Das Kennzeichen schlafbezogener

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1 Harald Schäfer Ekkhard Hasper Santiago Ewig Berndt Lüderitz M E D I Z I N Schlafbezogene Atmungsstörungen Etabliertes und Neues in Diagnostik und Therapie Die obstruktive Schlafapnoe und das obstruktive Schnarchen sind mit einer Prävalenz von zwei bis vier Prozent der mittleren Altersgruppe die häufigsten Formen schlafbezogener Atmungsstörungen und Störungen der Schlaf-Wach-Regulation im allgemeinen. Neben dem erhöhten Unfallrisiko sind unbehandelte Patienten durch kardiovaskuläre Folgeerkrankungen wie Bluthochdruck oder Schlaganfall gefährdet und scheiden nicht selten vorzeitig aus dem Arbeitsleben aus. Durch die heute zur Verfügung stehenden Möglichkeiten können Parameter der Atmung, des Kreislaufes sowie von Wachund Schlafzustand auch außerhalb spezieller schlafmedizinischer Zentren frühzeitig erkannt und erfaßt werden. Das Kennzeichen schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) ist eine pathologische Wechselwirkung von Schlaf, Atmung und Herz-Kreislauf- System. Die Einbeziehung unterschiedlicher Organsysteme weist dabei schon auf die Vielgestaltigkeit von Symptomatik und klinischer Präsentation hin. SBAS werden unter den Dyssomnien, das heißt Schlafstörungen, die entweder Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder übermäßige Schläfrigkeit verursachen, subsumiert (4) und sind von daher eine wichtige und häufige Differentialdiagnose in der hausärztlichen Praxis. Andererseits können diese Patienten durch internistische Folgeerkrankungen auffällig werden oder SBAS treten sekundär bei pneumologischen, kardiologischen, neurologischen oder muskuloskelettalen Erkrankungen auf, so daß unterschiedliche Fachdisziplinen hiermit befaßt sind. Obstruktives Schlafapnoe- Syndrom (OSAS) Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz), Bonn Die Muster der SBAS werden eingeteilt in Störungen mit und ohne Obstruktion der oberen Atemwege (7) (Textkasten: Einteilung der Muster schlafbezogener Atmungsstörungen). In klinischer Hinsicht werden die obstruktive Schlafapnoe und das obstruktive Schnarchen im obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) zusammengefaßt, das zusätzlich durch Symptome der Schlafstörung und Folgeerkrankungen gekennzeichnet ist. Infolge seiner hohen Prävalenz mit ein bis zwei Prozent der Frauen und zwei bis vier Prozent der Männer im mittleren Alter, der Auswirkungen der Hypersomnie am Tage mit erhöhter Unfallhäufigkeit sowie der hohen Koinzidenz mit kardiovaskulären Risikofaktoren und der potentiellen Folgeerkrankungen hat das OSAS die größte klinische Bedeutung in der Gruppe der SBAS. Bei geschätzten Schlafapnoe-Patienten in Deutschland ist annähernd eine Dimension anderer häufiger chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Asthma bronchiale erreicht. Jedoch ist bei frühzeitiger Diagnostik und Therapieeinleitung eine Reversibilität der Symptome, eine Reduktion der Folgeerkrankungen und eine Abnahme der Letalität zu erzielen. Im folgenden soll aus aktueller Sicht auf die diagnostischen und therapeutischen Aspekte bei OSAS eingegangen werden. Im Schlaf kommt es physiologischerweise in bestimmten Stadien zu einer Reduktion des Atemantriebs und dadurch zu Hypoventilationen. Beim Gesunden bleibt dies jedoch ohne Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem und die Schlafstruktur. Bei Patienten mit OSAS führt die schlafbedingte Tonusabnahme der pharyngealen Muskulatur bei entsprechend anatomisch durch Weichteile oder knöcherne Anteile determinierter Situation des Pharynx zur Verengung der oberen Atemwege bis zur kompletten Obstruktion vornehmlich in der Inspirationsphase. Infolge der Hypoxämie mit teilweise drastischen Abfällen der Sauerstoffsättigung wird die Atmungsstörung durch Anheben der zentralnervösen Vigilanz als Alarm- oder Weckreaktion (Arousal) mit einer Phase der Hyperventilation aktiv beendet, in der Regel ohne bewußtes Wachwerden. Durch die repetetive Abfolge von Atmungsstörung und Änderung der Vigilanz wird die physiologische Schlafstruktur zerstört (Schlaffragmentation) und der Schlaf büßt seine Erholungsfunktion ein. Die Folge ist eine gesteigerte Tagesschläfrigkeit. Prädisponierend für das Auftreten einer obstruktiven Schlafapnoe sind anatomische Faktoren (Adipositas, Verengungen des pharyngealen Raumes), genetische Faktoren, metabolische und endokrine Faktoren (Hypothyreose, Akromegalie) sowie Faktoren, die den Muskeltonus oder die Muskelkoordination beeinträchtigen (zum Beispiel Alkohol, Sedativa). Begriffsbestimmungen Als Schlafapnoephasen werden im Schlaf auftretende Atemstillstände mit einer Mindestdauer von zehn Sekunden bezeichnet. Das Auftreten von im Durchschnitt zehn und mehr solcher Phasen je Stunde Schlafzeit (Apnoeindex, AI 10) gilt als positiver Schlafapnoebefund, wenngleich dieser Index keine scharfe Grenze darstellt und als alleiniges Kriterium zur Diagnose eines OSAS unzurei- A-2396 (48) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996

2 chend ist. Die Schlafapnoe wird unterteilt in eine obstruktive, eine zentrale und in eine gemischte Form. Obstruktiv ist die Apnoe, wenn die ausreichende Aktivierung derjenigen Muskeln unterbleibt, die für das Offenhalten des Pharynx in der Inspirationsphase verantwortlich sind. Die zentrale Apnoe ist charakterisiert durch eine fehlende Aktivierung sämtlicher für die Atmung relevanter Muskelgruppen. Als gemischte Apnoe wird die Kombination beider Formen, in der Regel mit einem initialen zentralen und anschließendem obstruktiven Anteil, bezeichnet. Diese Form ist mit über 90 Prozent der Fälle die weitaus häufigste. Eine Reduktion des Atemflusses oder der Atembewegungen um 50 Prozent, gefolgt von einer Abnahme der Sauerstoffsättigung, wird als Hypopnoe bezeichnet. Wenngleich die Obstruktion im Oropharynx hierbei nicht komplett ist, resultieren doch ähnliche Veränderungen wie bei der Tabelle Auflistung häufig verwendeter Nicht-Labor-Monitoring-Systeme (NLMS) und ihrer Parameterkonfiguration zur Diagnostik der obstruktiven Schlafapnoe Biosignal kompletten Apnoe. Oftmals liegen bei ein und demselben Patienten beide Formen vor, so daß dies zusammenfassend als Schlafapnoe/ Hypopnoe-Syndrom bezeichnet wird. Schnarchen als ein akustisches Phänomen nimmt mit dem Lebensalter zu, der Altersgipfel liegt um das 60. Lebensjahr. Es kann auftreten als intermittierendes Schnarchen, ein unspezifisches Symptom obstruktiver Apnoen, darüber hinaus als obstruktives Schnarchen mit inkompletter Obstruktion der oberen Atemwege, verstärkter Atemanstrengung und zentralnervösen Weckreaktionen. Schließlich tritt das sogenannte primäre oder kontinuierliche Schnarchen auf, typischerweise ohne erkennbare Beeinträchtigung der Atmung und des Schlafs. Eine weitere Form der obstruktiven Atmungsstörung stellt das upper airway resistance syndrome dar. Dies ist gekennzeichnet durch verstärkte Atemanstrengung aufgrund einer Verengung der oberen Atemwege im Schlaf mit kurzen zentralnervösen Weckreaktionen, jedoch ohne erkennbare Atemflußlimitierung oder Schnarchphasen. Symptome und Folgeerkrankungen Geräte 1*) *) Atmung/Kreislauf-Parameter Atemfluß x x x x x x x x x x Atmungsanstrengung x x x x x x x x x Schnarchen x x x x x x x x x x Sauerstoffsättigung x x x x x x x x x x Herzfrequenz x x x x x x x x x x EKG x x Schlaf/Wach-Parameter EEG x EOG x EMG x Bewegung/Körperlage x x x x x x x x x x Sonstiges CPAP-Druck x x x x x x x Ereignismarker x x 1. PolyMESAM *) Fortentwicklung des MESAM IV, das Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Atemgeräusch und Körperlage registriert. (Firma MAP Medizintechnik, Martinsried) 2. Apnoe-Check 7 (Firma Medanz, Starnberg) 3. Apnoe-Screen II (Firma Jaeger, Würzburg) 4. SAM TM (Firma BMT Systems, Bielefeld) 5. Eden Trace II (Firma Nellcor, Idstein) 6. Sleep-Doc-Porti III (Firma Dr. Fenyves und Gut, Bodelshausen) 7. Merlin (Firma Heinen und Löwenstein, Bad Ems) 8. Micro Sleep V (Firma Synectics Medical, Frankfurt) 9. Minisomno (Firma Puritan Bennett, Gräfelfing) 10. Vitalog HMS 5000 Basic II *) Grundeinheit, auf Wunsch sind weitere Parameter zum Beispiel EEG erhältlich (Firma Stimotron, Wendelstein) Die meisten Symptome und Befunde des OSAS (Textkasten: Symptome und Befunde) ergeben sich unmittelbar aus den pathophysiologischen Veränderungen. Leitsymptome sind ein meist fremdanamnestisch berichtetes lautes und unregelmäßiges Schnarchen mit Atempausen sowie eine gesteigerte Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung. In einigen Fällen, insbesondere zu Beginn der Erkrankung, können jedoch lediglich die psychischen Veränderungen mit Konzentrationsstörung und depressiver Verstimmung im Vordergrund stehen. Der Zusammenhang zwischen OSAS und erhöhter kardiovaskulärer Letalität im Langzeitverlauf dieser Patienten ist belegt (5). Einerseits stellen die komplexen apnoeassoziierten Beeinträchtigungen der kardialen Funktion, der Herzfrequenz sowie der pulmonalen und peripheren Zirkulation eine akute Gefährdung dieser Patienten dar. Andererseits tragen diese akuten Veränderungen zur Manifestation einer auch am Tage bestehenden arteriellen Hypertonie, Linksherzhypertrophie, Herzinsuffizienz und pulmonalen Hypertonie bei (9). Pathogenetisch stehen die intrathorakalen Druckschwankungen mit mechanischen und endokrinen Veränderungen, zentralnervöse sowie Blutgasveränderungen im Vordergrund. Zu beachten ist, daß immer Wechselwirkungen zwischen Schlaf, Atmung und Kreislauf bestehen. Eine frühzeitige Diagnostik gefährdeter Patienten erscheint erforderlich, zumal eine adäquate Therapie nicht nur die schlafbezogene Atmungsstörung beseitigt und einer drohenden Frühberentung oder dem Arbeitsplatzverlust aufgrund der Tagesschläfrigkeit entgegenwirkt, sondern auch zu einer Verbesserung der Lebenserwartung führt. Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 (49) A-2397

3 Diagnostik bei OSAS Obwohl unregelmäßiges Schnarchen mit nächtlichen Atempausen und Tagesmüdigkeit führende Symptome beim OSAS sind, so sind sie doch unspezifisch und besitzen in Einteilung der Muster schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) [nach (7)] SBAS mit Obstruktion der oberen Atemwege ➊ Obstruktives Schnarchen Partielle Obstruktion der oberen Atemwege; möglich in Kombination mit Hypoventilation, mit vermehrter Zwerchfellatmung oder mit wechselnder Atmungsamplitude ➋ Obstruktive Apnoe Komplette (Apnoe), inkomplette (Hypopnoe) Obstruktion der oberen Atemwege; oft als sogenannte gemischte Apnoen in Kombination mit vorausgehenden zentralen Apnoeanteilen, häufig kombiniert mit Hypoventilation SBAS ohne Obstruktion der oberen Atemwege ➊ Hypoventilation a) primär alveolär b) sekundär alveolär bei muskuloskelettalen, neuromuskulären, zerebralen, pneumologischen oder kardiovaskulären Erkrankungen ➋ Zentrale Apnoe Fehlender Atemantrieb mit Sistieren der Zwerchfellatmung diagnostischer Hinsicht nicht genügend Trennschärfe. Auch die Kombination mit klinischen Befunden identifiziert nur in etwa 50 Prozent der Patienten mit OSAS. Am anderen Ende des diagnostischen Spektrums steht die Polysomnographie im Schlaflabor. Sie soll den positiven Nachweis des OSAS oder eine Differentialdiagnostik der schlafbezogenen Atmungsstörung erbringen und andere Schlafstörungen abgrenzen und gilt als Goldstandard. Zur Registrierung einer diagnostischen Polysomnographie ist es notwendig, eine Reihe von Biosignalen abzuleiten, die insbesondere Schlaf, Atmungs- und Kreislaufparameter erfassen. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (6) sind zur diagnostischen Messung mindestens 12 Registrierkanäle erforderlich, die im einzelnen in Textkasten Abzuleitende Biosignale aufgeführt sind. Nach der Registrierung muß eine visuelle Auswertung des Schlafes und der Atmungsparameter zur Befunderstellung und diagnostischen Einordnung erfolgen. Dies setzt eine fundierte Kenntnis nicht nur der SBAS, sondern des gesamten Spektrums der Schlaf-Wach-Störungen voraus, wenngleich die internistischpneumologischen Schlaflabore vorwiegend Patienten mit SBAS sowie Heim- und Langzeitbeatmete betreuen und die neurologisch-psychiatrischen Schlaflabore vorwiegend Patienten mit entsprechend neurologischpsychiatrischen Grundkrankheiten. Symptome und Befunde bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS) Leitsymptome ➊ lautes und unregelmäßiges Schnarchen mit Atempausen ➋ gesteigerte Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung Häufige zusätzliche Symptome ➊ morgendliche Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit ➋ Konzentrations- und Gedächtnisstörungen ➌ depressive Verstimmung ➍ Libidoverlust/Potenzstörungen Häufige Befunde und Begleiterkrankungen ➊ Adipositas ➋ arterielle Hypertonie ➌ pulmonale Hypertonie ➍ Herzrhythmusstörungen ➎ Herzinsuffizienz ➏ respiratorische Partial-, Globalinsuffizienz ➐ Polyglobulie Aufgrund der erforderlichen hohen apparativen und personellen Ausstattung im Schlaflabor und der nach wie vor noch zu geringen Kapazitäten mit langen Wartezeiten für Patienten wurde schon frühzeitig nach anderen Möglichkeiten gesucht, um Abzuleitende Biosignale einer diagnostischen Polysomnographie (nach 6) Schlaf Elektroenzephalogramm (EEG), zwei Kanäle Elektrookulogramm (EOG), zwei Kanäle Elektromyogramm (EMG) submental, ein Kanal Atmung Atemfluß an Mund und Nase Atembewegung über Brust und Abdomen Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie Schnarchen mittels Larynxmikrophon Kreislauf EKG, ein Kanal Beinbewegung Elektromyogramm (EMG) der Beinmuskulatur weitere Parameter optional Körperposition mittels Lagesensor Atmungsanstrengung mittels Ösophagus-Drucksonde Arterieller Blutdruck nichtinvasiv oder invasiv (je nach individueller Fragestellung können weitere Parameter, beispielsweise weitere EEG-Ableitungen, erforderlich sein) mit einfachen Meßmethoden Patienten mit OSAS zu identifizieren. Diese sogenannte Nicht-Labor-Monitoring-Systeme (NLMS) sind auch ambulant und somit in der gewohnten häuslichen Umgebung des Patienten einsetzbar. Der wesentliche Unterschied zur Polysomnographie besteht in der fehlenden kontinuierlichen Überwachung und der meist fehlenden Schlafregistrierung. Als einfachstes Verfahren ist dabei die Pulsoxymetrie zu betrachten. Durch Hinzufügen weiterer Parameter und techni- A-2398 (50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996

4 sche Fortentwicklung sind jetzt kompakte Meßsysteme zur Langzeitregistrierung entstanden, die dem Erfahrenen eine problemorientierte Aussage ermöglichen und im Rahmen der Vorfelddiagnostik die Schlaflabore entlasten beziehungsweise deren Nutzung effizienter gestalten. Darüber hinaus eignen sich diese Geräte zu Screening-Untersuchungen im Rahmen epidemiologischer Fragestellungen oder Feldstudien. In der Tabelle sind häufig verwendete Systeme sowie deren Konfigurationen aufgelistet. Eine adäquate Auswertung ambulanter Messungen ist nur dann gewährleistet, wenn die betreffenden Rohdaten in ihrem gesamten Kurvenverlauf gespeichert werden und abgerufen werden können. Grafik 1 zeigt einen Ausschnitt einer solchen ambulanten Registrierung. Die Durchführung und Abrechnung setzt eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) voraus. Es muß eine Teilnahme an einem von der KV anerkannten Kurs von mindestens fünf Tagen Dauer nachgewiesen werden, in dem eingehende Kenntnisse in der Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen und zur Differentialdiagnostik von Hypersomnien vermittelt werden. Wichtige Differentialdiagnosen zum OSAS, die ebenfalls mit einer gesteigerten Tagesmüdigkeit einhergehen können, sind im Textkasten Differentialdiagnose aufgelistet. Durch die ambulante Registrierung ist in der Diagnostik und Risikoabschätzung des OSAS ein stufenweises Vorgehen möglich, das im Konzept der Stufendiagnostik realisiert ist (7) (Grafik 2). Zunächst werden durch eine gezielte Anamnese, unterstützt durch standardisierte Fragebogen und körperliche Untersuchung, die Symptome und Befunde erhoben und erste Differentialdiagnosen abgegrenzt. Hierbei ergibt sich häufig das Hinzuziehen weiterer Fachgebiete (Psychiatrie, Neurologie und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde). In der zweiten Stufe erfolgt die Basisdiagnostik zur Prüfung der kardiopulmonalen Funktion und Ermittlung von Folge- und Begleiterkrankungen. In der dritten Stufe kommen die Nicht-Labor-Monitoring-Systeme zum Einsatz. Danach entscheidet sich das weitere Procedere. Wichtige Differentialdiagnosen zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom, die ebenfalls mit einer gesteigerten Tagesmüdigkeit einhergehen können: Im Rahmen von Erkrankungen des zentralen Nervensystems ➊ Narkolepsie ➋ Idiopathische Hypersomnie ➌ Beginnende Demenz Im Rahmen von psychiatrischen Störungen ➊ Affektive Störungen ➋ Psychosen Im Rahmen von Drogen-Abhängigkeit ➊ Alkoholismus ➋ Hypnotika- oder Stimulanzienabhängigkeit Im Rahmen von Bewegungsstörungen ➊ Periodische Beinbewegungen ➋ Restless-legs-Syndrom Im Rahmen von Störungen der zeitlichen Verteilung des Schlaf- Wach-Musters ➊ Schlafstörung bei Schichtarbeit Unmittelbar ins Schlaflabor eingewiesen werden Patienten mit hohem Risiko beziehungsweise akuter Gefährdung durch bestehende Begleiterkrankungen oder durch die exzessive Tagesschläfrigkeit. Darüber hinaus müssen diejenigen Patienten ins Schlaflabor, bei denen sich therapeutische Konsequenzen ergeben, beispielsweise eine nasale Ventilationstherapie sowie alle diejenigen mit unklarem Befund oder negativem Befund trotz Beschwerdesymptomatik. In der letztgenannten Gruppe können beispielsweise periodische Beinbewegungen mit Störung der Schlafstruktur zugrundeliegen oder ein upper airway resistance syndrome. So sind stets die Limitationen bei Verwendung von Nicht-Labor-Monitoring-Systemen zu bedenken, wenngleich diese Nicht-Labor-Monitoring-Systeme und Screening-Untersuchungen generell eine hohe Sensitivität zur Minimierung falsch negativer Befunde erbringen sollen. Das pneumologisch orientierte Schlaflabor oder schlafmedizinische Zentrum ist infolgedessen mit unterschiedlichen Patientengruppen befaßt, die sich folgendermaßen charakterisieren lassen: ➀ Patienten mit offensichtlichem OSAS, die vor Einleitung einer Ventilationstherapie lediglich eine Baselineuntersuchung zur Diagnosebestätigung benötigen. ➁ Patienten mit möglichem OSAS aufgrund der Vorgeschichte oder mit unsicherem Befund der Nicht-Labor-Monitoring-Systeme. ➂ Patienten zum Ausschluß eines OSAS, beispielsweise Schnarcher ohne Symptomatik. ➃ Patienten mit anderen Diagnosen, beispielsweise Hypoventilationen aufgrund vorbestehender Lungen-, Herz-, neuromuskulärer oder skelettaler Erkrankungen. ➄ Patienten zur Therapiekontrolle bei bereits eingeleiteter Ventilationstherapie oder nach chirurgischer Therapie. Je nach praktisch-klinischer und klinisch-wissenschaftlicher Fragestellung ist dann eine Modifizierung des oben genannten polysomnographischen Monitorings durchzuführen (Grafik 3) oder es können ergänzende Untersuchungen wie beispielsweise Vigilanztests am Tage erforderlich sein. Therapie bei OSAS Eine Therapie des OSAS ist darauf gerichtet, die Atmungsstörung und damit die Akutgefährdung durch nächtliche Hypoxie und Tagesschläfrigkeit zu beseitigen, der Entwicklung von Langzeitschäden im Herz-Kreislauf-System entgegenzuwirken, die Lebensqualität und kognitive Funktion zu verbessern und aus sozialmedizinischem Aspekt Frühberentungen zu verhindern und eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß zu ermöglichen. In Grafik 4 ist das therapeutische Management der SBAS mit Obstruktion der oberen Atemwege schematisch zusammengefaßt. Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 (51) A-2399

5 Mechanische und medikamentöse Verfahren Die nächtliche nasale kontinuierliche Atemwegs-Überdruckbeatmung (ncpap: nasal continuous positive airway pressure) (10) ist die effektivste Form der Behandlung des Grafik 1 Impedanz OSAS, durch die sich mehr als 90 Prozent dieser Patienten erfolgreich therapieren lassen (1). Dabei sollten alle Obstruktionen einschließlich Schnarchen in allen Schlafstadien beseitigt werden. Die CPAP-Therapie wirkt im wesentlichen durch eine pneumatische Schienung der oberen Atemwege im Bereich der Pharynx und kann heutzutage als Therapie der Wahl, auch hinsichtlich der Nutzen/ Kosten- Relation, betrachtet werden. Grafik 2 Da der effektive Beatmungsdruck, der erforderlich ist, um die Atemwege in allen Schlafstadien und Körperpositionen offenzuhalten, individuell ermittelt und überprüft werden muß, sollte die Einleitung einer solchen Therapie nur unter kontinuierlicher Überwachung im Schlaflabor erfolgen (7). Bei unzureichendem Beatmungsdruck können anhaltende Hypoventilationen mit bedrohlichen Hypoxämien auftreten. Das Ausmaß der Obstruktion im Pharynx ist variabel in Abhängigkeit von Schlafstadium und Körperposition. Dies hat zur Entwicklung sogenannter intelligenter CPAP-Geräte geführt, die lediglich den aktuell erforderlichen Druck applizieren oder auch eine Therapieeinstellung außerhalb des Schlaflabors ermöglichen sollen. Die derzeit auf 04:33:30 Herzfrequenz (S/M) 200 Eden Trace II 04:38:30 Herzfrequenz Sp02 % 25 Sp02 % Luftstrom 60 Luftstrom Impedanz Originalregistrierung einer obstruktiven Schlafapnoe mittels eines Nicht-Labor-Monitoring-Systems. Dargestellt sind von oben nach unten die Kanäle Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfluß und Atemanstrengung über einen fünfminütigen Ausschnitt. PSG dem Markt befindlichen Geräte sind jedoch nicht in der Lage, eine adäquate Erkennung und Bewertung der Atmungsmuster vorzunehmen, so daß der generelle Einsatz dieser Geräte zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden kann. Ob durch eine Voreinstellung eines bestimmten Druckbereiches, der jedoch auch individuell ermittelt werden muß und in dem das OSAS obstruktives und symptomatisches Schnarchen UARS nichtapnoisches und asymptomatisches Schnarchen ncpap; alternativ in ausgesuchten Fällen: operative Ober- und Unterkiefervorverlagerung ncpap ncpap operatives Verfahren (UPPP, LAUP) Gerät den effektiven Beatmungsdruck automatisch anpaßt, letztlich eine bessere Langzeitcompliance der CPAP-Therapie erreicht wird und diese Geräte generell vorteilhafter sind, bleibt abzuwarten. Demgegenüber bieten die CPAP-Geräte mit fest einstellbarem Druck durch technische Fortentwicklung mittlerweile eine relativ gute Druckkonstanz. Auch sind sie durch kompakte Abmessungen und Geräuschdämpfung komfortabler geworden. Bei initial nicht aus- Therapie- kontrolle Schematische Darstellung der Vorgehensweise in der Diagnostik bei obstruktiver Schlafapnoe im Rahmen des Stufenkonzepts reichendem Behandlungsergebnis durch CPAP lassen sich häufig, insbesondere bei hohen Beatmungsdrucken, durch ein inspiratorisch und exspiratorisch getrennt regelbares Druckniveau (BiPAP: bilevel positive airway pressure) diese Patienten suffizient therapieren. Eine generelle Anwendung dieser BiPAP-Geräte ist, auch angesichts der höheren Kosten, nicht indiziert. Patienten mit schwerem OSAS, die meist hyperkapnisch infolge eines zusätzlichen Obesitas- Hypoventilations-Syndromes (OHS) sind, lassen sich durch nichtinvasive kontrollierte Beatmung (NIPPV) im volumen- oder druckgesteuerten Modus behandeln. Aufgrund der hierbei notwendigen hohen Beatmungsdrucke ist in diesen Fällen meist eine individuell anzufertigende Nasenmaske erforderlich. Nebenwirkungen der nasalen Ventilationstherapie, die jedoch nur selten zum Therapieabbruch führen und sich durch entsprechende Maßnahmen häufig beseitigen lassen, sind trockene Schleimhäute, Rhinitis, Reizung der Konjunktion durch Leckagen, Aerophagie und Epistaxis. Weder Nebenwirkungen noch Schweregrad des OSAS beeinflussen unmittelbar die Langzeitakzeptanz der CPAP-Therapie. Diese ist mit etwa 70 bis 85 Prozent durchaus verbesserungsbedürftig, liegt jedoch weit höher als die Therapie bei anderen chronischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale, Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie. Ungeklärt ist dabei die Frage, wie die Langzeitakzeptanz bei A-2400 (52) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996

6 CPAP-Therapie zu definieren ist und welche Häufigkeit oder Dauer der Anwendung im individuellen Fall erforderlich sind, um das Therapieziel zu erreichen. Die Behandlungsindikation sollte daher nicht allein aus dem Apnoe/Hypopnoe-Index, sondern aus klinischer Symptomatik, dem individuellen Risikoprofil sowie dem Polysomnographiebefund abgeleitet werden. Mitunter ist auch eine probatorische CPAP-Therapie unter Kontrolle des Therapieeffekts gerechtfertigt. Für alle Patienten gelten folgende Grafik 3 EEG C3-A2 EEG C4-A1 EOG links EOG rechts EMG subm EKG P ART P PUL Fluß Thorax P OES SAO 2 100% 70% 0 40mmHg mmHg präventive oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen: Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus, Alkoholkarenz, gegebenenfalls Gewichtsreduktion, Überprüfung der Medikation auf hypnagoge und atemdepressive Eigenschaften. Eine nasale Ventilationstherapie muß im Verlauf überprüft werden, um eventuell notwendige Druckkorrekturen vornehmen zu können oder Nebenwirkungen zu begegnen. Intraorale Hilfsmittel zur Therapie des OSAS werden eingesetzt, um einerseits Zunge und Weichteile in ihrer Lage zu verändern und andererseits die knöcherne Situation des Kiefers zu verändern. Während Hilfsmittel der ersteren Gruppe wirkungslos sind, zeigen solche der letztgenannten, beispielsweise in Form sogenannter Unterkieferprotrusionsschienen, im Einzelfall durchaus positive Effekte. Sie müssen jedoch individuell angefertigt werden, sind vergleichsweise teuer und eine zuverlässige Vorhersage des Therapieerfolgs ist nicht möglich. Auch sind die Langzeitwirkungen in bezug auf das Kiefergelenk nicht geklärt. 200mmHg 15 Sek. Originalregistrierung eines zweiminütigen Ausschnitts einer Polysomnographie. Modifizierung der Parameterkonfiguration im Rahmen einer hämodynamischen invasiven Registrierung bei einem Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und pulmonaler Hypertonie. Dargestellt sind von oben nach unten die Kanäle Elektroenzephalogramm (2 Kanäle EEG), Elektrookulogramm (2 Kanäle EOG), Elektromyogramm submental (EMG), Elektrokardiogramm (EKG), arterieller Blutdruck, pulmonalarterieller Druck, Luftfluß an Mund und Nase, Atembewegung des Thorax, Atemanstrengung mittels Ösophagusdrucksonde und transkutane Sauerstoffsättigung. Im Bereich der medikamentösen Therapie sind eine Reihe unterschiedlicher Substanzen wie Progesteron, Protriptylin, Acetazolamid, Octreotid oder transdermales Nikotin eingesetzt worden. Der Nutzen dieser Substanzen ist jedoch nicht gesichert, so daß ein Einsatz zur Therapie des OSAS nicht empfohlen werden kann. Die am häufigsten eingesetzte Substanz ist Theophyllin, als Retardpräparat abendlich verabreicht. Ein Teil der Patienten scheint auf eine solche Theophyllintherapie anzusprechen, wobei bestenfalls eine Verminderung des Apnoe/Hypopnoeindex, jedoch keine Beseitigung der Obstruktion eintritt. Der genaue Wirkungsmechanismus ist unklar. Aus heutiger Sicht ist eine Theophyllintherapie des OSAS allenfalls in leichteren Fällen unter Verlaufskontrolle gerechtfertigt. Operative Verfahren Die erste Therapie des OSAS war eine chirurgische in Form der Tracheotomie. Sie ist heutzutage sicherlich nur noch in Ausnahmefällen anzuwenden, jedoch ein wirksames Verfahren, da die potentielle Obstruktion im Pharynx umgangen wird. Die Tonsillektomie ist im Kindesalter häufig wirkungsvoll, da bei Kindern oftmals vergrößerte Tonsillen oder Adenoide Ursache eines OSAS sind. Im Erwachsenenalter läßt sich durch diese Maßnahme sowie durch Beseitigung einer Nasenseptumdeviation in der Regel keine wesentliche Beeinflussung des OSAS erzielen, da die Obstruktion in tieferen Abschnitten des Pharynx lokalisiert ist. Es kann jedoch hierdurch unter Umständen eine CPAP-Therapie optimiert werden. Seit Einführung der Uvulo-Palato-Pharyngeo-Plastik (UPPP) 1981 (2) sind eine Reihe von Modifikationen dieser Methode entstanden. Es werden hierbei, einzeln oder in Kombination, Teile der Pharynxschleimhaut, der Muskulatur, der Uvula oder des Zungengrundes reseziert. Nach bisheriger Datenlage ist die Erfolgsrate dieser Methode, definiert als Abnahme des Apnoe/Hypopnoe-Index um die Hälfte, mit lediglich 50 Prozent der so therapierten als unzureichend zu betrachten. Die Heilungsraten, das heißt Normalisierung des Apnoe/Hypopnoe-Index, sind noch geringer. Darüber hinaus ist auch dieses Verfahren mit Nebenwirkungen behaftet, irreversibel, und unter Umständen kann hierdurch eine nasale Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 (53) A-2401

7 Ventilationstherapie unmöglich werden. Besonders problematisch erscheint das Fehlen valider prädiktiver Parameter, die eine Identifikation von für die Operation geeigneten Patienten erlauben. Eine erweiterte präoperative Diagnostik durch Fiberendoskopie im Wachzustand oder im Schlaf oder bildgebende Verfahren (CT, MRT oder Zephalometrie) haben aktuell noch keine Verbesserung prädiktiver Parameter eines Operationserfolges erbracht. Für die laserassistierten operativen Verfahren (laserassistierte Uvulopalatoplastik, LAUP) gelten prinzipiell die gleichen Aussagen hinsichtlich Nebenwirkungen und Erfolgs- Grafik 4 rate wie für die UPPP bei OSAS. In der Indikation bei nichtapnoischem Schnarchen liegt die Erfolgsrate, das heißt Beseitigung des Schnarchens, bei 70 bis 80 Prozent. Demgegenüber ist in ausgewählten Fällen durch eine Unterund Oberkieferosteotomie mit Vorverlagerung, teilweise mit Verlagerung der am Zungenbein ansetzenden Muskulatur, ein guter Erfolg bei OSAS zu erzielen. Insbesondere wenig übergewichtige Patienten mit typischen morphologischen Merkmalen des Gesichtsschädels und engem Pharynx bieten die Voraussetzung zur erfolgreichen Durchführung solcher das Gesichtsskelett verlagernder Eingriffe (3). Für alle operativen Verfahren gilt, daß eine prä- und postoperative polysomnographische Untersuchung zwingend erforderlich ist. Elektrische Stimulationsverfahren Anamese, Fragebogen, klinische Untersuchung kardiopulmonale Funktionsdiagnostik Der Einsatz elektrischer Stimulationsverfahren gründet sich auf die Überlegung, daß eine Tonuszunahme der dilatierenden oberen Atemwegsmuskulatur den Widerstand im Pharynx herabsetzen und somit einer OSAS und Risikopatient OSAS und therapeutische Konsequenz (nasale Ventilation, Operation) unklarer Befund Polysomnographie Obstruktion im Schlaf entgegenwirken könnte. Die praktischen Ergebnisse der intraoralen und submentalen elektrischen Stimulation der oberen Atemwegsmuskulatur sind bisher unbefriedigend. Dieses Verfahren ist derzeit als experimentell zu betrachten. Schlußbetrachtung Die Bedeutung schlafbezogener Atmungsstörungen und insbesondere der obstruktiven Schlafapnoe, auch hinsichtlich der Unfallgefährdung und Stufenschema zur Diagnostik bei OSAS ggfs. HNO Neurologie Psychiatrie Nicht-Labor-Monitoring-Systeme Laboruntersuchung inkl. Schilddrüsen- werte Langzeit-EKG und - Blutdruck Ergometrie, Echokardiographie Lungenfunktion, Blutgasstatus Röntgenthorax OSAS ohne Risiko und konservative Therapie (Verhaltensberatung) kein OSAS, keine Symptomatik ambulante Weiterbetreuung Schematische Darstellung zum therapeutischen Management bei schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Obstruktion der oberen Atemwege (LAUP: Laser-assistierte Uvuloplastik; ncpap: nasale kontinuierliche positive Atemwegsüberdrucktherapie; OSAS: obstruktives Schlafapnoesyndrom; PSG: Polysomnographie; UARS: upper airway resistance syndrome; UPPP: Uvulo- Palato-Pharyngeo-Plastik) der Entwicklung kardiovaskulärer Folgeerkrankungen, wurde in den letzten Jahren zunehmend erkannt, (8) und es wurden entscheidende Fortschritte im diagnostischen und therapeutischen Management erzielt. Dennoch ist eine ausreichende Versorgung dieser Patienten derzeit noch nicht gewährleistet. Die breitere Anwendung der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten wird zukünftig zu einer Diagnostik und Therapieüberwachung unkomplizierter Fälle auch außerhalb schlafmedizinischer Zentren führen. Dies setzt jedoch eine entsprechende Qualifikation voraus. Andererseits werden die schlafmedizinischen Zentren zunehmend mit Krankheitsbildern wie den Hypoventilationssyndromen bei pneumologischen, kardialen, muskuloskelettalen oder neuromuskulären Grunderkrankungen und den jeweiligen therapeutischen Möglichkeiten hierbei befaßt. Auch hat das Verständnis chronobiologischer Mechanismen unter besonderer Berücksichtigung des Schlaf- Wach-Zyklus und seiner Störungen bei vielen Erkrankungen erst begonnen. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1996; 93: A [Heft 38] Literatur 1. Becker H, Stammnitz A, Schneider H, Peter JH, von Wichert P: Die nasale continuous positive airway pressure (ncpap) - Therapie bei obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen. Dtsch med Wschr 1995; 120: Fujita S, Conway WA, Zorick F, Roth T: Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: Hochban W, Brandenburg U, Peter JH: Surgical treatment of obstructive sleep apnea by maxillomandibular advancement. Sleep 1994; 17: ICSD-International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Diagnostic classification steering committee, Thorpy MJ, Chairman, Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, Partinen M, Guilleminault C: Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven-year follow-up in obstructive sleep apnea patients. Chest 1990; 97: Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM et al.: Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Z EEG- EMG 1993; 24: Peter JH, Becker H, Blanke J et al.: Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung von Patienten mit Schlafapnoe. Med Klinik 1991; 86: Phillipson EA: Sleep apnea: a major public health problem. N Engl J Med 1993; 328: Schäfer H, Koehler U, Hasper E, Ewig S, Lüderitz B: Schlafapnoe und kardiovaskuläres Risiko. Z Kardiol 1995; 84: Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L: Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; I: Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Harald Schäfer Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Bonn Sigmund-Freud-Straße Bonn A-2402 (54) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996