Der alte Mensch im OP

Transkript

1 Der alte Mensch im OP Maßnahmen zur Verhinderung eines perioperativen Altersdelirs Simone Gurlit Abteilung für perioperative Altersmedizin Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Franziskus-Hospital Münster Halle Münsterland,

2 St. Franziskus-Hospital! Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt! Gefäß-, Bauch- und Endoprothetikzentrum! rund Narkosen pro Jahr! Patienten über 65 Jahre: 40%! 8000 Patienten über 75 Jahre in 2012! Keine geriatrische Fachabteilung!

3 Was wollen wir für den Patienten?! Wir möchten unseren Patienten durch eine! schnelle Behandlung! mit modernsten Implantaten ermöglichen, früh zu! belasten und wenn möglich ins! gewohnte Umfeld zurückzukehren. (Homepage Zentrum für Alterstraumatologie)

4 Warum ist das so schwer?! Fraktur + Multimorbidität! Strukturelle Neuordnung ist für diese Patientengruppe unvermeidbar, denn " unkoordiniertes Arbeiten und eine schlecht aufgebaute Infrastruktur fördern Komorbiditäten und führen zu einem unnötig verlängerten Krankenhausaufenthalt und damit sprunghaftem Anstieg der Behandlungskosten.! Klassische Probleme! Osteoporose, Sarkopenie! Stürze! die 3 Ds Delir, Demenz, Depression

5 Warum ist das so schwer?! Krankheitsverläufe oft oligosymptomatisch und atypisch, häufig geriatrische Symptomkomplexe! Schwere Infektion: in 30% der Fälle kein Fieber! Atemwegsinfekt: sehr häufig kein Husten! Harnwegsinfekt: sehr häufig keine Dysurie, etc.! Häufig aber:! Verschlechterung des funktionellen Status! Verwirrtheit! Nahrungsverweigerung! Sturz, Synkopen, Schwäche

6 Demographischer und sozialer Wandel! Immer häufiger: Nebendiagnose Demenz! Noch häufiger: kognitiv eingeschränkte Patienten ohne entsprechende Diagnose (= Problem nicht bekannt)! organisatorisch dieser Patient stört unsere Abläufe! finanziell - dieser Patient bindet Ressourcen; das ist so nicht in der Vergütungsstruktur abgebildet

7 präop: Kognition! Delir / Demenz / Depression! Diagnostik in der Notaufnahme? Differenzierung?! Wen interessiert das? Für wen ist das wichtig?! Ärzte / Pflege! Disziplin??

8 Versorgungsqualität! Entscheidend: Grad kognitiver Einschränkungen und demenz-/depressionsbedingter Verhaltensauffälligkeiten vor dem KH-Aufenthalt (wird z.zt. nicht untersucht!)! Fremde Umgebung und erzwungene Untätigkeit im Krankenhaus führen dann zu! Verlust von alltagspraktischen Fähigkeiten,! komplikationsbehafteten Verläufen,! längerer Verweildauer im Krankenhaus und häufig auch! dauerhafter Abhängigkeit von institutioneller Pflege

9 Wer weiß das?! Wie hoch ist der Anteil kognitiv eingeschränkter Patienten in der Notaufnahme wirklich?

10 Chirurgische Notaufnahme eigene Daten -! Leuchtturm Demenz: Risiko Operation bei vorbestehender kognitiver Einschränkung ( )! Einschlußkriterien: Notfall, Unfallchirurgischer Patient, OP-pflichtige Fraktur, Alter 65+! kognitiver Test (in der Ambulanz, TFDD)! Eingeschlossen: n=348! Aufnahmekognition auffällig bei über 70% (<35 Punkte)! Aufnahmekognition hoch auffällig bei über 50% (<21 Punkte)... in beiden Krankenhäusern

11 Realistische Versorgung?! Ist bei diesen Ergebnissen die weiterführende Versorgung (oder gar vor chirurgischer Intervention) durch einen Altersmediziner darstellbar?! Patienten mit vorbestehenden kognitiven Einschränkungen haben ein erhöhtes Risiko für das Erleiden eines Delirs

12 Im Jahr 2001! Persönliche Betroffenheit! Ältere Patienten nach Bagatelltrauma als Langzeit- Intensivpatienten wegen Delir! das gibt s ganz oft bei alten Patienten nach einer Operation

13 Delir - Symptome! 1. Störung Bewusstsein u. Aufmerksamkeit! Konzentrationsfähigkeit sinkt, leichte Bewußtseinsminderung bis hin zum Koma! 2. Störung der Kognition! Veränderte Wahrnehmung der Wirklichkeit, Halluzinationen (meist optisch, auch akustisch), Beeinträchtigung des Denkens, Desorientiertheit, Gedächtnisstörungen! 3. Psychomotorische Störungen! Hyperaktivität / Hypoaktivität " Hyperaktives Delir: nur 17% der betroffenen Patienten " Hypoaktives Delir: häufigste Form, schlechteste Prognose

14 Delir Symptome! 4. Affektive Störungen! Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie! 5. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus! Nächtliche Exazerbation, (delirante Dekompensation in den frühen Abend-bzw. Morgenstunden)! Neurotransmitter-Situation (Acetylcholin Dopamin)

15 Delir Symptome! Wichtig:! Akuter Beginn wer sieht das? " was wissen wir über die kognitive Ausgangssituation des Patienten präop? Aufgabe für den Anästhesisten? Für den Chirurgen?! Fluktuierende Symptomatik (Tagesschwankungen) wer sieht das?! Hyperaktives / hypoaktives Delir wer erkennt das? Für wen ist das wichtig?

16 Delir Häufigkeit und Relevanz Prävalenz: 10 20% der über 65-jährigen bei Aufnahme Inzidenz bei über 70-jährigen während des stationären Aufenthaltes: 30-50% Nach hüftgelenksnaher Fraktur bei über 65-jährigen: 44 61% aber: rund 60% der Delirien bleiben unerkannt

17 Delir und dann?! Verlängerung des stationären Aufenthaltes (Intensiv- u. Peripherstation) sowie poststationär eine höhere Institutionalisierungsrate! Kognition: Demenz / MCI nach Delir doppelt so häufig (Kat MG, Vreeswijk R et al., Dement Geriatr Cogn Disord 2008)! Mortalität nach 6 Monaten 3-fach erhöht! Mit jedem weiteren Tag im Delir steigt die Mortalität des einzelnen Patienten! Abwarten ist keine Alternative! Pandharipande et al. N Engl J Med 2013

18 Delir-Therapie! Derzeit unbefriedigende Therapieoptionen, daher:! Proaktives statt reaktives Handeln! Prävention! Früherkennung! Frühbehandlung! Multifaktorielle Ätiologie verlangt multifaktorielles Handeln

19 Risikofaktoren vs Krankenhausalltag! Wiederholte Raumwechsel! Laute und unruhige Situationen! Diagnostische Maßnahmen zu Ruhe- und Essenszeiten! Katheteranlage! Invasiv-endoskopische Diagnostik u. Therapie! Medikamentenumstellung! Unkritische Sedativa-Gabe zur Nacht

20 Medikamente mit delirogenem Potenzial! Antipsychotika Benzodiazepine! Parkinson-Medikamente Antidepressiva! Antikonvulsiva Bronchodilatantien! Analgetika: Opioide, NSAR, ASS! Kortikosteroide Herzglykoside! Antiarrthythmika Antiinfektiva! Antihypertensiva: ACE-Hemmer, Diuretika

21 Was tun?

22 hüftgelenksnahe Fraktur! Ambulanz! Präop. Untersuchungen (Rö, EKG, etc.)! Ggf. Station / AWR Wartezeit (Schmerztherapie, Angehörigenkontakt)! Schleuse / Einleitung / Lagerung / Anästhesie (bevorzugt Regionalverfahren, cave Sedierung)

23 hüftgelenksnahe Fraktur! OP: ständige Präsenz! Weitgehender Verzicht auf Begleitmedikation! AWR / ICU: Hilfsmittel prompt, Telefonkontakte! Kognitives Fördern und Fordern (Zeitung, Gedächtnistraining, etc.)! Kontakte Sozialdienst

24 Gurlit S, Möllmann M: How to prevent perioperative delirium in the elderly? Z Gerontol Geriatr 2008 (41): Diagnosis Pa)ents Age Delirium Delirium (n) (mean, yrs) (n) (%) Emergency surgery Femoral neck # Humeral # Planned orthopaedic surgery Hip arthroplasty Knee arthroplasty Vascular surgery Aor)c aneurysm Caro)d artery Others Major abdominal surgery Others

25 Abteilung für perioperative Altersmedizin! Nach Ablauf der Förderung durch das BMG führt das SFH die Arbeit seit Jahren weiter (rechnet sich!)! 2007: Förderpreis zur Optimierung der Pflege psychisch kranker alter Menschen (FOPPAM), Deutsche Ges. für Gerontopsychiatrie und psychotherapie (DGGPP)! 2008: Gesundheitspreis NRW (1. Platz), Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales! 2012: MGEPA, KGNW und Ärztekammer propagieren Transferkonzept Manual: Der alte Mensch im OP