PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue Leitlinien Hilfreich? K. Amendt

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1 PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue Leitlinien Hilfreich? K. Amendt Gefäßzentrum Oberrhein (Mannheim- Speyer) Innere Medizin I Angiologie, Kardiologie, Diabetesfolgeerkrankungen, Klinik für Gefäßchirurgie Diakoniekrankenhaus Mannheim, Akadem. Lehrkrankenhaus der Fakultät, Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg Akadem. Lehr-Ambulanz der Fakultät Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg Klaus.Amendt@diakonissen.de Leitlinien 1

2 Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ANGIOLOGIE GESELLSCHAFT FÜR GEFÄßMEDIZIN S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Stand: 30. September 2015, Gültigkeit bis Gilt für: Erwachsene Patienten mit peripheren DBS bei Arteriosklerose: plus Patienten mit Risiko für PAVK: CAD, Carotis, CKD, Diabetes mellitus Gilt nicht für: Kinder nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse Vaskulitis, Dissektion, Riesenzellarteriitis, Fibromuskuläre Dysplasie, postradiogene Stenosen Adressaten: Ärzte, nicht Ärzte, Kassen, Patienten... 2

3 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Gilt für:.. all peripheral arterial diseases other than coronary artery disease and the aorta PAD = lower extremity arterial disease (LEAD), + carotid, vertebral, upper extremities, mesenteric and renal artery address only PADs secondary to atherosclerosis, with a few exceptions in specific areas where non- atherosclerotic diseases are a frequent differential diagnosis (e.g. fibromuscular dysplasia in renal arteries). Gilt also nicht für: nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse Vaskulitis, Dissektion, Riesenzellarteriitis, Fibromuskuläre Dysplasie, postradiogene Stenosen.. assisting health professionals.. do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient s health condition and in consultation with that patient or the patient s caregiver where appropriate and/or necessary. Aortenerkrankung AAA, Stenose Zerebrale Gefäße A. carotis, A. vertebralis (CAD) Arteriosklerose Periphere Arterienerkrankung PADs Koronare Herzkrankheit Arterien der oberen Extremitäten (UEAD) Mesenterialarterien (MAD) Nierenarterien (RAD) Arterien der unteren Extremitäten (LEAD) ALI CLTI IC 3

4 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Definition Vorschlag Bewiesen, allgem. Übereinstimmung nützlich sinnvoll, effectiv Widersprüchliche Evidenzlage, Keine allgemeine Übereinstimmung Daten, Meinung pro Sinn und Effektivität Sinn und Effekt wenig belegt durchdaten und Meinungen Beweiseund allgemeine Übereinstimmung: nicht sinnvoll oder effektiv, evt. schädlich DGA: soll A: DGA:sollte B: B: DGA: kann 0: wird nicht empfohlen S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Stand: 30. November 2015, gültig bis Der Text der Leitlinie wurde auf der Basis der Synopse internationaler Leitlinienempfehlungen und der Ergebnisse der eigenen Literaturrecherche ( ) und -bewertung erstellt. Aktualisierung der Literatur für endovaskuläre und operative Therapie bis Soll Sollte Kann 4

5 Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik Die Diagnostik des Patienten mit PAVK soll stadien- und patientenorientiert, zielgerichtet und hinreichend genau sein. Darüber hinaus hat sie dem Gebot des ausgewogenen Nutzen-Risiko Verhältnisses und der Wirtschaftlichkeit zu folgen. Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultation der Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test stehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformität und Temperatur beurteilt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen. (Emfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Anamnese und Befund Tasten der Pulse Abhören der Arterien mit dem Stethoskop Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultation der Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test stehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformität und Temperatur beurteilt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) 5

6 Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik Although physical examination alone is of relatively poor sensitivity and reproducibility, a systematic approach is mandatory. Individuals with carotid bruits have twice the risk of MI and CV death as compared with those without. Interarm blood pressure (BP) asymmetry (>_15 mmhg) is a marker of vascular disease risk and death. A femoral bruit is an independent marker for ischaemic cardiac events. Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung Ankle-Brachial Index (ABI) 140 mmhg 130 mmhg ABI rechts = = 0,6 140 ABI links 150 = = 1,1 140 ATA 90 mmhg ATP 80 mmhg ATA 150 mmhg ATP 150 mmhg ABI = niedrigster systolischer Blutdruck Knöchel höchster systolischer Blutdruck Arm Bei dieser Fragestellung waren deutsche Gefäßmediziner wohl nicht dabei?? 6

7 Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK. (Evidenzklasse 1) Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich. (Evidenzklasse 1) Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. (Evidenzklasse 1) Bei nicht plausiblen ABI-Werten sollen ergänzende Methoden eingesetzt werden wie TBI und WƵůƐĂƟůŝƚćtsindex. Zur Risikovalidierung diabetischer Patienten empfiehlt sich bei Patienten mit einem ABI >1,3 die Messung des TBI. Oszillographie und LRR sind, vor allem bei Mediasklerose und akralen Durchblutungsstörungen, hilfreiche Untersuchungen zum Nachweis einer PAVK. (Konsens) +: TcPO2, Gehstreckenmessung: Metronom, Laufbandergometrie, 7

8 Diagnostik der PAVK: nicht invasive Bildgebung FKDS Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowie der Becken- und Bein-arterien. Ihre Aussagekraft ist von der Expertise des Untersuchers, der technischen Möglichkeiten des Gerätes und den individuellen Gegebenheiten des Patienten abhängig. (Evidenzklasse 1) Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, sind zusätzliche bildgebende Verfahren notwendig (MRA, CTA, DSA)..Duplex ultrasound (DUS) is often a first step in the vascular workup both for screening and diagnosis.(sens.: >85-90%, spec.:>95%, stenosis >50%).DUS can detect subclinical artery disease (e.g. carotid plaque), which is important for CV risk assessment. Diagnostik der PAVK: nicht invasive Bildgebung CTA + Hohe Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 95%, Spezifität: 96% (Stenose 50%) + Hochqualitative multiplanare und dreidimensionale Darstellung des aortoiliakalen, femoropoplitealen und cruralen Gefäßsystems und seiner umliegenden anatomischen Strukturen. + Kurze Untersuchungszeit, Darstellung der Umgebungsstrukturen Strahlenexposition, Kontrastmittel, Stenosequantifizierung kleiner Arterien mit Kalklast, Hyperthreose, KIN The main advantages are visualization of calcifications, clips, stents, bypasses and concomitant aneurysms. The drawbacks of CTA include the lack of functional and haemodynamic data, exposure to radiation and the use of iodinated contrast agents 8

9 Diagnostik der PAVK: nicht invasive Bildgebung MRA (cemra) + gute Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 86%, Spezifität: 93% vs DSA + keine jodhaltigen KM, keine Strahlenbelastung + Ga ist nicht nephrotoxisch KI bei metallischen Implantaten (SM), Bewegungsartefakte bei Unruhe, beengter Raum (Klaustrophobie) Überschätzung es Stenosegrades bei kleinen verkalkten Arterien Viel KM in Relation zu anderen MRTs Nephrogene systemische Sklerose (NFS) bei linearen Ga-KM und Niereninsuffizienz (<30ml/min) Insgesamt 162 Fälle, Zusammenhang nicht immer eindeutig Nicht bei makrozyklischem Ga beschrieben Compared with CTA, MRA does + no need of iodine contrast + higher soft tissue resolution - motion artefacts are more frequent - contraindications include pacemakers, cardioverter defibrillators (ICDs) [except magnetic resonance imaging (MRI)-conditional and compatible pacemakers - Claustrophobia - risk of nephrogenic systemic fibrosis in severe CKD, following gadolinium administration should not be underestimated. - Vascular calcifications, potentially affecting revascularization procedures, can be underestimated. Endovascular stents are not evaluable by MRI. + Goldstandard bezüglich der Genauigkeit und der Übersichtlichkeit + Höchste Sensitivität und Spezifität + In Kombination mit invasiver Therapie + Nicht bei fehlender Indikation zur invasiven Therapie: FDS, CTA, MRA Diagnostik der PAVK: invasive Bildgebung Intraarterielle DSA jodhaltigen KM, Strahlenbelastung Invasives Verfahren: Komplikationen CO 2 Angiographie: Bei niereninsuffizienten Patienten kann die CO2-Angiographie eine Alternative zur intraarteriellen Angiographie mit nephrotoxischen Kontrastmittel sein. Digital subtraction angiography (DSA) was considered the standard reference in vascular imaging. Given its invasive character and risk of complications, it has been mostly replaced by other less invasive methods except for below-the-knee arterial disease. It may be used in the case of discrepancy between non-invasive imaging tools. especially in patients with CLTI, because of the limitation of all other imaging tools to detect ankle/pedal segments suitable for distal bypass. 9

10 Die Indikation zur weiterführenden angiographischen Diagnostik sollte interdisziplinär im Hinblick auf die Therapie gestellt werden. Bei uneindeutigen Befunden ist vor invasiven Maßnahmen ein zweites bildgebendes Verfahren obligat. Bei der Wahl des Verfahrens zur weiterführenden angiographischen Diagnostik ist das individuelle Risikoprofil zu berücksichtigen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Vor einer therapeutischen Entscheidung sollten die Ergebnisse der bildgebenden Gefäßdarstellung immer mit den funktionellen Untersuchungsergebnissen korreliert werden S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Diagnostik Klinischer Befund FDS der Becken-Bein-Arterien MRA/CTA? DSA versus DSA 10

11 Einteilung des Schweregrades der arteriellen Verschlußkrankheit der Beine ICD-10 I70.20 I70.21 I70.22 I70.23 I GRUNDZÜGE DER THERAPIE DER PAVK Die Behandlungsziele sind infolgedessen: - die Hemmung der Progression der PAVK - die Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse - Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse - Reduktion von Schmerzen - die Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität (Konsensempfehlung) Basisbehandlung: Gehtraining Gewichtsreduktion bei Übergewicht Nikotinkarenz Behandlung der Hypertonie, der Hypercholesterinämie der Diabetes mellitus und: Reduktion weitere Gefäßeingriff In patients with intermittent claudication, CV prevention and exercise training are the cornerstones of management. If daily life activity is severely compromised, revascularization can be proposed, along with exercise therapy. Stadienadaptiertes Vorgehen: Kompromiss: Aufwand-Risko-therapeutisches Ergebnis z.b.: Risikoarme arterielle Rekonstruktionen der Becken- und Oberschenkeletage können erfolgen, wenn konservative Behandlungsmaßnahmen nicht zum Erfolg führen und der Leidensdruck des Patienten es verlangt. Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK sollten das Ergebnis einer vernünftigen interdisziplinären, stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis sein. 11

12 4.1.2 GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN (allgemein) Ergänzen sich Sinnvolle Aufgabenverteilung in GZ Interdisziplinäre Behandlungsstrategie: + Patientenwunsch Symptomatische pavk: proximal zuerst: geringer Aufwand: first line endovaskulär: wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einer gefäßchirurgischen Operation Komplettsanierung: auch bei CLI oft nicht notwendig VORGEHEN BEI DIABETES MELLITUS Therapiestudien: konservativ, operativ, interventionell: keine Unterscheidung Diabetiker versus Nichtdiabetiker therapeutischen Optionen sowie ihre gefäßchirurgischen Ergebnisse sind identisch mit denen von Nicht-Diabetikern Therapeutischer Nihilismus ist bei Patienten mit Diabetes mellitus nicht angezeigt. Die fehlende Schmerzwahrnehmung bei diabetischer Polyneuropathie maskiert häufig die fortgeschrittene PAVK und gerade hier ist das Risiko für Entstehung eines neuroischämischen Fußsyndroms groß. Deshalb ist bei Nachweis von hämodynamisch relevanten Gefäßläsionen bereits bei dieser Hochrisikogruppe eine arterielle Revaskularisation sinnvoll VORGEHEN BEI CLAUDICATIO (allgemein) Enge Indikation für OP und Intervention, anders als bei CLI da im Langzeitverlauf die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativen Behandlung nicht besser sind. Mortalität und Beinerhalt im LZ-Verlauf durch invasive Therapie nicht besser Indikation für invasive Therapie: Lebensqualität des Patienten z.b.: PTA: proximale Läsione, geeignete Morphologie z.b.: OP: Femoralisgabel-TEA immer plus Gehtraining, davor und danach 12

13 4.1.5 VORGEHEN BEI KRITISCHER EXTREMITÄTENISCHÄMIE (allgemein) Behandlungsziele: Schmerzlinderung Defektabheilung Reduktion der Amputationsrate Verbesserung der Extremitätenfunktion Wiederherstellung der Gehfähigkeit verlängertes Überleben Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisation getroffen werden. (Konsens Angiologe, Gefäßchirurg, Radiologe ist wichtig) Bei Revaskularisation soll der endovaskulären Behandlung der Vorzug gegeben werden, wenn kurzfristig und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Ein ŵƶůɵěŝɛnjŝɖůŝŷć rer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität sinnvoll. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) 5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK 5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose Bei Fehlernährung und/oder Bewegungsmangel wird eine >ĞďĞŶƐƐƟůćnderung empfohlen. Nikotinstopp ist dringend erforderlich. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1 ) Bei Rauchern soll ein Programm aus ärztlicher Betreuung,Gruppentherapie und Nikotinersatz angeboten werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen sind bei Patienten mit PAVK CSE- Hemmer indiziert. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität bei PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) E ŝŭžɵŷɛćure-präparate haben keinen Effekt bei PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a) + ezetimibe, evolocumab, - bezafibrate Omega-3-&ĞƩ Ɛćuren haben keinen Effekt bei PAVK. 13

14 5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK 5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose Diabetes mellitus Typ 2: Angestrebt wird zur Prävention von Folgekomplikationen ein HbA1c Korridor von 6,5% bis 7,5% Bei älteren Gefäßpatienten ist unter Vermeidung von Hypoglykämien ein Korridor des HbA1c von 7-8 % oder im Einzelfall auch größer 8 % tolerabel. Konsequente Blutdruckkontrolle und Therapie (Ziel < 140/90 mmhg) sowie die Gabe von Statinen sind Basisbausteine der Behandlung von diabetischen Gefäßpatienten. Die Blutzuckerstoffwechsellage soll bei Patienten mit PAVK kontrolliert werden und die Behandlung orientiert sich an Alter, Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko, analog der Nationalen Versorgungs- leitlinie (NVL) Diabetes. Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie soll der Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität behandelt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Zielwert bei pavk: < 140/90 mmhg: CV-Mortal. gilt für alle Substanzen ACE-Hemmer: + Gehstreckenverbesserung, ABI besser Candesartan: Restenose nach Stent-PTA?? beta-blocker: CV-Ereignisse nach Gefäß-OP (Mortalität), aber Strokeinzidenz ( ) THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER Während zur Sekundärprävention kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse u berzeugende Studienergebnisse bei Patienten mit PAVK vorliegen, ist die Datenbasis zur Primärprävention peripher vaskulärer Ereignisse unzureichend und teilweise widersprüchlich Diabetiker mit asymptomatischer PAVK zeigten bei täglicher ASS-Gabe (100 mg) gegenüber Plazebo weder reduzierte kardiovaskuläre Ereignisraten (tödlicher und ŶŝĐŚƩ Ƃdlicher Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskuläre Mortalität) noch eine Senkung der Rate an Majoramputationen ABI < 0.95, keine klinische KV Erkrankung: ASS vs Placebo kein Effekt auf KV Ereignisse nach 8,2 Jahren Bei fehlendem Nachweis einer anderen atherothrombotischen Manifestation ist die Behandlung plausibel, zumal häufig eine begleitende inapparente KHK vorliegt, wie zahlreiche große randomisierte und epidemiologische Studien zeigen Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Clopidogrel) bei Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer PAVK indiziert. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Sowohl ASS als auch Clopidogrel reduzieren die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Patienten mit symptomatischer PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) 14

15 5.2.5 THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER Die Kombination von ASS und Clopidogrel bei Hochrisikopatienten mit mehreren Risikofaktoren und atherothrombotischen Manifestationen (einschließlich PAVK) sowie bei Patienten mit Risikofaktoren, aber ohne gesicherte kardiovaskuläre Erkrankung ergab bei erhöhtem Blutungsrisiko keinen Vorteil der Kombinationstherapie. Die Kombinationsbehandlung zeigte keine statistisch signifikante Risikoreduktion von Herzinfarkten, Schlaganfällen und kardiovaskulärem Tod. Aus diesem Grund kann die Kombinationstherapie bei Patienten mit PAVK nicht allgemein empfohlen werden. Clopidogrel sollte als Monotherapie gegeben werden, wenn ASS nicht verträglich ist, Kontraindikationen gegen ASS vorliegen oder bei Hochrisikopatienten eine effektive Thrombozytenfunktionshemmung notwendig ist. Bei Patienten mit PAVK besteht aus peripher vaskulärer Sicht keine Indikation zur oralen Antikoagulation, sofern kein akutes embolisches Ereignis vorliegt. 15

16 Statins on top to general prevention I A Supervised exercise is recommended I A Unsupervised exercise: supervised is not available I C Revascularization: compromised daily life activities despide exercise IIa C Revascularization in association with exercise IIa B Keine Intervention im St. II Truncus? 16

17 S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie allgemein GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN Prinzip: sich ergänzende Behandlungsoptionen sinnvolle Aufgabenverteilung in GZ Interdisziplinäre Entscheidung plus Patientenwunsch Hybrideingriffe Vorgehen: Proximale dann distale Beseitigung von Verschlussprozessen mit kleinstem möglichen operativem/interventionellem Aufwand endovaskuläre Therapie ist vorrangig (first line), wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einer gefäßchirurgischen Operation (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Die Komplettsanierung aller erkennbaren Gefäßläsionen ist häufig auch bei kritischer Extremitätenischämie nicht notwendig Interventionsstrategie: Aorto-iliacale Läsionen PTA: LL < 5cm OP: ao-bifem. first line PTA second line: Komorbidität PTA first line: Experten, nur mit doppeltem Boden: OP Primäres Stenting OP: LL Aorta Hybrid: Fem-gabel plus A. iliaca Ultima ratio: extraanatomisch 17

18 Interventionsstrategie: femoro-popliteale Läsionen < 25cm PTA first line: < 25 cm PTA: Primär Stenting PTA: DEB möglich PTA: DES möglich Instent-Stenose: DEB möglich i.e. > 25 cm Bypass: first line: > 25 cm, VSM, Tü >2a OP: VSM graft der 1. Wahl Bypass: Prothese PTA: first line: > 25cm: Möglich: unfit for surgery Interventionsstrategie: infra-popliteale Läsionen Venen-Bypass: first line PTA: second line 18

19 Definition: ccli Fontaine: St. III, IV Rutherford: Cat. 4,5,6 European Consensus Dokument on ccli: (1992) St. III / IV n.f. Knöcheldrücke: < 50 mm Hg Zehendrücke: < 30 mm Hg TASC I chronischer, ischämischer Ruheschmerz chronische ischämische Gangrän / Ulcus Knöcheldrücke: < mm Hg Zehendrücke: < mm Hg TcPO2: < mm Hg (2000) DGA: (11/2004) Ruheschmerz seit 2 Wochen: St. III n. F. Spontannekrosen: St. IV n.f. Knöcheldruck: < 50 mm Hg DGA: (2015) ABI <0.5, Toe-P: < 30mmHg, TcPO2: <30mmHg St. III und IV n.f., RFCC: 4-6 ESC 2017 (CLTI) Ischämie: bei Arteriosklerose ABI < 0.4, USA: < 50mmHg, Toe-P: < 30mmHg TcPO2: < 30mmHg +: DFS, +: chron Wunde (> 2Wo), +: Gangrän Neue Definitionen: ESC ( ) Früher: CLI: kritische Extremitätenischämie: Aber: 1. Ischämie ist nicht alleine ausschlaggebend kein sofortiger Extremitätenverlust: = chronischer Verlauf ohne Revaskularisierung % präsentieren sich mit neuro-ischämischem DFS 3. Amputationsrisiko hängt nicht nur von der Ischämie ab: + Wunde + Infektion Jetzt: Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI 19

20 CLTI: Patienten mit: ischämischem Ruheschmerz (ABI < 40, AP: < 50mmHg, toe pressure <30mmHg, TcPO2 < 30 mmhg) DFS nicht heilende Wunden (> 2 Wochen) Gangrän: an Fuß oder Unterschenkel 1- Jahres Amputationsrisiko Ischämie Wund/Fuß- Größe Wund/Fuß- Infektion Risk of Amputation: VL: L: M: H: very low low moderate high 20

21 S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell Wie bei allen anderen PAVK-Patienten ist bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie ein multidisziplinärer Behandlungsansatz zur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität notwendig. Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemische antibiotische Therapie erhalten. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Patienten mit kritischer Extremitätenischämie mit Ulzerationen oder Gangrän müssen interdisziplinär versorgt werden. Als medikamentöse Behandlungsmethode bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, die nicht für eine Revaskularisation geeignet sind, können Prostanoide eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2a) Neue, multinationale placebokontrollierte PGE1-Studie bei PAVK Stadium IV (Efficacy and Safetyy of PGE-1 in Critical Limb Ischemia) In allen Punkten CPMP- konform (= komplette Ulkusheilung als 1 Zielparameter) : 6 Nationen (Osteuropa) Run-in Therapie Follow-up 3-7 Tage stat. oder ambulant 4 Wochen stationär 24 Wochen ambulant * * * * * * * * * Wochen * = Krankenhausbesuch Primärer Endpunkt: Komplette Heilung Primärer Endpunkt: Majoramputation Die primären Endpunkte konnten nicht erreicht werden. 21

22 S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell Primäre Behandlungsoption bei CLI: Versuch der Revaskularisation Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zur Revaskularisation getroffen werden. Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität sinnvoll. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell Bei Patienten mit CLI ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisation unabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel. Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) soll der endovaskulären Behandlung der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Vor einer Amputation bei kritischer Extremitätenischämie sollen alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualita t berücksichtigt werden. 22

23 PAD: outcome als Funktion der Rutherford Clinical Classes Daten Barmer GEK: 10% der Bundesbürger: > 8 Mio; Stationäre Therapie: , PAD I70.20-I70.24), n= Ø bis 2 Jahre zuvor 44% der Amputierten weder Angio noch Revaskularisation Reinecke H et al European Heart Journal 2015;36: Therapie der CLI/CLTI Zwingend: Gefäßteam Risikoeinschätzung für Amputation Optimale BZ-Kontrolle Extremitätenerhalt: Revaskularisation wenn möglich Crurale Läsionen Angio vor Revaskularisation Stammzellen/Gentherapie Keine Indikation 23

24 Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI Management > 25 cm:?? GSV: V.saph.magna entscheidend?? Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI Management Revascularization not feasible + Prostanoide? 24

25 Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI Management Sch. Anna

26 Sch. Anna ATA AF ATA K. Amendt K. Amendt Schornstheimer Anna AF AF ATA 26

27 Angiosomen-Konzept: Several metaanalyses have compared outcomes after direct and indirect revascularization strategies and suggest that there may be a benefit for patients undergoing direct vs. indirect revascularization for wound healing. However, the quality of evidence on which these conclusions are based is low. In summary, the angiosome model should not be used as an absolute strategy for interventions on patients with CLTI. Bei der Behandlung der kritischen Ischämie mit ischämischen Gewebedefekten sollte durch endovaskuläre Verfahren und chirurgische Bypassverfahren die crurale Arterie revaskularisiert werden, in deren direkten Versorgungsgebiet (Angiosom) die Läsion liegt. Wenn eine direkte Revaskularisation nicht möglich ist, sollte eine indirekte Revaskularisation aber nicht unterlassen werden. Durch Revaskularisation mehrerer cruraler Arterien kann das klinische Ergebnis langfristig tendenziell verbessert werden. Spinal Cord Stimulation:... can improve limb salvage and pain relief in selected patients with CLTI who are unfit for revaskularization or persisting pain after revascularization Selection: TcPO2, period with (sucesseful) extrenal device treatment Eine S3-Leitlinie zum Einsatz der Spinal Cord Stimulation empfiehlt die Anwendung zur Schmerzbehandlung bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie Cochrane Analyse: Schmerzreduktion?, keine sicheren Daten, viele Komplikationen Teuer Der Einsatz dieser teuren und nebenwirkungsträchtigen Behandlung sollte interdisziplinär abgestimmt werden und nur nach Ausschöpfung aller Methoden zur Revaskularisation erfolgen. Stem cell and gene therapy: No sufficient evidence for recommendation Der Stellenwert der zellbasiserten Therapie mit endothelialen Vorläuferzellen ( autologe Stammzelltherapie) ist weiter unklar Zusammenfassend liegen ausreichende wissenschaftliche Belege über die Therapie mit Stammzellen zurzeit nicht vor Es gibt keine andere medikamentöse oder alternative Behandlungsoption, die zur Behandlung der kritischen Extremitätenischämie mit dem Behandlungsziel amputationsfreies Überleben empfohlen werden kann. 27

28 What is new in 2017 PAD Guidelines? BASIL Trial?? (2010) Eindeutig mehr Gefäßchirurgie 2015 Tasc-Läsionen alleine nicht ausschlaggebend, Klinik kommt dazu PTA: fast immer first line Sehr vorsichtig/verbindlich formuliert Schon wieder alt Fast zwanghaft interdiziplinär 2018??? Tasc-Läsionen alleine nicht ausschlaggebend, Klinik kommt dazu PTA: nicht immer first line Größere Zugeständnisse an GC (fem.-pop LL 25cm und Unterschenkel) aktueller Sicher schon ein wenig... War alles sehr teuer und zeitaufwändig und arbeitsintensiv... Überschneidung der Teilnehmer, trotzdem z.t. unterschiedliche Definitionen und Empfehlungen Viele Empfehlungen sind bereits bei der Publikation (DGA) überholt (DEB, Stenting SFA...) Insgesamt schlechte Evidenz für invasive Therapie im St. II Sehr kurze Halbwertszeit der Leitlinien Warum nicht vereintes Europa = 1 LL für alle Deutschland: Primat der Betriebswirtschaftlichkeit 28

29 Die entscheidende Leitlinie überhaupt Klinik Codex DGIM-BDI: Medizin vor Ökonomie Wir lehnen alle Leistungs-, Finanz-, Ressourcen- und Verhaltensvorgaben ab, welche für uns offensichtlich erkennbar zu einer Einschränkung unseres ärztlichen Handelns und unseres ärztlich-ethischen Selbstverständnisses führen, und das Patientenwohl gefährden können. Deutsches Ärzteblatt Jg. 114 Heft Dezember 2017 Wir werden unsere ärztliche Heilkunst ausüben, ohne uns dem wirtschaftlichen Druck, finanziellen Anreizsystemen oder ökonomischen Drohungen dazu bewegen lassen, uns von unserer Berufsethik und den Geboten der Menschlichkeit abzuwenden BDI aktuell Dezember 2018 Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung 29

30 Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung Farbduplex-Sonographie: FDS 30

31 Computertomographie CTA Kernspintomographie: MRT 31

32 - Angiographie - Übrigens: eine Kernspinangiographie auch nicht! Die Angiographie ist niemals die Diagnostik erster Wahl beim Verdacht auf das Vorliegen einer arteriellen Verschlußkrankheit der Beine Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung 32

33 Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL (ESC und ESCS) Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv Persönliche Beurteilung 33