Diabetes und Folgeerkrankungen der Gefäße. Dr. Julia Dlask Fachärztin für Chirurgie Ärztin für Allgemeinmedizin

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1 Diabetes und Folgeerkrankungen der Gefäße Dr. Julia Dlask Fachärztin für Chirurgie Ärztin für Allgemeinmedizin

2 Prävalenz Diabetes 7-11% aller Österreicher 5-7% diagnostizierte Diabetiker 2-4% nicht diagnostizierte Diabetiker

3 Traditionelle Risikofaktoren Alter > 45 Jahre Erhöhter Bauchumfang (Frauen > 88 cm, Männer >102 cm) Übergewicht (BMI > 25 kg/m2) oder Adipositas (BMI > 30 kg/m2) Verwandte ersten Grades mit Diabetes Hypertonie Niedriges HDL und/oder erhöhte Triglyzeride Prä-Diabetes: IFG, IGT oder HbA1c 5,7-6,4 % Metabolisches Syndrom Kardio- oder cerebrovaskuläre Erkrankung Ethnie mit hohem Risiko (asiatisch, afrikanisch, lateinamerikanisch) Insulinresistenzassoziierte Veränderungen: Acanthosis nigricans PCOS Status nach Gestationsdiabetes

4 Neue Risikofaktoren/assoziierte Erkrankungen Herzinsuffizienz Fettlebererkrankungen Pankreastumoren

5 Weitere Risikofaktoren Rauchen Diabetes der Mutter in der Schwangerschaft Niedriges Geburtsgewicht (< 10. Perzentile) Großes Geburtsgewicht (> 90. Perzentile) Entbindung durch Sectio < 3 6 Monate Stillen (für Mutter und Kind) Niedriger Testosteronspiegel beim Mann Hoher Testosteronspiegel bei der Frau Schichtarbeit Schlafmangel

8 Folgeerkrankungen Mikroangiopathische Veränderungen Gehirn Augen Nieren Nerven Makroangiopathische Veränderungen hirnzuführenden Gefäße Koronararterien PAVK erektile Dysfunktion

9 Folgeerkrankungen Mikroangiopathische Veränderungen Gehirn Augen Nieren Nerven Makroangiopathische Veränderungen hirnzuführenden Gefäße Koronararterien PAVK erektile Dysfunktion

10 Prävalenz der cpavk Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V. Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk). In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

11 Prävalenz der PAVK beim Diabetiker Eine prospektive 4-Jahres-Untersuchung an der Mayo-Klinik mit nicht invasiven angiologischen Methoden ergab ein 9-fach höheres Auftreten einer pavk bei Diabetikern im Vergleich zu Nichtdiabetikern (Osmundson et al. 1990). Die pavk ist deutlich abhängig vom Lebensalter, wobei sich eindeutige Daten für das vorzeitige Auftreten beim Diabetiker finden (Jensen et al. 2008). Prozentual sind Frauen fast ebenso häufig betroffen wie Männer (Janka et al. 1980b).

12 Lokalisation der Verschlüsse Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V. Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk). In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

13 Schmerzen abhängig von der Verschlusslokalisation Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V. Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk). In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

14 Arteriosklerose Atherosklerose, charakterisiert durch Bildung der Intimaplaques die Mediasklerose (Mönckeberg) mit röhrenförmiger Verkalkung der muskulären Tunica media und die diffuse Intimafibrose.

15 Atherogenese Nach heutiger Auffassung beginnt Atherosklerose mit einer Endothelzellaktivierung z. B. durch glykosylierte Proteine bei Diabetes mellitus und durch freie Radikale, wie sie beim Rauchen gebildet werden. Begünstigt wird dies durch Scherkräfte, wie sie bei hohem Blutdruck oder an Gefäßgabelungen vorkommen. Das Endothel wird dadurch aktiviert und durchlässig für Leukozyten und Lipoproteine, insbesondere LDL.

16 Mediasklerose Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V. Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk). In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

17 Diagnostik Pulsstatus Lagerungsprobe nach Ratschow ABI (Ankle-Brachial-Index) Oszillographie (Angie ) Laufbandergometrie Duplexsonographie MR-Angiographie CT-Angiographie Konventionelle Angiographie

18 Pulsstatus Quelle: Balletshofer B. Fall 7 Periphere arterielle Verschlusskrankheit. In: Balletshofer B, Haasis R, Hrsg. Herz und Gefäße. 1. Auflage. Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

19 Pulsstatus Quelle: Balletshofer B. Fall 7 Periphere arterielle Verschlusskrankheit. In: Balletshofer B, Haasis R, Hrsg. Herz und Gefäße. 1. Auflage. Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

20 Ratschow Lagerungsprobe Quelle: Diehm C, Diehm N. Diagnostik. In: Greten H, Rinninger F, Greten T, Hrsg. Innere Medizin. 13. Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

21 Ratschow Lagerungsprobe Normal Pathologisch Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk) In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

22 S3 - Leitlinie Am Beginn der Untersuchung stehen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultation der Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformität und Temperatur beurteilt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

23 ABI

24 ABI Niedrigster Knöcheldruck mittleren Armdruck < 0,5 0,5 0,75 0,75 0,9 schwere PAVK Kritische Ischämie mittelschwere PAVK leichte PAVK > 0,9 Normalbefund > 1,3 V.a. Mediasklerose

25 S3 Leitlinie Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

26 ABI und Mortaliät im 3y follow up Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (cpavk). In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

27 ABI und Prognose (%) Mortalität nach 8 Jahren (N=4393) Gesamtmortalität Kardiale Mortalität Ruhe ABI Resnick HE et al. Circulation 2004; 109:

28 Wer braucht ABI Messung? alle Pat. mit V.a. PAVK alle mit belastungsabhängigen Beschwerden alle mit nicht heilenden Wunden alle >50. LJ mit RF (Nikotin, Diabetes) alle >65. LJ Gemäß ACCF/AHA Guidelines

29 ABI? Quelle: Klinik. In: Battegay E, Hrsg. Siegenthalers Differenzialdiagnose. 20. Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

30 Smartphone?

31 Beurteilung der peripheren Durchblutung mit dem Smartphoen Wallace GA. et al. The Use of Smart Phone Thermal Imaging for Assessment of Peripheral Perfusion in Vascular Patients. Ann Vasc Surg 2018; 47: Beurteilung der peripheren Perfusion mittels thermischen ABI (TABI) maximale Oberflächentemperatur jeder Hand und jedes Fußes aufgezeichnet höchste Fußtemperatur durch den Wert der höchsten Handtemperatur geteilt positive Korrelation von ABI und der Extremitäten-Temperatur und zwischen ABI und TABI Kann genutzt werden, um die periphere Durchblutungsituation unter Bedingungen zu bestimmen, unter denen ein ABI schwer zu erhalten ist.

32 Oszillografie

33 Laufbandgehtest Standardisiert (3,2km/h, 12% Steigung) Objektivierung der schmerzfreien und der maximalen Gehstrecke Verlaufskontrollen Speziell bei multimorbiden Patienten nicht durchführbar

34 Dopplersignal

35 Duplexsonographie Quelle: Balletshofer B. Fall 7 Periphere arterielle Verschlusskrankheit. In: Balletshofer B, Haasis R, Hrsg. Herz und Gefäße. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b

36 Farbkodierte Duplexsonographie Gefäßdarstellung exakte Lokalisation und Ausdehnung einer Stenose morphologische Beurteilung der Stenose max. Strömungsgeschwindigkeit des Blutes -> Stenosegraduierung Aneurysmen paravasale Strukturen (Tumor, Hämatom)

37 S3 Leitlinie Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowie der Becken- und Beinarterien. Ihre Aussagekraft ist von der Expertise des Untersuchers, der technischen Möglichkeiten des Gerätes und den individuellen Gegebenheiten des Patienten abhängig. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, sind zusätzliche bildgebende Verfahren notwendig (MRA, CTA, DSA). (Konsensusempfehlung)

38 MR-Angio Quelle: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V. Akute periphere arterielle Verschlusskrankheit. In: Ludwig M, Rieger J, Ruppert V, Hrsg. Gefäßmedizin in Klinik und Praxis. 2., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; doi: /b Entnommen am Thieme

39 MR-Angiographie Problemfälle Endoprothesen Stents Herzschrittmacher, Defi Kontrakturen Platzangst Allergie gegen Gadolinum

40 CT-Angiographie Problemfälle Stents Starke Verkalkungen Iod Allergie Hyperthyreose Eingeschränkte Nierenfunktion

41 Therapie Abhängig vom klinischen Stadium Abhängig von der Länge und Lage der Stenose Konservativ Interventionell Operativ

42 Fontaine Stadien I IIa IIb III IV Asymptomatisch Gehstrecke > 200m Gehstrecke < 200m Ruheschmerz Ulkus, Nekrose

43 Therapieziele Verbesserung der Prognose (St. I-IV) Linderung der Claudicatio (St. II) bzw. Beinerhalt (St. III+IV) Therapie der vaskulären Risikofaktoren Thrombozytenaggregationshemmer Gehtraining Konservative Therapie Interventionelle Therapie Operative Therapie

44 Therapieziel Risikofaktoren Konsequente Nikotinkarenz Ziel RR < 130/85 mmhg (Diabetes mellitus < 130/80 mmhg) Betablocker nicht kontraindiziert Nahe-normoglykämische Blutzuckereinstellung, Ziel HbA1c < 7% LDL-Cholesterin < 100 mg/dl, großzügige Indikation für CSE- Hemmer Lebensstiländerung bei Bewegungsmangel bzw. Fehlernährung Hirsch et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD JACC 2006 L. Norgren und W.R. Hiatt TASC II; Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009

45 Gehtraining Ausbildung von Kollateralen Verbesserung des Bewegungsablaufs Verbesserte O2 Ausnutzung Verminderung der kardiovaskulären Morbidität/Mortalität

46 S3 Leitlinie Strukturiertes Gehtraining unter Aufsicht und unter regelmäßiger Anleitung soll allen PAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Ein Gefäßtraining bei Patienten mit Claudicatio intermittens soll mindestens 3x wöchentlich in Übungseinheiten von Minuten über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erfolgen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse1)

47 Gehtraining J Am Coll Cardiol Mar 17;65(10): Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral artery disease: the CLEVER study. > Gruppe 1: Optimale medizinische Betreuung (optimal medical care; OMC) > Gruppe 2: OMC plus Training unter Supervision > Gruppe 3: OMC plus Stent 6 m gezieltes Laufbandtraining, dann 12 m telefonische Beratung nach 6 m Gruppe 2 und 3 deutlich verbessert wobei der Unterschied zwischen den Gruppen statistisch nicht signifikant war nach 18 Monaten Leistungsniveau gehalten Somit liefern das Laufbandtraining und der Einsatz eines Stents vergleichbare, dauerhaft gute funktionelle Ergebnisse für Patienten mit arteriellen Stenosen.

48 Thrombozytenaggregationshemmer TASS 100mg /d Clopidogrel 75mg/d wenn TASS nicht vertragen wird Für Kombination gibt es keine Evidenz Keine Indikation für Antikoagulation aus peripher vaskulärer Sicht (außer akutes embolisches Ereignis)

49 Vasoaktiva Naftidrofuryl (Dusodril ) 3x200mg über 6 Monate Cliostazol (Pletal ) nur in D zugelassen 2x 100mg

50 S3 Leitlinie Cilostazol oder Naftidrofuryl sollten im Stadium der Claudicatio nur dann gezielt eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patienten erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200 m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann. (Konsensusempfehlung) Andere medikamentöse Substanzen oder Behandlungsverfahren sollen zur Behandlung der Patienten mit Claudicatio-Beschwerden nicht empfohlen werden, da ein ausreichender Nutzen hinsichtlich einer Verbesserung der Gehstrecke, der Morbidität, Mortalität und Lebensqualität nicht nachgewiesen ist. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

51 Revaskularisation Primär, wenn möglich endovaskuläre Therapie zu bevorzugen Therapieansatz abhängig von TASC Stadium

52 TASC Klassifikation PTA OP

53 PTA Lokalanästhesie Katheter wird mit Hilfe eines Drahtes in der verengten Stelle platziert Stentimplantation primär oberhalb des Leistenbandes

54 PTA Bei langstreckigen femoropoplitealen Stenosen primär Stent Gelenkübergreifend ist Stent problematisch Crural primär PTA Zu beschichteten Stents gibt es noch zu wenig Daten

55 Nachsorge PTA Alle Patienten sollen prä-, peri- und postinterventionell ASS (100 mg) erhalten. Die Behandlung soll langfristig fortgesetzt werden, wenn keine Kontraindikationen bestehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Nach infrainguinaler endovaskulärer Therapie mit Stent-Implantation kann die vorübergehende Kombination von ASS mit Clopidogrel zur Verbesserung der Offenheitsrate empfohlen werden (Konsensusempfehlung)

56 Nachsorge PTA Bei der Intervention sollte unfraktioniertes Heparin intravenös zur Verhinderung akuter Thrombosen gegeben werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Nach PTA der femoropoplitealen oder tibialen Strombahn sollen orale Antikoagulantien nicht eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

57 Operative Therapie Thrombendarteriektomie (TEA) Bypass-Operation aus: autologer Vene Kunststoffprothese Bioprothesen (z.b. Omniflow) Ultima Ratio: Amputation

58 Bypass OP

59 Nachsorge Bypass Mit der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern bei peripheren Bypassoperationen soll präoperativ begonnen werden. Sie soll nach operativen Eingriffen oder Hybridverfahren fortgesetzt und sofern sich keine Kontraindikationen ergeben langfristig fortgeführt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Mit der Gabe von unfraktioniertem Heparin soll direkt vor Anlage der Gefäßklemmen bei allen Patienten begonnen werden. Es soll eine Antikoagulation durch wiederholte Bolusgaben perioperativ unterhalten werden. (Konsensusempfehlung) Die Gabe von niedermolekularem Heparin kann postoperativ vor allem bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie erwogen werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2)

60 Nachsorge Bypass Bei Patienten mit infrainguinalem, femoropoplitealem oder distalem Venenbypass sollen nicht routinemäßig orale Antikoagulantien (OAK) eingesetzt werden, da das Blutungsrisiko signifikant erhöht ist. (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2) In Einzelfällen kann bei einem sehr hohen Risiko für einen Bypass-Verschluss die Gabe von OAK oder die kombinierte Gabe von OAK und ASS erwogen werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzgrad 2)

61 Therapie der PAVK Therapie der Risikofaktoren TZ-Aggregationshemmer Stadium II Stadium III/IV Ohne Limitation der Lebensqualität Mit Limitation der Lebensqualität Regelmäßige Kontrollen Therapie der Claudicatio - Überwachtes Gehtraining - Medikamentöse Therapie V.a. proximale Läsion Befundbesserung Keine Besserung Bildgebende Diagnostik Revaskularisation PTA/OP Modifiziert nach L. Norgren und W.R. Hiatt: TASC II; Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

62 Akute Extremitätenischämie aus S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK,THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT AWMF Register Nr 065/003

63 Akute Extremitätenischämie Der Ischämiegrad diktiert bei der akuten Extremitätenischämie das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen. Bei inkompletter Ischämie sollte zuvor eine Angiographie durchgeführt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2) Entscheidender als die Frage, ob die akute Ischämie besser interventionell oder gefäßchirurgisch behandelt werden sollte, ist die rasche Verfügbarkeit einer dieser Behandlungsoptionen. (Konsensempfehlung)

64 Nachsorge Hinsichtlich ihrer Symptome (Gehleistung, Ruheschmerzen, trophische Störungen) sollten Patienten mit PAVK regelmäßig nachuntersucht werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 3) Bei Patienten mit PAVK sollen regelmäßig die kardiovaskulären Risikofaktoren und die vaskuläre Komorbidität nachuntersucht werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

65 Zusammenfassung PAVK ist beim Diabetiker überproportional häufig anzutreffen. Die PAVK verläuft insbesondere beim Diabetiker häufig asymptomatisch, daher sollte ein gezielte Screening mittels ABI-Messung erfolgen. Ein niedriger ABI korreliert mit einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse/Mortalität. Basistherapie: absolute Nikotinkarenz, Optimierung der Risikoaktoren, TASS, strukturiertes Gehtraining

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