Kardiologische Katheterinterventionen - Was muss der Hausarzt wissen?

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1 Kardiologische Katheterinterventionen - Was muss der Hausarzt wissen? Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli, Zürich Perkutane koronare Intervention (PCI) Präinterventionelle Diagnostik Resultate der medikamentös beschichteten Stents (DES) Sicherheit der DES Anti-thrombotische Therapie nach PCI Chronisch stabile Angina pectoris S.G. 1932, Ruhe-EKG Chronisch stabile Angina pectoris S.G. 1932, Belastungs-EKG (4 min Erholung) Chronisch stabile Angina pectoris Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht.R. Casperson, Treatment Strategies for Women with stable Angina in: CAD in Women, p. 199 S.G. 76 jährige Patientin Zwei kardiale Risikofaktoren Chronisch stabile Angina pectoris Elektrisch positive Fahrradergometrie Intermittierendes Vorhofflimmern Koronarographie? Andere Tests? Konservative Therapie? Age years Nonanginal chest Atypical angina Typical angina pain Men Women Men Women Men Women

2 Diagnostischer Algorithmus bei Vd.a. KHK Niedrig < 15% Vortestwahrscheinlichkeit Mittel-Hoch 50-85% Hoch >85% Sensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden. Belastungs-SPECT Stress-Echo MRI PET Ø + Spezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden. Konservativ, Risikofatorenmodifikation Koronarangio Sensitivity and Specifity of Stress Testing an EBCT for Angiographic Coronary Artery Disease Chen and Krumholz, Circulation 2006;113: Dual-Source 64 Slice MSCT P. de Feuyter 2006 Two tubes (2 x 80 kv) Improved temporal resolution (83 ms) High tube output CT HERZ PET/CT

3 Multislice CT Radiation Exposure in MSCT Nachteile: Strahlenexposition Kontrastmittel ( (240) ml) Atmungs- und Bewegungsartefakte Notwendigkeit eines stabilen Rhythmus Kalkartefakte Niedrige Auflösung Keine Hämodynamik möglich Head CT: Chest CT: Abdomen/pelvis CT Conv. X-ray Coro PA/lat chest x-ray MSCT-Coro Background (US) 1-2 msv 5-7 msv 8-11 msv 3-10 msv msv 9-11 msv 3.6 msv Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004) 0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991) 1 : / 10mSv Beim MSCT ist Strahlenexposition 3-4 höher als bei der Koronarangiographie Effective Doses From MSCT and Conventional Angiography Coles DR et al. JACC 2006;47: Head CT: Chest CT: Abdomen/pelvis CT Conv. X-ray Coro PA/lat chest x-ray MSCT-Coro Background (US) 1-2 msv 5-7 msv 8-11 msv 3-10 msv msv 9-11 msv 3.6 msv Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004) 0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991) 1 : / 10mSv MSCT Coronary Angiography Limitation: Motion Artefacts MSCT Coronary Angiography Limitation: Severe Calcification Respiratory Motion Atrial Fibrillation P. de Feuyter 2006 Curtesy P. de Feuyter

4 MSCT vs. Coronary Angiography Case Study: 58 y/o White Female (D.R ) MSCT vs. Coronary Angiography Case Study: Coronary Angiography MSCT LAD RCA D.R Coronary Angiography vs. MSC Differences in Image Resolution CATSCAN-Study: Accuracy for Segment-Based Detection of >70% Coronary Stenosis Garcia MJ et al. JAMA 2006;296: a Pre Neo-intimal hyperplasie b 12 months Instent restenosis Koronar-CT heute Perkutane koronare Intervention (PCI) Bei sorgfältiger Patientenauswahl Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit MSCT nicht geeignet bei Hohem Kalzium Score Patienten mit Dyspnoe Tachykardie, Arrhythmien, Vorhofflimmern Status nach Koronarstents/Bypassoperation Zum sicheren Nachweis von behandlungsbedürftigen Koronarstenosen bei unselektionierten Patienten ist die MSCT- Technik noch nicht genügend entwickelt. Präinterventionelle Diagnostik Resultate der medikamentös beschichteten Stents (DES) Sicherheit der DES Anti-thrombotische Therapie nach PCI Als Screening Methode nicht angebracht! Hohe Strahenbelastung!

5 Drug Eluting Stent (DES) Technology CYPHER Reduction of Revascularisation Procedures with DES vs BMS Stettler Ch et al. Lancet 2007;370: Rapamune (Sirolimus) TAXUS Bx VELOCITY stent Polymer + thin uniform coating (5-10mm thick) EXPRESS stent Paclitaxel (Taxol) Polymer + Biphasic Release Kinetics SYNTAX SYNergy between pci with TAXus and cardiac surgery SYNTAX Trial PCI vs CABG in Left Main and 3-vessel-disease De novo disease acceptable for coronary revascularization including End point CABG (%) DES (%) p MACCE Death/MI/stroke Isolated left main left main + 1-vessel disease left main + 2-vessel disease 3-vessel disease Revasculariz < Stroke MI left main + 3-vessel disease All-cause death ESC 2008 CARDIA: Stents vs CABG in diabetics Main results from SYNTAX randomized trial PCI vs. CABG in Left Main and Three Vessel CAD 12-mo events CABG N = 255 PCI N = 255 Odds ratio (95% CI) Death/MI/stroke ( ) 0.63 Stroke ( ) 0.09 p End point CABG (%) DES (%) p MACCE Death/MI/stroke Revascularization < Stroke MI All-cause death Revasc ( ) ESC 2008 Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

6 CARDIA: PCI vs CABG in Diabetics Limitations of PCI after DES 12-mo events CABG PCI Odds ratio (95% CI) p Death/MI/stroke ( ) 0.63 Stroke ( ) 0.09 Revascularization ( ) Kapur A. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany. Chronic total occlusion Relative Multivessel disease Too T many lesions (in small vessels) Bifurcation lesions Ostial lesions (Circumflex artery) Left main disease Lesions in old sapheneous vein grafts Long calcified lesions Perkutane koronare Intervention (PCI) Präinterventionelle Diagnostik Resultate der medikamentös beschichteten Stents (DES) Sicherheit der DES Anti-thrombotische Therapie nach PCI 69yrs. Male, Angina, HTN, Chol. Cypher 3.0 x 18mm x 2 Express2 2.5 x 24mm Cypher Express2 6M Follow-up Angiogram Cypher Express2 Takafumi Ueno, MD.,PhD, Department of Cardiology Fukuoka City Medical Association Hospital, Japan Case 1 Angioscopy from distal to proximal LAD DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis? Curfman et al. NEJM 2007;356:1059

7 Late Stent Thrombosis and Drug Eluting Stents Daemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007;369: Late Stent Thrombosis and Bare Metal Stents Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26: Late Stent Thrombosis 0.6% per year 10 8 Early 1.2% (N=71) Late 0.4% (N=24) N 6 4 Studypopulation p patients undergoing PCI with bare metal stents Days after PCI No Increased Death with Drug Eluting Stents Compared to Bare Metal Stents Stettler Ch et al. Lancet 2007;370: Lancet 2007;370: Stentthrombosis Medikamentös beschichtete Stents 2008 BioMatrix Biolimus Eluting Stent System Stent Biomatrix Cypher Endeavor Wirkstoff Biolimus Sirolimus Zotarolimus Biodegradable Drug/Carrier: - Biolimus A9 / Poly (Lactic Acid) 50:50 mix - abluminal surface only (contacts vessel wall) - 15 µmeter coating thickness - degrades in 9 months releasing CO 2 + water Promus Xience Taxus Everolimus Everolimus Paclitaxel Stent Platform: - stainless steel (112 m) - corrugated ring, quadrature-link design Drug: Biolimus A g/mm-stent length

8 LEADERS: Trial Design Stable and ACS Patients Undergoing PCI Biolimus Stent BioMatrix Flex N=850 Clinical F/U N=640 Assessor-blind 1:1 Randomisation Angio F/U N=210 1:3 Randomisation N=1700 Patients Sirolimus Stent Cypher Select N=850 Clinical F/U N=640 Angio F/U N=210 1 o endpoint: CV death, MI, clinically-indicated TVR 2 o endpoints: Death, CV death, MI, TLR, TVR Stent Thrombosis according to ARC Angiographic study: In-stent % diameter stenosis Late loss, binary restenosis e Incidence (%) Cumulative No. at risk BES SES Primary Endpoint Cardiac Death, MI, or 9 months Risk Difference -1.3%, Upper Limit 95% CI 1.1% P non-inferiority = Sirolimus Stent 10.5% Biolimus Stent 9.2% Rate Ratio = 0.88, 95% CI Months of Follow-up Bioabsorbable Stents Igaki-Tamai BVS Sahajanand REVA BIT PLA PLA PLA Tyrosine- Policarbonate PAE-Salicylate Lancet 2008;327 (Sept 1) Biotronik Magnesium Perkutane koronare Intervention (PCI) Präinterventionelle Diagnostik Resultate der medikamentös beschichteten Stents (DES) Sicherheit der DES Anti-thrombotische Therapie nach PCI

9 Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9 Acetylsalicylsäure ( mg/d): langfristig Clopidogrel 75 mg/d: in Kombination mit Acetylsalicylsäure für 1 Jahr Acetylsalicylsäure und Clopidogrel: langfristig bei Patienten nach durchgemachter Stentthrombose Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9 Orale Antikoagulation und doppelte Plättchenhemmung für ein Jahr: Nur bei dringlicher Indikation für orale Antikoagulation» Vorhofflimmern» mechanische Klappenprothesen» LV-Thrombus Nach einem Jahr orale Antiokoagulation plus Acetylsalicylsäure evaluieren Nichtkardiale chirurgische Eingriffe nach medikamentös beschichteten Stents Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9 Structural Heart Disease Elektive Chirurgie nach unbeschichteten Stents: nach 6 Wochen, besser 6 Monate nach medikamentös beschichteten Stents: nicht vor 6 Monaten, besser nach einem Jahr wenn möglich Aspirin beibehalten (ausser Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augen) Patent foramen ovale Atrial septal defect Patent ductus arteriosus Ventricular septal defect PFO ASD Percutaneous Closure of PFO, ASD, PDA, VSD PDA Standard Treatment Option: Excellent mid- and long-term results. Here to stay! Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches Vorgehen Vorabklärungen: Transthorakales (TTE) und transösophageales Echo (TEE) Vorbereitung: EKG Labor

10 Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches Vorgehen Prävalenz der Klappenvitien Nkoma VT et al. Lancet 2006;368: Langzeittherapie: Plavix 75 mg/d für 3 Monate Aspirin cardio 100 mg/d für 6 Monate Endokarditisprophylaxe für 6 Monate Population based study n = randomly selected adults Community study n = adults referred for echocardigraphy Kontrolle nach 6 Monaten inkl. TEE (Persönliche Sprechstunde PD Dr. F. Eberli) >75Y Bikuspide und trikuspide verkalkte Aortenklappe Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis Cribier A et al. Circulation 2002;106: Cribier Edwards Prothese Outcome After Percutaneous Aortic Valve Replacement in First 50 Patients with Cribier Edwards Prosthesis Webb JG et al. Circulation 2007;116: Circulation 2007;116:

11 Gute Resultate nach perkutanem Aortenklappenersatz Webb JG et al. Circulation 2007;116: Core Valve Prothese Initial 25 pts Second 25 pts Procedural 76 % 96 % Success Malposition 8 % 0 % Intraprocedur al mortality 6 months survival 4 % 0 % 70 % 88 % JACC 2007;50:69-76 Core Valve Clinical Experience Perkutane Aortenklappen in Entwicklung Immediate Results (Echo) Post-gradient Mean: 5.8 ± 6.6 (0-27) AVA (cm 2 ): ± 04(1126) 0.4 ( ) Paravalvular leaks Grade 0: 33 % I: 47 % II: 17 % III/IV: 2 % Bonhoeffer (bovine jugular vein) M-95-C (AorTech) Paniagua (Endoluminal Technology) Perceval (Sorin) ValveXchange Heart Leaflet Technologies Ventor Lotus valve (Sadra Medical) PAVR (AorTx) Direct Flow Medical PercValve (nanotech-nitinol) (Advanced Bioprosthetic Surfaces) Vorabklärungen für einen perkutanen Aortenklappenersatz Wenaweser P et al. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(4): Percutaneous Aortic Valve Replacements Klinische Untersuchung Laboruntersuchungen Ruhe-EKG Transthorakale und ev. transösophageale Echokardiographie Koronarangiographie, Links-Rechts-Herzkatheteruntersuchung Aortographie der Aorta ascendens, des Aortenbogens Aortographie iliofemoral Computertomographie mit Kontrastmittel der thorakalen und abdominalen Aorta Karotisduplex, ev. Ausmessung bzw. Doppleruntersuchung der Iliofemoralarterien Neurologische Untersuchung je nach Vorgeschichte des Patienten Ev. Thorax-Röntgenbild, Lungenfunktionsprüfung Abschätzung des Risikos mittels EuroSCORE, STS-Score Interdisziplinäre Besprechung mit Herzchirurgie, Anästhesie und Hausarzt Technically Challenging Access Vascular complications Valve calcification Exact positioning relative to valve and coronary arteries Early results promising Has a future in the hands of experienced cardiovascular interventional teams (cardiologists, surgeons, angiology) Caveat! Efficacy, safety, and durability unproven.