Die Verwendung des Intensivtagebuches durch. Pflegepersonen eine quantitative Dokumentenanalyse. Application of ICU-diaries by nurses a quantitative

Transkript

1 Die Verwendung des Intensivtagebuches durch Pflegepersonen eine quantitative Dokumentenanalyse - Application of ICU-diaries by nurses a quantitative document analysis DGKP Marlies Druckenthaner, MSc DGKP Dr.phil. Patrik Heindl (Pflegeberater) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien (AKH) Währinger Gürtel Wien Marlies Druckenthaner, MSc Allgemeines Krankenhaus Wien, Intensivstation H Währinger Gürtel -0 0 Wien marlies-d@gmx.net; marlies.druckenthaner@akhwien.at 0/

2 Zusammenfassung: 0 0 Hintergrund: PatientInnen, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, leiden nach ihrem Krankenhausaufenthalt oft an posttraumatischem Stress. Bei den Betroffenen, für die ein Intensivtagebuch verfasst wurde, ist die Inzidenz des posttraumatischen Belastungssyndroms signifikant geringer, Angst und Depressionen werden reduziert und auch die Lebensqualität kann deutlich verbessert werden. In Österreich stellt das Intensivtagebuch noch eine relativ junge, meist pflegerische Intervention dar. Ziel: Die Studie setzte es sich zum Ziel, die Einträge der in österreichischen Krankenhäusern geführten Intensivtagebücher auf ihre quantitativen Inhaltsmerkmale hin zu untersuchen, um die Verwendung von Seiten der Pflegepersonen zu analysieren. Danach fand ein Vergleich mit in der Literatur beschriebenen Empfehlungen, wie ein Intensivtagebuch verfasst werden soll, statt. Methode: Die Intensivtagebücher wurden im Sinne einer quantitativen Dokumentenanalyse ausgewertet. Ergebnisse: Zur Verwendung kamen, von zwei Intensivstationen in Wien geführte Tagebücher. Die Ergebnisse zeigten, dass das Intensivtagebuch sehr konsequent und empathisch geführt wird. Dadurch ist es möglich, einen groben Krankheitsverlauf im Intensivtagebuch nachzuvollziehen. Neben der sehr hohen Anzahl an pflegerischen Einträgen, nutzen auch Angehörige das Tagebuch gerne. Die empfohlenen Richtlinien, wie ein Tagebuch verfasst werden soll, werden teilweise sehr gut umgesetzt. Im Bereich der Vermeidung von Lücken sind Verbesserungen wünschenswert, was bedeutet, dass jeden Tag- bzw. Nachtdienst ein Eintrag verfasst werden soll. Schlussfolgerungen: Die Studie bietet der pflegerischen Praxis eine Art Feedback und soll dazu motivieren manche angesprochenen Punkte weiter beizubehalten und andere zu verbessern. Das Intensivtagebuch soll zukünftig Teil der pflegerischen Routine darstellen, um die Intensivpflege um einen psychologisch-präventiven Charakter zu erweitern und so zur Verbesserung der Pflegequalität beizutragen.

3 Schlüsselbegriffe: Intensivtagebuch(-bücher), pflegerische Verwendung/Verwendung durch Pflegepersonen, Dokumentenanalyse, Inhaltsanalyse

4 Abstract: 0 0 Background: Patients, after a stay at the intensive care unit, are often suffering on posttraumatic stress. The ICU-diary can reduce the incidence of posttraumatic stress, anxiety and depression and also improve quality of life in affected patients. In Austria the ICU-diary is a young intervention, mostly done by nurses. Aim: It was the aim of this study to analyse the quantitative characteristics of in Austrian intensive care units kept ICU-diaries. In this way the study should explore the application of ICU-diaries by nurses. Additional a comparison with in the literature defined references, how to write an ICU-diary, took place. Method: The ICUdiaries have been evaluated by quantitative document analysis. Results:, in two different Viennese intensive care units kept diaries, were analysed. The ICU-diary is already used in a consistent and empathic way. Thereby it is possible to reconstruct main parts of the course of disease. In addition to the high count of nursing entries, this study shows that also family members use the ICU-diary. The recommended guidelines, how ICU-diaries should be written, are good implemented. Desirable in this case are improvements in continuity and the avoidance of gaps. This means that there should be written a diary entry every day- and nightshift. Conclusion: This study can be understood as a feedback to nurses, what already works well in writing ICU-diaries and what can be improved. The ICU-diary should become an experienced nursing intervention which can expand intensive care with a psychologicallypreventive character and help to improve quality of care. Key words: ICU diary, application, document analysis

5 Laienverständliche Zusammenfassung 0 0 Der Aufenthalt auf einer Intensivstation kann ein sehr belastendes Ereignis für PatientInnen darstellen. Während eines Intensivstationsaufenthaltes ist es oft notwendig, die Betroffenen in einen sogenannten künstlichen Tiefschlaf zu versetzen. Dadurch fehlt vielen von ihnen die Erinnerung daran, was passiert ist während sie auf der Intensivstation behandelt werden mussten. Dieser Zustand kann in weiterer Folge zu psychischen Belastungserscheinungen führen. Das Intensivtagebuch hilft den PatientInnen dabei, die Zeit auf der Intensivstation zu rekonstruieren und kann so psychische Folgeerkrankungen reduzieren. Meistens wird das Intensivtagebuch von Pflegepersonen durchgeführt, grundsätzlich können jedoch das gesamte medizinische Personal und auch Angehörige Einträge verfassen. In der Literatur sind verschiedene Empfehlungen beschrieben, welche Struktur und welchen Inhalt ein Tagebuch aufweisen soll. Die vorliegende Studie machte es sich zum Ziel auf österreichischen Intensivstationen geführte Tagebücher auf ihre inhaltlichen Merkmale hin zu überprüfen um festzustellen, wie diese Intervention von Pflegepersonen verwendet und durchgeführt wird. Anschließend wurden die Ergebnisse mit den in der Literatur beschriebenen Empfehlungen verglichen. Die vorliegende Studie konnte aufzeigen, dass wenn ein Intensivtagebuch erstmal begonnen wurde, dieses sehr konsequent und empathisch durchgeführt wird. Dies bedeutet, dass die Einträge durchwegs wertschätzend und positiv formuliert wurden. Die meisten Einträge beschreiben pflegerische Tätigkeiten wie zum Beispiel Maßnahmen, die die Körperpflege oder die Mobilisation betreffen. Erfreulich war auch, dass neben der wirklich hohen Anzahl pflegerischer Einträge, offensichtlich auch Angehörige das Tagebuch sehr gerne Nutzen. Außerdem wird in den meisten Fällen, wie in der Literatur empfohlen, das Intensivtagebuch sehr bald nach Aufnahme der PatientInnen begonnen und am Tag der Entlassung abgeschlossen. Verbesserungen wären dahingehend wünschenswert, dass tatsächlich jeden

6 Tag- bzw. Nachtdienst ein kurzer Eintrag verfasst wird. Insgesamt aber werden die in der Literatur formulierten Empfehlungen bereits sehr gut umgesetzt und berücksichtig. Die Studie bietet der pflegerischen Praxis eine Art Feedback und soll dazu motivieren manche angesprochenen Punkte weiter beizubehalten und andere zu verbessern.

7 Einleitung 0 0 Eine Behandlung auf der Intensivstation kann für PatientInnen und ihre Angehörigen außerordentlich belastend sein. Oft werden sie in der hochtechnisierten Umgebung einer Intensivstation mit negativen Gefühlen wie Angst, Unsicherheit und der eigenen Sterblichkeit konfrontiert (Adamson, Murgo, Boyle, Kerr, Crawford, & Elliot, 00; Nagl-Cupal, 0). Außerdem nehmen PatientInnen, die längerfristig sediert und beatmet werden müssen, ihre Umgebung teilweise nur verschwommen und unbewusst war. Diese Personen leiden auch noch nach ihrem Intensivstationsaufenthalt an Erinnerungen, die nicht oder nur schwer gedeutet und eingeordnet werden können (Cutler, Hayter, & Ryan, 0). Andere PatientInnen empfinden es als besonders unangenehm wenige bis gar keine Erinnerungen an die Intensivstation zu haben (Storli, Lidseth, & Aspund, 00). Studien bestätigen, dass gerade sedierte und beatmete PatientInnen ein erhöhtes Risiko aufweisen, auch noch nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus an diffusen Träumen und Angstzuständen zu leiden (Davydow, Gifford, Desai, Needham, & Bienvenu, 00; Griffiths, Fortune, Barber, & Young, 00). Dieser Zustand kann neben akuten Stresserscheinungen, in einigen Fällen auch zu längerfristigen psychischen Erkrankungen, wie zu einem posttraumatischen Belastungssyndrom (PTSD) führen (Davydow et al., 00; Griffiths et al., 00). Diese, durch einen Intensivstationsaufenthalt verbleibenden psychischen, aber auch physischen und kognitiven Veränderungen werden in der Literatur unter dem Begriff Postintensive Care Syndrome (PICS) zusammengefasst (Needham et al., 0). Das Intensivtagebuch ermöglicht es den PatientInnen nachzulesen, was mit ihnen und um sie herum passiert ist, während sie auf der Intensivstation behandelt werden mussten. Auf diese Weise können betroffene PatientInnen den gesamten Intensivstationsaufenthalt rekonstruieren und Erinnerungen deuten (Engström, Grip, & Hamrén 00; Jones et al., 00; Heindl & Bachlechner, 0). Dadurch trägt das Intensivtagebuch dazu bei, psychische Folgeerkrankungen der Intensivtherapie zu reduzieren.

8 0 In England und Skandinavien werden seit beinahe 0 Jahren Intensivtagebücher geschrieben. Seit 00 wird das Intensivtagebuch auch in Deutschland eingeführt, 0 wurde es bereits an Intensivstationen implementiert. In Österreich stellt das Intensivtagebuch noch eine relativ junge Intervention dar (Heindl, Bachlechner, Nydahl & Egerod, 0). 0 wurden an,% der österreichischen Intensivstationen Intensivtagebücher geführt (Heindl et al., 0). Die Einträge in das Tagebuch können sowohl vom gesamten behandelnden Personal als auch von Angehörigen und Besuchern gemacht werden. Meist ist das Intensivtagebuch jedoch eine von Pflegepersonen ausgehende und durchgeführte Intervention (Nydahl & Knück, 00; Heindl & Bachlechner, 0). Forschungsstand 0 Mehrere Forschungsarbeiten konnten bereits den Nutzen des Intensivtagebuchs aufzeigen. Laut der RCT von Jones et al. (00), kann das Intensivtagebuch bei betroffenen PatientInnen die Inzidenz der posttraumatischen Belastungsstörung signifikant reduzieren, indem es verändert, wie Betroffene über ihre Erkrankung denken. Auch Peris et al., (0) konnten in ihrer quantitativen Studie aufzeigen, dass das Risiko an PTSD zu erkranken bei PatientInnen, die eine ehest mögliche psychologische Betreuung erhielten, signifikant geringer war als in der Kontrollgruppe. Eine weitere Studie beschreibt, dass die gesundheitsbedingte Lebensqualität durch das Intensivtagebuch deutlich verbessert werden kann (Bäckman, Orwelius, Sjöberg, Fredrikson, & Walther, 00). Außerdem können Angstzustände und Depressionen bei betroffenen PatientInnen reduziert werden (Knowles & Tarrier, 00). Das Intensivtagebuch ist eine mittlerweile evidenzbasierte Intervention, die sich nicht nur auf das Wohlbefinden ehemaliger IntensivpatientInnen sondern auch auf Angehörige positiv auswirkt (Jones et al., 00; Rosendahl, Brunkhorst, Jaenichen, & Strauss, 0). Es wirkt unterstützend bei der Verarbeitung der kritischen Erkrankung und beeinflusst die Entstehung und das Ausmaß von posttraumatischem Stress.

9 0 0 Nydahl und Knück (00) bieten Pflegepersonen hilfreiche Vorschläge und Richtlinien für die Implementierung von Intensivtagebüchern. Beispielsweise empfehlen sie das Anlegen eines Intensivtagebuches bei PatientInnen mit einer Beatmungsdauer von voraussichtlich mindestens drei Tagen und der realen Chance zu überleben. Kontraindikationen für die Verwendung eines Intensivtagebuches sind gegeben, wenn die PatientInnen beispielsweise nicht lesen können, oder die Sprache, in der das Tagebuch verfasst wird, nicht verstehen. Die Einträge der Pflegepersonen sollen Ereignisse wie zum Beispiel Untersuchungen zusammenzufassen und über Veränderungen und Entwicklungen im Genesungsprozess informieren. Auch Besucher und Umgebungseinflüsse können gerne thematisiert werden. Dabei werden die Tagebucheinträge ehrlich und wertschätzend formuliert. Laut Heindl & Bachlechner (00) soll das Tagebuch der Reorganisation, also der Aufarbeitung des Geschehenen und der Wiederherstellung von Erinnerung, dienen. Demnach macht es durchaus Sinn, wenn ein Intensivstationsaufenthalt durch das Tagebuch möglichst vollständig und lückenlos rekonstruiert werden kann. Dies impliziert die Empfehlung ein Intensivtagebuch möglichst frühzeitig nach der Aufnahme der Patientnnen zu beginnen, möglichst spät zu beenden und jeden Tag- oder Nachtdienst mindestens einen Eintrag zu verfassen. Nach der Entlassung bzw. Verlegung wird das Intensivtagebuch den PatientInnen selbst oder ihren Angehörigen übergeben. Außerdem beschreiben die Autoren Nydahl und Knück (00) Beispieltexte, die das erstmalige Schreiben eines Tagebucheintrages erleichtern sollen. Laut Nydahl und Knück (00) wird das Tagebuch von PatientInnen und Angehörigen positiv beurteilt und sehr gut angenommen. Dennoch scheinen noch teilweise unüberwindbare Hindernisse die Implementierung und Umsetzung des Tagebuchs auf deutschen und österreichischen Intensivstationen zu erschweren (Nydahl, Knück, & Egerod, 0; Heindl et al., 0). So liegt es vor allem an der Initiative und Motivation einzelner Pflegepersonen, das Intensivtagebuch an der eigenen Station zu implementieren (Heindl et al., 0). Nachdem die ersten Jahre seit der erstmaligen Einführung von Intensivtagebüchern in

10 Österreich vergangen sind, soll diese Studie beschreiben, wie diese Intervention von Pflegepersonen im Berufsalltag verwendet wird. Ziel der Studie 0 Die vorliegende Studie setzte sich zum Ziel, die Einträge der in österreichischen Krankenhäusern geführten Intensivtagebücher auf ihre quantitativen und inhaltsbezogenen Merkmale hin zu untersuchen, um zu beschreiben wie das Intensivtagebuch derzeit durch Pflegepersonen verwendet wird bzw. welche Themen die Tagebucheinträge beinhalten. Als sekundäres Ziel wurde der Vergleich mit in der Literatur formulierten Empfehlungen, wie ein Intensivtagebuch geschrieben werden soll, definiert. Methode 0 Die Intensivtagebücher wurden im Sinne einer quantitativen Dokumentenanalyse ausgewertet. Laut Mayer, (0) wird bei dieser Methode Material analysiert, das von der Forscherin nicht eigens für die Forschung geschaffen wurde. Die Dokumentenanalyse verlangt ein strukturelles Vorgehen, wobei zuerst, wie bei jedem quantitativen Ansatz, die Stichprobe bestimmt wird. Wie bereits erwähnt, ist das Intensivtagebuch in Österreich eine sehr junge Intervention, die erst an weniger als 0% der Intensivstationen angewendet wird. Auf diesen Stationen ist es außerdem bisher leider nicht üblich, Tagebücher vor ihrer Übergabe an die PatientInnen bzw. ihre Angehörigen zu kopieren und eine Erlaubniserklärung für die Verwendung der Dokumente zu wissenschaftlichen Zwecken einzuholen. Aus diesem Grund war eine randomisierte Stichprobenauswahl unter Einschluss sämtlicher österreichischer Intensivstationen, die Intensivtagebücher führen, nicht möglich. Nur an zwei Wiener Intensivstationen konnten die notwenigen ethischen Voraussetzungen, zur Einschließung in die vorliegende Studie gewährleistet werden. Beide Intensivstationen

11 0 haben das Tagebuch bereits vor mehreren Jahren implementiert, was bedeutet, dass wahrscheinlich auch die meisten Pflegepersonen in der Formulierung bereits geübt waren. Nach der Herstellung des Zugangs zu den Dokumenten, wurden die zu verwendenden Analysekriterien innerhalb des Forschungsteams erarbeitet. Für die Festlegung dieser Kategorien wurden in der Literatur beschriebene Empfehlungen, was ein Intensivtagebuch beinhalten soll, herangezogen. So bedeutete beispielsweise die Aufforderung zu einem wertschätzenden Schreibstil für die ForscherInnen das Vorhandensein einer persönlichen Anrede sowie einer positiven oder neutralen Beschreibung. Jeder einzelne, durch eine Pflegeperson getätigte Eintrag in ein Tagebuch wurde, nach den, in Abbildung dargestellten Kategorien bewertet. Nach der Prätestung, bei der erste Tagebucheinträge analysiert wurden, um festzustellen ob wirklich alle relevanten Daten berücksichtigt werden, fand eine neuerliche Anpassung der Kategorien statt. Bei einem Teil der Kategorien wurde jeder Ausprägung ein Zahlencode zugeordnet (z.b. 0=nicht vorhanden; =vorhanden). Den Kategorien Anzahl der Wörter, Lücken, Differenz zwischen Aufnahme und Beginn des Tagebuches, und Differenz zwischen letztem Eintrag und Entlassung/Transfer wurde ein metrisches Skalenniveau zugrunde gelegt. Sowohl die Einzelauswertung als auch die anschließende gesamte Auszählung wurden mit Hilfe von Microsoft Excel durchgeführt. Abbildung : Beschreibungen der einzelnen Kategorien mit Beispielen 0 Ethische Aspekte Vorab wurde bei den PatientInnen bzw. deren Angehörigen die mündliche Einverständniserklärung eingeholt, die für sie verfassten Tagebücher für wissenschaftliche Zwecke verwenden zu dürfen. Anschließend sind die einzelnen Tagebucheinträge zu Analysezwecken kopiert worden. Während der gesamten Datenerhebung und Auswertung wurde auf die Anonymität der PatientInnen, Angehörigen und Pflegepersonen geachtet. Um keine Rückschlüsse auf die jeweiligen Personen ziehen zu können, wurden in sämtlichen 0

12 Kopien Namen, Berufsbezeichnungen und persönliche Daten unkenntlich gemacht. Alle in den Beispieltexten bzw. in den Originalzitaten verwendeten Namen wurden verändert und sind demnach frei erfunden. Die duplizierten Tagebucheinträge sowie die ausgewerteten Daten werden für Dritte und Unbefugte unzugänglich aufbewahrt. Ergebnisse 0 Im Zeitraum von Juni bis November 0 wurden Kopien, von zwei Wiener Intensivstationen durchgeführter Intensivtagebücher, analysiert und ausgewertet. Die verwendeten Intensivtagebücher sind zwischen 0 und 0 verfasst worden. Die Auswahl wurde, nach Berücksichtigung der notwendigen ethischen Voraussetzungen, per Zufall getroffen. Auf Grund der Aussagekraft der bereits gewonnen Daten, wurde nach ausgewerteten Tagebüchern die Analysephase abgeschlossen. Beginn des Intensivtagebuches Im Schnitt wurde, Tage nach der Aufnahme der PatientInnen auf die Intensivstation mit dem Intensivtagebuch begonnen. Anzahl und Länge der Tagebucheinträge 0 Die analysierten Intensivtagebücher beinhalteten zwischen und (Mittel,) Einträge, die von Pflegepersonen, Angehörigen und ÄrztInnen geschrieben wurden. Durchschnittlich sind, Worte je Tagebuch von Pflegenden handschriftlich verfasst worden. Je nach Aufenthaltsdauer der PatientInnen und Länge des Intensivtagebuches wurden - (Mittel,) Einträge durch Pflegepersonen getätigt, was bedeutet, dass gesamt gesehen mehr als jeder zweite Eintrag (,%) durch eine Pflegekraft geschrieben wurde. Die nachstehende Abbildung zeigt graphisch den Vergleich der Anzahl pflegerischer Tagebucheinträge (rote Linie) zu der Gesamtanzahl der Einträge pro Tragebuch (blaue Linie).

13 Abbildung : Vergleich zwischen der Gesamtanzahl der Einträge pro Tagebuch und der Anzahl pflegerischer Einträge pro Tagebuch Formulierungen der Tagebucheinträge Die Formulierungen waren fast ausschließlich sehr positiv (,%) oder neutral (,%). Sie haben heute bei der Mobilisation sensationelle Fortschritte gemacht. (Beschreibung positiv) Nur 0,% der Tagebucheinträge wurden als negativ formuliert bewertet. Sie scheinen sich gegen alle Pflegemaßnahmen wehren zu wollen. (Beschreibung negativ) 0 Persönliche Anrede und Unterzeichnung In,0% der Einträge (n=) wurden die PatientInnen am Beginn persönlich angesprochen und begrüßt. Liebe Frau M., dieser Tag war vermutlich sehr anstrengend für Sie ( ),% der Einträge (n=) waren mit dem Namen der eintragenden Pflegeperson und der Berufsbezeichnung unterschrieben. Alles Gute weiterhin, DGKP Max Mayer Unterscheidung zwischen medizinischen und pflegerischen Tätigkeiten 0 Die Unterscheidung zwischen pflegerischer und medizinischer Tätigkeit war nicht immer ganz einfach, da bei der alltäglichen Arbeit auf einer Intensivstation die Grenzen oft verschwimmen. Aus diesem Grund wurden alle Maßnahmen, die in den aller meisten Fällen von Pflegepersonen ausgehen, auch als pflegerische Intervention definiert und umgekehrt. Die nachfolgende Abbildung zeigt mögliche Beispiele pflegerischer bzw. medizinischer Interventionen.

14 Abbildung : Beispiele pflegerische Interventionen / medizinische Interventionen Medizinische Interventionen und Diagnosen Nur,% der Tagebucheinträge beinhalteten eine medizinische Intervention zur Diagnosestellung wie z.b. einen Transport zu einer Computertomographie. Auch medizinische Diagnosen fanden in den Tagebüchern nur wenig Aufmerksamkeit (,%). Von ÄrztInnen ausgehende und durchgeführte Interventionen, wie zum Beispiel eine Tracheotomie oder das Legen einer Thoraxdrainage, wurden allerdings in mehr als jedem dritten Eintrag (,%) thematisiert. 0 Heute Vormittag wurden zwei neue venöse Zugänge gelegt. Pflegerische Interventionen Am aller meisten, also in,%, wurde über eine pflegerische Intervention geschrieben. Ich musste Sie öfters umlagern, da sie sehr schnell rot werden. Angehörige und Besucher 0,% aller Tagebucheinträge enthielten Informationen über Angehörige, die die PatientInnen auf der Intensivstation besucht haben und in der schweren Zeit für sie da waren. Heute war Ihre Ehefrau wieder zu Besuch, sie ist sehr besorgt um Sie. Umgebungseinflüsse 0 Es wurde wenig über Umgebungseinflüsse, wie zum Beispiel laute Tätigkeiten im Zimmer oder Geräusche von Maschinen, geschrieben (,%).

15 Der heutige Abend verlief anfänglich nicht sehr ruhig, da in Ihrem Zimmer ein neuer Patient aufgenommen wurde und es dadurch etwas lauter im Raum war. Lücken Bei den analysierten Tagebüchern konnten zwischen 0- (Mittel,) Lücken gezählt werden wobei jeder fehlende Eintrag zum Tag- bzw. Nachtverlauf als Lücke definiert wurde. Diese Lücken fanden über einen Zeitraum von meist einem bis maximal zwei aufeinanderfolgenden Schichtdiensten statt. Es konnten also keine über mehrere Tage andauernden Lücken in den Intensivtagebüchern festgestellt werden. Abschluss 0 In,% aller Tagebücher fand ein schriftlicher Abschluss statt. Dies bedeutet, dass zum Beispiel im letzten Eintrag die Verlegung auf eine Normalstation thematisiert wird und den PatientInnen gute Wünsche für die Zukunft mitgegeben werden. Für morgen ist die Verlegung auf die Normalstation geplant. Ich wünsche Ihnen alles Gute und eine rasche Genesung. Letzte Einträge Bei von begonnenen Tagebüchern wurden bis zum Tag an dem die PatientInnen verlegt wurden oder auch verstorben sind, Einträge verfasst, was bedeutet, dass es hier kaum zu früheren Abbrüchen kam.,% der PatientInnen, für die ein Intensivtagebuch begonnen wurde, sind noch auf der Intensivstation verstorben. 0 Übergabe des Intensivtagebuches Nur in einem Tagebuch (n=) wurde beschrieben, wem das Buch nach der Entlassung der PatientInnen übergeben wurde. Das Intensivtagebuch übergebe ich Ihrer Tochter.

16 Diskussion Das Ziel der vorliegenden Studie war es, einzelne Einträge in Österreich verfasster Intensivtagebücher auf ihre Inhaltsmerkmale hin zu überprüfen. Auf Grund des erschwerten Zugangs und fehlender ethischer Voraussetzungen, war es nur möglich Tagebücher von zwei Wiener Intensivstationen zu analysieren. Für die Analyse waren neben quantitativen Merkmalen, wie die Anzahl der geschriebenen Worte pro Tagebucheintrag oder die Anzahl der einzelnen Einträge, auch inhaltliche Merkmale von Interesse. Auf diese Weise können Aussagen darüber gemacht werden, wie das Tagebuch von Pflegepersonen verwendet wird und welche Themen in den Einträgen angesprochen werden. 0 0 Die Ergebnisse lassen zusammenfassend darauf schließen, dass Pflegepersonen das Intensivtagebuch den Empfehlungen aus der Literatur entsprechend verwenden. Auch Angehörige nehmen die Möglichkeit in Anspruch selbst Einträge zu schreiben. Im Durchschnitt wurden die Intensivtagebücher bereits, Tage nach der Aufnahme auf die Intensivstation begonnen. Da das Intensivtagebuch eine Intervention darstellt, die PatientInnen dabei helfen soll, die Zeit während der sie auf der Intensivstation behandelt wurden, zu rekonstruieren, kann davon ausgegangen werden, dass eine möglichst unmittelbare, lückenlose Durchführung für die PatientInnen am profitabelsten ist. Aus diesem Grund ist es durchaus erstrebenswert, das Tagebuch zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu beginnen und erst am Tag der Entlassung aus der Intensivstation zu beenden (Heindl & Bachlechner, 00). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass in 0,% das Tagebuch bis zum Tag der Entlassung beibehalten wurde. Laut Nydahl und Knück (00) sollte nach Möglichkeit nach jedem Tag- und Nachtdienst eine kurze Zusammenfassung über den Verlauf geschrieben werden. Fand zu einem Dienst kein Eintrag statt, wurde dies in der Auswertung als Lücke gezählt. Bei den analysierten Tagebüchern konnten 0- Lücken gezählt werden, was bedeutet, dass hier sicherlich Verbesserungsbedarf vorliegt. Interpretativ kommt es vor allem dann zu Lücken, wenn es im Tag- oder Nachtverlauf keine besonderen Vorkommnisse gab. Inwiefern es für die

17 PatientInnen von Bedeutung ist, dass auch an Tagen oder Nächten, an denen es wenig zu berichten gibt, Einträge verfasst werden, ist zu diesem Zeitpunkt nicht beurteilbar und bedarf weiterer Forschungstätigkeit. 0 Weitere Gründe für das nicht Schreiben eines Eintrages können Zeitmangel oder auch persönlich durch die Pflege wahrgenommener Stress sein. Laut Heindl und Bachlechner (0) ist der Aufwand für das Führen eines Intensivtagebuches jedoch relativ gering. Auch Nydahl und Knück (00) nennen einen Zeitaufwand von nur ca. fünf Minuten für das Schreiben eines Eintrages. Zudem kommt, dass nicht alle Pflegepersonen eines Teams immer überzeugt sind von der Sinnhaftigkeit dieser Intervention (Nydahl & Knück, 00). Positiv hervorgehoben werden kann in diesem Zusammenhang, dass die Lücken ausschließlich über einen Zeitraum von einem, maximal zwei Schichtdiensten zu Stande kamen. Dementsprechend gab es keine Lücken in den Tagebüchern, die über mehrere Tage andauerten. Ist der erste Schritt zum Beginn erstmal getan, wird das Tagebuch jedoch bereits gut, also den Empfehlungen entsprechend, und konsequent geführt. Dafür sprechen vor allem die Tatsachen, dass die Tagebücher mit bis zu Einträgen und durchschnittlich, geschriebenen Worten pro Intensivtagebuch sehr ausführlich sind. Natürlich sind die Einträge in ihrer Länge sehr variabel. Auffällig dabei ist, dass im Nachtdienst getätigte Einträge deutlich kürzer ausfallen als jene, die im Tagdienst geschrieben wurden. 0 Zu Beginn des Eintrages werden die PatientInnen meist persönlich angesprochen (,0%). Auch laut den Empfehlungen von Nydahl und Knück (00) sollen die Einträge klingen als würde man direkt mit den PatientInnen kommunizieren. Am Ende wird in der Regel mit dem Namen und der Berufsbezeichnung der jeweiligen Pflegeperson unterschrieben (,%). Dadurch wirken die Einträge sehr individuell und wertschätzend. Sowohl die IntensivpatientInnen selbst als auch ihre Angehörigen entwickeln unter Umständen ein besonderes Verhältnis zu ihren Pflegepersonen. Diese Beziehung wird meist sehr positiv bewertet und spendet Hoffnung (Nydahl, Knück, Bischoff & Fritzsch, 0). Aus diesem

18 Grund ist es möglicherweise ein besonderer Gewinn durch die Unterschrift der Pflegepersonen nachvollziehen zu können, wer sie an den jeweiligen Tagen oder Nächten betreut hat. 0 Generell wirken die Intensivtagebücher sehr persönlich und positiv, insgesamt konnten nur fünf (n=) negativ formulierte Einträge vermerkt werden. Durch die Tagebücher wird es möglich, einen groben Krankheitsverlauf sowie einzelne Fortschritte aber auch Rückschritte im Genesungsprozess nachzuvollziehen. Auffällig sind auch die vielen motivierenden Worte, die in den Einträgen an die PatientInnen gerichtet werden. Generell versuchen die Pflegenden in den Tagebucheinträgen besonders positive Ereignisse, wie beispielsweise den ersten erfolgreichen Stehversuch oder eine gelungene Extubation, hervorzuheben. Negative Vorkommnisse, wie eventuell eine postoperative Nachblutung, werden zwar sachlich, aber eher vorsichtig beschrieben. 0 Mit rund,% und,% werden in den meisten Einträgen medizinisch-therapeutische und pflegerische Interventionen beschrieben. Diese machen auch den größten Teil der Maßnahmen während einer Intensivtherapie aus. Wie bereits beschrieben ist die Unterscheidung zwischen pflegerischer und medizinischer Maßnahme oft schleichend. Vor allem medizinische Tätigkeiten werden oft in vereinfachter Sprache umschrieben, damit PatientInnen und Angehörige verstehen, was genau gemacht wurde. Weniger oft werden medizinische Maßnahmen zur Diagnosestellung thematisiert (,%), diese kommen jedoch auch im Alltag einer Intensivstation deutlich seltener vor. Eine Diagnose wird ebenfalls nur in,% der Einträge thematisiert, wobei auch Nydahl und Knück (00) empfehlen mit Diagnosestellungen innerhalb des Tagebuchs sehr vorsichtig zu sein. Auch diese werden meist etwas vereinfachend umschrieben, was im Rahmen dieser Studie als durchaus positiv betrachtet wurde. Angehörige spielen für PatientInnen auf der Intensivstation eine ganz besondere Rolle. Sie sind oft für Betroffene die Brücke zur Außenwelt und tragen entsprechend zur Genesung bei (Nagl-Cupal, 0; Cutler et al., 0). In 0,% der Intensivtagebucheinträge wurde der

19 Besuch von Angehörigen angesprochen.,% der Einträge stammen nicht von Pflegepersonen. Die Tatsache, dass die meisten dieser nicht-pflegerischen Einträge von Angehörigen geschrieben wurden, lässt darauf schließen, dass auch diese das Intensivtagebuch sehr gerne annehmen und nutzen. Auch die Studie von Nydahl und Knück (00) bestätigt, dass das Intensivtagebuch von Angehörigen sehr positiv bewertet wird. Vereinzelte Einträge wurden auch von ÄrztInnen und PhysiotherapeutInnen geschrieben. 0 Nydahl und Knück (00) empfehlen Umgebungseinflüsse, wie zum Beispiel laute Geräusche im Zimmer, mit Hilfe des Intensivtagebuchs zu beschreiben, da die Erinnerungen, die die PatientInnen im Nachhinein oft als belastend empfinden, auch solche störenden Laute beinhalten. Diese, und auch andere Umgebungseinflüsse, können im Nachhinein nur schwer gedeutet und zugeordnet werden. Im Beispiel der analysierten Tagebücher wurden in,% der Einträge solche Umgebungseinflüsse thematisiert. 0 In,% der Tagebücher fand am Tag der Verlegung, bzw. wenn die PatientInnen verstorben sind ein schriftlicher Abschluss statt. Diese abschließenden Worte runden ein Tagebuch ab und geben den PatientInnen und ihren Angehörigen gute Wünsche mit auf den weiteren Weg. Daten dazu, ob und wie die Tagebücher eventuell durch Angehörige weitergeführt werden, sind derzeit nicht bekannt. Nur in einem Tagebuch wurde im Rahmen des letzten Eintrages beschrieben, wem das Dokument übergeben wurde. In den meisten Fällen, sofern die PatientInnen nicht verstorben sind, wird das Tagebuch jedoch den PatientInnen selbst mitgegeben. Falls die PatientInnen versterben, was in der vorliegenden Studie bei der insgesamt Betroffenen der Fall war, wird es auf Wunsch den Angehörigen übergeben oder sollte nach Möglichkeit Monate auf der Station aufbewahrt werden (Nydahl & Knück, 00). Schlussfolgerung

20 Zusammenfassend wurde die Gesamtheit aller untersuchten Intensivtagebücher sehr strukturiert und einheitlich geschrieben und formuliert. Mit Hilfe dieser Studie konnte gezeigt werden, dass das Intensivtagebuch auf Stationen, bei denen diese pflegerische Maßnahme bereits eine bekannte Intervention darstellt, sehr gut verwendet wird. Dies bedeutet, dass die meisten, der in der Literatur beschriebenen Empfehlungen, beim Schreiben des Intensivtagebuches berücksichtigt werden. Besonders erfreulich, neben der hohen Anzahl an pflegerischen Einträgen, ist auch, dass offensichtlich Angehörige das Tagebuch gerne nutzen. 0 Ausschließlich im Bereich der Kontinuität, also in der Vermeidung von Lücken, sind Verbesserungen notwendig. Die Identifikation von Problemen in diesem und anderen Zusammenhängen gibt Anlass zu weiterer Forschungstätigkeit. Des Weiteren würde eine, an diese Studie angelehnte, qualitative Befragung von Pflegepersonen viele, derzeit noch unsichere Behauptungen und Interpretationen, wissenschaftlich ergründen. Als eine Limitation dieser Studie gilt die Grundgesamtheit der analysierten Tagebücher, was eine größer angelegte Erhebung wünschenswert macht. Es war jedoch im Rahmen der vorliegenden Studie aus ethischen Gründen nicht möglich, österreichweit Intensivtagebücher zu analysieren. Außerdem kann davon ausgegangen werden, dass die Pflegepersonen beider Intensivstationen im Umgang mit dem Intensivtagebuch bereits geübt waren, was sicherlich Auswirkungen auf die durchaus positiven Ergebnisse gehabt haben dürfte. 0 Die Ergebnisse dieser Studie können der pflegerischen Praxis insofern eine Hilfestellung sein, indem sie aufzeigen, wo es Schwachstellen beim Führen von Intensivtagebüchern gibt. Sie konnten aber auch feststellen, dass Vieles bereits sehr gut funktioniert und auf diese Weise als Motivation dienen, die positiv hervorgehobenen Punkte weiter beizubehalten und auszubauen. Im Durchschnitt wurden bei den analysierten Tagebüchern, Worte pro Eintrag handschriftlich verfasst. Diese Tatsache zeigt einmal mehr auf, dass das Intensivtagebuch eine pflegerische Intervention darstellt, die mit etwas Übung in etwa fünf bis zehn Minuten

21 abgehandelt werden kann und trotzdem großartige Wirkungen bei PatientInnen und Angehörigen erzielt. 0 Durch den hohen Einfluss auf das Entstehen psychischer Folgeerkrankungen eines Intensivstationsaufenthaltes, bereichert das Intensivtagebuch die meist schnelllebige Intensivmedizin bzw. -Pflege durch seinen neuen, präventiven Charakter. In einer Zeit, in der vorsorgender, präventiver Maßnahmen mehr und mehr Bedeutung zugesprochen wird, macht es Sinn auch die Intensivpflege um diesen Gedanken zu erweitern. Das Intensivtagebuch soll aus diesem Grund zukünftig auf Intensivstationen eine alltägliche, evidenzbasierte Intervention darstellen, die zur Verbesserung der Pflegequalität beiträgt, indem es kurz- und längerfristige psychische Belastungserscheinungen bei PatientInnen und Angehörigen reduziert. 0 Literatur Adamson, H., Murgo, M., Boyle, M., Kerr, S., Crawford, M., & Elliot, D. (00). Memories of intensive care and experiences of survivors of a critical illness: an interview study. Intensive & Critical Care Nursing, 0(),. Bäckman, C.G., Orwelius, L., Sjöberg, F., Fredrikson, M. & Walther, S.M. (00). Long-term effect of the ICU-diary concept on quality of life after critical illness. Acta Anaesthesiologica Scandinavica (), -. Cutler, L. R., Hayter, M., & Ryan, T. (0). A critical review and synthesis of qualitative research on patient experiences of critical illness. Intensive & Critical Care Nursing, (),. Davydow, D.S., Gifford, J.M., Desai, S.V., Needham, D.M. & Bienvenu, O.J., (00). Posttraumatic stress disorder in general intensive care unit survivors: a systematic review. General Hospital Psychiatry, 0(), -. Engström, A., Grip, K. & Hamrén M. (00). Experiences of intensive care unit diaries: touching a tender wound. Nursing in Critical Care, (), -. Griffiths, J., Fortune, G., Barber, V. & Young J.D. (00). The prevalence of post-traumatic stress disorder in survivors of ICU treatment: a systematic review. Intensive Care Medicine. ()

22 0 0 0 Heindl, P. & Bachlechner, A. (0). Coping mit dem Intensivtagebuch Das Schaffen einer gemeinsamen Erinnerung. QuPuG,, -00. Heindl, P., Bachlechner, A., Nydahl, P. & Egerod, I. (0). Extent and application of patient diaries in Austria: process of continuing adaptation. Nursing in Critical Care. Jones, C., Bäckmann, C., Capuzzo, M., Egerod, I., Flaatten, H., Granja, C., Rylander, C. & Griffiths, R., (00). Intensive care diaries reduce new onset post traumatic stress disorder following critical illness: a randomised controlled trial. Critical Care, (), R Knowles, R.E. & Tarrier N. (00). Evaluation of the effect of prospective patient diaries on emotional well-being in intensive care unit survivors: a randomized controlled trial. Critical Care Medicine, (), -. Mayer, H. (0). Pflegeforschung anwenden: Elemente und Basiswissen für das Studium (., vollständig überarbeitete Auflage). Wien: Facultas.wuv. Nagl-Cupal, M. (0). Den eigenen Beitrag leisten : Krankheitsbewältigung von Angehörigen auf der Intensivstation. Witten/Herdecke: Universität, 00 (. Aufl.). Buchreihe Pflegewissenschaft. Hungen: hpsmedia. Needham, D. M., Davidson, J., Cohen, H., Hopkins, R. O., Weinert, C., Wunsch, H., & Harvey, M.A. (0). Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders conference. Critical Care Medicine, 0(), 0 0. Nydahl, P. & Knück, D. (00). Intensivtagebuch Erste Implementierung. Zugriff am..0 mentierung.pdf. Nydahl, P., Knück, D., Bischoff, K. & Fritzsch, A. (0) Das Intensivtagebuch war eine große Hilfe für mich. Evaluationsstudie. Pflegen Intensiv,, -. Nydahl, P., Knück, D. & Egerod, I. (0). Extent and application of ICU diaries in Germany in 0. British Association of Critical Care Nurses, 0(), -. Peris, A., Bonizzoli, M., Iozzelli, D., Migliaccio, M.L., Zagli, G., Bacchereti, A., & Belloni, L. (0). Early intra-intensive care unit psychological intervention promotes recovery from post traumatic stress disorders, anxiety and depression symptoms in critically ill patients. Critical Care, : R.

23 0 Rosendahl, J., Brunkhorst, F.M., Jaenichen, D & Strauss, B. (0). Physical and mental health in patients and spouses after intensive care of severe sepsis: a dyadic perspective on long-term sequelae testing the Actor-Partner Interdependence Model. Critical Care Medicine, (), -. Storli, S.L., Lindseth, A. & Asplund, K. (00). A journey on quest of meaning. A hermeneutic- phenomenological study on living with memories from intensive care. Nursing Critical Care, (), -. Vincent, J.L., Singer, M., Marini, J. J., Moreno, R., Levy, M., Matthay, M. A., Pinsky, M., Rhodes, A., Ferquson, N.D., Evans, T., Annane, D., Hall, J. B. (00). Thirty years of critical care medicine. Critical Care, (),.

24 Abbildung : Beschreibungen der einzelnen Kategorien mit Beispielen Kategorie Anzahl der Wörter Persönliche Anrede Beschreibung/ Beispiel Anzahl der pro Eintrag geschriebenen Worte Die PatientInnen, für die die Tagebücher verfasst wurden, werden persönlich angesprochen / Liebe Frau Müller Name/Berufsbezeichnung Die Pflegeperson, die den Eintrag verfasst, unterschreibt mit Namen und Berufsbezeichnung / DGKP Max Meier Medizinische Diagnose/Intervention Beschreibung einer medizinischen Intervention zur Diagnosestellung / Wir waren heute mit Ihnen im CT Medizinische Therapie/Intervention Beschreibung einer medizinischen, therapeutischen Intervention / Es wurde eine Blutwäsche bei Ihnen durchgeführt Medizinische Diagnose Nennung einer medizinischen Diagnose / Sie hatten einen Herzkreislaufstillstand Pflegerische Diagnose/Intervention Pflegerische Handlungen oder Interventionen werden beschrieben / Wir haben Ihnen die Beine verbunden Beschreibung positiv/neutral/negativ Die Einträge sind in ihren Formulierungen positiv, neutral oder negativ / das haben Sie sehr gut gemacht, ruhiger Nachtverlauf, Sie waren sehr lästig Besuch/Angehörige Angehörige/BesucherInnen werden genannt / Sie hatten Besuch von Ihrer Frau

25 Umgebung Umgebungseinflüsse werden beschrieben / Es war heute sehr laut in Ihrem Zimmer Lücken Anzahl der Lücken pro Intensivtagebuch, als Lücke wurde jeweils ein fehlender Eintrag zur Tag- oder Nachtschicht definiert Differenz zwischen Aufnahme und Beginn Anzahl in Tagen des Tagebuches Abschluss Es ist ein schriftlicher Abschluss des Tagebuches zu erkennen / Wir haben Sie auf die Normalstation transferiert Differenz zwischen letztem Eintrag und Anzahl in Tagen Entlassung/Transfer Übergabe Beschreibung ob bzw. wem das Tagebuch übergeben wurde / Das Tagebuch wurde an Ihre Gattin übergeben Verstorben Ist der/die PatientIn verstorben?

26 Abbildung : Vergleich zwischen der Gesamtanzahl der Einträge pro Tagebuch und der Anzahl pflegerischer Einträge pro Tagebuch Anzahl Einträge Intensivtagebuch - Gesamtanzahl der Tagebucheinträge Tagebucheinträge von Pflegepersonen

27 Abbildung : Beispiele pflegerische Interventionen / medizinische Interventionen Beispiel pflegerische Intervention Beispiel medizinische Intervention Wir haben sie gepflegt und eingecremt. Heute wurde wieder ein EEG geschrieben. Ich musste mehrmals den Schleim aus Es wurden neue venöse Zugänge gelegt. Ihrer Lunge absaugen. Wir haben Sie in ein neues Bett umgelagert. Die Einstellungen an der Beatmungsmaschine wurden adaptiert.

28 Reviewer: Peter Nydahl Vielen Dank für Möglichkeit, das eingereichte Manuskript zu reviewen. Die Autoren führten eine quantitative Dokumentenanalyse von Intensivtagebüchern durch, die auf zwei Intensivstationen geschrieben worden sind. Im Ergebnis konnten die Autoren feststellen, dass die Intensivtagebücher konsequent von Pflegenden geführt worden sind, gleichzeitig sind Bereiche zur Verbesserung identifiziert worden. Das eingereichte Manuskript ist aktuell, relevant und erweitert die bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse zur pflegerischen Intervention des Intensivtagebuchs. Der Reviewer empfiehlt, dass das Manuskript nach Überarbeitung von moderaten und kleineren Bedenken veröffentlicht werden sollte. Weiterhin möchte der Reviewer die Autoren trotz der langen Liste an Bedenken dazu ermutigen, weiter an dem wertvollen Manuskript zu arbeiten. Moderate Bedenken Es lässt sich in einer quantitativen Arbeit nur berichten, was gemessen und erfasst wurde. Ob Intensivtagebücher empathisch geführt wurden oder Angehörige das Tagebuch gerne nutzten, wurde weder im Methodenteil definiert und operationalisiert noch deren Messung im Ergebnisteil berichtet. In Ausnahmefällen ist es möglich, am Ende des Ergebnisteils empirische Beobachtungen anzufügen, die neben den im Methodenteil beschriebenen Instrumenten und Messungen erfasst worden sind. Sie lassen allerdings keine Schlussfolgerungen zu. Bitte überarbeiten Sie diese Passagen. Das Ziel der Studie ist nicht klar. Es wird formuliert Intensivtagebücher auf ihre quantitativen und inhaltsbezogenen Merkmale zu untersuchen. Als sekundäres Ziel wird ein Vergleich mit Empfehlungen untersucht. Entspricht der Vergleich nicht den inhaltsbezogenen Merkmalen? Was genau ist hier primäres und sekundäres Ziel? Die Ziele sollten im Methodikteil klar definiert werden, z.b. indem erläutert wird, was genau die inhaltsbezogene Merkmale beinhalten. Definieren Sie Ihre Kernbegriffe und bleiben Sie bei diesen, damit die Leserschaft nicht den Faden verliert und immer weiß, worüber Sie schreiben. Das Sampling ist nicht klar. Auf der einen Seite wird formuliert, dass auf den österreichischen Intensivstationen keine Voraussetzungen für die Durchführung der Studie zu finden sind (zu denen auch die beiden Intensivstationen der Studie gehören), auf der anderen Seite wurden eben zwei Stationen identifiziert. Fraglich ist auch, welche ethischen (S,Z) Voraussetzungen gegeben sein müssen. Wurden denn alle Intensivstationen in Ö. befragt? Bei Heindl et al. 0 wurden alle Intensivstationen befragt, und es wird beschrieben, dass auf drei Intensivstationen in Ö. Kopien angefertigt wurden ( Three informants made copies of the ICU diaries ), also wäre min. noch eine weitere Intensivstation infrage gekommen. Oder handelte es sich vielmehr um ein praktisches Sampling? Wenn dies so ist, sollten die entsprechenden Passagen überarbeitet werden. Weiter wurden Tagebücher per Zufall (S,Z) ausgewählt. Wenn dies zutrifft, sollten die zugrunde liegende Gesamtanzahl und das Auswahlverfahren berichtet werden. Außerdem wurde nach Tagebüchern auf Grund der Aussagekraft (S,Z) die Analysephase abgeschlossen, was nahelegt, dass ein sukzessives Sampling verwendet wurde, was in der Methodik nicht beschrieben wurde. Bitte beschreiben Sie das Sampling eindeutiger. Die statistischen Analysen müssen überarbeitet werden. Die Autoren verwenden Mittelwerte und irgendeinen anderen Parameter (Spanne? % Konfidenzintervall? Mittlere 0%?). Es sollte im Methodenteil beschrieben werden, wie die statistischen Analysen durchgeführt werden. Die quantitativen Daten sollten auf Normalverteilung geprüft werden (zb Shapiro-Wilk Test). Bei

29 normalverteilten Daten können Mittelwerte und Standardabweichungen, bei nicht-normal verteilten Daten Median und mittlere 0% berichtet werden. Der Ergebnisteil sollte klarer strukturiert sein und mit dem Methodikteil abgeglichen werden und vice versa. Wenn in der Methodik a,b,c definiert werden, folgen im Ergebnisteil ebenso a,b,c. in der gleichen Reihenfolge. Es wird mit einer kurzen Beschreibung zum Verlauf begonnen, dann wird der primäre Outcomeparameter berichtet, anschließend die sekundären Parameter. Es wäre schön, wenn die im Ergebnisteil enthaltene Gliederung (a) Beginn des Tagebuchs, b) Anzahl und Länge, usw) auch in der Methodik in einer zu schreibenden Definition der inhaltsbezogenen Merkmalen erläutert werden, damit alles zu einander passt. Angaben zum Setting können ergänzt werden. Für die Verallgemeinbarkeit der Studie wäre es wichtig zu wissen, a) um welche Disziplinen es sich bei den Intensivstationen handelt, b) welche Ein- und Ausschlusskriterien für das Schreiben von Tagebüchern auf den beiden Stationen jeweils gelten, c) wie das durchschnittliche Zahlenverhältnis von Pflegepersonen zu Patienten ist, d) ob bestimmte Vorgaben (Regeln) zum Schreiben von Tagebüchern auf diesen Stationen existieren und den Pflegepersonen bekannt sind (hierzu gehört dann auch die Information, ob die aus der Literatur entwickelten Kategorien von den Vorgaben der Station abweichen). Apropos: arbeiten die Autoren selbst auf einer der gewählten Intensivstationen? Haben die Autoren auch eigene Tagebucheinträge analysiert? Das ist statthaft, sollte aber erwähnt werden, wenn es zutrifft und bitte in Limitationen diskutiert werden. Weiterhin ist zur Interpretation der Ergebnisse zur Unterscheidung zwischen medizinischen und pflegerischen Tätigkeiten eine Beschreibung der Vorgaben notwendig. Kann eindeutig definiert werden, welche Tätigkeiten von Pflegepersonen und welche von Medizinern ausgehen? Sind diese Tätigkeiten auf den beiden Intensivstationen für die jeweiligen Professionen schriftlich definiert? Die Aussage in den allermeisten Fällen S,Z0 lässt viel Spielraum, sodass eine wissenschaftliche Aussage kaum haltbar ist. Der Reviewer empfiehlt daher, von der Trennung zwischen Pflege, Medizin und Therapie abzusehen und die Kategorien Medizinische Diagnose/Intervention, Medizinische Therapie/Intervention, Medizinische Diagnose, Pflegerische Diagnose/Intervention zusammenzufassen (gilt auch für Abb./Tab. ) Die Bewertung der Formulierungen der Tagebucheinträge bietet noch viel Raum für Kritik. Ob ein Tagebucheintrag positiv, neutral oder negativ sein kann, wird kaum definiert. Die in Tabelle dargestellten Definitionen: Die Einträge sind in ihren Formulierungen positiv, neutral oder negativ / das haben Sie sehr gut gemacht, ruhiger Nachtverlauf, Sie waren sehr lästig lassen keine reliablen, in einer quantitativen Arbeit objektiven Kriterien für die Bewertung zu. Wenn sich ein Patient gegen alle Pflegemaßnahmen wehrt, kann dies auch sehr positiv interpretiert werden, denn zumindest kann er/sie sich wehren. Hier bewerten Pflegepersonen die Einträge von Pflegepersonen und das ist ohne klare Kriterien doch sehr gebiast. Der Reviewer empfiehlt, diesen Part aus der gesamten Arbeit ersatzlos zu streichen. In der Diskussion werden die Ergebnisse diskutiert. In der Regel werden die Ergebnisse zuerst zusammenfassend dargestellt und dann (wie in der Reihenfolge in Methodik und Ergebnis) diskutiert. Die Diskussion erfolgt in einem Vergleich mit der Literatur und stellt Hypothesen zur Erklärung der Phänomene auf. Sie enthält keine subjektiven Bewertungen, sie enthält Literaturangaben. Die vorliegende Diskussion würde davon profitieren, wenn folgende Studien Berücksichtigung finden würden: Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res. 00 Oct;0(0):-

30 Egerod I, Christensen D. Analysis of patient diaries in Danish ICUs: a narrative approach. Intensive Crit Care Nurs. 00 Oct;():- Egerod I, Christensen D, Schwartz-Nielsen KH, Agård AS. Constructing the illness narrative: a grounded theory exploring patients' and relatives' use of intensive care diaries. Crit Care Med. 0 Aug;():- Perier A, Revah-Levy A, Bruel C, Cousin N, Angeli S, Brochon S, Philippart F, Max A, Gregoire C, Misset B, Garrouste-Orgeas M. Phenomenologic analysis of healthcare worker perceptions of intensive care unit diaries. Crit Care. 0 Jan ;():R. doi: 0./cc. Der Abschnitt Limitationen S,Zff kann erweitert werden. Kleinere Bedenken Allgemein Bitte verwenden Sie Begriffe stringent. Für den Begriff Posttraumatische Belastungsstörung werden im Text posttraumatischem Stress (S, Z), posttraumatischen Belastungssyndroms (S, Z), posttraumatischen Belastungsstörung verwendet. Der Begriff wird posttraumatischen Belastungssyndrom (PTSD) abgekürzt (S, Z), die Abkürzung aber nicht verwendet. Bei der Abkürzung handelt es sich um eine Abkürzung für den englischsprachigen, nicht den verwendeten deutschsprachigen Begriff. Bitte überarbeiten Sie diese Passagen. Vermeiden Sie Floskeln wie was bedeutet und schieben dann eine Definition nach, sondern definieren Sie bitte eindeutig die verwendeten Begriffe. Es finden sich umgangssprachliche Formulierungen ( wirklich hohe Anzahl, S,Z, wahrscheinlich S0,Z, wirklich alle S0,Z), die in einem wissenschaftlichen Text unangemessen wirken. Bitte überarbeiten Sie diese Passagen. Spezifische Anmerkungen S, Z: Der Begriff signifikant wird in wissenschaftlichen Texten im statistischen Kontext verwendet, hier erscheint er unpassend. S, Z: Wenn quantitative Inhaltsmerkmale untersucht werden sollen, sollten diese auch im Bereich Methodik definiert werden. S,Zf: Der Satz Danach fand... enthält keine Zieldefinition und gehört in den Bereich Methode. S,Z: Intensivstationen sind bestimmte Räume im Krankenhaus. Diese Räume sprechen nicht, sie verlegen nicht und sie führen auch keine Intensivtagebücher; Personen, die sich in diesen Räumen befinden, machen dies. S, Z: Der Satz Die Ergebnisse zeigten ist eine Schlussfolgerung und gehört dorthin. S, Z: Wenn Lücken als Ergebnisparameter berichtet werden, sollten sie vorher im Methodenteil definiert worden sein. S, Z: Der Satz Die Studie bietet... enthält keine inhaltliche Aussage. Was sollen eine Art, manche angesprochenen Punkte oder andere bitteschön sein? Streichen Sie bitte den Satz oder formulieren Sie eindeutig und inhaltlich auf der Grundlage der Ergebnisse (auch S,Z).