Onkologische No.älle. Alfred Zippelius Medizinische Onkologie

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1 Onkologische No.älle Alfred Zippelius Medizinische Onkologie

2 Onkologische No.älle begegnen nicht nur Onkologen! komplexe Situa>on Präven>on bzw. frühe Detek>on

3 Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, ) Hämatologisch (DIC, Thrombose,...) Inflammatorisch / Infek>ös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische ZysCCs,... ) Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, )

4 Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore Coiffier et al., J Clin Oncol 2008

5 Cairo, Bishop et al., Br J Hematol 2004

6 Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore Präven>on: dran denken (Prophylaxe!!!) forcierte Hydrierung Allopurinol (Tage vorher) Rasburicase (Fasturtec ) nicht: Alkalisierung

7 häufigste Ursache: Sekre>on eines PTH- ähnlichen Pep>des klinische Symptoma>k variabel schlechte Prognose! Santarpia et al, Horm Metab Res 2010

8 Dran denken!!! (Re- ) Hydrierung, cave: Lasix Bisphosphonate (Geduld!) Steroide (v.a. bei tumorbedinger Vit. D- ProdukCon) Spezifische Tumor- Therapie (Calcitonin, Plicamycin, Galliumnitrat)

9 Inzidenz % der PaCenten mit soliden Tumoren Fieber 38.5 C oder 38.0 C (mindestens 2x über eine Stunde) Neutropenie < 500/μl bzw. < 1000/μl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/μl Dauer! - > Anamnese: WAS, WANN!!! Nadir

10 Inzidenz % der PaCenten mit soliden Tumoren Fieber im Ohr 38.3 C oder 2 x 38.0 C innert 1 h Neutropenie < 500/ml bzw. < 1000/ml mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/ml Dauer! - > Anamnese: WAS, WANN!!! (Nadir 7-12 Tage nach der letzen Chemotherapie) Diagnos>k BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax- Rx, Urin- Bakt Mortalität unbehandelt > 70% Therapie innert Stunden: empirische AnCbioCka

11 Mortalität Differenz v.a. aufgrund empirischer An>bio>ka- Therapie

12 Infektrate Granulozyten G/l < 0.1 G/l Neutropenie-Dauer in Wochen Bodey GP et al., Ann Intern Med 1966;61:328

13 Antibiotika Cefepime* Piperacilllin/Tazobactam* Meropenem Dosierung 3 x 2 g 3 x 4.5 g 3 x 1 g * ggf. Plus Amikacin 15 mg/kg iv für 3 Tage Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

14 Ausmass der aktuellen Erkrankung keine od. milde Symptome 5* moderate Symptome 3* keine Hypotonie 5 keine COPD 4 Solider Tu od. keine PilzinfekCon 4 keine DehydrataCon 3 Fieberbeginn zu Hause 3 Alter < 60 Jahre 2 Score 21 Punkte = low risk Klastersky J., JCO 2000, 2006

15 nur für ausgewählte low- risk PaCenten (MASCC 21 Punkte) Nach 24 Std. staconärer Beobachtung klin. Kontrolle + BE min. alle 2 Tage, dazw. Telefon- Kontakt genaue InstrukCon bezüglich Verhalten bei Fieber oder KomplikaConen mit soforcger Re- HospitalisaCon AnCbioCka: AugmenCn 3 x 625mg Ciproxin 2 x 750mg

16 Neutropenes Fieber: Verkürzung der Neutropeniedauer sowie HospitalisaCon kein Einfluss auf Mortalität (early + infeccon related) - > keine Empfehlung Primäre Prophylaxe: RedukCon der Inzidenz, Länge und Schwere RedukCon der Mortalität (early + infeccon related) Steigerung der Chemotherapie- Dosis - > Empfehlung: bei 20% Risiko (kura<v, 10% mit RF) Clark et al, J Clin Oncol 2005; Kuderer et al, J Clin Oncol 2007 Clinical PracCve Guidelines of the InfecCous Diseases Society of America 2010

17 Inzidenz: % Risikofaktoren: Arzt, PaCent, Substanz

18 nicht gewebsschädigend Gewebsreizend (Irritans): lokale Schmerzen, PhlebiCs, aber niemals Nekrose Beispiele: PlaCnderivate, Taxane Gewebsnekro>sierung (Vesicans): zusätzlich kommt es zu UlzeraConen und Nekrosen Beispiele: Vinkaalkaloide, Mitomycin C; Anthrazykline

19 Allgemein: Infusion STOP, Nadel belassen/nicht spülen, Arm hoch lagern, AspiraCon aus Nadel/SubcuCs Spezifische Massnahmen: Vinkaalkaloide: Hyaluronidase s.c., Wärme Mitomycin C: DMSO 99% topisch, Kälte Anthrazykline: Dexrazoxane (Savone ) Guidelines der European Oncology Nursing Society (EONS) sowie der Oncology Nursing Society (ONS)

20 Wilson et al, NEJM 2007

21 Wilson et al, NEJM 2007

22 SupporCve Therapie (Steroide?) Chirurgie Chemotherapie Radiotherapie Stent Wilson et al, NEJM 2007

23 Inzidenz: 5% aller TumorpaCenten Mechanismus: direkte Kompression, vasogenes Ödem Lokalisa>on: 15% zervikal, 60% thorakal, 25% lumbosakral Cole et al., Lancet 2008

24 Mamma, Prostate, Lunge % NHL, Niere, Myelom % Kolorektal, Sarkom, CUP 3 13 % In % Erstdiagnose red flags: Alter >50, Tu- Anamnese, langdauernde und therapieresistente Schmerzen, Anämie, hohe BSG Cole et al., Lancet 2008

25 Schmerz fast immer (bis 95%) zuerst meist unilateral mit radikulärer Austrahlung schlimmer in Rückenlage (Hernie umgekehrt!), Niesen, Bewegung, Nackenbeugen Motorische Schwäche Sensibilitätsverlust/Parästhesie autonome Dysfunk>on (Urin, Stuhl, Impotenz)

26 Dexamethason >10 mg i.v., dann 4mg alle 6 Std. wenn stabil, alle 4 Tage DosisredukCon MulCdisziplinär: Chemotherapie Radiotherapie v.a. bei Tumoren ohne spinale Instabilität oder Kompression des Myelons; Dosierung und FrakConierung unklar Chirurgie v.a. bei rascher neurologischer Progression, spinale Instabilität oder knöcherner Kompression des Myelon

27 1 endpoint: ambulatory rate, i.e. ability to walk azer tx Patchell et al., Lancet 2005

28 length of Cme pacents remained ambulatory azer tx Ambulatory rate: 84 % vs. 57 % (p = 0.001) Patchell et al., Lancet 2005

29 Wenn immer möglich, die drei Fachdisziplinen Chirurgie, Radiotherapie, Onkologie gleichzeicg am PaCentenbe{ Geschwindigkeit entscheidend!!! (ca. 80% können später gehen, wenn noch keine Paralyse bei Therapiebeginn - sonst ca. 10%)

30 45 jährige Raucherin präsencert sich mit zunehmender Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und trockenem Husten seit 2 Monaten. Untersuchung: diskrete Gesichtsschwellung, insbesondere periorbital, Heiserkeit, prall gefüllte zervikale Venen CT: V.a. Bronchuskarzinom hilär rechts mit Ausdehnung nach apikal und in des MediasCnum, subtotale Kompression des Mi{ellappen rechts, subtotale Stenose der Ober- sowie Mi{ellappenpulmonalarterie, subtotale Verlegung der V.cava superior. Pathologie: grosszellig neuroendokrines Karzinom des Bronchus

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32 1. forcierte Diurese und pallia>ve Radiotherapie 2. Sofor>ge Einlage eines zentralen Stents gefolgt von pallia>ver Chemotherapie 3. Pneumonektomie mit medias>naler Lymphadenektomie 4. Radiochemotherapie 5. Best Suppor>ve Care

33 61 jährige PaCenCn mit einem vor 1 Jahr diagnoscziertem Adenokarzinom des Bronchus, inical Stadium IV mit ossären und lymphogenen Metastasen, S.n. Erstlinienchemotherapie (CisplaCn/Pemtrexed) mit derzeit laufender Erhaltungstherapie (Pemetrexed) Aktuelle Symptoma>k: seit Tagen zunehmende Gangunfähigkeit, ECOG 0-1, Schmerzen im Bereich der mi{leren BWS, mot. Ausfälle der unt. Extremität MRI Wirbelsäule: neues inhomogenes Enhancement nach Kontrastmi{elgabe in BWK 6 und 7 bei V.a. neue ossäre Metastasen. Darüberhinaus in dieser Höhe von links dorsal ausgehende intraspinale Raumforderung mit absoluter Spinalkanalstenose. Im Myelon kein Nachweis eines Myelopathiesignals.

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35 1. Perkutane Vertebroplas>e gefolgt von Zweitlinienchemotherapie 2. Radiotherapie gefolgt von Zweitlinienchemotherapie 3. Chirurgische Dekompression mit anschliessender Radiotherapie gefolgt von Zweitlinienchemotherapie 4. Hochdosierte Steroide und BSC 5. Zweitlinienchemotherapie