Sofern man bei der Behandlung des

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1 Thorsten Lewalter 1 Alexander Yang 1 Jörg O. Schwab 1 Burghard Schumacher 2, Jan Schrickel 1 Helga Bielik 1 Berndt Lüderitz 1 Hybridtherapie des Vorhofflimmerns eine neue therapeutische Alternative? Zusammenfassung Die pharmakologische und ablative Hybridtherapie des Vorhofflimmerns ist bei ausgewählten Patienten möglich, die eine Konversion von Vorhofflimmern in Vorhofflattern unter Antiarrhythmikaeinfluss aufweisen. Bei dieser semikurativen Therapieform wird das Antiarrhythmika-induzierte typische Vorhofflattern einer transvenösen Katheterablation unterzogen und die Vorhofflattern-induzierende Medikation zur Rezidivprophylaxe des Vorhofflimmerns anschließend fortgeführt. Ziel ist, entweder Vorhofflimmerfreiheit oder aber zumindest eine reduzierte Rezidivrate von Vorhofflimmern zu erreichen. Bisherige Studien belegen, dass die ablative und pharmakologische Hybridtherapie des Vorhofflimmerns eine effektive Therapiemöglichkeit darstellt, mit einer günstigeren Rate an Erhalt des Sinusrhythmus als unter alleiniger medikamentöser Therapie. Obwohl durch die Hybridtherapie im Langzeitverlauf in einem Teil der Fälle kein völliges Ausbleiben symptomatischer Vorhofflimmerepisoden erzielt werden kann, wird auch bei diesen Patienten mit Rezidiven eine signifikant niedrigere Vorhofflimmerrezidivrate, eine Verbesserung der Vorhofflimmern-korrelierten Symptome sowie eine Steigerung der Lebensqualität erreicht. Schlüsselwörter: Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Hybridtherapie, Katheterablation Summary Hybrid Therapy of Atrial Fibrillation A New Therapeutic Alternative? The pharmacological and ablative hybrid therapy can be applied in patients who convert from atrial fibrillation to atrial flutter during drug therapy. This type of semicurative hybrid approach consists of catheter ablation of the induced AFl and continuation of the AFl-inducing drug to prevent recurrencies of atrial fibrillation. The purpose of this hybrid therapy is to obtain sinus rhythm or at least to decrease the frequency and severity of AF-episodes. The current study status proves that this form of hybrid therapy is an effective tool in selected patients to suppress atrial fibrillation and to improve quality of life even in those patients who still exhibit atrial fibrillation episodes. Key words: atrial fibrillation, atrial flutter, hybrid therapy, catheter ablation Sofern man bei der Behandlung des paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmerns beabsichtigt, den Sinusrhythmus aktiv zu erhalten, folgt man mit der so genannten Rhythmuskontrolle einer Behandlungsstrategie, die ein weites Spektrum therapeutischer Möglichkeiten umfasst. Obwohl die Katheterablation des Vorhofflimmerns in Form der Pulmonalvenendiskonnektion oder auch der linksatrialen Substratmodifikation in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte erlebt hat, stellt die Arzneimitteltherapie weiterhin die Basisbehandlung des Vorhofflimmerns dar (5). Unter der Einnahme von Antiarrhythmika wie beispielsweise Amiodaron, Propafenon oder Flecainid kann bei circa 10 bis 15 Prozent der behandelten Patienten ein Wechsel des elektrophysiologischen Bildes beobachtet werden, dergestalt dass es im weiteren Verlauf nicht mehr zu Vorhofflimmern sondern zu Vorhofflattern kommt. Dieser Übergang von Vorhofflimmern, als ein primär linksatrial unterhaltenes Phänomen, in Vorhofflattern, das in einem Teil der Fälle einem isthmusabhängigen rechtsatrial lokalisiertem Makro-Reentry entspricht, ermöglicht durch die transvenöse Katheterablation des medikamenteninduzierten Vorhofflatterns, die so genannte pharmakologische und ablative Hybridtherapie des Vorhofflimmerns (4). 1 Medizinische Klinik und Poliklinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Berndt Lüderitz), Universitätsklinikum Bonn 2 Klinik für Kardiologie II, Herz- und Gefäßklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Burghard Schumacher), Bad Neustadt an der Saale Dieses Vorgehen stellt eine von mehreren unterschiedlichen Formen von Hybridtherapie dar, die zurzeit in der Behandlung von Vorhofflimmern angewendet wird (7). Elektrophysiologische Grundlagen Über die elektrophysiologischen Vorgänge beim Vorhofflimmern wurden über viele Jahre zwei gegensätzliche Theorien vertreten: So beobachtete Garrey 1924, dass nach Entfernung von Vorhofteilen Vorhofflimmern terminierte und folgerte daraus, dass eine kritische Myokardmasse für die Ausbreitung einer mutmaßlich kontinuierlichen Erregungsfront zwingend erforderlich ist. Andere Autoren dagegen, wie bereits 1895 Engelmann und später Scherf favorisierten eine hochfrequente fokale Impulsbildung als entscheidendes pathogenetisches Moment. Moe stellte aufgrund theoretischer Überlegungen das Konzept der multiplen Kreiserregungswellen ( multiple wavelet reentry ) als elektrophysiologische Basis von Vorhofflimmern auf. Mittels hochauflösender Registriertechnik gelang es Allessie und Mitarbeitern, diese Theorie der multiplen Kreiserregungen am Vorhofpräparat nachzuweisen. Sofern es einmal zu einem Auftreten von Vorhofflimmern gekommen ist, setzen Prozesse wie das elektrische Remodeling ein, die eine Stabilisierung oder klinisch gesprochen eine Chronifizierung dieser Arrhythmie befördern. Neben diesen Mechanismen der Vorhofflimmerunterhaltung haben die Kenntnisse auf dem Gebiet der Vorhofflimmerinduktion großen Zuwachs erfahren und zu einer Annäherung der gegensätzlichen Positionen von Kreiserregung und Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft September 2003 A 2309

2 fokaler Aktivität geführt: Haissaguerre und Mitarbeiter beschrieben die Induktion von Vorhofflimmern durch repetitive fokale atriale Salven mit Ursprung in einer oder mehreren Pulmonalvenen (3). Diese als fokales Vorhofflimmern beschriebene Form ist oftmals anders als ursprünglich vermutet nicht eine Sonderform des Vorhofflimmerns mit einem kontinuierlich aktiven Fokus, sondern lediglich die Triggerarrhythmie für das Auftreten der bekannten multiplen Vorhofkreiserregungen. Elektrophysiologische Grundlage des rechtsatrialen typischen Vorhofflatterns ist ein stabiles Makro-Reentry, dessen Ablauf von anatomischen und funktionellen Barrieren (unter anderem der Anulus fibrosus der Trikuspidalklappe, die obere und untere Hohlvene, die Crista terminalis und die Eustachische Klappe) bestimmt wird (Grafik 1). Für die interventionelle Therapie entscheidend ist, dass typisches Vorhofflattern regelhaft durch ein Areal zwischen inferiorem Trikuspidalklappenring und Vena cava inferior beziehungsweise Eustachischer Klappe, dem cavotrikuspidalen Isthmus hindurchzieht. Hier besteht die Möglichkeit mittels Katheterablation durch die Verbindung der bestehenden physiologischen Leitungsblockaden eine Unterbrechung dieser Kreiserregung zu erreichen. Wiewohl Vorhofflimmern und Vorhofflattern unterschiedliche Arrhythmien darstellen, sind spontane Übergänge häufig (11). Ein Übergang von Vorhofflimmern in Vorhofflattern kann bei circa 10 bis 15 Prozent von Patienten mit Vorhofflimmern und einer antiarrhythmischen Medikation (unter anderem Propafenon, Flecainid, Sotalol sowie Amiodaron) beobachtet werden ( medikamenteninduziertes Vorhofflattern ; Abbildung). Als Mechanismus ist neben der Verhinderung von Vorhofflimmern im linken Vorhof über die klassischen Mechanismen der Antiarrhythmikawirkung wie Refraktärzeitverlängerung beziehungsweise Herabsetzung der intraatrialen Leitungsgeschwindigkeit auch die Beeinflussung rechtsatrialer Strukturen von Bedeutung: So konnte bei einem Teil der Patienten mit induziertem Vorhofflimmern im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung durch die Gabe von Disopyramid i.v. eine funktionelle transversale Leitungsblockierung im lateralen rechten Vorhof mit Konversion in Vorhofflattern beobachtet werden. Die Überprüfung der transversalen Erregungslei- Abbildung: Konversion eines Vorhofflimmerns/atypischen Vorhofflatterns in typisches Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn. Diese Abbildung stellt das Oberflächen-EKG mit den Ableitungen I, II, III, avf und avl sowie endokardiale Elektrogramme aus dem rechten Vorhof (RA), His- Region (RVA), Koronarvenensinus (CS mit proximalem [PCS], mittleren [MCS] sowie distalen Koronarvenensinus [DCS]) dar. Ein 20-poliger Mapping-Katheter umfasst endokardial den Trikuspidalklappenring und ermöglicht die Darstellung von 10 bipolaren Elektrogrammen (RA 1/2 bis RA 19/20). Der distale Bipol (RA 1/2) leitet Signale im septalen cavotrikuspidalen Isthmus ab. Die weiter proximal am Katheterschaft gelegenen Bipole registrieren die Signale des anterioren Isthmus, der anterioren Vorhofwand sowie des Vorhofdaches (RA 17/18 und 19/20). Auf der linken Seite der Abbildung sind fragmentierte Elektrogramme im Isthmus (RA1/2 bis RA5/6) und hochfrequente epikardiale Signale im linken Vorhof (DCS, MCS, und PCS) zu sehen. Unter i.v. Gabe von 70 mg Propafenon organisiert sich diese chaotische atriale Erregung zu typischem Vorhofflattern mit Aktivierung des Trikuspidalklappenringes vom Vorhofdach (RA19/20) über die anteriore Vorhofwand (RA15/16 bis 7/8) und weiter zum septalen Isthmus (RA5/6 bis 1/2; Aktivierung im Gegenuhrzeigersinn ). Korrelierend finden sich auf der rechten Bildhälfte dann auch im Oberflächen-EKG die typischen negativen Vorhofflatterwellen in II, III und avf. (Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s) A 2310 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft September 2003

3 tung an der Crista terminalis im Sinusrhythmus vor und nach Gabe von Disopyramid zeigte eine hoch signifikante Abnahme der dorso-ventralen und ventro-dorsalen Leitungskapazität ohne relevante Beeinflussung der Leitungsverhältnisse im inferioren Isthmus und damit der Vorhofflatter-Kreiserregung (13). Diese wie auch weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Induktion funktioneller Leitungsblockaden wie in der transversaler Richtung im Bereich der Crista terminalis oder auch in der Region des Sinus venosus eine wesentliche Rolle bei der medikamenteninduzierten Konversion von Vorhofflimmern in Vorhofflattern zukommt. Pharmakologische und ablative Hybridtherapie Das Auftreten von medikamenteninduziertem Vorhofflattern wurde bisher aufgrund der Gefahr einer 1:1-Überleitung des Vorhofflatterns als bedrohliche Proarrhythmie gewertet, der man mit dem Absetzen der Vorhofflatterninduzierenden Medikation begegnete. Dieser Wechsel des arrhythmogenen Substrates ermöglicht jedoch auch eine neue Therapiestrategie, nämlich die Katheterablation des Antiarrhythmika-induzierten Vorhofflatterns und anschließende Fortführung der flatterinduzierenden Medikation. Diese Therapieform wurde erstmals von Huang und Mitarbeitern beschrieben und von ihnen als pharmakologische und ablative Hybridtherapie des Vorhofflimmerns bezeichnet (4). Entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche Hybridtherapie ist allerdings, dass es sich bei dem Vorhofflattern um ein rechtsatriales Makro-Reentry unter Einbeziehung des cavotrikuspidalen Isthmus handelt (Grafik 1). Die klinisch häufigste Erscheinungsform des isthmusabhängigen Vorhofflatterns ( typisches Vorhofflattern ) ist durch einen Erregungsablauf um den Trikuspidalklappenring im Gegenuhrzeigersinn (Blickrichtung von der Herzspitze auf die Klappenringebene) charakterisiert. Für einen derartigen Erregungsablauf sprechen unter anderem negative, zykluslängenstabile Flatterwellen in Grafik 1 Rechter Vorhof mit typischem Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn und Ablationsläsion im cavotrikuspidalen Isthmus. Der rechte Vorhof ist gemeinsam mit seinen anatomischen Barrieren schematisch wiedergegeben. Die Vena cava inferior mit der Eustachischen Klappe, der inferiore Trikuspidalklappenring sowie das Ostium des Koronarvenensinus begrenzen den cavotrikuspidalen Isthmus. Typisches Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn verläuft vom Vorhofdach nach inferior entlang der anterioren Vorhofwand zum anterioren Isthmus und weiter nach septal sowie erneut nach superior zum Vorhofdach. Durch Applikation zum Beispiel einer Ablationslinie vom inferoseptalen Trikuspidalklappenring zur Vena cava inferior wie dargestellt oder alternativ zum Ostium des Koronarvenensinus und weiter zur Vena cava inferior kann ein cavotrikuspidaler Leitungsblock induziert werden. den EKG-Ableitungen II, III und avf mit der charakteristischen Sägezahnmorphologie sowie positive Flatterwellen in V1. In seltenen Fällen kommt es zu einem typischen isthmusabhängigen Vorhofflattern mit rechtsatrialen Erregungsablauf im Uhrzeigersinn mit positiven Flatterwellen in den inferioren Ableitungen. Bei der Katheterablation von isthmusabhängigem Vorhofflattern erfolgt der Nachweis oder Ausschluss der Isthmusabhängigkeit einer Flatterarrhythmie in der elektrophysiologischen Untersuchung nach Plazierung eines multipolaren Katheters am Trikuspidalklappenring über die Analyse eines so genannten Aktivierungsmapping sowie mittels Stimulationsmanöver im cavotrikuspidalen Isthmus:Verläuft der Vorhofflatterkreis und damit die Aktivierung des multipolaren Katheters am lateralen Vorhof in einer cranio-caudalen Richtung, vom lateralen Isthmus nach medial und von dort über das interatriale Septum in einer caudo-cranialen Sequenz, so spricht man von einer Aktivierung im Gegenuhrzeigersinn (Grafik 1, Abbildung) beziehungsweise bei umgekehrter Sequenz von Flattern im Uhrzeigersinn. Für diese beiden Formen des typischen Vorhofflatterns gilt, dass der cavotricuspidale Isthmus ein essenzieller Bestandteil der Kreiserregung ist, was mittels spezieller Stimulationsmanöver über Elektroden, die im Isthmus platziert wurden, nachgewiesen werden kann. Neben dieser konventionellen Technik stehen zunehmend neuere Mappingtechnologien zur Verfügung, die quasi eine Visualisierung und dreidimensionale Rekonstruktion des Erregungsablaufes und damit ebenfalls den Nachweis der Isthmusabhängigkeit des Vorhofflatterns erlauben. Die transvenöse Katheterablation des Vorhofflatterns, üblicherweise unter Nutzung von Radiofrequenzstrom, verbindet mittels linearer Läsionssetzung vorbestehende anatomische Leitungsbarrieren wie den septalen Trikuspidalklappenring, die Vena cava inferior, beziehungsweise das Ostium des Koronarvenensinus oder die Eustachische Klappe mit dem Ziel einer bidirektionalen Leitungsblockierung im cavotrikuspidalen Isthmus. Dieser angestrebte Endpunkt einer Vorhofflatterablation kann unter anderem mit einer signifikanten Änderung der Erregungsausbreitung im rechten Atrium unter Stimulation im Koronarvenensinus oder der lateralen Vorhofwand dokumentiert werden. Eine derartige Leitungsblockade verhindert effektiv die Aufrechterhaltung oder das Wiederauftreten von isthmusabhängigem Vorhofflattern. Patienten mit Antiarrhythmika-induziertem Vorhofflattern sind üblicherweise Patienten, bei denen die Entscheidung getroffen worden ist, bei persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern Sinusrhythmus-stabilisierend mit- A 2312 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft September 2003

4 Tabelle C Studien zur Effektivität der pharmakologischen und ablativen Hybridtherapie Studiendesign Anzahl der analysierten Patienten Nachbeobachtung Anteil der Patienten Besserung in der Häufigkeit, mit AF-Rezidiv (%) Dauer, Schweregrad der AF-Episoden und/oder Symptome Huang et al., Prospektive, nichtkontrollierte Studie, Ein- n = 9 (Pt. mit im Gegenuhrzeigersinn 14,3 6,9 11, (4) schlusskriterien:af-pt mit durch Antiarrhythmika Isthmus-abhängigem AFL) Monate (Amiodaron, Flecainid, Propafenon, Chinidin, Betablocker) induziertem AFL, n = 13 (11 Pt mit typischem AFL und 2 Pt mit atypischem AFL) Schumacher Prospektive, kontrollierte Studie, n = 40 Gruppe 1, n = 20 (Pt mit antiarrhythmikaindu Monate Gruppe 1: 62,2 Häufigkeit der AF-Episoden nach et al., Einschlusskriterien: Pt mit paroxysmalem AF, ziertem typischen AFL, Hybridtherapie) der Ablation: Gruppe 1: 2,7 3, (12) medikamentös behandelt mit Flecainid oder Gruppe 2, n = 20 (Kontrollgruppe: Randomisierte Pt Episoden/Jahr vs. 11,5 5,0 Propafenon ohne AFL unter medikamentöser Therapie) Episoden/Jahr vor der Ablation Gruppe II: 7,8 9,2 Episoden/Jahr Tai et al., Retrospektive, nichtkontrollierte Studie Ein- n = 15 12,3 4, (15) schlusskriterien:af-pt mit durch Antiarrhythmika Monate Propafenon oder Amiodaron) induziertem AFL Reithmann Prospektive, kontrollierte Studie, n = 92, Ein- Gruppe 1, n = 28 (Pt mit AFL in der Anamnese) 8 3 Monate Gruppe 1: 25 Anteil der Pt mit Besserung der et al., schlusskriterien: Patienten mit Isthmusablation Gruppe 2, n = 10 (Pt mit paroxysmalem AF in Gruppe 2: 20 AF-Symptome 2000 (10) bei typischem AFL der Anamnese und Amiodaron-induziertem Gruppe 3: 76 Gruppe 1: 96 % AFL, Hybridtherapie) Gruppe 2: 90 % Gruppe 3, n = 54 (Pt mit AFL und AF in der Anamnese) Gruppe 3: 78 % Nabar et al., Retrospektive Studie, n = 82, Einschlusskriterien: Gruppe 1, n = 29 (Pt mit AFL) Gruppe 1: Gruppe 1: 8 Besserung der AF-Episoden 1999 (8) Pt mit Isthmusablation von typischem AFL mit/ Gruppe 2, n = 22 (Pt mit AFL und AF,AFL>AF) Monate Gruppe 2: 38 Gruppe 1: 0 % ohne AF Gruppe 3, n = 15 (Pt mit AFL und AF,AFL<AF) Gruppe 2: Gruppe 3: 86 Gruppe 2: 86 % Gruppe 4, n = 16 (AF-Pt mit Klasse-IC-Anti Monate Gruppe 4: 27 Gruppe 3: 57 % arrhythmika-induziertem AFL, Hybridtherapie) Gruppe 3: Gruppe 4: 87 % Monate Gruppe 4: 4 2 Monate Nabar et al., Retrospektive Studie, n = 24, Einschlusskriterien: Gruppe 1, n = 13, 13 6 Monate Gruppe 1: 15,4 Reduktion der Häufigkeit der 2001 (9) Persistierendes (n = 15) oder paroxysmales (Pt mit induziertem typischen AFL) Gruppe 2: 100 Episoden in Pt mit AF-Rezidiv (n = 9) AF (ohne anamnestisches AFL) mit Gruppe 2, n = 8, (Pt mit induziertem typischem AF1) Gruppe 3: 100 Gruppe 1: 80 % Isthmusablation von Klasse-IC-induziertem AFL Gruppe 3, n = 3, (Pt mit induziertem Fibrilloflattern Gruppe 2: 50 % oder coarse AF Gruppe 3: 0 % Stabile et al., Prospektive, kontrollierte Studie, n = 108, Gruppe 1, n = 23 (Pt nur mit medikamentöser 24 7 Monate Anteil der AF- und AFL (15) Einschlusskriterien:AF-Pt mit i. v. Flecainid Therapie) rezidivfreien Patienten induziertem AFL, Kontrollgruppe mit negativer Gruppe 2, n = 24 (Pt mit Hybridtherapie) 15 Monate nach der Antwort auf i. v. Flecainid. Gruppe 3, n = 24 (Pt nur mit Isthmusablation) Ablation Gruppe 4, n = 37 (Kontrollgruppe) Gruppe 1: 80 Gruppe 2: 42 Gruppe 3: 90 Gruppe 4: 92 Pt, Patienten;AF,Vorhofflimmern;AFL,Vorhofflattern; n,anzahl der Patienten, Hybridtherapie Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft September 2003 A 2313

5 tels Antiarrhythmika zu behandeln und nicht eine reine Frequenzkontrolle durchzuführen. Diese Entscheidung erfordert im Lichte aktueller Studien wie zum Beispiel der AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)-Studie eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse sowie die Einbeziehung der individuellen Vorhofflimmern-korrelierten Symptomatik. Sofern diese strategische Entscheidung im individuellen Fall zugunsten einer Rhythmuskontrolle getroffen worden ist, kommt prinzipiell jeder dieser Patienten mit medikamenteninduziertem Vorhofflattern für eine pharmakologische und ablative Hybridtherapie infrage. Vor der Durchführung dieser Behandlung muss jedoch als therapeutische Alternative entweder eine Umstellung der Medikation oder aber das Absetzen der Vorhofflattern-induzierenden Antiarrhythmika eventuell sogar im Rahmen einer Änderung des gesamten Therapiekonzeptes mit Rücknahme der Sinusrhythmus-erhaltenden Bemühungen diskutiert werden. Sofern es sich aber um einen in Bezug auf das Vorhofflimmern symptomatischen oder hämodynamisch kompromittierten Patienten mit einer Indikation zur Rhythmuskontrolle handelt, empfiehlt sich beim Auffinden einer Konversion in Vorhofflattern die Durchführung einer Hybridtherapie mit Katheterablation. Mit diesem Vorgehen kann nämlich ein deutlich günstigerer weiterer Verlauf als unter alleiniger medikamentöser Therapie erwartet werden (12). Vor der Durchführung einer Hybridtherapie, insbesondere des ablativen Eingriffes, sollten jedoch folgende Gesichtspunkte beachtet werden: ➀ Die Hybridtherapie basiert darauf, dass der betreffende Patient die Medikation, die zu einem Wechsel des elektrophysiologischen Erscheinungsbildes von Vorhofflimmern in Vorhofflattern geführt hatte, subjektiv wie objektiv verträgt und längerfristig einnehmen kann. Dies bedeutet zum Beispiel, dass ein Patient mit Vorhofflimmern, der eine antiarrhythmische Substanz wegen kardialer oder extrakardialer Nebenwirkungen absetzen muss, hierunter aber Vorhofflattern aufwies, keiner Katheterablation des Isthmus unterzogen werden sollte. Grafik 2 Häufigkeit und Dauer der symptomatischen Vorhofflimmerepisoden vor und nach Vorhofflatterablation. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 22,4 Monaten reduzierte sich die Häufigkeit der Vorhofflimmerepisoden von im Mittel 6,8 symptomatischen Episoden/Woche vor Katheterablation auf 1,4 unter Hybridtherapie. Die mittlere Dauer der Episoden verminderte sich in einer Punkteskala von 0 bis 9 (0 = episodenfrei, 9 = anhaltendes Vorhofflimmern) von im Mittel 7,1 vor Katheterablation auf 3,6 unter Hybridbehandlung. (AF, Vorhofflimmern) ➁ Diejenigen Patienten, die Vorhofflattern unter einem erstmaligen Therapieversuch mit zum Beispiel einer Klasse-IC-Substanz generieren, können gegebenenfalls durch einen Wechsel zum Beispiel auf eine Klasse-III-Substanz erfolgreich unter Vermeidung einer Vorhofflatterinduktion Sinusrhythmus-stabilisierend behandelt werden. Dies bedeutet, dass bei Patienten mit dem ersten antiarrhythmischen Therapieversuch und Vorhofflatterinduktion die Indikation zur Isthmusablation ebenfalls zurückhaltend gestellt werden sollte. ➂ Die therapeutische Effektivität der Hybridtherapie bei Patienten, die unter medikamentöser Behandlung neu aufgetretenes Vorhofflattern aber auch weiterhin Vorhofflimmen zeigen ist noch nicht ausreichend bestimmt. ➃ Das Vorliegen dilatierter Vorhöfe und einer relevanten strukturellen Herzerkrankung und reduzierten linksventrikulären Pumpfunktion erhöht unserer Erfahrung nach die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient auch nach Katheterablation eines medikamenteninduzierten Vorhofflatterns weiterhin zu Vorhofflimmern neigen wird, sodass die Indikation zur Hybridtherapie hier kritisch zu stellen ist. Aufgrund der gerade in dieser Situation limitierten medikamentösen Alternativmöglichkeiten und der zum Teil ungünstigeren Hämodynamik unter Vorhofflattern als im Vorhofflimmern sollte von der Hybridtherapie aber nicht grundsätzlich Abstand genommen werden. Klinische Resultate Die Effektivität der Hybridtherapie gemessen am Vorliegen eines stabilen Sinusrhythmus, wird in der Literatur mit einer weiten Spannbreite von 34 bis 93 Prozent angegeben und ist im Überblick in der Tabelle dargestellt. Gesamtheitlich kann festgehalten werden, dass die pharmakologische und ablative Hybridtherapie dann eine günstige Erfolgsquote aufweist, wenn es sich um die Konversion in isthmusabhängiges Vorhofflattern und nicht um Mischbilder von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern oder atypische nicht isthmusabhängige Vorhofflatterarrhythmien handelt. Klasse-IC-Antiarrythmika wie Flecainid und Propafenon sowie Amiodaron waren die am häufigsten eingesetzten Substanzen im Rahmen einer Hybridtherapie. Im Vergleich von Hybridtherapie mit einer konventionellen medikamentösen Behandlung bei Patienten mit rekurrierendem Vorhofflimmern, wiesen Patienten im Hybridkonzept signifikant weniger symptomatische Vorhofflimmerrezidive auf, sodass das Hybridkonzept unserer Ansicht nach zu bevorzugen ist, sofern eine Konversion in Vorhofflattern die Voraussetzungen dafür schafft (12). Die Durchführung einer Hybridtherapie war bei der Mehrzahl der Untersuchungen an das Auftreten einer Konversion in Vorhofflattern unter oraler Dauertherapie gebunden. Die Frage, ob eine Akutselektion der Patienten, die für eine Hybridtherapie geeignet sind, möglich ist, war ebenfalls Gegenstand mehrerer Studien (6,14). Stabile und Mitarbeiter dokumentierten Patienten, die nach intravenöser Flecainidgabe akut aus Vorhofflimmern in typisches Vorhofflattern konvertierten waren. Nach Isthmusablation und A 2314 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft September 2003

6 Fortführung des Flecainids in oraler Form verblieben 58 Prozent dieser Patienten innerhalb von 24±7,2 Monaten Nachbeobachtung in stabilem Sinusrhythmus. Patienten, die keine Konversion aufwiesen und dennoch einer Ablationsbehandlung unterzogen wurden, zeigten dagegen mit 22 Prozent Sinusrhythmischer Patienten ein deutlich schlechteres Ergebnis. Eine wichtige Limitation in der Gesamtbeurteilung der pharmakologischen und ablativen Hybridtherapie ist, dass Daten zu Mortalität (im Vergleich zur Frequenzkontrolle) wie auch Effektivität des Sinusrhythmuserhalts im Langzeitverlauf bisher fehlen und dringend erarbeitet werden müssen. Um die Auswirkung der pharmakologischen und ablativen Hybridtherapie auf die Lebensqualität und die Symptomatologie derartig behandelter Patienten zu untersuchen, wurden in einer eigenen Erhebung am Universitätsklinikum Bonn 46 Patienten evaluiert: Häufigkeit, Dauer, Schweregrad der Vorhofflimmerepisoden und Vorhofflimmern-assoziierte Symptome sowie Lebensqualität vor und nach der Ablation wurden mittels Fragebögen ( medical outcomes 36-item short-form health survey [SF-36], AF-severityscale und symptoms checklist-frequency and severity scale [SCFSS]) sowie Analyse der vorliegenden EKG-Aufnahmen retrospektiv erhoben. In einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 22,4±11,6 Monaten kam es bei 63 Prozent der Patienten zu einem symptomatischen Vorhofflimmerrezidiv. Die Häufigkeit und/oder die Dauer der Episoden reduzierten sich jedoch bei 82,6 Prozent der Patienten. Im Mittel nahm die Anzahl von 6,8±6,1 Episoden/Woche vor der Ablation auf 1,4±3,3 Episoden/Woche nach der Ablation ab, was darüber hinaus mit einer statistisch signifikanten Reduktion der Anfallsdauer verbunden war (Grafik 2). In der mit Vorhofflimmern korrelierten Symptomatik ist in 65,8 Prozent der analysierten Patienten eine signifikante Besserung eingetreten (1, 2). Alle acht Subkategorien und die zwei Gesamtkategorien des SF-36 wiesen nach der Ablation in der Mittelwertanalyse eine signifikante Besserung auf und führten bei insgesamt 61 Prozent der Patienten zu einer gesteigerten Lebensqualität (2). Resümee Unter der Gabe von Klasse-IC- oder Klasse-III-Antiarrhythmika zur Rezidivprophylaxe bei rekurrierendem Vorhofflimmern kann in circa 10 bis 15 Prozent isthmusabhängiges Vorhofflattern beobachtet werden. Dies wird üblicherweise aufgrund der Gefahr einer 1:1- Überleitung des Vorhofflatterns als bedrohliche Proarrhythmie gewertet, der man bisher mit dem Absetzen der das Vorhofflattern-induzierenden Medikation begegnete. Der Wechsel des arrhythmogenen Substrates von Vorhofflimmern zu Vorhofflattern ermöglicht jedoch eine neue Therapiestrategie, nämlich die Ablation des Vorhofflatterns und Fortführung der flatterninduzierenden Medikation ( pharmakologische und ablative Hybridtherapie des Vorhofflimmerns ). Voraussetzung für eine erfolgreiche Hybridtherapie wie auch Ablationsbehandlung des Vorhofflatterns ist allerdings, dass es sich um ein rechtsatriales Makro-Reentry unter Einbeziehung des cavotrikuspidalen Isthmus handelt. Für einen derartigen Erregungsablauf sprechen unter anderem negative Flatterwellen in den EKG-Ableitungen II, III und avf sowie positive Ausschläge in V1. Die bisherigen Studien belegen, dass die ablative und pharmakologische Hybridtherapie bei Patienten mit Antiarrhythmika-induziertem typischem Vorhofflattern eine effektive Therapiemöglichkeit darstellt. Obwohl durch die Anwendung einer Hybridtherapie im Langzeitverlauf oftmals kein völliges Ausbleiben symptomatischer Vorhofflimmerepisoden erzielt werden kann, wird dennoch eine signifikant niedrigere Vorhofflimmerrezidivrate, eine Verbesserung der mit Vorhofflimmern korrelierten Symptome sowie eine Steigerung der Lebensqualität erreicht. Der relevante Anteil an Patienten mit zwar reduzierter aber noch bestehender Neigung zu rekurrierendem Vorhofflimmern wird häufig die Fortführung einer adäquaten Antikoagulation erfordern. Manuskript eingereicht: , angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A [Heft 36] Literatur 1. 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