Komplikationen erkennen & behandeln

Transkript

1 Komplikationen erkennen & behandeln J.A. Steffens, J. Kranz, P. Anheuser Klinik für Urologie und Kinderurologie, St.- Antonius-Hospital, Eschweiler

2 Problemstellung Niemand von uns hat jemals eine Komplikation,mit welch einer Operation auch immer Und wenn wir dann doch Komplikationen haben, dann treten diese viel seltener auf als bei anderen, und sie sind niemals schwerwiegend Falls sie doch schwerwiegend sind, sind sie nicht lebensbedrohlich David Ligtenstein, niederländischer Chirurg

3 Problemstellung sollten sie doch lebensbedrohlich sein, dann ist uns nie ein Patient gestorben Wenn dann doch mal ein Patient gestorben ist, dann ist es stets der Fehler eines anderen David Ligtenstein, niederländischer Chirurg

4 Problembewußtsein Der schlimmste aller Fehler ist, sich keines solchen bewusst zu sein! Thomas Carlyle

5 Erfahrungsschatz Good decisions come from experience, And experience comes from bad decisions. Unbekannter Autor

6 Fehlerkultur: Offener Umgang mit der Problematik Wer aus Fehlern nicht lernt, verurteilt sich selbst, diese zu wiederholen. Human factor: der Mensch als unverzichtbarer Unsicherheitsfaktor Verurteilen Sie keinen Kollegen! Fehlervermeidung bedeutet Teamwork, denn Komplikationen sind meist das Ergebnis einer Fehlerkette, selten das Resultat des Fehlverhaltens eines Einzelnen

7 Ziele Sensibilität für das tägliche klinische und operative Geschehen Grenzen eigenen Handelns erkennen Frühes Erkennen von Fehlern und Komplikationen Ergebnisentscheidend und möglicherweise lebensrettend früh eingeleitete, konsequente Gegenmaßnahme

8 Erfolgreiches Komplikationsmanagement Erkennung von Problemen oder gefährlichen Konstellationen (z.b. Harnleiter-/Darmanastomose) Kontrolle über die Situation erlangen Postoperative offene Besprechung der Probleme mit Patient/Angehörigen

9 Komplikationsmanagement Komplikationsdokumentation Kritische Fehleranalyse Erarbeitung und Umsetzung einer Optimierungsstrategie Eliminierung von Schwachstellen, Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Zukünftige Managementverbesserungen mit zeitnaher Realisierung

10 Chirurgische Risikofaktoren für eine Komplikation Gewebetraumatisierung Gefäß- und Nervenläsionen Dauer des Eingriffes Bluttransfusion Implantation von Fremdkörpern Präoperative Hospitalisation (MRSA)

11 Risikofaktoren Klinik Qualifikation der Mitarbeiter Bauliche Verhältnisse (Klimatechnik, Funktionsräume) Verfügbarkeit von Einrichtungen (z.b. Blutbank, Transportzeiten,Lagerhaltung, Radiologie) Klinikstruktur Informationsfluss

12 Risikofaktor Patient Schlechter EZ Maligne Grunderkrankung Chronische Basiserkrankung Adipositas Drogen-/Alkoholabusus Kortikosteroide Chemo-/Strahlentherapie Immunschwäche

13 Typische Ausbildungseingriffe Zirkumzision Zystostomie Prostatabiopsie Hydrozelenresektion TUR-Blase Ureteroskopie Perkutane Nephrostomie Nephrektomie

14 Komplikationen nach Zirkumzision Nachblutung: 0,08% Lokale Infektion, nekrotisierende Entzündung: 0,06% Iatrogene Verletzung: 0,2% Pippi Salle et al. J Ped Urol (2012) 8:1 Meatusstenose nach neonataler OP: 20% Joudi et al. J Ped Urol (2011) 7: 526

15 Hämatom nach Zirkumzision Größere Hämatome sollten operativ ausgeräumt werden

16 Ödem nach Zirkumzision Bei guter Durchblutung der Glans penis kann abgewartet werden

17 Wunddehiszenz nach Zirkumzision Bei kleinen Wunddefekten kann abgewartet werden

18 Penisphlegmone nach Zirkumzision Bei guter Durchblutung und fehlendem Abszess primär konservativ 6 Wochen später

19 Denudierter Penis nach Resektion einer Schafthautnekrose Bei reizlosen Wunden Rekonstruktion: Mesh graft oder skrotale Einbettung

20 Skrotale Einbettung des Penis Penis Denudierter Penis, Bildung eines subkutanen Skrotaltunnels Zucchi et al. J Urol (2010) 183: 1060

21 Skrotal eingebetteter Penis Nach 3 Mon. Deskrotalisierung und Schafthautrekonstruktion

22 Glansamputation nach Klemm-Zirkumzision Pippi Salle et al. J Ped Urol (2012) 8:167

23 Verletzungsmechanismus der Glansamputation bei Klemm-Technik Pippi Salle et al. J Ped Urol (2012) 8:167

24 Rekonstruierte Glans nach Amputation Pippi Salle et al. J Ped Urol (2012) 8:167

25 Komplikationen bei Zystostomie Darmverletzung, Peritonitis: bis 3% Blutung, Blasentamponade: bis 4% Katheterdislokation: bis 8% Urinom: 0,3% Katheterobstruktion: bis 12% Fistelkanalinfektion: bis 5%, Sepsis selten

26 Fehlpunktion der Zystostomie Blase Paravesikales Extravasat, keine Darmverletzung Sectio alta zur sicheren Zystofix-Anlage bei einem Kind nach Hypospadiekorrektur

27 Komplikationen nach transrektaler Prostatabiopsie (12 Stanzen) Blutung aus Stichkanälen: häufig, harmlos Blutung aus Hämorrhoidalvenen: 0,7% Harnwegsinfektion: 3-11% Sepsis: bis 5%, Abszess selten Ciprofloxacin resistente Darmflora! Nam et al. J Urol (2013) 183: 963 Pinkhasov et al. BJUI (2012) 110: 369 Keine Risikoreduktion durch rektale Povidon-Iodin-Säuberung AbuGhosh et al. J Urol (2013) 189: 1326

28 Komplikationen nach transperinealer Prostatabiopsie (12 Stanzen) Gesamt: 31,5%, Hospitalvorstellung:7% Hämaturie: 8,1% Harnverhalt: 4,1% Harnwegsinfekt: 3%, Epididymitis:0,4% Fieber 0,4%, keine Sepsis Pepe & Aragona Urology (2013) 81: Fälle, Gesamtkomplikationen bei 18 und 24 Stanzen 41,8% vs 57,4%

29 Prostataabszess nach transrektaler Prostatabiopsie TRUS - Befund

30 Prostataabszess nach Biopsie MRT - Befund

31 Prostataabszess-Punktion nach Biopsie TRUS - Befund

32 Senkungsabszess nach Prostatabiopsie MRT Befund, vor Punktionsdrainage

33 Komplikationen bei Hydrozelen-OP Nachblutung/Hämatom: 2% Infektion: <1%

34 Komplikationen bei TUR-Blase Blutung/Tamponade: 5% Blasenperforation: 3% Extraperitoneal Seitenwand N.Obturatorius- Reizung Intraperitoneal Akutes Abdomen! Ostium-/Harnleiterverletzung Knallgasexplosion: 1% Harnwegsinfektion, Epididymitis

35 Blasentamponade nach TUR-B Resektion adhärenter Koagel

36 Extraperitoneale Blasenperforation Spontane Blasenperforation bei Blasenfüllung vor Zystofix-Anlage

37 Intraperitoneale Blasenperforation Perforation der Hinterwand bei TUR-Blase

38 Intraoperative Harnleiterverletzung Bei TUR-B intramuraler Ureter verletzt, keine retrograde Schienung möglich

39 Perkutane transrenale antegrade Harnleiterschienung

40 Komplikationen bei Ureteroskopie Blutung Perforation: 1,7% Geavlete et al. J Urol (2012) 188: 687 Einriss, Abriss Sepsis: 1,1% Geavlete et al. J Urol (2012) 188:687 Harnstauungsniere Stenose: bis 4% Sutherland et al. J Urol (2013) 189: 2136

41 Harnleiterlithotripsie ohne Draht Ohne Draht bei Perforation keine sichere Schienung mehr möglich!

42 Ureterwandläsion bei Lithotripsie Lithoklast in situ, Wandläsion nach Steinsanierung

43 Transrenale Harnleiterschienung nach URS mit Perforation Nach dreistd.(!) Lihtotripsie mit Perforation keine retrograde Schienung möglich

44 Harnleiterstenose nach ureteroskopischer Perforation Nicht passierbare Stenose nach mehrfacher URS

45 Korrektur: Harnleiterstenosen-Rekonstruktion mit Darmsegment Tubularisiertes Dünndarmsegment zum komplettem Ureterersatz Kocot et al. Urologe (2012) 51: 928

46 Rekonfigurierte Dünndarmsegmente zum Harnleiterersatz Ghoneim et al. BJUI (2005) 95: 455, Steffens et al. Urologe (2010) 49: 262

47 Komplikationen bei perkutaner Nephrostomie Fehlpunktion (Niere, Gefäße, Darm, Pleura) Perforation des Nierenhohlsystems Blutung Dislokation Arteriovenöse Fistel, Pseudoaneurysma

48 Komplikationen nach perkutaner Nephrostomie Geringgradige (Clavien 1, Makrohämaturie): 9,9% Schwergradige (Clavien 2-5): 9,6% Bluttransfusion: 1,2%,Hämatomausräumung: 0,6%, Nephrektomie:0,6%, Urosepsis 0,6%, Tod: 0,3% Degirmenci et al. Urology (2013) 81:1161 Retrospektive Studie, 2008: 322 Pat.

49 Hämatom nach Nephrostomie Metastasiertes PCA, sept. Stauungsnieren, Iscover: konservativ

50 Komplikationen bei offener Nephrektomie Verletzung von Nachbarorganen Infektion: <1% Blutung/Hämatom: 2-5% Relaxation (Verletzung der Interkostalnerven) bei Flankenschnitt: bis 50%

51 Hämatom nach Nephrektomie Postop. Hb-Abfall auf 7g% am 5 postop. Tag: operative Ausräumung

52 Relaxation nach lumbaler Nephrektomie Verletzung der Interkostalnerven, DD: Bauchwandhernie

53 Komplikationen nach offener Nierenteilresektion Nachblutung: 2% Hämatom: 1% Infektion: 1% Urinfistel 2% Pseudoaneurysma:1% Jain J Urol (2013)189:1643 Postop. Niereninsuffizienz (imper./elekt. Indik.) Konsekutive Dialyse: bei warmer Ischämiezeit > 25 Min. erhöhtes Risiko Khalifeh et al. J Urol (2013) 189: 1236

54 Ischämiezeit und Nierenatrophie nach Nierenteilresektion Nierenvolumen-Minderung signifikant erhöht bei einer Ischämiezeit > 40 Min. Nephrometrie-Score korreliert mit GFR Simmons et al. J Urol (2013) 189:1638 (Cleveland) Vergleich zw. offener, laparoskop. und robotischer OP

55 Komplikationen nach laparoskopischer und robotischer Nierenteilresektion Intraoperativ: 2,6% (rob) vs 5,6%, p<0,001 Postoperativ: 24,5% (rob) vs 32% p=0,004 Kein signifikanter Unterschied bezüglich Nierenfunktion R1-Rate: 2,9% (rob) vs 5,6%, p<0,001 Ischämiezeit: 17,9 (rob) vs 25,2 Min. Trifecta = Ischämie< 25 Min, R0, keine Komplikationen: 58,7% (rob) vs 31,6% Retrospektiv 500 Fälle,1 Operateur, Khalifeh J Urol 2013 (Cleveland)

56 Kleiner peripherer Nierentumor

57 Urinom nach Nierenteilresektion Beherrschung durch postop. DJ-Einlage

58 Clavien et al. Ann Surg (2009) 250:187

59 Franklin P. Jones ( ) Erfahrung ist die großartige Sache, die es dir ermöglicht, Fehler zu erkennen, wenn du sie gerade zum zweiten Mal machst.

60 Fundierte Hilfen für den Alltag

61 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! J.A. Steffens, J. Kranz, P. Anheuser Klinik für Urologie und Kinderurologie, St.- Antonius-Hospital, Eschweiler