Dissertation. zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm. vorgelegt von

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1 Universitätsklinikum Ulm Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. G. Rettinger) Sektion Phoniatrie und Pädaudiologie (Leiterin: Prof. Dr. med. S. Brosch) Wie korrelieren die Leistungen im BAKO 1-4-Test (Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen) und H-LAD-Test (Heidelberger Lautdifferenzierungstest) mit zentralauditiven Verarbeitungsprozessen? Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Jelena Imgrunt aus Klaipeda 2009

2 Amtierender Dekan: 1. Berichterstatter : 2. Berichterstatter : Tag der Promotion

3 Inhaltsverzeichnis III INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS III ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS V 1 EINLEITUNG Peripheres Hörsystem Zentrales Hörsystem Grundlagen der zentral-auditiven Verarbeitungsprozesse Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung Lese-Rechtschreib-Schwäche Zielsetzung der Arbeit 11 2 MATERIAL UND METHODEN Stichprobenbeschreibung Ein- und Ausschlusskriterien Testverfahren und -auswahl Statistik 24 3 ERGEBNISSE Deskriptive Statistik Diagnosen Korrelation zwischen den T- Werten von H-LAD und BAKO Korrelationen zwischen den einzelnen Untertesten von BAKO 1-4 und H-LAD Geschlechtsabhängiger Zusammenhang zwischen den H-LAD und BAKO-Leistungen Beziehung der Testergebnisse zu den IQ-Tests 34

4 Inhaltsverzeichnis IV 3.7 Korrelation zwischen den Diagnosetypen gesicherte LRS versus V.a. LRS und den verschiedenen Testverfahren (Hörteste, BAKO 1-4 und H-LAD) Korrelation zwischen der Diagnose AVWS und dem anamnestischen Fragebogen (FB- AVWS) Korrelation zwischen den H-LAD Untertesten und den Hörtesten Korrelation zwischen den Untertesten im BAKO 1-4 und den Hörtesten Korrelationen zwischen den zentralauditiven Hörtesten und den Elternangaben aus dem FB-AVWS Korrelationen zwischen den Elternangaben aus dem FB-AVWS und den Gesamt-T- Werten von H-LAD und BAKO DISKUSSION 44 5 ZUSAMMENFASSUNG 49 6 LITERATURVERZEICHNIS 51 ANHANG 61 DANKSAGUNG 71 LEBENSLAUF 72

5 Abkürzungsverzeichnis V Abkürzungsverzeichnis Abb Abbildung ADHS Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom ADS Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom AF Allgemeine Fragen ASHA American Speech Language Hearing Association AVWS Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr bzw beziehungsweise CFT 20 Grundintelligenztest CPM Coloured Progressive Matrices db Dezibel DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie d.h. das heißt DI Auditive Diskrimination DPOAE Distorsionsprodukte evozierter otoakustischer Emissionen etc et cetera FB-AVWS Fragebogen zu AVWS GD Auditives Gedächtnis GÜ Geräuschüberempfindlichkeit HAWIK Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder db HL Dezibel Hearing Level H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest HSET Heidelberger Sprachentwicklungstest HVS Heidelberger Vorschulscreening Hz Hertz ICD-10 International Classification of Diseases (WHO), 10. Revision IQ Intelligenzquotient IQ-Test Intelligenztest K-ABC Kaufman Assessment Battery for Children LK Lautkategorisierung LRS Lese-Rechtschreib-Schwäche

6 Abkürzungsverzeichnis VI M. Musculus N. Nervus n Anzahl Ncl. Nucleus n.s. nicht signifikant OAE Otoakustische Emissionen p Signifikanz PR Prozentrang PV Phonemvertauschung PWS Pseudowortsegmentierung r Korrelationskoeffizient RI Richtungsgehör RWB Restwortbestimmung SD Standardabweichung SE Selektionsfähigkeit / Hören im Störschall SES Sprachentwickungsstörungen SON-R 51/2-17 Snijders-Oomen nonverbaler Intelligenztest (Revision) SPL Schalldruckpegel TEOAE Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen T-W T-Wert u.a. unter anderem V.a. Verdacht auf VE Vokalersetzung vgl vergleiche VLB Vokallängenbestimmung WU Wortumkehr z.b. zum Beispiel ZNS Zentrales Nervensystem

7 Einleitung 1 1 Einleitung 1.1 Peripheres Hörsystem Anatomie und Hörphysiologie Das äußere Ohr besteht aus der Ohrmuschel und dem äußeren Gehörgang. Er reicht bis zum Trommelfell, das den Übergang vom äußeren Ohr zum Mittelohr bildet. Abb. 1: Darstellung des äußeren Ohres, des Mittelohres, der Ohrtrompete und des Innenohres sowie Gleichgewichtsorgans [103, S.140]. Erläuterung zu der Abbildung 1: Proc. Processus N. Nervus M. Musculus Im Mittelohr befindet sich die Paukenhöhle. Sie ist mit Luft gefüllt. In ihr befinden sich die drei Gehörknöchelchen, der Hammer, der Amboss und der Steigbügel, die als Überträger und als Verstärker der eintreffenden Schwingungen fungieren.

8 Einleitung 2 Abb. 2: Zusammenwirken von Mittel- und Innenohr beim Hörvorgang [25, S.890]. Im Innenohr befindet sich das knöcherne Labyrinth (Cochlea), in dem das häutige Labyrinth wie eine Replika liegt. Die Zwischenräume sind mit Endo- bzw. Perilymphe gefüllt. Im Querschnitt (Abb. 3) lassen sich drei übereinander liegende Gänge (Scalae) innerhalb der Cochlea unterscheiden: 1. die Scala vestibuli, 2. die Scala tympani und 3. die Scala media (Ductus cochlearis, Schneckengang).

9 Einleitung 3 Abb. 3: Aufbau der Cochlea [103, S.150]. Erläuterung zu der Abbildung 3: Lig. Ligamentum Bei einem Schallsignal am ovalen Fenster tritt eine Druckdifferenz zwischen der Scala vestibuli und der Scala tympani auf, die zu einer Auslenkung der Tektorialmembran führt. Es bildet sich eine Wanderwelle aus. Bei hohen Frequenzen wird die Auslenkung am basalen Teil (in der Nähe des ovalen Fensters) maximal, während bei niedrigen Frequenzen eine maximale Auslenkung an ihrem Ende (in der Nähe des Helicotremas) auftritt (Frequenz-Ort- Transformation). Während an den inneren Haarzellen eine große Zahl von afferenten Nervenfasern beginnen, enden an den äußeren Haarzellen vorwiegend efferente Nervenfasern [6,11]. 1.2 Zentrales Hörsystem Die Haarzellen werden durch die peripheren Zellfortsätze des Ganglion spirale cochleae innerviert. Ihre zentralen Fortsätze bilden den N. cochlearis. Das Ganglion besteht aus markhaltigen bipolaren Neuronen, die im Modiolus der

10 Einleitung 4 Cochlea liegen. In der menschlichen Cochlea finden sich ungefähr Ganglienzellen. Da jede Ganglienzelle nur eine einzelne innere Haarzelle innerviert, zeigt jede Hörfaser eine frequenztypische Antwort. Die Hörfasern enden an zwei Cochlearis-kernen (Ncl. cochlearis dorsalis und ventralis). Vom ventralen Cochleariskern ziehen die Axone über die Stria acustica ventralis, Trapezkörper (Corpus trapezoideum), bilateral zum oberen Olivenkomplex; von dort (zusammen mit direkten gekreuzten und ungekreuzten Axonen aus beiden Ncl. cochleares dorsales) im Lemniscus lateralis (LL) zum Colliculus inferior. Die Zellen im Colliculus inferior projizieren zum Corpus geniculatum mediale des Thalamus. Von dort erreicht die Hörbahn den primär-auditiven Kortex im Temporallappen (vgl. Abb. 4) [6,11]. Abb. 4: Darstellung zentrale, afferente Hörbahn [122, S.360]. Erläuterung zu der Abbildung 4: N. Nucleus Corpus genic. med. Corpus geniculatum mediale Nuclei lemnisci later. Nuclei lemnisci lateralis Nucleus olivaris sup. Nucleus olivaris superior

11 Einleitung Grundlagen der zentral-auditiven Verarbeitungsprozesse In der Hörbahn kreuzen die Axone ab dem oberen Olivenkern zwischen beiden Seiten. So können Tonquellen lokalisiert werden. Das auditive System besitzt auch viele rückläufige Verbindungen (efferentes Hörsystem). So gibt es Verbindungen vom Cortex zurück zum Corpus geniculatum mediale, andere zum Colliculus inferior. Der Colliculus inferior projiziert zum Ncl. cochlearis zurück. Ein Kern im oberen Olivenkomplex bildet schließlich das olivo-cochleäre Bündel, das an den äußeren Haarzellen der Cochlea endet. Dieses Bündel beeinflusst die Empfindlichkeit für bestimmte Tonbereiche und ist wahrscheinlich am Phänomen selektiver Aufmerksamkeit beteiligt (überprüfbar u.a. über die Sprachdiskrimination im Störschall) [121]. Das Konsensus-Statement der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie von Nikisch et al. [71] definiert die auditive Wahrnehmung als die Summe von Verarbeitungs-, Wahrnehmungs- und Verwertungsprozessen akustischer Signale, welche hierarchisch gegliedert sind. Hierbei ist eine Vielzahl serieller, paralleler und neuronal-verteilter Netzwerke beteiligt [9,33,71,89,90]. Unter dem Begriff Verarbeitung versteht man eine neuronale Weiterleitung, Vorverarbeitung und Filterung auditiver Signale in den verschiedenen Ebenen wie Hörnerv, Hirnstamm und Kortex [24,39,116,120]. Die Wahrnehmung (Perzeption) ist definiert als Teil der Kognition, die als zunehmend bewusste Analyse auditiver Information verstanden wird. Die Signalverarbeitung der akustischen Reize wird als Bottom-up-Prozess definiert, umgekehrt sind auch Top-down-Prozesse, bei denen es zu einer zunehmenden Beeinflussung durch Vigilanz, Aufmerksamkeit und Gedächtnis kommt, bekannt [22,57,72,81]. Im deutschsprachigen Raum wurden unterschiedliche Modelle (Esser et al. 1987; Günther & Günther 1991; Lauer 2006) für die zentral-auditive Verarbeitung und Wahrnehmung verbaler und nonverbaler akustischer Reize beschrieben [27,38,52]. Ein nach Lauer modifiziertes Modell von Zimbardo (1992) ist in Abb. 5 dargestellt. Die genannten Modelle werden dabei mit einer allgemeinen Vorstellung der Wahrnehmung, in der Verarbeitungsprozesse von Top-down und Bottom-up berücksichtigt werden, kombiniert und weiter entwickelt [52].

12 Einleitung 6 Die Verarbeitungsprozesse nach Aufnahme akustischer Signale werden in verschiedene Teilfunktionen unterteilt. Die einzelnen auditiven Teilfunktionen sind in unterschiedliche Ebenen eingeteilt. Die Hörleistungen sind hierarchisch gegliedert: Bottom-up-Prozesse beginnen mit akustischen Reizen und gehen über die Stufen der Empfindung, Wahrnehmung und Mustererkennung zu weiteren mentalen Prozessen. Die Aufmerksamkeit beeinflusst die Informationsverarbeitung in allen Bereichen und wird als Basisteilfunktion angesehen. Top-down-Prozesse laufen in umgekehrter Richtung. Höhere mentale Funktionen (Erwartungen, Wissen und Motivation) beeinflussen das wahrgenommene Hörergebnis. Zu den wesentlichen Teilfunktionen gehören Aufmerksamkeit, Speicherung, Sequenzierung, Lokalisation, Diskrimination, Selektion, Ergänzung sowie intramodale und intermodale Integrationsprozesse. Die Aufmerksamkeit für auditive Stimuli kann in drei Komponenten unterteilt werden: Generelle Wachheit, selektive Aufmerksamkeit und Vigilanz. Unter Speicherung versteht man die Fähigkeit, auditive Stimuli im Gedächtnis zu speichern. Die Sequenzierung ermöglicht es, auditive Stimuli in der richtigen Reihenfolge zu erfassen. Mit Hilfe der Lokalisation können Richtung und Entfernung auditiver Stimuli bestimmt werden. Durch die Diskrimination können ähnliche akustische Signale unterschieden werden, insbesondere Laute. Um Nutzsignale von Störsignalen zu unterscheiden, wurde der Begriff der Selektion definiert. Analyse definiert die Fähigkeit, einzelne Elemente aus einer akustischkomplexen Gestalt herauszulösen. Synthese beschreibt die Fähigkeit, aus Einzelelementen eine komplexe akustische Gestallt zu bilden, wie z.b. aus Einzellauten ein Wort. Durch die Ergänzung können Wort- oder Satzfragmente zu sinnvollen Wörtern oder Sätzen strukturiert werden. Die intramodale Integration umfasst das Zusammenwirken von einzelnen Teilfunktionen der zentral-auditiven Verarbeitung. Die Verbindung zwischen der auditiven Verarbeitung und anderen Sinnesmodalitäten definiert die intermodale Integration [52]. In Abb. 5 sind die Interaktionen der einzelnen Teilfunktionen modellhaft dargestellt.

13 Einleitung 7 Abb. 5: Modell der zentral-auditiven Verarbeitung, zusammengestellt von N. Lauer (2006) [52, S.11]. Erläuterungen im Text. 1.4 Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung Eine auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung (AVWS) liegt vor, wenn zentrale Prozesse des Hörens gestört sind, ein intaktes peripheres Hörsystem vorausgesetzt. Dabei werden vorbewusste und bewusste Analysen des Gehörten, Differenzierungen und Identifizierungen von Zeit-, Frequenz- und Intensitätsveränderungen akustischer Signale, die Verarbeitung binauraler Interaktionen (z.b. zur Lateralisation, Geräuschlokalisation, Summation) und die dichotische Verarbeitung verstanden [18,71,76,119]. Gesicherte Angaben zur Prävalenz der AVWS existieren nicht. Chermak et al. schätzen diese auf 2-3% [22,123], Bamiou et al. gehen von einer Prävalenz von 7% aus [4]. Übereinstimmung herrscht dahingehend, dass das männliche Geschlecht etwa doppelt so häufig betroffen ist [71]. Die unterschiedlichen Zahlen zur Häufigkeit rühren daher, dass es noch immer große Unsicherheiten bei den Diagnosekriterien einer AVWS und zudem Überlappungen mit anderen Störungsbildern wie LRS und ADHS gibt. Die Ursachen der AVWS sind vielfältig

14 Einleitung 8 [88]. U.a. wird eine Dysfunktion der zur afferenten und efferenten Hörbahn gehörenden Anteile des zentralen Nervensystems angenommen [71,81]. Zudem spielen Hirnreifungsverzögerung, eine frühkindliche Hirnschädigung und chronische Mittelohrentzündung ein Rolle [107,115]. Zu den Umwelteinflüssen wird ein mangelndes Lernangebot (Deprivation) gezählt [115]. In zahlreichen Publikationen werden als Ursache für einen verspäteten Spracherwerb mit Auffälligkeiten in der zentralauditiven Verarbeitung auch familiäre und genetische Faktoren genannt [32,111,113]. Die AVWS wird in der ICD-10 unter F 80.2 (Störungen des Spracherwerbs) eingeordnet [64]. Eine normale kognitive Entwicklung (IQ mindestens 85) gilt neben dem Ausschluss einer peripheren Hörstörung und Aufmerksamkeitsstörung als wesentliche Voraussetzung für die Diagnosestellung [61,62,71]. Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen können isoliert oder kombiniert mit anderen Störungen (z.b. Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität, Lese- und Rechtschreibschwäche, Sprachentwicklungsstörung) vorliegen [2,3,40,71,85,119]. Eine gestörte auditive Verarbeitung und Wahrnehmung bezieht sich im deutschsprachigen Raum im Wesentlichen auf Auffälligkeiten sprachlicher Signale. Andere Arbeitsgruppen vertreten die Meinung, dass die phonologische Bewusstheit, d.h. das Richten der Aufmerksamkeit auf formale Aspekte der Sprache (Reimen, Lautunterscheidung, Phonemerkennung etc.), einen bedeutsamen auditiven Faktor bei Kindern im Spracherwerb darstellt [19,71].

15 Einleitung 9 phonologische Bewusstheit im weiteren Sinne: Bewusstheit für größere sprachliche Einheiten im engeren Sinne: Bewusstheit für einzelne Laute Silben segmentieren (Fe-der-ball) Reimpaare erkennen (Haus Maus) Lautanalyse (/o:/ in Ofen?) Lautsynthese (/bu:/-/x/ =?) Abb. 6: Schema der phonologischen Bewusstheit [53, S.21]. Nach Skowronek und Marx (Abb. 6) (1989) versteht man unter der phonologischen Bewusstheit im engeren Sinne die Fähigkeit des bewussten Umgangs mit den kleinsten Einheiten der Sprache (Phoneme). Die phonologische Bewusstheit im weiteren Sinne bezeichnet die Fähigkeit, größere sprachliche Einheiten wie Wörter im Satz und Silben in Wörtern wahrzunehmen [18,50,53,92,104]. Unter einer AVWS wird eine heterogene Gruppe auditiver Störungen zusammengefasst, die sich in unterschiedlichen Teilfunktionsstörungen zeigen [20]. Die American Speech Language Hearing Association (ASHA) definiert eine AVWS durch Defizite in der Tondifferenzierung, dem Richtungshören, der sequentiellen auditiven Analyse und dem Erkennen auditiver Signale unter Störschall [105,113]. Die Diagnose auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung ist nur dann gerechtfertigt, wenn sie als Teilleistungsstörung verstanden wird, d.h. wenn ein isoliertes Defizit im auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsbereich vorliegt, während andere kognitive Bereiche ungestört arbeiten [72]. Die gängigsten Hörteste zur AVWS überprüfen das Richtungshören, die Sprachdiskrimination im Störgeräusch, das dichotische Hören, die auditive Aufmerksamkeit, die Analyse, Identifizierung und

16 Einleitung 10 Unterscheidung von akustischen Stimuli sowie das auditives Gedächtnis [42]. Unverzichtbar ist eine klare wenngleich nicht immer einfache Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen wie LRS und Aufmerksamkeitsstörungen [71,119]. 1.5 Lese-Rechtschreib-Schwäche Die Lese-Recht-Schreib-Störung ist die häufigste Entwicklungsstörung, die trotz ausreichender Unterrichtung und kognitiver Fähigkeiten den Schrifterwerb so stark beeinträchtigt, dass die einfachen Wörter nicht geschrieben und gelesen werden können (Abb. 7; Erklärungen weiter unten im Text). Abb. 7: Einfaches Ursachenmodell der LRS [102, S.397]. Die vielfältigen Ursachen der LRS sind bis heute nicht vollständig aufgeklärt [48,102]. Einige Autoren gehen von einer genetischen Prädisposition aus [37,48,60,102]. Die mitverantwortlichen Gene (6, 7, 8, 10, 24, 25, 45) beeinflussen vermutlich nicht direkt Lese-Rechtschreibfähigkeiten, sondern die Entwicklung des zentralen Nervensystems. Entsprechende Regionen wurden auf den Chromosomen 1, 2, 3, 6, 15 und 18 beschrieben [31,35,36,101,102]. Eine genaue Identifikation verantwortlicher Gene gelang bisher nicht [48,96,102]. Das Risiko einer LRS nimmt bei einem Kind zu, wenn ein Geschwister (ca. 50% Wahrscheinlichkeit) oder ein Elternteil (ca. 40% Wahrscheinlichkeit) unter einer Legasthenie leiden [48,100,102]. Neben den Störungen im visuellen System

17 Einleitung 11 [34,60,91] wird der auditiven Wahrnehmung und Verarbeitung von akustischen Signalen ein immer größerer Einfluss auf den Schriftspracherwerb und die Entstehung der LRS zugestanden [60,83,114]. Auch Schulte-Körne beschreibt die AVWS als Vorbote einer LRS [57,98,102]. Klicpera postuliert einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Fähigkeit der phonologischen Rekodierung im Arbeitsgedächtnis und Lese-Rechtschreibschwierigkeiten [48]. Nach Vellutino hängt die LRS von Beeinträchtigungen kognitiv-linguistischer Fähigkeiten ab [44,110]. Viele Arbeiten stellen eine Störung der phonologischen Bewusstheit ursächlich in den Vordergrund [44,102]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Sprachwahrnehmung und -verarbeitung eine zentrale Rolle für den erfolgreichen Schriftspracherwerb hat [97,99,102], weshalb häufig Kinder mit Störungen beim Einstieg in den Lese- oder Schriftsprachlernprozess nicht nur hinsichtlich ihrer sprachlichen, sondern auch ihrer zentralauditiven Funktionen getestet werden. Aus diesem Zusammenhang und den in der wissenschaftlichen Literatur noch immer sehr widersprüchlichen Befunden leitet sich letztendlich die Durchführung der vorliegenden Dissertation ab. 1.6 Zielsetzung der Arbeit In der phoniatrisch-pädaudiologischen Sprechstunde werden zunehmend Kinder mit Schulleistungsproblemen vorgestellt, bei denen der Verdacht einer AVWS besteht. Es existieren zwar einige Testbatterien, um eine AVWS zu diagnostizieren, jedoch fehlt bis heute ein Goldstandard zur Diagnostik der AVWS [74,95]. Es sind bisher auch nicht alle eingesetzten Testverfahren hinsichtlich ihrer Spezifität überprüft worden. Dabei helfen gerade gezielte Untersuchungsergebnisse schon im Vorschulalter bei der Prävention der genannten Probleme [70,78]. Im Rahmen dieser Studie wurden bei 75 Kindern verschiedene Testverfahren durchgeführt, die zunächst das periphere Hörvermögen überprüften. Es folgten zentralauditive Teste sowie weitere Testverfahren zur Überprüfung der phonologischen Bewusstheit (BAKO 1-4, H-LAD). Abschließend wurde der von den Eltern ausgefüllte Fragebogen (FB-AVWS) ausgewertet. Dabei sollte überprüft werden, ob es Zusammenhänge zwischen den einzelnen Testverfahren

18 Einleitung 12 gibt und inwieweit die Daten des FB-AVWS eine Hilfestellung für die AVWS- Diagnostik bieten. Folgende hypothetische Fragen wurden postuliert: 1. Unterscheiden sich die Diagnosenarten von Geschlecht zu Geschlecht? 2. Messen H-LAD und BAKO 1-4 was sie messen sollen und sind diese, sowie die überprüften zentralauditiven Teste bei kognitiv normal entwickelten Kindern dennoch Intelligenz-Niveau-abhängig? 3. Prüfen H-LAD und BAKO 1-4 ähnliche Aspekte bei der AVWS? 4. Existieren geschlechtsabhängige Unterscheide zwischen den H-LAD- und BAKO 1-4 Leistungen? 5. Kann die subjektiv-elterliche Bewertung (FB-AVWS) bei Kindern mit V.a. AVWS das Niveau der standardisierten Verfahren (H-LAD und BAKO 1-4) erreichen?

19 Material und Methoden 13 2 Material und Methoden 2.1 Stichprobenbeschreibung In diese retrospektive Studie wurden 75 Schulkinder mit Verdacht auf Lese- Rechtschreibstörung und/oder Verdacht auf eine zentralauditive Verarbeitungsund Wahrnehmungsstörung eingeschlossen. Sie hatten sich im Zeitraum von 2005 bis 2007 an der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm, Sektion Phoniatrie & Pädaudiologie, vorgestellt. Die meisten Kinder wiesen schulische Leistungsschwierigkeiten und Auffälligkeiten im Spracherwerb auf. Innerhalb dieses Patientenkollektives waren 69,3 % (n=52) männlich und 30,7 % (n=23) weiblich. Die Geschlechtsverteilung ist in Abbildung 8 dargestellt. Abb. 8: Geschlechtsverteilung der Patienten (n=75), bezogen auf den Zeitraum der retrospektiven Studie zwischen 2005 und 2007 an der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm. Erläuterung zu der Abbildung 8: m w männlich weiblich

20 Material und Methoden 14 Die Altersspanne der untersuchten Schulkinder lag zwischen 6,0 und 11,0 Jahren (1. bis 5. Klasse). Das Durchschnittsalter betrug 8,7 Jahre (SD±1,1). Die Altersklassen waren folgendermaßen verteilt: Ein Kind (1,3%) war in der Altersgruppe zwischen 6 und 7 Jahren vertreten. Im Altersbereich zwischen 7 und 8 Jahren waren 12 Kinder vertreten. 20 Kinder (26,6%) fielen in die Altersgruppe der 8 bis 9 Jährigen. Die meisten Kinder waren zwischen 9 bis 10 Jahre alt. Insgesamt 17 Kinder (22,7%) waren älter als 10 bis 11 Jahre alt. Die Altersverteilung ist in Abb. 9 dargestellt Anzahl Untersuchungsalter Abb. 9: Altersverteilung der Studienpopulation (n=75) an der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm, untersucht während des Zeitraumes von 2005 bis Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien waren, dass die Kinder eingeschult, nicht jünger als 6 und nicht älter als 12 Jahre alt waren und keine allgemeine Entwicklungsverzögerung aufwiesen. Bei 40 der insgesamt 75 Kinder lagen kognitive Einschätzungen vor. Der IQ-Wert lag dabei im Normbereich (IQ 85). Als weiteres Kriterium durften die Patienten keine Auffälligkeiten im peripheren Hörvermögen aufweisen, außerdem musste die pancochleäre Hörschwelle im Tonaudiogramm unter 25 db HL liegen. 2.3 Testverfahren und -auswahl Zur auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung wurden verschiedene

21 Material und Methoden 15 Testverfahren durchgeführt. Bis heute ist kein Goldstandard zur Diagnostik von AVWS definiert, da die Gütekriterien für viele Tests bislang unzureichend empirisch bestimmt wurden [74,95]. Die Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie gab im Jahr 2007 ein Konsensus-Statement heraus [71], das besagt, dass bei der AVWS Diagnostik sowohl subjektive als auch objektive Testverfahren einbezogen sein müssen, um die verschiedenen Bereiche der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung zu prüfen [5,10,21,51,58,59,67-69,73,108,117,118]. Eine zusätzliche Bewertung phonetisch-phonologischer Prozesse wird in diesem Papier zur Diagnosestellung einer AVWS nicht gefordert, von anderen Arbeitsgruppen jedoch für unabdingbar gehalten [2,23]. In der Sektion Phoniatrie & Pädaudiologie der Univ.-HNO-Klinik Ulm stützt sich die Diagnose AVWS auf mindestens 2 auffällige audiometrische Testparameter, Einschränkungen in der auditiven Merkfähigkeit und Defizite in der phonologischen Bewusstheit (siehe auch Studie von Wohlleben et al. 2007). In der hier beschriebenen retrospektiven Studie werden daher neben Aspekten des Hörens und der zentralauditiven Hörverarbeitung der Heidelberger Lautdifferenzierungstest (H-LAD), der BAKO 1-4 (ein Test zur Einschätzung der Basiskompetenzen für Lese- und Rechtschreibleistungen vom Grundschuljahr), der Anamnesebogen für auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (FB-AVWS), welcher allgemeine Fragen und spezielle Fragen zum Gesundheitszustand der Kinder beinhaltet, sowie verschiedene IQ- Tests berücksichtigt. Die Hördiagnostik gliedert sich dabei in subjektive Verfahren wie die Hörschwellendiagnostik und objektive Testverfahren, zu denen die Tympanometrie, die Stapediusreflexmessung und die Ableitung der otoakustischen Emissionen (OAE) zählen. Zur zentralauditiven Diagnostik werden der dichotische Diskriminationstest nach Uttenweiler bzw. Feldmann, die Prüfung des Richtungshörens, die Bestimmung der Ordnungsschwelle und die Sprachaudiometrie (65dB) im Störschall (60dB) herangezogen. Hörschwelle Die Hörschwellenbestimmung dient als Grundlage für qualitative Bewertungen eines Hörschadens [54]. Zur Ermittlung der Hörschwelle werden Sinustöne seitengetrennt angeboten. Zuerst prüft man die Luftleitungsschwelle des besseren

22 Material und Methoden 16 Ohres, danach die Gegenseite, anschließend wird die Hörschwelle über die Knochenleitung bestimmt. Tympanometrie und Stapediusreflexmessung Tympanometrie und Stapediusreflexmessung (Impedanzaudiometrie) gehören zur erweiterten Mittelohrdiagnostik. Das Prinzip der Tympanometrie besteht in der Impedanzänderung bei Druckänderung im äußeren Gehörgang. Die Messung erfolgt im abgedichteten Gehörgang mit einer Sonde, die drei Kanäle (Lautsprecher, Mikrofon und Pumpe) hat, und in das Ohr eingebracht wird (Abb. 10). Der Druck wird zwischen -300 dapa und 300 dapa geändert und graphisch dargestellt (Tympanogramm). Die Messung gibt einen Überblick über die Steifheit des Trommelfells und so indirekt über die Tubenfunktion bei intaktem Trommelfell. Abb. 10: Prinzip der Tympanometrie [14, S.152]. Erläuterung zu der Abbildung 10: AGC Automatic Gain Control Für die Prüfung der Stapediusreflexe ist eine vorausgehende Tympanometrie erforderlich. Während der Druckänderung wird ein Ton mit definierter Lautstärke abgegeben, der über einen akustiko-fazialen Reflexbogen zur Kontraktion des

23 Material und Methoden 17 Musculus stapedius führt und die veränderte Impedanz misst. Der Stapediusreflex kann sowohl ipsi- als auch kontralateral ausgelöst werden. Er verläuft afferent über den N. acusticus bis zum oberen Olivenkomplex, dort wird er umgeschalten und über den N. facialis efferent zurückgeleitet. Bei entsprechend lauter Reizung kontrahiert der M. stapedius. Bei kontralateraler Reizung wird der Ton auf dem Reizohr gegeben und auf dem Sondenohr registriert (vgl. Abb. 11). Bei ipsilateraler Reizung sind Auslösung und Registrierung auf der gleichen Seite. Normalerweise wird der Reflex zwischen 75 und 95 db SPL ausgelöst [55,66]. Abb. 11: Prinzip der Stapediusreflex-Messung [14, S.152]. Erläuterung zu der Abbildung 11: AGC Automatic Gain Control Otoakustische Emissionen Otoakustische Emisssionen sind Schallaussendungen des Innenohres, die ohne akustischen Reiz spontane otoakustische Emissionen (SOAE) oder mit akustischem Reiz evozierte otoakustische Emissionen (EOAE) ausgelöst werden. Die EOAE werden weiter unterteilt in: transistorisch evozierte otoakustische Emissionen (TEOAE) simultan evozierte otoakustische Emissionen (SEOAE)

24 Material und Methoden 18 Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen (DPOAE) OAE s haben einen sehr geringen Schallpegel, weshalb die Messung unter entsprechenden Raumbedingungen verlaufen soll. Der Raum muss störschallfrei sein, der Patient soll ruhig und entspannt gelagert sein und sich entweder in liegender oder sitzender Position befinden. Die Messung erfolgt mit Hilfe einer Sonde im äußeren Gehörgang (vgl. Abb. 12). Ein Miniaturmikrophon und ein Lautsprecher sind in die Messsonde eingebaut. Die Reizantwort wird im Datensystem erfasst und digital weiterverarbeitet [15]. Abb. 12: Prinzip für die Messung der otoakustischen Emissionen [15, S.176 ]. Erläuterung zu der Abbildung 12: PC Personal Computer Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen (DPOAE) werden aus der Überlappungszone zweier Primärtöne hervorgerufen; sie entstehen aus zwei Tönen mit benachbarter Frequenz und gleichzeitiger Applikation. Im Frequenzbereich zwischen 500 Hz bis 8000 Hz können beim normal Hörenden fast immer DPOAE gemessen werden. Sie prüfen - ebenso wie die TEOAE - die aktive mechanische Verstärkungsfunktion der Cochlea (= die Leistungsfähigkeit

25 Material und Methoden 19 der äußeren Haarzellen). Bei sehr geringen cochleären Hörstörungen (Hörverlust bis zu 40 db HL) sind DPOAE in der Regel nachweisbar [15]. Dichotischer Diskriminationstest Mit dem dichotischen Diskriminationstest (Abb. 13) werden beidseits simultan zwei unterschiedliche, dreisilbige Testitems angeboten, die verstanden und wiedergegeben werden müssen. Dabei kommt es darauf an, welches Item die Testperson zuerst angibt; daraus wird der Ohrvorteil bestimmt, der bei rechtshändigen Personen normalerweise beim rechten Ohr liegt. Es wurde schon von Schorn & Lauer [51,94] berichtet, dass sich die dichotischen Diskriminationstests als besonders sensitiv für die Erfassung zentraler Hörstörungen erwiesen haben. Dabei wird nicht nur die Fähigkeit des beidhörigen Hörens, sondern auch die auditive Merkfähigkeit für die angebotenen Wörter erfasst. Normalhörende sind in der Lage 90 % 100 % der Aufgaben zu lösen. Abb. 13: Dichotischer Test: Beispiel für ein Wortpaar [12, S.104]. Der dichotische Diskriminationstest existiert für zwei Altersgruppen: Der Test nach Feldmann wird ab dem 8. Lebensjahr eingesetzt [29,30]. Der dichotische Hörtest nach Uttenweiler ist eine Modifikation des Feldmanntests und ab einem Alter von 5 Jahren anwendbar [108,109]. Die zu untersuchenden Kinder müssen altersgemäß entwickelt sein, da der Test hohe Anforderungen an die Konzentration stellt [13,65]. Ordnungsschwelle Die Ordnungsschwelle ist definiert als das kleinste Zeitintervall, das zwischen zwei

26 Material und Methoden 20 nacheinander akustischen Reizen vergehen muss, um diese als noch getrennt voneinander wahrzunehmen und sie in eine zeitliche Ordnung zu bringen. Die Durchführung dieses Tests ist bereits im Alter von 5 Jahren möglich [13]. Zur Bestimmung der Ordnungsschwelle werden über einen Kopfhörer zwei Klicks (akustische Reize) in der Regel mit einem zeitlichen Abstand von 500 ms in beliebiger Reihenfolge angeboten. Der Patient muss per Knopfdruck entscheiden, auf welchem Ohr er den Klick zuerst hört. Bei korrekter Antwort wird das Zeitintervall automatisch verringert, bei falscher Eingabe erhöht [51,87]. Die Ergebnisse sind altersabhängig; Normwerte für Erwachsene sind von 20 bis 100 ms gemessen worden [63]. Richtungshören Mit diesem Test wird die Lokalisationsfähigkeit im freien Schallfeld überprüft [51,87]. Die Patienten sitzen mit verbunden Augen im Abstand von ca. 1m vor dem Untersucher. Es werden insgesamt 8 Richtungen angeboten. In jede Richtung wird ein Klick gesetzt. Die Versuchsperson muss die Richtung anzeigen. Ab 20 Abweichung ist das Ergebnis auffällig. Ab einem Alter von 6 Jahren ist dieser Test anwendbar [13]. Abb. 14: Schema zum Richtungshören: Es werden 8 Klicks aus den dargestellten Richtungen (1-8) gesetzt.

27 Material und Methoden 21 Hören im Störschall Etwa ab dem 6. Lebensjahr ist die Sprachaudiometrie im Störgeräusch durchführbar [87]. Damit besteht die Möglichkeit, den Hörverlust in db und die Sprachverständlichkeit in Prozent zu bestimmen [56]. Zur Überprüfung des Diskriminationsverlustes im Störschall werden der Göttinger oder Freiburger Sprachtest (bei 65dB Sprachlautstärke) mit einem Störgeräusch von 60dB kombiniert. So wird eine Alltagssituation simuliert, welche auch als Cocktail-Party- Effekt beschrieben ist. Der Patient sollte die vorgesprochenen Wörter wiederholen. Ein Diskriminationsverlust im Störlärm von bis zu 30% wird als Normbereich gewertet [87]. FB-AVWS Der Anamnese- und Beurteilungsbogen zur Erfassung von Auditiven Verarbeitungsstörungen (FB-AVWS) wurde von der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) entwickelt [1]. Der Fragebogen umfasst sieben verschiedene Subklassen: - Allgemeine Fragen (AF) - Auditive Diskrimination (DI) - Richtungsgehör (RI) - Selektionsfähigkeit / Hören im Störschall (SE) - Auditives Gedächtnis (GD) - Geräuschüberempfindlichkeit (GÜ) Die einzelnen Fragen werden nach der vierstufigen Likert-Skala eingeschätzt [Bewertung von 0 (keine Probleme) bis 3 (sehr viele Probleme)]. Außerdem wurde die Spalte weiß nicht nicht eingefügt [41]. Der Fragebogen wird in der Regel durch die Erziehungsberechtigten (Eltern, Großeltern) oder durch Lehrkräfte ausgefüllt. BAKO 1-4 Der Test der Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen in den ersten 4

28 Material und Methoden 22 Grundschuljahren (BAKO 1-4) untersucht die Fähigkeit, die Lautstruktur der gesprochenen Sprache zu analysieren und mit den lauten der Sprache umgehen zu können. Der Test ist für den gesamten Grundschulbereich normiert und besteht aus 74 Items, die in sieben verschiene Subtests unterteilt werden: - Pseudowortsegmentierung (PWS) - Vokalersetzung (VE) - Restwortbestimmung (RWB) - Phonemvertauschung (PV) - Lautkategorisierung (LK) - Vokallängenbestimmung (VLB) - Wortumkehr (WU) Laut Normierung sollte der Test jeweils am Ende des Schuljahres durchgeführt werden. Die Normwerte liegen in Prozenträngen (PR) und in T-Werten vor, welche den einzelnen Jahrgangsstufen zugeordnet sind. Für die Analyse wurden lediglich die T-Werte verwendet, die sich für die durchgeführten Test ergaben. In Ausnahmefällen orientierte sich die Einteilung der Kinder für diese Studie an der jeweiligen Klassenstufe am Kalenderjahr; d.h. wenn die Untersuchung bis zum erfolgte, wurden die Normwerte des vorhergehenden Schuljahres genommen und ab 1.1. die des aktuellen Schuljahres. H-LAD Eine weitere Testung fand mit dem Heidelberger Lautdifferenzierungstest (H-LAD) statt. Er dient der Überprüfung der Lautanalyse und dem Erfassen einer Differenzierungsschwäche bei Kindern. Es existieren Normwerte von der ersten bis zur vierten Klasse. Zur Auswertung wurden ebenfalls die T-Werte herangezogen. Der Heidelberger Lautdifferenzierungstest besteht aus zwei Untertests: Der erste Untertest, der noch in Subtest 1A ( auditive Phonemdifferenzierung ) und Subtest 1B ( Kinästhetik / Lautidentifikation ) unterteilt wird, dient der Differenzierung von Konsonanten und beinhaltet 32 Items, während der zweite Untertest (Subtest 2), der auch Analyse und Differenzierung von Konsonantenanhäufung im Anlaut bezeichnet wird, 12 Items beinhaltet. Eine

29 Material und Methoden 23 periphere Normalhörigkeit wird auch bei der Durchführung des H-LAD vorausgesetzt. IQ-Tests Die Grundvoraussetzung dafür, die Diagnose einer zentralauditiven Verarbeitungsstörung überhaupt zu stellen, ist, dass die Kinder über insgesamt durchschnittlich kognitive Leistungen verfügen. Soweit verfügbar, wurden im Rahmen dieser Studie daher auch IQ-Teste herangezogen. Dabei kamen sowohl nonverbale als auch verbale Teste angewendet. Eine Übersicht gibt Tab. 1. Tab. 1: Übersicht der IQ-Tests. nonverbale IQ-Tests verbale IQ-Tests CFT 1 K ABC CFT 20 R HAWIK 3 CPM HAWIK 4 SON R HAWIK R Erläuterung zu der Tabelle 1: IQ-Test Intelligenztest CFT1 Grundintelligenztest Skala 1 CFT20-R Grundintelligenztest Skala 2 Revision CPM Coloured Progressive Matrices K-ABC Kaufman Assessment Battery for Children HAWIK 3 Hamburg-Wechseler-Intelligenztest für Kinder 3 HAWIK 4 Hamburg-Wechseler-Intelligenztest für Kinder 4 HAWIK R Hamburg-Wechseler-Intelligenztest für Kinder R Ethikantrag Ein positives Votum der Ethikkomission der Universität Ulm für die Durchführung dieser Untersuchung liegt vor. Alle Eltern der Studienteilnehmer wurden schriftlich

30 Material und Methoden 24 über das Studienprojekt informiert. 2.4 Statistik Die erhobenen Daten für diese Studie wurden in Microsoft Excel (Excel XP) eingetragen und für weitere Auswertungen und Analysen mit dem Statistikprogramm SPSS (Version 16.0 für Windows) bearbeitet. Für die deskriptive Beschreibung wurden Mittelwerte, Minimal- sowie Maximalwerte und Standardabweichungen errechnet. Die Auswertung erfolgte für den gesamten Datensatz, wobei einige Untergruppen kleiner waren, da nicht für alle Kinder sämtliche Testergebnisse verfügbar waren. Die graphischen Elemente wie Streudiagramme, Boxplots und Balkendiagramme wurden mit der Software SPSS und Statview (Version 5.0) erstellt. Als nicht-parametrischer Test wurde der Mann- Whitney-U-Test verwendet, um einen Vergleich zwischen zwei unabhängigen Stichproben zu ermitteln. Die Korrelationen verschiedener Merkmale wurden mit Hilfe von Rangkorrelationen nach Pearson bestimmt. Der Korrelationskoeffizient wurde als r bezeichnet. Bei einem Korrelationsniveau zwischen 0,00 und 0,25 bestehen keine statistischen Zusammenhänge; liegen die Werte zwischen 0,25 und 0,5 bestehen schwache bis mittelmäßige Zusammenhänge. Bei einer mittleren bis starken Korrelation betragen die Werte 0,51 bis 0,75. Sehr gute bis exzellente statistische Zusammenhänge sind bei Werten größer als 0,75 anzunehmen [75]. Die Irrtumswahrscheinlichkeit p beschreibt die Signifikanz von Korrelationen und wurde folgendermaßen definiert: - p>0,05 nicht signifikant - p 0,05 signifikant - p 0,01 hochsignifikant Ausgegangen wurde von einem Signifikanzniveau von 5% (p=0,05) [112].

31 Ergebnisse 25 3 Ergebnisse 3.1 Deskriptive Statistik Die Geschlechterverteilung entspricht in etwa einer Relation von 2:1. In Tab. 2 sind die nominalen und prozentualen Verteilungen der angewandten Testverfahren zur Überprüfung der auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen dargestellt. BAKO 1-4 und H-LAD wurde bei allen Studienteilnehmern durchgeführt, wohingegen der FB-AVWS nur von 41 Eltern ausgefüllt wurde und kognitive Einschätzungen (IQ-Test) bei 40 Kindern vorliegen. Tab. 2: Verteilung der Geschlechter auf verschiedene Testverfahren (Anzahl, Prozent). BAKO 1-4 H-LAD FB-AVWS IQ-TEST Männlich 52 (69%) 52 (69%) 31 (41,4%) 28 (37,3%) Weiblich 23 (31%) 23 (31%) 10 (13,3%) 12 (16,0%) Gesamt 75 (100%) 75 (100%) 41/75 (54,7%) 40/75 (53,3%) Erläuterung zu der Tabelle 2: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest FB-AVWS Fragebogen zu auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen IQ-Test Intelligenztest 3.2 Diagnosen Mehr als 2/3 der Studienkinder (n=53; 71%) zeigten eine Störung der phonologischen Bewusstheit. Am zweithäufigsten wurden eine Sprachentwicklungsstörung (n=41; 55%) bzw. LRS (n=30; 40%) vorgefunden. Auf einem ähnlich hohen Niveau lag die Diagnose AVWS (n=27; 36%). Die übrigen Diagnosen waren deutlich seltener. Eine Übersicht ist in Abb. 15 dargestellt. Im

32 Ergebnisse 26 Geschlechtervergleich zeigt sich ein ähnliches Bild: 34 Jungen (65%) bzw. 19 Mädchen (83%) hatten eine Störung der phonologischen Bewusstheit, Sprachentwicklungsstörungen hatten 50% der Jungen und 65% der Mädchen, und eine LRS bestand bei 39% der Jungen und 48% der Mädchen. (Abb. 16) Anzahl ADS / ADHS auditive Filterschwäche AVWS eingeschränkte auditive Merkfähigkeit LRS Sprachentwicklungsstörung Störung phonolgischer Bewußtheit Stottern Diagnosetyp V.a. ADS V.a. AVWS V.a. LRS Abb. 15: Häufigkeitsverteilung unterschiedlicher Diagnosetypen bei den untersuchten Kindern (n=75) an der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm im Zeitraum von 2005 bis Erläuterung zu der Abbildung 15: ADS ADHS AVWS LRS V.a. Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung Lese-Rechtschreib-Schwäche Verdacht auf Aufgrund von Mehrfachnennungen bei der Diagnostik betrug die Gesamtsumme aller Diagnosen mehr als 100% bezogen auf die Abbildungen 15 und 16.

33 Ergebnisse Anzahl Anzahl ADS / ADHS AVWS eingeschränkte auditive Merkfähigkeit LRS Sprachentwicklungsstörung Störung phonolgischer Bewußtheit V.a. ADS V.a. AVWS V.a. LRS Diagnosetyp 0 ADS / ADHS auditive Filterschwäche AVWS eingeschränkte auditive Merkfähigkeit LRS Sprachentwicklungsstörung Störung phonolgischer Bewußtheit Stottern V.a. ADS V.a. LRS Diagnosetyp Abb. 16: Diagnosen, getrennt nach männlichen (links) und weiblichen (rechts) Studienkindern (n=75) an der Klinik für Hals-, Nasenund Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm im Zeitraum von 2005 bis Erläuterung zu der Abbildung 16: ADS ADHS AVWS LRS V.a. Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung Lese-Rechtschreib-Schwäche Verdacht auf

34 Ergebnisse Korrelation zwischen den T- Werten von H-LAD und BAKO 1-4 Tab. 3: Korrelation nach Pearson: Ergebnisse T-Wert H-LAD zu T-Wert BAKO 1-4. T-Wert n Korrelationskoeffizient p BAKO 1-4 H-LAD 75 0,490** 0,000 Erläuterung zu der Tabelle 3: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest n Anzahl der untersuchten Kinder p Signifikanz ** hochsignifikant (p 0,01) Die Ergebnisse aus Tabelle 3 weisen eine mittlere Korrelation von hoher Signifikanz auf (n=75; p<0,0001; r=0,490). Abb. 17 verdeutlicht den linearen Zusammenhang zwischen den T-Werten von BAKO 1-4 und H-LAD.

35 Ergebnisse 29 Abb. 17: Streudiagramm: Darstellung der Verteilung der Ergebnisse von BAKO 1-4 und H-LAD. Erläuterung zu der Abbildung 17: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest Datenpunkt (ein Fall, der den Zusammenhang zwischen BAKO 1-4 und H-LAD darstellt) 3.4 Korrelationen zwischen den einzelnen Untertesten von BAKO 1-4 und H-LAD Um die Zusammenhänge zwischen den angewandten Testverfahren festzustellen, werden die einzelnen Untertests von BAKO 1-4 und H-LAD korreliert. Der BAKO 1-4 überprüft die phonologische Verarbeitung bei Kindern im Grundschulalter. Er beinhaltet sieben Unterteste: Pseudowortsegmentierung, Vokalersetzung, Restwortbestimmung, Phonemvertauschung, Lautkategorisierung, Wortumkehr

36 Ergebnisse 30 und Vokallängenbestimmung. Der H-LAD überprüft die auditiv-kinästhetische Wahrnehmungstrennschärfe zur Differenzierung der Ursachen bei Lese-Rechtschreib-Schwäche. Es besteht aus zwei Untertests, wovon eine weitere Unterteilung in die auditive Phonemdifferenzierung (Subtest 1A), Kinästhetik/Lautidentifikation (Subtest 1B) bzw. Lautanalyse (Subtest 2) vorgenommen wird. Die Zusammenhänge zwischen den T-Werten der BAKO 1-4 Subteste und den H-LAD-Unterteste sind in Tab. 4 dargestellt. Tab. 4: Korrelationen zwischen den BAKO 1-4-Untertesten und den H-LAD-Untertesten. BAKO 1-4 H-LAD PWS VE RWB PV LK VLB WU GESAMT T-W T-W T-W T-W T-W T-W T-W T-W Subtest 1 A T-Wert Subtest 1 B T-Wert Subtest 2 T-Wert Gesamt T-Wert n.s n.s. n.s. n.s n.s. + n.s n.s n.s Erläuterung zu der Tabelle 4: n.s. nicht signifikant (p>0,05) + signifikant (p 0,05) ++ hochsignifikant (p 0,01) BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest

37 Ergebnisse 31 LK PV PWS RWB T-W VE VLB WU Lautkategorisierung Phonemvertauschung Pseudowortsegmentierung Restwortbestimmung T-Wert Vokalersetzung Vokallängenbestimmung Wortumkehr Folgende signifikante Korrelationen werden dabei durch die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach Pearson ermittelt (+ p 0,05; ++ p 0,01): - Pseudowortsegmentierung (PWS) mit Subtest 1 B (++), Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++) sowie - Vokalersetzung (VE) mit Subtest 1 A (++), Subtest 1 B (++), Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++) sowie - Restwortbestimmung (RWB) mit Subtest 1 A (++), Subtest 1 B (++),Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++) sowie - Phonemvertauschung (PV) mit Subtest 1 A (++), Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++) sowie - Lautkategorisierung (LK) mit Subtest 1 B (+), Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++) sowie - Wortumkehr (WU) mit Subtest 1 B (+), Subtest 2 (+), Gesamt T-W (+) sowie - Gesamt T-Wert (Gesamt T-W von BAKO 1-4) mit Subtest 1 A (+), Subtest 1 B (++), Subtest 2 (++), Gesamt T-W (++). Zusammenfassend ergaben sich eine ganze Reihe signifikanter statistischer Korrelationen zwischen einzelnen Untertests von BAKO 1-4 und H-LAD. Lediglich bei der Vokallängenbestimmung war keine Korrelation vorhanden.

38 Ergebnisse Geschlechtsabhängiger Zusammenhang zwischen den H-LAD und BAKO-Leistungen Die Untersuchungsergebnisse sowohl im BAKO 1-4 als im H-LAD zeigen keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede (Abb. 18 und 19). BAKO T-Wert [gesamt] männlich weiblich Abb. 18: Ergebnisse BAKO 1-4: T-Werte, getrennt nach Geschlechtern, p=0,3. (Boxplots: Box Quartil, Median Whiskers 10%- und 90%-Perzentile; Punkte: Minimum und Maximum) Erläuterung zu der Abbildung 18: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr Tab. 5: Untersuchungsergebnisse der BAKO 1-4 T-Werte, getrennt nach Geschlechtern. Geschlecht n p-wert; (Mann-Whitney) männlich 52 Weiblich 23 0,296

39 Ergebnisse 33 Erläuterung zu der Tabelle 5: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr n Anzahl der untersuchten Kinder p-wert Signifikanz Wie Abb.18 zeigt, liegt der Mittelwert beim BAKO 1-4 bei den Jungen mit 41,5 (SD±9,4) etwas niedriger als bei den Mädchen (43,4; SD±7,9). Die Extremwerte sind vergleichbar. Bei den Untersuchungsergebnissen von BAKO 1-4 ergibt sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen beiden Geschlechtern (Tab.5). H-LAD T-Wert [gesamt] männlich weiblich Abb. 19: Ergebnisse H-LAD: T-Werte, getrennt nach Geschlechtern, p=0,7. (Boxplots: Box Quartil, Median Whiskers 10%- und 90%-Perzentile; Punkte: Minimum und Maximum) Erläuterung zu der Abbildung 19: H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest

40 Ergebnisse 34 Tab. 6: Untersuchungsergebnisse der H-LAD T-Werte, getrennt nach Geschlechtern. Geschlecht n p-wert; (Mann-Whitney) männlich 52 weiblich 23 0,7 Erläuterung zu der Tabelle 6: H-LAD n p-wert Heidelberger Lautdifferenzierungstest Anzahl der untersuchten Kinder Signifikanz Im Gegensatz zum BAKO 1-4, liegt der Mittelwert des T-Wertes beim H-LAD bei den Jungen mit 45,3 (SD±9,0) etwas höher als bei den Mädchen (44,1; SD±8,7). Auch die Extremwerte liegen bei den Mädchen etwas niedriger. Es besteht kein signifikanter Geschlechter-Unterschied zwischen den H-LAD Untersuchungsergebnissen. 3.6 Beziehung der Testergebnisse zu den IQ-Tests Der Mittelwert des Intelligenzquotienten liegt bei 103,2 (SD±10,8). Tab. 7 fasst zusammen, welche statistischen Zusammenhänge sich zwischen dem IQ-Wert, den zentralauditiven Testen und dem BAKO und H-LAD errechnen:

41 Ergebnisse 35 Tab. 7: Korrelation nach Pearson zwischen dem IQ-Wert und den angewandten Testverfahren. TESTVERFAHREN Richtungshören Dichotischer Diskriminationstest Ordnungsschwelle Hören im Störschall H-LAD BAKO 1-4 IQ-WERT n Korrelationskoeffizient Signifikanz 35 0,274 0, ,018 0, ,149 0, ,209 0, ,202 0, ,071 0,662 Erläuterung zu der Tabelle 7: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreib-leistungen im Grundschuljahr H-LAD IQ-Wert n Heidelberger Lautdifferenzierungstest Intelligenzquotient Anzahl der untersuchten Kinder Es bestehen keine signifikanten Korrelationen. Demnach werden die durchgeführten zentralauditiven Teste bei den kognitiv durchweg durchschnittlich entwickelten Kinder nicht durch den IQ-Wert beeinflusst. 3.7 Korrelation zwischen den Diagnosetypen gesicherte LRS versus V.a. LRS und den verschiedenen Testverfahren (Hörteste, BAKO 1-4 und H-LAD) Die folgende Tab. 8 stellt die Zusammenhänge zwischen einer gesicherten LRS und V.a. LRS und den angewandten Testverfahren dar. Eine statistische Korrelation zwischen der Diagnose LRS, den zentralauditiven Hörtesten, dem BAKO 1-4 und dem H-LAD errechnen sich nicht. Bei der Verdachtsdiagnose LRS zeichnet sich eine schwache, positive signifikante

42 Ergebnisse 36 Korrelation zur Höhe der Ordnungsschwelle ab. Tab. 8: Korrelation nach Pearson zwischen den Diagnosetypen gesicherte LRS versus V.a. LRS und den durchgeführten Testverfahren. TEST LRS V.a. LRS n r n n r p Richtungshören 70 0,168 0, ,142 0,242 Dichotischer Diskriminationstest Ordnungsschwelle Hören im Störschall H-LAD BAKO ,147 0, ,083 0, ,207 0, ,306* 0, ,019 0, ,064 0, ,153 0, ,044 0, ,084 0, ,019 0,872 Erläuterung zu der Tabelle 8: BAKO 1-4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen im Grundschuljahr H-LAD Heidelberger Lautdifferenzierungstest LRS Lese-Rechtschreibschwäche n Anzahl der untersuchten Kinder p Signifikanz r Korrelationskoeffizient V.a. Verdacht auf * signifikant (p 0,05) 3.8 Korrelation zwischen der Diagnose AVWS und dem anamnestischen Fragebogen (FB-AVWS) Tab. 9 fasst die Werte der Korrelationen FB-AVWS mit der AVWS-Diagnose zusammen. Im einzelnen korrelieren die Fragen des FB-AVWS DI 4 (Kategorie

43 Ergebnisse 37 auditive Diskrimination ; Frage 4) und SE 5 (Kategorie Selektionsfähigkeit/Hören im Störschall ; Frage 5) signifikant mit der Diagnose AVWS, ebenso die Fragen zum auditiven Gedächtnis GD1 (Kategorie auditives Gedächtnis ; Frage 1) und GD 2 (Kategorie auditives Gedächtnis ; Frage 2). Tab. 9 können die Werte des Korrelationskoeffizienten sowie der Signifikanz entnommen werden. Bei Kindern mit einer eingeschränkten auditiven Merkfähigkeit, einer auditiven Filterschwäche und V.a. AVWS konnte weder eine Signifikanz noch eine Nicht-Signifikanz nachgewiesen werden, da die Fallzahlen zum Errechnen des p-wertes zu gering waren. Tab. 9: Korrelation nach Pearson zwischen der AVWS-Diagnose und dem FB-AVWS. FB-AVWS n Korrelationskoeffizient Signifikanz DI ,331* 0,037 SE ,331* 0,037 GD ,443** 0,004 GD ,475** 0,002 Erläuterung zu der Tabelle 9: FB-AVWS Fragebogen zu auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen n Anzahl der untersuchten Kinder DI Auditive Diskrimination GD Auditives Gedächtnis SE Selektionsfähgikeit / Hören im Störschall * signifikant (p 0,05) ** hochsignifikant (p 0,01) 3.9 Korrelation zwischen den H-LAD Untertesten und den Hörtesten Bei der Korrelation zwischen den beiden H-LAD Untertesten und den zentralauditiven Hörtesten (Tab. 10) fand sich nur eine Korrelation zwischen der