Sonographische Diagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe

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2 Sonographische Diagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe Lehrbuch und Atlas in zwei Bänden Herausgegeben von Eberhard Merz Band 2 Geburtshilfe Mit Beiträgen von F. Bahlmann A. Kurjak G. Bernaschek R. Bollmann H. Müntefering R. Chaoui J. G. Nijhuis J. Deutinger I. J. M. Nijhuis K.-H. Eichhorn H.-D. Rott A. K. Ertan W. Schmidt F. Flock R. Terinde H. Franzki U. Theile D. Grab B. Ulm J. Hartung G. Weber H. J. Hendrik C. Welter H.-D. Hiersche J. Wisser K. Kalache H.-B. Wuermeling S. Kupesic 1536 meist farbige Abbildungen 213 Tabellen 2., vollständig neu bearbeitete Auflage Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

3 IV Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Merz, Eberhard: Sonographische Diagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas; in zwei Bänden/Eberhard Merz. Stuttgart ; New York : Thieme. Bd. 2. Geburtshilfe. 2., neubearb. und erw. Aufl Auflage 1988 (in einem Band) 2. Auflage 1997 (Band 1) 1. englische Auflage italienische Auflage spanische Auflage polnische Auflage 1998 (Band 1) 2. italienische Auflage 1999 (Band 1) Zeichnungen: Adrian Cornford, Reinheim-Zeilhard und Katharina Schumacher, München Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe, Umschlaggrafik Renate Stockinger Satz: O.A.D.F. Electronic Publishing, D Altdorf Druck: Aprinta, D Wemding Geschützte Warennamen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN X

4 V Den Fortschritt verdanken die Menschen den Unzufriedenen A. Huxley Für Christine, Beatrice und Véronique

5 VI Vorwort zur zweiten Auflage Als I. Donald, J. MacVicar und T.G. Brown 1958 erste geburtshilfliche Ultraschallaufnahmen in der Zeitschrift Lancet publizierten, konnten sie unmöglich geahnt haben, welch enorme Entwicklung und Verbreitung die sonographische Diagnostik innerhalb der nächsten Jahrzehnte in der pränatalen Diagnostik erfahren würde. So stellt die Entwicklung vom A- zum B-Bild und dann zur Real-time-2D- und Doppler-/Farbdopplersonographie und letztlich zur Real-time-3D-Ultraschalltechnologie nur das Grobraster der Entwicklungsstufen dar. Eine Vielzahl von verschiedenen kleineren, aber nicht weniger bedeutsamen Entwicklungsschritten, wie auch Neuentwicklungen auf dem Schallkopfsektor und die enormen Fortschritte auf dem Computersektor haben dazu beigetragen, dass wir heute über eine hervorragende Ultraschalltechnologie verfügen, die uns nicht nur einen immer besseren Einblick in die Embryonal-/Fetalentwicklung und -physiologie gestattet, sondern auch eine Vielzahl pathologischer Veränderungen frühzeitig erkennen lässt. Somit ist die Ultraschalluntersuchung aus der pränatalen Diagnostik und Therapie heute nicht mehr wegzudenken. Aufgrund der breit gefächerten Entwicklung der Ultraschalltechnologie hat natürlich auch die Anzahl der Publikationen auf dem Ultraschallsektor einen ausgedehnten Umfang angenommen. Dadurch hat selbst der auf dem geburtshilflichen Ultraschallgebiet tätige Spezialist Mühe, die Informationsfülle zu verarbeiten. Mit dem vorliegenden Buch soll deshalb dem in der pränatalen Diagnostik tätigen Untersucher ein aktueller und umfassender Überblick über die vaginale und abdominale Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe gegeben werden. Dabei wurde das Buch derart konzipiert, dass dem Leser neben einem reichhaltigen Informations- und Bildmaterial auch eine Vielzahl von Literaturstellen am Ende der einzelnen Kapitel zur Verfügung steht. Um dem Betrachter die pathologischen Befunde besser veranschaulichen zu können, wurde wie im vorausgegangenen gynäkologischen Band auch in dem vorliegenden geburtshilflichen Band verschiedenen Ultraschallbefunden der korrespondierende klinische Befund in Form eines Nativbildes gegenübergestellt. Besondere Bedeutung wurde auch der Biometrie zugemessen. Dies ist durch die Vielzahl von Normkurven wie auch durch die im Anhang aufgeführten Tabellen der wichtigsten in der pränatalen Diagnostik relevanten Normdaten gekennzeichnet. Unter der Mitarbeit von 28 Koautoren konnte somit ein Lehrbuch mit Atlas entstehen, das dem in Klinik und Praxis tätigen Arzt nicht nur einen aktuellen Überblick über die Einsatzmöglichkeiten der verschiedenen Ultraschalltechniken im Rahmen der pränatalen Diagnostik und Therapie gibt, sondern auch eine wichtige Differenzierungs- und Entscheidungshilfe für den klinischen Einsatz bietet. Meinen Dank aussprechen möchte ich deshalb an dieser Stelle allen Mitautoren, die mit ihren Beiträgen entscheidend am Gelingen dieses Buches mitgewirkt haben. Besonderen Dank sagen möchte ich auch Herrn OA Dr. J. Bohl (Abteilung für Neuropathologie der Universität Mainz) für die aufwendige Anfertigung der pathologisch-anatomischen Hirnschnitte, Herrn Prof. Dr. H. Müntefering (Leiter der Abteilung für Kinderpathologie der Universität Mainz) für die Bereitstellung verschiedener kinderpathologischer Bilder, Herrn Prof. Dr. J.W. Spranger (em. Direktor der Universitätskinderklinik Mainz) für seine Mithilfe bei der Überarbeitung der Nomenklatur der Extremitätenfehlbildungen und Herrn Prof. Dr. S. Wellek (Leiter des Z.I. Mannheim, Abt. Biostatistik) für seine umfassende Mitarbeit bei der Erstellung vieler Normkurven und Normtabellen. Nicht zuletzt gilt mein Dank auch meiner Sekretärin, Frau I. Künstler, für ihre Mithilfe bei der Vorbereitung dieses Buches. Abschließend ist es mir noch ein großes Anliegen, mich bei Herrn Albrecht Hauff, Verleger des Thieme Verlags, für die großzügige Ausstattung dieses Buches zu bedanken. Ganz herzlich danken möchte ich auch den Mitarbeitern des Thieme Verlags, Herrn Dr. Markus Becker (Programmplanung), Frau Dr. Antje Schönpflug (Redaktion) und Herrn Rolf-Dieter Zeller (Herstellung), die mit viel Verständnis auf meine Vorstellungen und Wünsche eingegangen sind und durch ihren persönlichen Einsatz ganz entscheidend zur Verwirklichung dieses Buches beigetragen haben. Mainz, im November 2001

6 Vorwort zur ersten Auflage Während die geburtshilfliche Ultraschalldiagnostik in der Bundesrepublik Deutschland bereits mit der Einführung eines Ultraschall-Screening-Verfahrens in die Mutterschaftsvorsorge eine bahnbrechende Verbreitung fand, nahm der Einsatz der gynäkologischen Ultraschalldiagnostik erst durch die Entwicklung handlicher und preisgünstiger Real-time-Sektor-Geräte zu. Dabei zeigte sich sehr rasch, dass die Ultraschalluntersuchung bei Berücksichtigung der Anamnese, des klinischen Bildes und des Tastbefundes eine wertvolle Ergänzung in der gynäkologischen Diagnostik darstellt. Das vorliegende Buch wurde deshalb so konzipiert, dass der Schwerpunkt nicht allein auf dem Gebiet der Geburtshilfe, sondern gleichermaßen auch auf dem Gebiet der Gynäkologie liegt. Die Gliederung des Buches umfasst einen allgemeinen Teil, einen gynäkologischen und einen geburtshilflichen Teil, eine Einführung in die Endosonographie und einen Anhang mit Normdaten und Normkurven. Bewusst knapp gehalten wurde der physikalische Teil am Anfang des Buches, da hierzu bereits zahlreiche ausführliche Abhandlungen vorliegen. Im gynäkologischen wie auch im geburtshilflichen Teil wurde in vielen Fällen den Ultraschallbildern der korrespondierende klinische Befund in Form einer postoperativen Präparataufnahme, einer intraoperativen Photographie oder einer Aufnahme post abortem oder post partum gegenübergestellt, um damit dem Betrachter vor allem die pathologischen Befunde besser veranschaulichen zu können. Im Kapitel über die Endosonographie wird vorrangig auf die transvaginale Sonographie hingewiesen, mit der innerhalb der letzten beiden Jahre entscheidende Fortschritte in der Diagnostik der intakten oder gestörten intrauterinen Frühgravidität, der extrauterinen Gravidität und vor allem auch in der gynäkologischen Diagnostik und Follikelpunktion erzielt werden konnten. Um einen aktuellen Standard zu gewährleisten, wurde für dieses Buch fast ausschließlich Bildmaterial von neueren Realtime-Geräten (vorwiegend: Combison 202 R [Kretz-Technik], Combison 320 [Kretz- Technik] und RA 1 [Siemens]) mit einer Schallfrequenz von 3,5, 4 oder 5 Mhz bei einer Schallgeschwindigkeit von 1540 m/s verwendet. Beim Combison 202 R kam gelegentlich auch ein Weitwinkelschallkopf von 140 zum Einsatz. Die transvaginale Sonographie wurde mit der Panoramasonde der Fa. Kretz-Technik durchgeführt, für die Rektosonographie wurde die Rektalsonde der Fa. Kretz-Technik eingesetzt. Die Hysterosonographiebilder entstanden mit einer Transurethralsonde der Fa. Aloka. Meinen Dank aussprechen möchte ich an dieser Stelle vor allem meinem klinischen Lehrer, Herrn Prof. Dr. V. Friedberg, für seine stets wohlwollende Unterstützung bei der Erstellung dieses Buches. Dank sagen möchte ich weiterhin allen Kollegen, die mich bei der Arbeit an diesem Buch unterstützt haben. Insbesondere bin ich Frau Dr. A. Grüssner und Herrn F. Kern vom Institut für Statistik und Dokumentation der Universität Mainz für die umfangreiche Arbeit bei der Erstellung der biometrischen Normdaten und Normkurven zu Dank verpflichtet. Für die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. H. Müntefering, Leiter der Abteilung für Kinderpathologie, Herrn Prof. Dr. J. W. Spranger, Direktor der Kinderklinik, Herrn Prof. D. Voth, Neurochirurgie, Herrn Priv.-Doz. Dr. I. L. Koltai, Abteilung für Kinderchirurgie, Herrn Prof. Dr. R. Hohenfellner, Direktor der Urologie, und Frau Dr. I. Greinacher, Akademische Direktorin der Radiologischen Abteilung der Kinderklinik, herzlich bedanken. Mein Dank gilt auch unserem Photographen, Herrn F. Feyrer, sowie den beiden Mitarbeiterinnen Frau R. Behrendt und Fräulein A. Beitz für ihre Mithilfe bei der Vorbereitung dieses Buches. Für die Überlassung der Hysterosonographiebilder darf ich mich bei Herrn Priv.-Doz. Dr. H. Hötzinger, Ruhr-Universität Bochum, Marienhospital Herne, bestens bedanken. Zum Schluss möchte ich meinen ganz besonderen Dank den Mitarbeitern des Georg Thieme Verlages aussprechen für die Sorgfalt und Mühe, mit der dieses Buch geplant und erstellt wurde. Mainz, im Herbst 1986

7 Anschriften Dr. med. Franz Bahlmann Langenbeckstr Mainz Prof. Dr. med. Gerhard Bernaschek Allgemeines Krankenhaus Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie Währinger Gürtel A Wien Prof. Dr. med. Rainer Bollmann Humboldt-Universität zu Berlin Campus Charité Mitte Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Pränatale Medizin Schumannstr. 20/ Berlin Prof. Dr. med. Rabih Chaoui Humboldt-Universität zu Berlin Campus Charité Mitte Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Pränatale Medizin Schumannstr. 20/ Berlin Prof. Dr. med. Josef Deutinger Allgemeines Krankenhaus Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie Währinger Gürtel A Wien Priv.-Doz. Dr. med. Karl-Heinz Eichhorn Gerhart-Hauptmann-Str Weimar Dr. med. A. Kubilay Ertan Kirrberger Str Homburg/Saar Dr. med. Felix Flock Prittwitzstr Ulm Dr. Harald Franzki Präsident des OLG a. D. Leberstr Celle Prof. Dr. med. Dieter Grab Prittwitzstr Ulm Dr. med. John-Peter Hartung Praxis für pränatale Medizin und Ultraschall Schlossstr Berlin Dr. med. Hans-Joachim Hendrik Kirrberger Str Homburg/Saar Prof. Dr. med. habil. Hans-Dieter Hiersche Wilhelminenstr Wiesbaden Priv.-Doz. Dr. med. Karim Kalache Humboldt-Universität zu Berlin Campus Charité Mitte Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Pränatale Medizin Schuhmannstr. 20/ Berlin Prof. Dr. Sanja Kupesic Sveti Duh Hospital Department of Obstetrics Medical School of University Sveti Duh 64 HR Zagreb Prof. Dr. Asim Kurjak Sveti Duh Hospital Department of Obstetrics Medical School of University Sveti Duh 64 HR Zagreb Prof. Dr. med. Eberhard Merz Frauenklinik Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl Frankfurt/Main Prof. Dr. med. Horst Müntefering Institut für Pathologie der Universität Abteilung für Kinderpathologie Langenbeckstr Mainz Prof. Dr. med. Ilse J. M. Nijhuis Medisch Spectrum Twente Dept. of Pediatrics P. O. Box NL KA Enschede Prof. Dr. med. Jan G. Nijhuis Academic Hospital Maastricht Department of Obstet. & Gynecology P. Debyelaan 25 NL AZ Maastricht Prof. Dr. med. Hans-Dieter Rott Institut für Humangenetik Universität Erlangen - Nürnberg Schwabachanlage Erlangen Prof. Dr. med. Werner Schmidt Kirrberger Str Homburg/Saar Prof. Dr. med. Rainer Terinde Prittwitzstraße Ulm Prof. Dr. med. Ursel Theile Inst. für Humangenetik Genetische Beratungsstelle Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstr Mainz Prof. Dr. med. Barbara Ulm Allgemeines Krankenhaus Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie Währinger Gürtel A Wien Dr. med. Gerald Weber Frauenklinik Klinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Dr. med. Christoph Welter Frauenklinik Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl Frankfurt/Main Priv.-Doz. Dr. med. Josef Wisser Department für Frauenheilkunde Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe Frauenklinikstr. 10 CH Zürich Prof. Dr. med. Hans-Bernhard Wuermeling Institut für Rechtsmedizin Universität Erlangen Nürnberg Universitätsstr Erlangen

8 Abkürzungen AAP AchE ADAM-Komplex ADPN AFP AGA AGS AMC ANP Ao ARPN ASD ATD AU BEL BPD CCAM CHAOS CMV COFS-Syndrom CPA CSP CTD CTG CT-Ratio CVS CW EDB EEG EPH-Gestose EUG FFTS FHRP FL FO FOD FW GIFT HCG HL HSV HTS HW IAS ICSI IUFT IUGR IUP IVF KBR KTSD = abdominaler a.p.-durchmesser = Acetylcholinesterase = amniotic deformity, adhesions, mutilations = autosomal dominante polyzystische Nephropathie = α-fetoprotein = appropriate for gestational age = Adrenogenitales Syndrom = Arthrogryposis multiplex congenita = atrial natriuretic peptide = Aorta = autosomal rezessive polyzystische Nephropathie = abdominaler Sagittaldurchmesser (auch APD) (früher AAP) = abdominaler Transversaldurchmesser (früher AQ) = Abdomenumfang = Beckenendlage = biparietaler Kopfdurchmesser = zystische adenomatoide Lungenmalformation = congenital high airway obstruction syndrome = Zytomegalievirus = cerebro-oculo-facio-skeletal-syndrome = Color-Power-Angio = Cavum septi pellucidi = transversaler Zerebellumdurchmesser = Kardiotokogramm = Verhältnis von Herz- zu Thoraxdurchmesser = Chorionzottenbiopsie (chorionic villi sampling) = continuous wave = enddiastolischer Block = Elektroenzephalogramm = Gestose mit Ödemen, Proteinurie und Hypertonie = Extrauteringravidität = fetofetales Transfusionssyndrom = Fetal heart rate pattern = Femurlänge = Foramen ovale = frontookzipitaler Kopfdurchmesser = Fruchtwasser = gamete intrafallopian transfer = Humanes Choriongonadotropin = Humeruslänge = Hirnseitenventrikel, Herpes-simplex-Virus = Harntransportstörung = Hemisphärenweite = interatriales Septum = Intracytoplasmatische Spermieninjektion = intrauteriner Fruchttod = intrauterine Wachstumsretardierung = Intrauterinpessar = In-vitro-Fertilisation = Komplementbindungsreaktion = knöcherner Thoraxsagittaldurchmesser KTTD = knöcherner Thoraxtransversaldurchmesser KTU = knöcherner Thoraxumfang KU = Kopfumfang LA = linker Vorhof (Atrium) LD = schräger Lungendurchmesser LKG-Spalte = Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte LV = linker Ventrikel LVW = laterale Ventrikelweite MCV = mittleres korpuskuläres Volumen MK = Mitralklappe MSAFP = maternales Serum-α-Fetoprotein MTX = Methotrexat NIHF = nichtimmunologischer Hydrops fetalis OEIS = omphalocele, exstrophy, imperforate anus, spinal defects p. c. = post conceptionem p. m. = post menstruationem PCR = polymerase chain reaction PGE = Prostaglandin PGI = Prostacyclin PI = Pulsatilitäts-Index PK = Pulmonalklappe PRF = Pulsrepetitionsfrequenz PW = pulsed wave RA = rechter Vorhof (Atrium) RAC = radial alveolar count RF = Reverse Block RI = Resistance-Index ROI = Region of Interest RV = rechter Ventrikel SGA = small for gestational age SL = Schädellage SSL = Scheitel-Steiß-Länge SSW = Schwangerschaftswochen SV = Sample Volume TCD = transversaler Zerebellumdurchmesser TDE = Tissue-Doppler-Echokardiographie TK = Trikuspidalklappe TORCH-Infektionen = Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, Herpes simplex TP = Truncus pulmonalis TRAP = twin reversed arterial perfusion TVS = Transvaginalsonographie TXA = Thromboxan VACTERL-Syndrom = vertebral defects, anal atresia, cardiac anomalies, T-E fistula with esophageal atresia, renal dysplasia, limb anomalies VCI = V. cava inferior VCS = V. cava superior V mean = mittlere intensitätsgewichtete Strömungsgeschwindigkeit VSD = Ventrikelseptumdefekt WS = Wirbelsäule ZNS = zentrales Nervensystem

9 XI Inhaltsverzeichnis Einsatz des Ultraschalls in der Geburtshilfe 1 1 Anwendungsgebiete und Untersuchungstechniken in der Geburtshilfe 2 Apparative Mindestanforderung 2 Transvaginalsonographie 2 Abdominalsonographie 3 2 Ultraschallscreening 8 und K.-H. Eichhorn Mutterschaftsvorsorge 8 Ultraschallscreening 9 Gezielte Untersuchung bei High-Risk-Kollektiv 14 3 Regelrechte Frühgravidität (I. Trimenon) 17 J. Wisser Datierung der Schwangerschaft 17 Technik der transvaginalen Sonographie 17 Ultraschallembryologie 17 4 Transvaginale Biometrie und Gestationsaltersschätzung im I. Trimenon 26 F. Bahlmann und Biometrie 26 Gestationsaltersschätzung 28 5 Gestörte Frühgravidität 32 Diagnostisches Vorgehen 32 Abortdiagnostik 32 Gravidität und Intrauterinpessar (IUP) 36 Blasenmole und Chorionkarzinom 36 Extrauteringravidität (EUG) 38 6 Transvaginale Fehlbildungsdiagnostik 45 Fehlbildungsdiagnostik im I. Trimenon 45 Fehlbildungsdiagnostik im II. und III. Trimenon 46 7 Transvaginale Sonographie bei maternaler Problematik 49 und G. Weber Transvaginale Diagnostik bei Uterus- und Adnextumoren in der Schwangerschaft 49 Isthmozervikale Insuffizienz 49 Lagebeurteilung der Plazenta bei Placenta praevia 51 Uterusbeurteilung post partum 51 8 Transvaginalsonographische Beckenmessung 55 J. Deutinger Schädel-Becken-Missverhältnis 55 Radiologische Pelvimetrie 55 Sonographische Pelvimetrie 55 Abdominale Sonographie 59 9 Regelrechte Frühgravidität, Biometrie und Gestationsaltersschätzung im I. Trimenon 60 Grundlagen der Embryologie 60 Abdominalsonographischer Nachweis der Schwangerschaft 60 Entwicklung im I. Trimenon 61 Biometrie und Gestationsaltersschätzung im I. Trimenon 61 Zusammenfassung der wichtigsten Parameter Gestörte Frühgravidität im I. Trimenon 67 Abortdiagnostik 67 Frühgravidität und Intrauterinpessar 68 Blasenmole 68 Chorionkarzinom 73 Extrauteringravidität (EUG) 73 Frühe Fehlbildungsdiagnostik im I. Trimenon 78 Adnextumoren und Uterus myomatosus in der Frühgravidität Normale Sonoanatomie des Fetus im II. und III. Trimenon 81 Kopf 81 Wirbelsäule 90 Halsregion K. Kalache und R. Bollmann 93 Thorax 97 Zirkulationssystem (Fetalkreislauf) 100 Herz R. Chaoui 106 Abdomen 122 Harnableitendes System, Nebennieren und Becken 126 Genitale 129 Extremitäten Biometrie des Fetus im II. und III. Trimenon 139 Wichtige Voraussetzungen 139 Basisbiometrie 140 Erweiterte Biometrie (Organbiometrie) 142

10 XII Inhaltsverzeichnis 13 Gestationsaltersschätzung im II. und III. Trimenon 161 Bedeutung der Gestationsaltersschätzung 161 Kurven für die Gestationsaltersschätzung Fetale Gewichtsschätzung 163 Bedeutung der fetalen Gewichtsschätzung 163 Normkurven und Definitionen 163 Gewichtsschätzung mittels Ultraschall Fetales Verhalten 168 J.G. Nijhuis und I.J.M. Nijhuis Fetale Verhaltensweisen und -zustände im Einzelnen 168 Klinische Anwendungen 171 Fetale Neurologie 172 Zusammenfassung Fetale Wachstumsstörungen im II. und III. Trimenon 175 Terminverschiebung 175 Wachstumsretardierung 175 Makrosomes Wachstum, Makrozephalie Immunologischer Hydrops fetalis bei Rhesusinkompatibilität 184 B. Ulm und G. Bernaschek Vorkommen, Pathogenese und sonographische Merkmale 184 Diagnostik 185 Prognose und Therapie Nichtimmunologischer Hydrops fetalis (NIHF) 188 J. Hartung und R. Bollmann Vorkommen, Pathogenese und sonographische Merkmale 188 Erkrankungen, die mit einem NIHF assoziiert sind 189 Diagnostik 194 Prognose und Therapie 194 Fetaler Aszites Intrauteriner Fruchttod 200 Sonographischer Nachweis 200 Intrauteriner Fruchttod bei Mehrlingsschwangerschaft 202 Geburtshilfliches Management und Folgeschwangerschaft 202 Sonographie fetaler Fehlbildungen Allgemeine Fehlbildungsdiagnostik 204 H. Müntefering und Grundlagen der Fehlbildungsdiagnostik 204 Allgemeine sonographische Fehlbildungsdiagnostik 207 Konsequenzen bei nachgewiesenem(n) Hinweiszeichen für eine Fehlbildung oder bei nachgewiesener fetaler Fehlbildung 209 Aufklärung vor und nach pränataler Diagnose Kopffehlbildungen 212 Neuralrohrdefekte 212 ZNS-Fehlbildungen 217 Gesichtsfehlbildungen Fehlbildungen der Halsregion 246 K. Kalache und R. Bollmann Neubildungen 246 Gestörte funktionelle Abläufe 248 Fazit Spaltbildungen der Wirbelsäule (Spina bifida) 253 Vorkommen, Ätiopathogenese und sonographische Merkmale 253 Sonographische Formen 254 Diagnostik 255 Prognose und pränatales Management Thoraxanomalien Fehlbildungen und Erkrankungen des fetalen Herzens 270 R. Chaoui Epidemiologie und Indikationen zur fetalen Echokardiographie 270 Prognose von Herzfehlern 271 Vom Symptom zur Diagnose 271 Die Herzfehler und -erkrankungen im Einzelnen 273 Fetale Arrhythmien Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes und der vorderen Bauchwand 297 Atresien 297 Mekoniumbedingte Erkrankungen 301 Situs inversus 301 Ventrale Bauchwanddefekte 303 Sonographische Auffälligkeiten an Leber, Gallenblase und Milz 308

11 Inhaltsverzeichnis XIII 27 Fehlbildungen und Erkrankungen im Bereich der Nieren und ableitenden Harnwege 312 R. Terinde und F. Flock Embryologie der Nieren 312 Fehlbildungsinzidenz und assoziierte Fehlbildungen 312 Sonographischer Überblick 312 Erkrankungen der Nieren Genitalfehlbildungen 329 Genitalfehlbildungen beim männlichen Fetus 329 Hermaphroditismus 329 Genitalfehlbildungen beim weiblichen Fetus Steißbeinteratome 333 G. Weber und 30 Extremitätenfehlbildungen 336 Osteochondrodysplasien (Skelettdysplasien) 337 Extremitätendefekte Störungen bzw. Fehlbildungen an der Haut 359 Wasseransammlung im Hautbereich 359 Tumoren im Hautbereich 359 Echoreiche fokale Hautveränderungen 360 Bullöse Hautveränderungen 360 Hyperkeratotische Hauterkrankungen Allgemeine und spezielle sonographische Hinweiszeichen sowie gezielte Ausschlussdiagnostik auf Chromosomenaberrationen 363 B. Ulm und G. Bernaschek Allgemeine sonographische Hinweiszeichen auf Chromosomenaberrationen 363 Spezielle sonographische Hinweiszeichen auf Chromosomenaberrationen 370 Phänotypische Expression häufiger Chromosomenaberrationen Sonographische Auffälligkeiten bei Infektionskrankheiten in der Schwangerschaft 375 D. Grab und R. Terinde Die häufigsten Infektionen im Einzelnen 376 Differenzialdiagnostik der häufigsten infektionsassoziierten sonographischen Befunde 381 Sonographie von Plazenta, Nabelschnur und Fruchtwasser Plazenta 388 und G. Weber Regelrechte Plazenta 388 Plazentaauffälligkeiten/-pathologie Nabelschnur 404 G. Weber und Regelrechte Nabelschnur 404 Pathologische Veränderungen der Nabelschnur Fruchtwasser 409 G. Weber und Physiologie und Pathophysiologie 409 Sonographische Beurteilung der Fruchtwassermenge 409 Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaften 416 und C. Welter Besonderheiten von Mehrlingsschwangerschaften 416 Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft im I. Trimenon 418 Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft im II. und III. Trimenon 423 Zusammenfassung des Managements bei Mehrlingsgraviditäten 433 Sonographie des mütterlichen Organismus Abdominalsonographische Diagnostik materner Störungen 438 Zervixinsuffizienz 438 Uterusmyome während der Gravidität 438 Schmerzen in der Schwangerschaft 438 Sonographische Darstellung eines Symphysenschadens in der Schwangerschaft Abdominale Sonographie im Puerperium 443 und G. Weber Uterusinvolution 443 Komplikationen im Wochenbett 443 Kontrolle nach Sectio caesarea 443 Beckenbodentraumata 443

12 XIV Inhaltsverzeichnis Dopplersonographie Grundlagen der Dopplersonographie 448 F. Bahlmann Historische Entwicklung 448 Grundbegriffe 448 Dopplerverfahren 449 Gerätetechnische Faktoren, die das Dopplerspektrum beeinflussen 451 Untersuchungstechnische Faktoren, die das Dopplerspektrum beeinflussen 455 Neuere Methoden der Farbdarstellung Hämodynamische Beurteilung der Frühschwangerschaft 458 A. Kurjak und S. Kupesic Ungestörte Frühschwangerschaft 458 Früher Abort 464 Invasive Diagnostik und Therapie in der Schwangerschaft Invasive pränatale Diagnostik 532 Amniozentese 532 Chorionzottenbiopsie (Chorionic villi sampling = CVS) 535 Plazentapunktion im II. und III. Trimenon 536 Kordozentese 538 Fetalpunktion 541 Fetoskopie 541 Fruchtwasserauffüllung Fetale Therapie und Therapie abnormaler Fruchtwassermengen 546 Fetale Therapie 546 Therapie abnormaler Fruchtwassermengen Der uteroplazentare Kreislauf 469 F. Bahlmann Entwicklung des uteroplazentaren Gefäßsystems 469 Dopplersonographie der uteroplazentaren Gefäße 469 Klinische Bedeutung der uterinen Dopplersonographie Der fetale Kreislauf 481 F. Bahlmann Fetalphysiologische Aspekte 481 Dopplersonographie des arteriellen Gefäßsystems 481 Dopplersonographie des venösen Gefäßsytems 497 Indikationen zur Dopplersonographie Perinatale Auffälligkeiten und Fetal Outcome bei hochpathologischen Doppler-Flow-Befunden in A. umbilicalis und Aorta fetalis 509 A.K. Ertan, H.J. Hendrik und W. Schmidt Risikoschwangerschaften 509 Enddiastolischer Block (EDB) und Reverse-Flow (RF) 509 Pathologisch-anatomische Veränderungen und technische Besonderheiten 510 Klinische Ergebnisse bei EDB bzw. RF in der A. umbilicalis und/oder der fetalen Aorta 510 Zusammenfassende Wertung 515 3D-Sonographie D-Sonographie in der pränatalen Diagnostik 518 Sicherheit, genetische, rechtliche und ethische Aspekte der sonographischen Pränataldiagnostik Sicherheitsaspekte der Ultraschalldiagnostik in der Schwangerschaft 562 H.-D. Rott Entwicklung 562 Risikobewertung verschiedener Untersuchungsverfahren 562 Sicherheitsindizes 563 Schlussfolgerungen und Empfehlungen Genetische Beratung bei fetaler Fehlbildung 566 U. Theile Aufgaben der genetischen Beratung 566 Abklärung unterschiedlicher Störungen 567 Schlussfolgerungen Rechts- und Haftungsfragen bei der pränatalen Diagnostik 574 H. Franzki Pränatale Diagnostik Aufgabe und Konfliktfeld 574 Schwangerschaftsabbruch bei positivem Befund 575 Typische Haftungsfälle 575 Beweissituation und Dokumentation 576 Umfang der Haftung 577 Möglichkeiten der 3D-Sonographie 518 Einzelschritte bei der transvaginalen und abdominalen 3D-Untersuchung 518 Schwierigkeiten bei der 3D-Technik 522 Kritische Wertung und Ausblick 522

13 Inhaltsverzeichnis XV 51 Medizinrechtliche Fragen im Rahmen der pränatalen Ultraschalldiagnostik in Deutschland 578 H.-D. Hiersche Medizinrechtliche Vorgaben 578 Position des Gutachters 579 Medizinrechtliche Gegenwart 579 Fazit 582 Anlage Anlage Anlage Anlage Anhang Biometriekurven und Tabellen 592 Sachverzeichnis Ethische Fragen zur sonographischen Diagnostik und Geburtshilfe 586 H.-B. Wuermeling Wertekanon 586 Grundsätze (Prinzipien) 586 Pränatale Diagnostik (PND) 589 Pränatale Therapie, medizinischer Versuch 589

14 Einsatz des Ultraschalls in der Geburtshilfe

15 2 1 Anwendungsgebiete und Untersuchungstechniken in der Geburtshilfe Als nichtinvasive und strahlenfreie Technik bietet die Sonographie ideale Voraussetzungen für Untersuchungen in der Schwangerschaft. Durch die enorme Entwicklung der Ultraschalltechnologie innerhalb der letzten Jahre stehen heute verschiedene Ultraschallverfahren zur Verfügung, die je nach Schwangerschaftsalter und Fragestellung eingesetzt werden können. Hierzu zählen die abdominale und transvaginale 2-D-Real-Time-Technik, das M-Mode-Verfahren, die Doppler-/Farbdoppler-/Powerdopplersonographie und die 3-D-Sonographie. Apparative Mindestanforderung Real-Time-Scanner. Als apparative Mindestanforderung für Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft gilt heute ein Real-Time-Scanner mit einem abdominalen Schallkopf, der in einem Frequenzbereich von 3 5 MHz und einer Schallgeschwindigkeit von 1540 m/s arbeitet, eine Bildbreite von 9,5 cm in 6 cm Eindringtiefe ermöglicht und über eine Grauwertabstufung von mindestens 16 Grauwertstufen verfügt (IEC-Norm 1157) (s. Band I, Gynäkologie, Kapitel 49). Zusätzlich sollte eine Dokumentationseinrichtung in Form einer Polaroid- oder Kleinbildkamera, eines Videoprinters oder eines Videorekorders vorhanden sein. Vaginalschallkopf. Für die Untersuchung in der Frühgravidität ist ein Vaginalschallkopf empfehlenswert, doch nicht unbedingt Vorbedingung. Bei den meisten Ultraschallgeräten, die im Bereich Gynäkologie/ Geburtshilfe heute verkauft werden, gehört der Vaginalschallkopf bereits zur Grundausstattung. Transvaginalsonographie Anwendungsgebiete I. Trimenon. Das Haupteinsatzgebiet der transvaginalen Sonographie in der Schwangerschaft liegt im I.Trimenon (1, 4, 8, 9, 14, 15, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30). Hier findet sie Verwendung zum Nachweis einer intakten oder gestörten intrauterinen Frühgravidität insbesondere wenn sich das Cavum uteri aufgrund einer Retroflexio uteri in weiter Entfernung von der Bauchdecke befindet, zur frühen Mehrlingsdiagnostik, zur Diagnostik einer Extrauteringravidität (7, 23, 29), zur frühen Fehlbildungsdiagnostik (25) oder zur Abklärung einer Uterusanomalie (25) oder eines Tumors im Uterus-/Adnexbereich (Tab. 1.1). Spätgravidität. In der Spätgravidität ist der Einsatz der transvaginalen Sonographie deutlich reduziert; dennoch gibt es auch hier einzelne Einsatzgebiete. Hierzu zählen die Abklärung tief liegender Fetalstrukturen, die von abdominal aus nicht einsehbar sind (z. B. Kopf-/Hirnstrukturen) (2), die transvaginale Dopplersonographie der A. uterina (11), die Pelvimetrie (10), die Abklärung einer Zervixinsuffizienz (6, 12, 21, 27), die exakte Beurteilung des inneren Muttermundes bei fraglicher Placenta praevia (13, 17), die Abklärung einer uterinen Blutung oder eines Tumors im Douglas-Raum (Tab. 1.1). Tabelle 1.1 Anwendungsgebiete der transvaginalen Sonographie in der Frühund Spätgravidität Frühgravidität Nachweis einer intakten Frühgravidität, insbesondere bei Retroflexio uteri Frühzeitige Mehrlingsdiagnostik Abklärung einer gestörten Frühgravidität EUG-Nachweis/Ausschluss Frühe Fehlbildungsdiagnostik Nachweis einer Uterusanomalie Abklärung eines Tumors im kleinen Becken Spätgravidität Fetalstruktur von abdominal nicht einsehbar Späte Fehlbildungsdiagnostik Abklärung bei Oligohydramnion Pelvimetrie Diagnostik der Zervixinsuffizienz im II./III. Trimenon Abklärung einer Placenta praevia / tief sitzenden Plazenta Abklärung einer uterinen Blutung Abklärung eines Tumors im kleinen Becken Dopplersonographie der A. uterina Tabelle 1.2 Vor- und Nachteile der transvaginalen Sonographie gegenüber der transabdominalen Sonographie (modifiziert nach 18) Vorteile Die Untersuchung wird mit leerer Blase durchgeführt. Dadurch ist die Untersuchung jederzeit durchführbar bestehen keine Wartezeiten besteht eine optimale Vergleichsmöglichkeit mit dem Palpationsbefund ist die Untersuchung nicht durch eine schmerzhafte Blasenfüllung zeitlich limitiert, ist die Untersuchung auch bei Patientinnen durchführbar, die die Harnblase nur ungenügend füllen können Besseres Bildauflösungsvermögen, da die Beckenorgane stets im Fokusbereich des Schallkopfes liegen (besonders bei Retroflexio uteri) Keine Beeinträchtigung der Bildqualität durch Darmschlingen oder adipöse und vernarbte Bauchdecken Panoramaausschnitt erlaubt ein übersichtsmäßiges Einsehen des kleinen Beckens Nachteile Die Methode erfordert aufgrund des anderen Blickwinkels eine Neuorientierung bei der Abbildung der Beckenorgane Eine Untersuchung des Mittel- und Oberbauches ist nicht möglich; damit ist die Methode (abgesehen von speziellen Detailuntersuchungen) ungeeignet zur Routineüberwachung des fetalen Wachstums bzw. der fetalen Sonoanatomie im II. und III. Trimenon Die Abklärung hoch liegender Ovarialtumoren in der Spätgravidität ist nicht möglich Vorteile. Die transvaginale Sonographie hat den Vorteil, dass die Patientin keine volle Blase für die Untersuchung in der Frühgravidität benötigt. Auch ist die Bildauflösung im Gegensatz zur Abdominalsonographie wesentlich besser, da die gewünschten Strukturen stets im Fokusbereich des Schallkopfes erfasst werden (3, 18) (Tab. 1.2). Dies gilt besonders für die Retroflexio uteri. Nachteile. Nachteile der transvaginalen Sonographie sind, dass die Beckenorgane aus einem anderen Blickwinkel als der abdominalen