Papillentumor: negative Biopsie schließt Karzinom nicht aus

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1 Papillentumor: negative Biopsie schließt Karzinom nicht aus Epitheliale Neoplasien der Papilla Vateri sind Tumore des höheren Lebensalters, der Altersgipfel liegt bei 70 Jahren. Patienten, die durch eine familiäre Polyposis coli (FAP) belastet sind, erkranken mit extrem hoher Wahrscheinlichkeit an adenomatösen oder karzinomatösen Papillenneubildungen. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt bei Vorliegen einer FAP mit 40 bis 50 Jahren um bis zu drei Lebensjahrzehnten unter dem der Patienten ohne FAP, weshalb diese Patienten eine engmaschige Kontrolle benötigen. Gesicherte Adenom-Karzinom Karzinom-Sequenz In bis zu 60 bis 80% weisen Papillen-adenome im Resektat okkulte karzinomatöse Anteile auf. Dabei zeigen tubulovillöse und villöse Adenome die höchste Adenom-Karzinom- Sequenz. Generell treten Papillentumore sehr selten auf. Die Inzidenz beträgt 0,04 bis 0,12% in Autopsieserien. Periampulläre beziehungsweise ampulläre Tumore nehmen ihren Ausgang von der Papilla Vateri selbst, dem Gallengang, den angrenzenden Pankreasteilen (duktales Pan-kreaskarzinom oder IPMN) sowie der Duodenalschleimhaut (Duodenaladenom oder Duodenalkarzinom). Meist handelt es sich bei Neo-plasien der Papilla beziehungsweise der periampullären Region um tubulovillöse bzw. villöse Adenome und Adenokarzinome, seltener um Leiomyome, Lipome oder auch neuroendokrine Tumore. Auffallend häufig zeigen allerdings Papillenadenome karzinomatöse Anteile, sodass jeder Papillentumor vorläufig als malignomverdächtig gelten sollte.

2 Diagnostischer Wegweiser Tumore der Papilla Vateri führen zu einer Obstruktion der Gallenwege oder des Pankreasganges. Laborchemisch imponieren die Gallengang- bzw. Pankreasgangverschlüsse durch erhöhte Cholestaseparameter (Gamma-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin). Die Anamnese ist oft unklar, eventuell besteht ein Ikterus. Ganz allgemein sollten Patienten mit einer familiären Polyposis coli in der Anamnese einer Vorsorge-Duodenoskopie zugeführt werden, da die FAP in extrem hohen Prozentsätzen mit dem Auftreten von Papillenneoplasien vergesellschaftet ist. Laborchemische oder anamnestische Hinweise auf eine Abflussbehinderung der Gallengänge oder des Pankreasganges sollten frühzeitig endoskopisch (ERCP) und endosonographisch abgeklärt werden. Eine durchgeführte Biopsie bestätigt den Verdacht. Die Crux dabei allerdings ist, dass ein negatives Biopsieergebnis leider ein bereits vorliegendes Karzinom nicht ausschließt. Mehreren Studien aus den Jahren 1996 bis 2000 zufolge liegt die bioptische Treffsicherheit zwischen 40 und 89%. Endosonographie bei unklaren Papillenprozessen Durch den Einsatz der Endosonographie (EUS) konnte die Diagnostik der Papillentumore und unklarer stenosierender Papillenprozesse erheblich verbessert werden. Die Endosonographie klassifiziert die T-Kategorie der Papillenmalignome in bis zu 90% akkurat, die Sensitivität für die N-Kategorie beträgt jedoch nur ca. 70%. Allerdings ist bei Infiltration in die Muscularis propria mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von bis zu 40% bereits ein Lymphknoten positiv (N1 pos.). Verschiedene Faktoren wie die hohe Prävalenz von Papillenstenosen bei Papillendysfunktionen, die immer wieder vorkommenden falsch negativen Biopsieergebnisse und die Möglichkeit eines ausgezeichneten Stagings sprechen für einen frühzeitigen Einsatz der Endosonographie in der Diagnostik unklarer Papillenprozesse. Endosonographische Charakteristika wie das Vorliegen einer dominant echoarmen Raumforderung, echo-freier Nekrosehöhlen, irregulärer Wandbegrenzungen, Destruktion der Wandschichten, Infiltration in benachbarte Gebiete und vergrößerte regionale Lymphknoten sprechen sehr für einen malignen Prozess. Der hochfrequente intraduktale Minisondenultraschall (IDUS, MHz) erlaubt eine ausgezeichnete Abmessung der intraduktalen Extension. Die Ergebnisse der Endosonographie stellen somit einen zentralen Ausgangspunkt der nachfolgenden therapeutischen Entscheidungen dar. Therapeutische Möglichkeiten

3 Die Entscheidung des therapeutischen Vorgehens beruht auf den Ergebnissen der Voruntersuchungen (Abb.). Die endoskopische Tumorabtragung (EPE) mit kurativer Absicht kann laut Prim. Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr, I. Medizinische Abteilung, LKH Salzburg, nur für die IDUS-Kategorie d0 nach Itoh empfohlen werden. Ausgenommen sind operativanästhesiologische Hochrisikopatienten daher seine Forderung nach einer Endosonographie oder besser noch einer hochfrequenten intraduktalen Minisondenultraschalluntersuchung vor jeder endoskopischen Schlingenabtragung. Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Verfahren zur sicheren Entfernung eines Papillentumores, die sich hinsichtlich des therapeutischen Aufwandes, der Morbidität und Letalität sowie des Rezidivrisikos, unterscheiden. Die endoskopische Papillektomie (Schlingenabtragung, EPE) eignet sich nur für Tumore mit einer Größe unter 5cm, ohne Submukosainfiltration (d0 im IDUS) und der Möglichkeit einer En-bloc-Abtragung. Sollte die En-bloc-Entfernung wahrscheinlich nicht möglich sein, so sollte die Entscheidung zugunsten einer offenen transduodenalen Ampullektomie (TAE) getroffen werden. Weitere Kriterien für eine TAE sind Infil-tration in die Submukosa und ein geringes Grading ohne lokalen Lymphknotenbefall. In beiden Fällen erfolgt eine histologische Aufarbeitung des Präparates bzw. ein intraoperativer Schnellschnitt. Das histologische Ergebnis dient als Grundlage für die weitere Entscheidung, vor allem hinsichtlich einer ausgedehnten chirurgischen Intervention und auch der Nachsorge. Tumore, die makroskopisch bzw. endosonographisch durch Einbruch in die Submukosa imponieren sowie mukosale Karzinome geringen Differenzierungsgrades (G3) und histologisch bestätigten Lymphgefäß- oder Gefäßeinbrüchen werden primär einer ausgedehnten Operation nach Whipple zugeführt. Letalität, Morbidität, Rezidiv Die endoskopische Papillektomie als Therapieverfahren der Wahl ist aus dem Gesagten indiziert bei nichtmalignen, exophytisch imponierenden Papillentumoren oder bei einem Karzinom in situ ohne Invasion in die Muscularis propria duodeni und ohne Infiltration in Pankreas- oder Gallengang. Einer durchgeführten Studie zufolge (GI Endosc 2006; 63: ) liegt die Erfolgsrate bei 75%, die Rezidivrate bei 10%. Die Mortalität betrug 0,2%, die Morbidität hingegen 23%, wobei als Morbiditätsursachen das Auftreten einer Pan-kreatitis, von Blutungen und Perforationen sowie einer Papillenstenose angegeben wurden. Verglichen mit der chirurgischen Ampullektomie treten nach endoskopischer Tumorabtragung gering häufiger Rezidive auf. Familiäre Polyposis coli in der Anamnese

4 Patienten, die durch eine familiäre Polyposis vorbelastet sind, werden gesondert behandelt. Da in diesem Fall die Papillenadenome chirurgisch nicht kurativ behandelt werden können und das Risiko für Rezidivadenome/-karzinome im Duo-denalrest persistiert, sollten diese Hochrisikopatienten in geeigneten Zentren behandelt werden. Berr zufolge ist eine einmal jährlich durchgeführte Kontrolluntersuchung indiziert sowie bei geeigneten Papillentumoren die endoskopische Schlingenabtragung jedem anderen Verfahren vorzuziehen. Im Weiteren gelten die gleichen Richtlinien wie für sporadisch aufgetretene Papillentumore.

5 Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Frieder Berr, Dr. Gertrude Kallinger, Dr. Gernot Wolkersdörfer, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Paracelsus Medizinische Privat-universität, Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg Quelle des Artikels Papillentumor: negative Biopsie schließt Karzinom nicht aus: Fortbildungskurs der ÖGGH Innsbruck,14. Juni 2007, Salzburg