiheit und Einstellungen von Grau- und Farbskala Häufigkeit halbj. ± 5 %. halbj. ± 5 %. halbj. Mängelkategorien (1 bedeutet schlicht keine Mängel) Ausprägung k.o.-kriterium, führt zu Ergebniskategorie ==> (leichte (mittlere (starke Beanstandungengengen) Beanstandun- Beanstandun- Kolli. fehlt 6 mm mit Kolli. visueller ergleich mit Referenzbild ergleich mit Referenzbild ergleich mit Referenzbild halbj. ergleich mit Referenzbild(ern), die sowohl die Grauabstufungen als auch die Linearität beurteilen lassen - z.b. SMPTE-Testbild Die Prüfungen 5 h bis 5 j sind nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin nicht explizit gefordert; sie finden sich aber in der DIN-Norm, die von der Richtlinie zitiert wird. Die Ärztliche Stelle Hessen empfiehlt diese Prüfungen nur, bewertet sie jedoch nicht. ZÄS Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 30 von 48 30

9 Nuklearmedizin: Mängellisten in der Nuklearmedizin - soweit für die jeweilige Entität zutreffend - entitätsspezifische Fehlerbewertung siehe spezielle Mängelliste Bewertung Arbeitsanweisung Nicht vorhanden 3 keine Praxisanpassung Unterpunkte bei der Überprüfung Aufnahmetechnik nicht vorhanden 2 Kamerabedienung nicht vorhanden 1v Radiopharmakon oder/und Aktivität (D) nicht angeben 1v Rechtfertigende Indikation nicht vorhanden oder zutreffend 1v Rechtfertigende Indikation nicht gegeben 4 nicht nachvollziehbar Frage nach Schwangerschaft, Pat. nicht befragt 2 erabreichte Aktivität / (Kinder!) Überschreitung D ohne (schriftliche) Begründung zwischen >30% und <50% zwischen 50% und <100% >100 k.o. 4 Befundung Aktivität fehlt 2 Anamnese / Medikation 2 Befundbewertung 3 Befundbeschreibung weiteres Prozedere, weitere Empfehlung nicht gegeben Patientengefährdung 4v / k.o. 4 Radiopharmakon nicht angegeben (siehe Abschnitt Allgemeinde Dokumentation ) Allgemeine Dokumentation (Szintigramm/Befundbericht/Aufzeichnung) Radiopharmakon nicht angegeben Radiopharmakon nicht zugelassen (nicht werten aber Aufsichtsbehörde melden) Aktivitätsangabe Aufnahme/Inj.-Zeitpunkt nicht angegeben Injektionsstelle Untersuchungsdatum 3 Ansichtsbeschriftung fehlt oder ist nicht korrekt Szintigraphie (Dokumentation) Keine Bilder 4 Bildqualität für die Frage unzureichend Beschriftung der Bilder nicht ausreichend Erkennung von Fehlerquellen Umsetzung früherer Empfehlungen (nach Ausmaß des Fehlers) nicht vorhanden 2-4 / k.o. 4 Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) 31

10 Nuklearmedizin: Mängellisten (Skelettszintigrafie) Skelettszintigrafie Prüfkriterium Arbeitsanweisung MK ZÄS orgehensweise bei 1-, 2-, oder 3- Phasenszintigraphie nicht vorhanden 2 Weitere Unterpunkte, deren Fehlen zum Hinweis führt: Jeweils 1 Dokumentation der Injektionsstelle, des Injektionszeitpunktes und des Aufnahmezeitpunktes Hydrierung Counts bei Einzelaufnahmen Abfrage Schwangerschaft Abfrage Stillzeit Prüfkriterium Allgem. Dokumentation (Szinti /Befundbericht/Aufzeichn.) MK ZÄS Injektionsstelle nicht angegeben Prüfkriterium Szintigramm-Dokumentation MK ZÄS Unterpunkte bei der Überprüfung der Bilddokumentation und -qualität Dual-Intensity Abstufung nicht vorhanden (wenn möglich) Dual-Intensity Abstufung nicht ausreichend 1v problemorientierte Zusatz-Projektionen fehlen Counts der Einzelaufnahme nicht ausreichend Qualität der Einzelaufnahme ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 32 von 48 32

11 Nuklearmedizin: Mängellisten (Skelettszintigrafie) nicht ausreichend Grauwertebalken nicht vorhanden Keine Erkennung von Fehlerquellen und Problemen, wie z.b. Geringer Kontrast Hohe Untergrundaktivität Artefakte durch Lagerungshilfen Blasenaktivität bei Beckenherden Instabilität des Radiopharmakons Fehlinjektion Patientenbewegungen Rekonstruktionsartefakte bei SPECT Schwächende Materialien Zu großer Abstand Detektor - Patient. Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 33 von 48 33

12 Nuklearmedizin: Mängellisten (Myokardszintigrafie) Myokardszintigrafie Prüfkriterium Arbeitsanweisung MK ZÄS orgehensweise bei medikamentöser Belastung und ergometrischer Belastung nicht vorhanden 1 Weitere Unterpunkte jeweils MK 1 Dokumentation der Injektionsstelle des Injektionszeitpunktes und des Aufnahmezeitpunktes Abfrage Schwangerschaft Abfrage Stillzeit Abfrage Medikation Prüfkriterium Szintigraphie-Dokumentation MK ZÄS Unterpunkte bei der Überprüfung der Bilddokumentation und Bildqualität Keine komplette Erfassung der gesamten Myokardabschnitte fehlende Schnittrichtung Keine Zuordnung Stress bzw. Ruhe k.o. (3) Unzureichende Bildbearbeitung (Glättung etc.) 1v Unzureichende Gesamtcountsrate 2 Fehlerhafte Fensterung, Bessere Aussteuerung Keine Erkennung von Fehlerquellen und Problemen, wie z. B. 1 Geringer Kontrast Hohe Untergrundaktivität Artefakte durch Lagerungshilfen Instabilität des Radiopharmakons Fehlinjektion Patientenbewegungen Rekonstruierungsartefakte ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 34 von 48 34

13 Schwächende Materialien Zu großer Detektor-Patienten-Abstand Ärztliche Stellen 83 StrlSch Nuklearmedizin: Mängellisten (Myokardszintigrafie) Prüfkriterium Durchführung MK ZÄS Nicht ausgelastet Keine Angabe von Abbruchkriterien Keine Medikamenten-Anamnese 1v Ruhe-Aufnahme trotz unauffälliger Belastung RR; Puls; EKG nicht registriert 1v Nicht korrekte medikamentöse Belastung Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 35 von 48 35

14 Nuklearmedizin: Mängellisten (Schilddrüsenszintigrafie) Schilddrüsenszintigrafie MK ZÄS Technik Bildqualität kein high resolution Kollimator 2 für die Fragestellung unzureichend Bildliche Dokumentation Paravasatmessung nicht durchgeführt Farbskala 2 Maßstab 2 Background 2 Aufnahmezeitpunkt relativ zur Applikation nicht angegeben Injektionsstelle nicht angegeben 1v Befund Legende: falsch Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 36 von 48 36

15 Nuklearmedizin: Mängellisten (Nierensequenzszintigraphie) Nierensequenzszintigraphie Prüfkriterium Arbeitsanweisung orgehensweise bei Zusatzuntersuchungen (Furosemid, Captopril) Technik der Clearance / TER Bestimmung nicht angegeben Mängelkategorie 2 Weitere Unterpunkte, deren Fehlen zum Hinweis führt: jeweils MK 1 Dokumentation der Injektionsstelle, des Injektionszeitpunktes und des Aufnahmezeitpunktes Hydrierung Counts bei Einzelaufnahmen Abfrage Schwangerschaft Abfrage Stillzeit Prüfkriterium Befundung Nicht vorhanden Unterpunkte bei der Überprüfung der Befunde Aktivität/Radiopharmakon nicht angegeben Anamnese / klinische Angaben nicht vorhanden Mängelkategorie 4v ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 37 von 48 37

16 Nuklearmedizin: Mängellisten (Nierensequenzszintigraphie) Beschreibung der Organe nicht vorhanden Befundbewertung nicht vorhanden Empfehlungen zum weiteren orgehen nicht vorhanden 3 Prüfkriterium Szintigraphie-Dokumentation Mängelkategorie Unterpunkte bei der Überprüfung der Bilddokumentation und -qualität Problemorientierte Zusatz-Projektionen fehlen Fehlende Clearance- / TER-Berechnung Fehlerhafte ROI- / Untergrund-ROI - Einzeichnung Counts der Einzelaufnahmen nicht ausreichend Farbbalken nicht vorhanden Notwendige Lasix-Gabe nicht durchgeführt Notwendige Gabe eines ACE-Hemmers nicht durchgeführt Fehlende Spätaufnahme nach Miktion bzw. Lagerungswechsel bei. a. Abflussstörung Keine Erkennung von Fehlerquellen und Problemen, wie z. B. 1v Geringer Kontrast Hohe Untergrundaktivität Artefakte durch Bewegung Ableitende Harnwege nicht komplett erfasst ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 38 von 48 38

17 Nuklearmedizin: Mängellisten (Nierensequenzszintigraphie) Instabilität des Radiopharmakons Fehlinjektion Zu großer Detektor-Patient-Abstand Unzureichende Untersuchungsdauer Nicht plausible Clearance / TER vs. Funktionskurven Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 39 von 48 39

18 Nuklearmedizin: Mängellisten (Nierensequenzszintigraphie) Lungenperfusionsszintigraphie Prüfkriterium Arbeitsanweisung Mängelkategorie orgehensweise bei 1-, 2-, oder 3-Phasenszintigraphie nicht vorhanden 2 Weitere Unterpunkte, deren Fehlen zum Hinweis führt: jeweils 1 Partikelzahl Dokumentation der Injektionsstelle, des Injektionszeitpunktes und des Aufnahmezeitpunktes Injektion im Liegen, nach Schwenken der Spritze Counts bei Einzelaufnahmen Abfrage Schwangerschaft Abfrage Stillzeit Prüfkriterium Befundung Bei pathologische Befunden keine Inhalations-/entilationsszintigraphie oder Rö.-Befund nicht beachtet Prüfkriterium Allgem. Dokumentation (Szinti /Befundbericht/Aufzeichn.) Mängelkategorie 4v Mängelkategorie ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 40 von 48 40

19 Injektionsstelle nicht angegeben Ärztliche Stellen 83 StrlSch Nuklearmedizin: Mängellisten (Nierensequenzszintigraphie) Prüfkriterium Szintigraphie-Dokumentation Mängelkategorie Unterpunkte bei der Überprüfung der Bilddokumentation und -qualität Keine Aufnahmen in 6 Richtungen Kein komplettes Erfassen des Lungenparenchyms Counts der Einzelaufnahmen nicht ausreichend Keine SPECT-Szintigraphie bei entsprechender Fragestellung Keine Erkennung von Fehlerquellen und Problemen, wie z. B. Geringer Kontrast Hohe Untergrundaktivität Artefakte durch Bewegung Artefakte durch Lagerungshilfen Instabilität des Radiopharmakons (z.b. Clotting durch Blutaspiration) Fehlinjektion Zu großer Detektor-Patient-Abstand Unzureichende Untersuchungsdauer Rekonstruktionsartefakte bei SPECT Legende: Ziffern = Einstufung nach Mängelkategorie 1-4 des einheitlichen Bewertungssystems des ZÄS, ZÄS ersion 3.2a ( )) Seite 41 von 48 41