CME Zertifizierte Fortbildung. Bildgebende Diagnostik des Hyperparathyreoidismus. springermedizin.de/ eakademie. Punkte sammeln auf...

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1 Radiologe : DOI /s Online publiziert: 17. März 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Rubrikherausgeber S. Delorme, Heidelberg (Leitung) P. Reimer, Karlsruhe W. Reith, Homburg/Saar C. Schäfer-Prokop, Amersfoort C. Schüller-Weidekamm, Wien M. Uhl, Freiburg Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eakademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.cme und e.tutorial in der Springer Medizin e.akademie zur Verfügung. e.cme: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements e.tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.med-abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME- Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf eakademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel kundenservice@springermedizin.de CME Zertifizierte Fortbildung S. Delorme 1 C. Zechmann 2 U. Haberkorn 2 1 Abteilung Radiologie (E010), Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg 2 Abteilung Nuklearmedizin, Radiologische Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg Bildgebende Diagnostik des Hyperparathyreoidismus Zusammenfassung Die Diagnose des primären Hyperparathyreoidismus ergibt sich aus einer Hyperkalziämie, einer Hyperkalziurie und einer Erhöhung des Parathormons im Serum. Die kausale Therapie besteht in der Resektion des betroffenen Epithelkörperchens. Die Lokalisation vergrößerter Epithelkörperchen erfolgt mit der Sonographie und der 99m-Tc-MIBI-Szintigraphie. Sonographisch sind vergrößerte Nebenschilddrüsen echoarm und in den meisten Fällen dorsal oder kaudal der Schilddrüse medial der großen Halsgefäße gelegen. Ektope Nebenschilddrüsen im Mediastinum sind nur szintigraphisch nachweisbar. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind wegen ihrer geringen Spezifität nicht primär indiziert. Die Sensitivität der Sonographie liegt bei maximal 90%. Ursachen für entgangene Befunde sind ektope Lage und sehr kleine Epithelkörperchen unter 200 mg sowie große Strumen, die die Beurteilung des retrothyreoidalen Raums erschweren. Wenn Ultraschall und Szintigraphie in Kombination eingesetzt werden, können Detektionsraten von über 90% erzielt werden. Der kombinierte Einsatz beider Methoden ist vor minimal-invasiven Resektionen und bei Rezidiven oder Persistenz des Hyperparathyreoidismus nach Resektion indiziert. Schlüsselwörter Hyperkalziämie Hyperkalziurie Parathormon Ultraschall Szintigraphie Der Radiologe

2 Lernziele Die Hyperkalziämie ist eine schwere Störung des Kalziumsstoffwechsels und nicht nur eine geringfügige Abweichung von der Norm. Bei fast allen Störungen der Kalziumhomöostase spielt die Funktion der Epithelkörperchen eine zentrale Rolle entweder ursächlich, wie beim primären Hyperparathyreoidismus (phpt), oder als Reaktion auf primäre Störungen an anderer Stelle. Die Diagnose erfolgt aufgrund der Klinik und der Laborkonstellation, nicht anhand der Bildgebung. Deren Aufgabe ist es, vergrößerte Epithelkörperchen nachzuweisen, vor allem zur Operationsplanung. Diese Fortbildungseinheit gibt einen Überblick über F die Pathophysiologie des Hyperparathyreoidismus, F klinische und Laborbefunde, F den Beitrag bildgebender Verfahren zur Diagnostik und Therapie (basierend auf einer früheren Übersicht in dieser Zeitschrift [1]). Pathophysiologie und Klinik Der wichtigste Kalziumspeicher des Körpers ist der Knochen Die wichtigsten an der Regulation der Kalzium- und Phosphathomöostase beteiligten Hormone sind Parathormon (PTH), Kalzitonin und die Gruppe der Vitamin-D-Metaboliten. Bei Letzteren handelt es sich um das inaktive 25-Hydroxy-Cholecalciferol und das aktive 1,25-Dihydroxy-Cholecalciferol. Der wichtigste Kalziumspeicher des Körpers ist der Knochen. Während der ersten beiden Lebensjahrzehnte wird dort etwa 1 kg Kalzium gespeichert. Die Regulation des Kalziumstoffwechsels dient dazu, sowohl eine ausreichende Stabilität des Knochens zu gewährleisten als auch die Kalzium-und Phosphatspiegel im Serum konstant zu halten. Das Kalzium selbst spielt eine wichtige Rolle bei der Muskelkontraktion, der Mitose, der Aufrechterhaltung des Membranpotenzials und bei der intrazellulären Signalübertragung. Im Serum ist etwa die Hälfte des Kalziums an Albumin gebunden; nur das verbleibende, freie Kalzium stellt die aktive Fraktion dar. Eine Unterfunktion der Epithelkörperchen (Hypoparathyreoidismus) resultiert fast immer aus einer Schilddrüsenoperation und stellt keine Indikation zu Bildgebung dar. Bei Patienten mit einer Hyperplasie mehrerer Epithelkörperchen oder bei multiplen Adenomen werden diese bis auf einen kleinen Rest reseziert, und die Möglichkeit eines postoperativen Hypoparathyreoidismus wird zwangsläufig in Kauf genommen. Eine Behandlung ist durch Substitution von Kalzium und Medikation mit Vitamin D in hohen Dosen möglich. Imaging diagnostics of hyperparathyroidism Abstract Primary hyperparathyroidism is diagnosed by the presence of hypercalcemia, hypercalciuria and elevated serum levels of parathyroid hormone and is treated surgically by removal of the enlarged gland. Both ultrasound and 99m-Tc-MIBI scintigraphy are used to localize enlarged parathyroid glands. With sonography, enlarged parathyroid glands are hypoechoic and are most frequently found dorsally or caudally to the thyroid and medially to the carotid arteries. Ectopic parathyroid glands in the mediastinum can be detected by scintigraphy only. Computed tomography and magnetic resonance imaging are not primarily indicated. The sensitivity of ultrasound is 90% at best. Causes for false negative ultrasound examinations are ectopic glands in the mediastinum, small glands weighing less than 200 mg and large goiters which make assessment of the retrothyroid space difficult. Ultrasound and scintigraphy in combination can achieve a sensitivity of more than 90%. A combination of both is indicated prior to minimally invasive resection and in cases of recurrence or persistence of hyperparathyroidism after resection. Keywords Hypercalcemia Hypercalciuria Parathyroid hormone Ultrasonography Scintigraphy 262 Der Radiologe

3 Tab. 1 Typische Laborkonstellationen beim Hyperparathyreoidismus Primärer Hyperparathyreoidismus (phpt) (AP, Knochenisoenzym); Phosphat an der unteren Normgrenze oder erniedrigt (50%), Serum: Erhöhung von Kalzium, Parathormon (PTH) und alkalischer Phosphatase 25-OH-Cholecalciferol im Serum niedrig normal oder erniedrigt (bei begleitendem, endemischem Vitamin-D-Mangel) Urin: Erhöhte Ausscheidung von Kalzium, Phosphat, camp und Hydroxyprolin Sekundärer Hyperparathyreoidismus (shpt) Tertiärer Hyperparathyreoidismus (thpt) Renaler shpt: starke Erhöhung von PTH im Serum (höher als beim phpt), Kalzium niedrig normal oder erniedrigt, Phosphat und AP erhöht Intestinaler shpt: PTH und AP im Serum erhöht, Kalzium und Phosphat niedrig normal oder erniedrigt, 25-OH-Cholecalciferol erniedrigt PTH und Kalzium im Serum erhöht, Erhöhung des Phosphats beim terminalen Nierenversagen mit Anurie; beim thpt nach Nierentransplantation Labor wie beim phpt Der Hyperparathyreoidismus, also eine Überproduktion von Parathormon, kommt definitionsgemäß in 3 Formen (primärer, sekundärer oder tertiärer Hyperparathyreoidismus) vor. Die Differenzierung erfolgt neben der Anamnese und der klinischen Konstellation anhand typischer Laborkonstellationen (. Tab. 1). Primärer Hyperparathyreoidismus Ursachen des phpt sind eine funktionelle Autonomie und eine Vergrößerung einer oder mehrerer Epithelkörperchen. Mit einer Prävalenz von 1 4/1000 ist der phpt häufig; Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Erkrankung tritt zumeist nach dem 50. Lebensjahr auf; ein phpt vor dem 40. Lebensjahr ist verdächtig auf eine hereditäre Form (5% aller Fälle von phpt), bei der multiple Adenome gehäuft vorkommen [2]. Multiple Adenome sind auch der häufigste Grund für eine Persistenz des Hyperparathyreoidismus nach Resektion eines Adenoms. Die erhöhten Parathormonspiegel verursachen sowohl Organschäden als auch das Hyperkalzämiesyndrom. Die wichtigsten Organmanifestationen sind die Osteopathie (Knochenschmerzen, subperiostale Knochenresorption, Osteoporose, braune Tumoren, Frakturen), die hyperkalzämische Nephropathie (Kalziumoxalat-Nierensteine, Nephrokalzinose) und gastrointestinale Erkrankungen (Magengeschwüre, Pankreatitis). Das Hyperkalzämiesysndrom ist allein durch die erhöhten Kalziumspiegel im Serum bedingt und von dessen Ursache völlig unabhängig. Mögliche Ursachen sind neben dem primären Hyperparathyreoidismus die Tumorhyperkalzämie, das multiple Myelom, die Sarkoidose, Vitamin-D-Überdosierung und andere. Zu diesem Syndrom zählen ein gestörter Elektrolythaushalt (Kalziumverlust über die Niere, Natriumverlust, Polyurie) sowie neurologische (Schwäche, abgeschwächte Muskeleigenreflexe), psychiatrische (Depression, Antriebsverlust), kardiovaskuläre (Bluthochdruck, Digitalisüberempfindlichkeit) und vielfältige, unspezifische, aber ausgeprägte gastrointestinale Symptome. Glücklicherweise wird die Hyperkalzämie in den meisten Fällen zufällig bei Laboruntersuchungen in einem asymptomatischen Stadium nachgewiesen. Nur selten bleibt sie lange Zeit unentdeckt oder wird im Labor zwar nachgewiesen und über Jahre dokumentiert, aber nicht abgeklärt mit der möglichen Folge schwerer Skelett- oder Organschäden oder gar einer hyperkalzämischen Krise. Letztere manifestiert sich mit Oligo- oder Anurie, Bewusstseinstrübung oder Koma; trotz intensivmedizinischer Maßnahmen ist ihre Prognose schlecht. Letztlich ist sie selten und kann bei Patienten mit lange bestehendem primären Hyperparathyreoidismus z. B. durch Exsikkose, Sepsis, schwere Verletzungen oder größere operativer Eingriffe ausgelöst werden (. Infobox 1). Der primäre Hyperparathyreoidismus ist eine laborchemische Diagnose: Kalzium, PTH und alkalische Phosphatase (Knochenisoenzym) im Serum sind erhöht, das Phosphat ist niedrig normal oder erniedrigt. Typischerweise ist das Kalzium im Serum nur mäßig erhöht, insbesondere wenn es sich um eine Zufallsdiagnose handelt. Die Laborbefunde können bei milden Formen mehrdeutig sein, indem z. B. Beispiel Kalzium und PTH am oberen Rand des Normalbereichs liegen. Mögliche weitere Untersuchungen sind die Messung der renalen Ausscheidung von Hydroxyprolin oder camp. Die renale Ausscheidung von Kalzium und Phosphat ist erhöht. Obligat ist eine Knochendichtemessung, um einen symptomatischen von einem asymptomatischen phpt unterscheiden zu können (siehe unten). Knochenumbaumarker (Kollagen-Crosslinks, Osteocalcin, Knochen-AP) können bei länger bestehendem phpt Hinweise auf einen osteoporoti- Ursachen des phpt sind eine funktionelle Autonomie und eine Vergrößerung von 1 Epithelkörperchen Die erhöhten Parathormonspiegel verursachen sowohl Organschäden als auch das Hyperkalzämiesyndrom Der primäre Hyperparathyreoidismus ist eine laborchemische Diagnose Der Radiologe

4 Infobox 1 Differenzialdiagnose und Abklärung der Hyperkalzämie F phpt: Labor (Kalzium, Phosphat, AP, PTH) F thpt: Labor (Kalzium, Phosphat, AP, PTH), klinische Anamnese (Niereninsuffizienz, Nierentransplantation) F Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH): Familienanamnese, Labor, Kalziumausscheidung in 24 h (verminderte Ausscheidung, im Unterschied zum phpt); ggf. molekulargenetische Diagnostik (Mutationen im Calcium-sensing-receptor -Gen) F Tumorhyperkalzämie: Anamnese, Skelettszintigraphie, Röntgen, CT oder MRT des Skeletts, Blutbild, Labor einschließlich AP, LDH, Paraproteine und PTH im Serum (PTH ist typischerweise nicht erhöht) F Immobilisation: Anamnese, Labor (PTH ist normal) F Sarkoidose: Labor (insbesondere ACE im Serum), Thoraxröntgen (hiläre Lymphome) F Vitamin-D-Überdosierung: Anamnese, Labor (Phosphat erhöht, PTH normal, 25-OH-Cholecalciferol erhöht) Klinisch unterscheidet man zwischen einem behandlungspflichtigen, symptomatischen und einem asymptomatischen phpt Die minimal-invasive Resektion ist nicht unumstritten schen Knochenumbau geben. Die Liste der Differenzialdiagnosen der Hyperkalzämie ist lang. Bei mehrdeutigen Laborwerten ist je nach Anamnese, klinischer Symptomatik und Laborkonstellation eine entsprechende, weitere Diagnostik erforderlich. Klinisch unterscheidet man zwischen einem behandlungspflichtigen, symptomatischen und einem asymptomatischen phpt. Beim asymptomatischen phpt ist es vertretbar, ohne Behandlung den Verlauf klinisch und laborchemisch zu beobachten, sofern der Patient entsprechend motiviert und diszipliniert ist, und in diesen Fällen ist eine Lokalisationsdiagnostik nicht zwingend erforderlich [3, 4, 5, 6]. Therapie der Wahl ist die Resektion. Beim klassischen Eingriff werden alle 4 Drüsen aufgesucht und inspiziert, da multiple Adenome vorkommen [7] und da gegebenenfalls in gleicher Sitzung Schilddrüsenknoten reseziert werden können. Bei diesem Vorgehen wird eine präoperative Diagnostik zur Lokalisation des Adenoms teilweise als entbehrlich angesehen. Dennoch erleichtert sie die Operationsplanung, und der Operateur ist vorgewarnt, falls Adenome in atypischer Lage nachweisbar sind. Eine Alternative ist die minimal-invasive Resektion eines solitären Adenoms in Verbindung mit einem intraoperativen Schnelltest für PTH im Serum, dessen rasches Absinken die endokrinologische Radikalität belegt. Voraussetzung hierfür ist, dass das Adenom solitär und präoperativ eindeutig lokalisiert ist, in der Regel mittels Ultraschall und MIBI-SPECT in Kombination. Sinkt der Hormonspiegel intraoperativ nicht ausreichend ab, muss man von weiteren Adenomen ausgehen und ggf. zu einer offenen Resektion übergehen. Ganz unumstritten ist die minimal-invasive Resektion nicht. So berichten Siperstein et al. [8] dass sich bei bis zu 15% der Patienten, die alle Kriterien für eine minimal-invasive Resektion erfüllten (übereinstimmend solitäre Adenome sowohl im Ultraschall als auch in der MIBI-Szintigraphie, intraoperativ regelrechter Abfall des Parathormonspiegels), bei systematischer Exploration doch noch zusätzliche Adenome fanden. Im Übrigen besteht auch dann eine Indikation für die klassische beidseitige Exploration der Epithelkörperchen, wenn der Patient zugleich eine Struma nodosa oder eine Schilddrüsenautonomie hat, sodass eine Schilddrüsenresektion in gleicher Sitzung sinnvoll ist. Bei Patienten mit einer multiplen endokrine Neoplasie Typ I (MEN I) und primärem Hyperparathyreoidismus (häufig in Kombination mit neuroendokrinen Tumoren im Gastrointestinaltrakt) sind multiple Adenome die Regel. Man muss dann auch damit rechnen, dass Epithelkörperchen, die intraoperativ normal erscheinen und belassen werden, im späteren Verlauf Adenome ausbilden, sodass der phpt rezidiviert. Deshalb erfolgt eine 7/8 -Resektion, d. h. das Adenom selbst und alle übrigen, normal erscheinenden Drüsen werden bis auf einen ein sehr kleinen Rest entfernt. Dieser kann entweder in situ belassen oder in die Subkutis des Unterarms transplantiert werden, wo nötigenfalls ein erneuter Eingriff leichter ist. Rezidive, die von transplantierten Epithelkörperchen ausgehen, haben allerdings die Neigung, infiltrativ und nicht expansiv zu wachsen, sodass sie schwerer aufzufinden und radikal zu operieren sind. Hydrierung und Medikamente (Furosemid zur Hemmung der renalen Wiederaufnahme von Kalzium, Bisphosphonate) sind überbrückende Maßnahmen für die Zeit bis zur Resektion. Als alleinige Therapie kommen sie eigentlich nur für inoperable Patienten infrage. Cinacalcet ist ein eine neue Substanz, die über eine Erhöhung der zellulären Sensitivität für Kalzium die Produktion von Parathormon senken kann, wird aber vor allem beim sekundären und tertiären HPT niereninsuffizienter oder nierentransplantierter Patienten eingesetzt. Eine Indikation beim phpt besteht laut aktueller Zulassung nur, wenn eine Resektion des Adenoms zwar indiziert, aber aus klinischen Gründen nicht möglich oder nicht erfolgversprechend ist. Zudem ist die Behandlung sehr teuer. Solange der primäre Hyperparathyreoidismus besteht, sind Digoxin und Thiazide kontraindiziert. 264 Der Radiologe

5 Sekundärer Hyperparathyreoidismus Beim sekundären Hyperparathyreoidismus (spht) liegt die Ursache nicht in einer autonomen Produktion von PTH, sondern primär in einer Störung des Elektrolythaushalts, die ihrerseits eine reaktive Mehrproduktion von Parathormon bewirkt. Dementsprechend sind in der Regel mehrere oder gar alle Drüsen betroffen. Man unterscheidet einen shpt renaler und gastrointestinaler Genese. Die typische Ursache des renalen shpt ist die chronische Niereninsuffizienz mit einer gestörten Hydroxylierung des 25-OH-Cholecalciferol zu 1,25-(OH) 2 -Cholecalciferol, dem aktiven Metaboliten. Hieraus resultieren eine verminderte Aufnahme von Kalzium aus dem Magen-Darm-Trakt und eine renale Retention von Phosphat. Sowohl der Kalziumverlust als auch die Akkumulation von Phosphat löst eine erhöhte Produktion von PTH aus. Die Kombination aus Hyperparathyreoidismus, Mangel an Vitamin D und den primären Nierenerkrankungen führt zum typischen Bild der renalen Osteopathie. Bei dieser liegt eine Kombination aus verminderter Mineralisation des Knochens (durch den HPT bedingt) und einer Überproduktion von nichtmineralisiertem Osteoid (Osteomalazie wegen des Mangels an aktivem Vitamin D) vor. Obwohl das Kalzium im Serum erniedrigt ist, sind Tetanien selten, weil die begleitende renale Azidose zu einer vermehrten Freisetzung des Kalziums aus der Albuminbindung führt und somit das freie Kalzium normal bleibt. Der enterale, sekundäre Hyperparathyreoidismus entsteht durch eine gestörte Resorption sowohl von Vitamin D-Vorläufern als auch Kalzium im Darm, z. B. bei Kurzdarmsyndrom, exokriner Pankreasinsuffizienz, Zöliakie oder Morbus Crohn. Anders als beim renalen HPT, bei dem das Phosphat im Serum erhöht ist, ist bei enteraler Genese das Phosphat erniedrigt. Das Serumkalzium ist bei beiden Formen an der unteren Normgrenze oder knapp darunter. Mangelernährung oder unzureichende Sonnenexposition sind in Europa häufiger als angenommen insbesondere bei Einwanderern z. B. aus der Türkei sind erniedrigte Vitamin-D 3 -Spiegel und erhöhte PTH-Spiegel im Serum (Frauen bis 31%, Männer bis 21%) beschrieben. Hierbei spielt zunächst wohl eine Rolle, dass diese Migranten an eine stärkere Sonnenexposition adaptiert sind, teilweise selten das Haus verlassen und häufig den Kopf bedecken [9]. Es handelt sich aber nicht um ein Problem allein von Migranten; auch die einheimische Bevölkerung ist häufig betroffen, teilweise mit manifestem shpt. Eine Erhöhung der Knochen-AP im Serum ist ein Hinweis auf eine beginnende Osteomalazie. Ein rein ernährungsbedingter Mangel an Vitamin D kommt bei Extremdiäten oder bei Anorexia nervosa vor. Die Behandlung ist wo immer möglich kausal, je nach Ursache (z. B. antiinflammatorisch bei M. Crohn, glutenfreie Diät bei Sprue, Substitution von Verdauungsenzymen bei exokriner Pankreasinsuffizienz). In jedem Fall ist eine Vitamin-D-Substitution unter Monitoring der Serumspiegel und ggf. Anpassung der Dosierung erforderlich. Bei der renalen Form ist die Behandlung komplex und gehört in die Hände eines Nephrologen; auch die Indikation zur Resektion der hyperplastischen Epithelkörperchen ist sehr individuell zu stellen. Cinacalcet ist für den Einsatz bei sekundärem HPT zugelassen. Es erhöht die Sensibilität der Epithelkörperchenzellen gegenüber Kalzium und verstärkt dadurch den negativen Rückkopplungseffekt des Kalziums im Regelkreis. Die Zulassung erstreckt sich im Übrigen auch auf den Einsatz beim metastasierten Nebenschilddrüsenkarzinom. Bei der enteralen Form des sekundären HPT ist eine Resektion der Epithelkörperchen nicht indiziert. Bei der renalen Form hängt die Indikation zur Operation (üblicherweise eine 7/8-Resektion) davon ab, wie schwer die Laborveränderungen und die Knochenschäden sind, inwieweit sie auf eine medikamentöse Therapie ansprechen sowie davon, ob der sekundäre bereits in einen tertiären HPT übergegangen ist. Man unterscheidet einen shpt renaler und gastrointestinaler Genese Mangelernährung oder unzureichende Sonnenexposition sind in Europa häufiger als angenommen Tertiärer Hyperparathyreoidismus Ein tertiärer Hyperparathyreoidismus (thpt) entsteht auf dem Boden eines lange bestehenden shpt, indem die andauernde Überstimulation und Hyperplasie der Epithelkörperchen zu einer funktionellen Autonomie führt bzw. dadurch, dass bei sehr ausgeprägter Hyperplasie auch nach Wegfall der primären Störung (z. B. nach Nierentransplantation) die schiere Zellmasse so groß ist, dass bereits die basale Sekretion für den Bedarf zu hoch ist. Dieses Phänomen kann latent bleiben, solange die auslösende Störung im Elektrolythaushalt (d. h. Retention von Phosphat und Verlust von Kalzium) besteht, wird aber demaskiert, sobald entweder die primäre Störung behoben wird (z. B. durch Nierentransplantation) oder die Nierenfunktion sich so weit verschlechtert, dass auch Kalzium retiniert wird. Bei Dialysepatienten kann eine Hyperkalzä- Ein tertiärer Hyperparathyreoidismus (thpt) entsteht auf dem Boden eines lange bestehenden shpt Der Radiologe

6 mie unter Therapie mit Calcitriol auftreten, sodass Tab. 2 Sonomorphologie vergrößerter Epithelkörperchen dessen Dosis gesenkt bzw. das Medikament abgesetzt werden muss. Cinacalcet kann eingesetzt werden, um den Zeitpunkt der Epithelkörperchenresektion hinauszuzögern; am Ende ist sie aber vielfach unumgänglich. Die Laborkonstellation beim tertiären HPT nach Nierentransplantation entspricht jener des primären HPT (erhöhtes Kalzium, erniedrigtes oder grenzwertiges Phosphat); bei der terminalen Niereninsuffizienz hingegen ist auch das Phosphat im Serum erhöht. Nach Nierentransplantation kann sich der thpt nach längerer Zeit normalisieren, solange keine vollständige Autonomie eingetreten ist. Anderenfalls ist auch hier eine Resektion Echomorphologie Lokalisation Echoarm Scharf begrenzt Abgrenzung zur Schilddrüse durch echodichte Linie Längliche bzw. Spindelform In Einzelfällen zystische Transformation Dorsalfläche der Schilddrüse Kaudal des unteren Schilddrüsenpols Jugulum Stets medial von A. carotis communis und V. jugularis interna erforderlich, um renale Schäden an der Transplantatniere durch die Hyperkalzämie zu vermeiden. Diagnostik Labordiagnostik Ein erniedrigter 25-OH-D-Spiegel im Serum spricht nicht gegen einen primären Hyperparathyreoidismus Neben Anamnese und klinischer Untersuchung besteht die Basisdiagnostik in der Messung von PTH, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, Albumin und alkalischer Phosphatase (Knochenisoenzym) im Serum. Ferner wird die Ausscheidung von Kreatinin [zur Berechnung der Kreatinin-Clearance bzw. der glomerulären Fitrationsrate (GFR)], Kalzium, Phosphat, camp und Hydroxyprolin bestimmt. Wichtig, nicht nur für die Unterscheidung vom shpt, ist die Bestimmung von 25-OH-D im Serum, da ein Vitamin-D-Mangel häufig ist. Er kann sogar einen phpt verschleiern, indem das Kalzium im Serum nicht über den Normalwert erhöht ist. Solche komplexen Konstellationen müssen durch einen Endokrinologen geklärt werden. Ein erniedrigter 25-OH-D-Spiegel im Serum spricht nicht zwingend gegen einen primären Hyperparathyreoidismus. Die Bestimmung der renalen Kalziumausscheidung ist insbesondere zur Unterscheidung eines phpt von einer familiären hypokalziurischen Hyperkalziämie (FHH) wichtig. Herbei ist die Kalziumausscheidung erniedrigt. Präoperativ empfiehlt sich eine zusätzliche Schilddrüsendiagnostik (ft3, ft4, TSH, Ultraschall der Schilddrüse, Szintigraphie bei Knoten von >1 cm Durchmesser), damit ggf. Schilddrüsenknoten in gleicher Sitzung entfernt werden können. Bildgebende Verfahren Ein Ultraschall sollte in jedem Fall erfolgen Bildgebende Verfahren zur präoperativen Lokalisation vergrößerter Epithelkörperchen werden durchaus kritisch gesehen, oft mit dem Argument, dass angesichts der Rate entgangener Befunde (siehe unten) und der Tatsache, dass ohnehin alle 4 Epithelkörperchen aufgesucht und inspiziert werden müssen, eine aufwändige präoperative Diagnostik nicht erforderlich sei [10]. Dem ist zunächst entgegenzuhalten, dass zumindest eine Sonographie keine aufwändige, aber für diese Indikation durchaus schwierige Methode am häufigsten von Chirurgen selbst angefordert wird. Es dürfte auch kein grundsätzlicher Fehler sein, sich präoperativ ein Bild vom Situs zu machen. Der Ultraschall zeigt zudem Veränderungen der Schilddrüse, die in gleicher Sitzung operiert werden könnten. Ferner können vergrößerte Epithelkörperchen atypisch lokalisiert sein (sehr weit lateral, kaudal des unteren Schilddrüsenpols) auch dies ist eine präoperativ wichtige Information. Aufwändige (Magnetresonanztomographie, MRT), strahlenintensive (Computertomographie, CT) oder gar invasive Verfahren (fraktionierte Venenblutentnahme) haben in der Primärdiagnostik des primären HPT keinen Platz, aber ein Ultraschall sollte in jedem Fall erfolgen. Teilweise wird auch eine zusätzliche Szintigraphie in der Primärdiagnostik empfohlen, insbesondere wenn die Sonographie keinen klaren Befund ergibt [11]. Eine klare Indikation zur präoperativen Bildgebung, ggf. auch mit 2 oder mehr komplementären Verfahren, besteht in 2 Situationen: 266 Der Radiologe

7 Tab. 3 Ultraschall CT und MRT Nebenschilddrüsenszintigraphie Fraktionierte Venenblutentnahme Methoden zur Lokalisation vergrößerter Epithelkörperchen Standardverfahren Der Sonographie nicht überlegen; Einsatz v. a. zum Nachweis ektoper Epithelkörperchen im Mediastinum, unter Korrelation mit der Szintigraphie; ohne szintigraphische Korrelation niedrige Spezifität Als Zweiphasen- oder Subtraktionsszintigraphie eingesetzt; im Halsbereich der hochauflösenden Sonographie nicht überlegen und wenig sensitiv bei Adenomen <1 cm Durchmesser sowie bei hyperplastischen Epithelkörperchen; Einsatz v. a. zum Nachweis ektoper Adenome oder bei fehlendem sonographischen Nachweis Transfemorale Katheterisierung der Vv. jugulares, subclaviae, azygos, ergänzend des rechten Vorhofs und infradiaphragmaler Venen; Lokalisation anhand signifikanter Konzentrationsgradienten für PTH; Durchführung v. a. in endokrinologischen Zentren; Indikation: Rezidiv bzw. Persistenz des HPT F rezidivierender oder persistierender HPT (Nach früheren Eingriffen ist das Risiko für lokale Komplikationen (insbesondere Läsionen des Nervus recurrens) erhöht. Zweck der Diagnostik ist, den Befund klar zu lokalisieren und damit den Eingriff so weit wie möglich zu begrenzen. Bei voroperierten Patienten ist die Nachweisrate mit dem Ultraschall nicht zwangsläufig schlechter als beim primären Eingriff viel größere Probleme bereitet eine Struma nodosa [12].); F geplante minimal-invasive Resektion oder einseitige Exploration [13]. Zum präoperativen Nachweis vergrößerter Epithelkörperchen ist der Ultraschall mit hochauflösenden Sonden (>10 MHz) die Methode der Wahl, ggf. ergänzt durch die Szintigraphie. CT oder MRT sind nicht primär indiziert, allenfalls bei Verdacht auf ein Adenom im Mediastinum. Sehr spezifisch sind sie indes nicht insbesondere die Unterscheidung ektoper Adenome von Lymphknoten ist mit beiden Methoden schwierig. In Ergänzung zur Szintigraphie mit SPECT ( single photon emission computed tomography, mit Hybridgeräten) erleichtert die CT die Lokalisation suspekter Mehrspeicherungen. Die MRT ist der CT nicht überlegen. Epithelkörperchenadenome sind in der T2- Wichtung hyperintens und nehmen Kontrastmittel auf wie auch reaktiv veränderte Lymphknoten. Diese sind denn auch die häufigste Ursache für falsch-positive Befunde. Ob nun CT oder MRT eingesetzt werden, hängt größtenteils von der individuellen Konstellation (Jodallergie, Metall, Hyperthyreose, Niereninsuffizienz, strahlenhygienische Aspekte bei jungen Patienten etc.) und natürlich auch von Expertise und Vorlieben der Untersucher ab. Die fraktionierte Venenblutentnahme über eine selektive Halsvenenkatheterisierung ist schwierigen Einzelfällen vorbehalten (. Tab. 2). Zum präoperativen Nachweis vergrößerter Epithelkörperchen ist der Ultraschall mit hochauflösenden Sonden die Methode der Wahl Anatomie Normalerweise finden sich auf jeder Seite jeweils 2 Epithelkörperchen an der Rückfläche der Schilddrüse, eines kranial, eines hinter dem unteren Pol (. Abb. 1). Bei 10% der Patienten liegen die Nebenschilddrüsen woanders, insbesondere die kaudalen Epithelkörperchen. Der Grund hierfür liegt in der Embryologie: Die oberen Nebenschilddrüsen entstehen aus der 4. Schlundtasche und verbleiben im Verlauf der Entwicklung am Ort. Die unteren hingegen entstehen aus der 3. Schlundtasche, wie auch der Thymus. Dieser deszendiert während der embryonalen Entwicklung ins Mediastinum, und es kommt vor, dass ein Epithelkörperchen hierbei mitwandert. Hierdurch kann es ebenfalls im Mediastinum oder auf der Strecke zu liegen kommen. Epithelkörperchen befinden sich meistens in einem Raum zwischen Ösophagus und Arteria carotis communis (bzw. Truncus brachiocephalicus). Sie können auch in der Wand des Ösophagus selbst oder hinter dem Kehlkopf gelegen sein. Bei Läsionen lateral der Halsgefäße oder ventral der Schilddrüse oder der prätrachealen Muskulatur handelt es sich nur selten um Epithelkörperchen. Manche Patienten haben weniger oder mehr als 4 Epithelkörperchen; wie häufig dies ist, ist nicht ganz klar. Die Zahlen in der Literatur reichen von 3 20%; Chen et al. [7] berichten über 11%. Ultraschall Normale Epithelkörperchen sind etwa reiskorngroß und mit dem Ultraschall glücklicherweise nicht sichtbar. Vergrößerte Epithelkörperchen sind echoarm und oft oval bzw. spindelförmig (. Abb. 2). Sie liegen außerhalb der Schilddrüse dies nachzuweisen, ist wichtig, denn Strumakno- Normale Epithelkörperchen sind etwa reiskorngroß und mit dem Ultraschall nicht sichtbar Der Radiologe

8 A. carotis communis Trachea Schilddrüse V. Jugularis int. M. sternocleidomastoideus Schilddrüse Trachea ACC VJI Ösophagus M. scalenus ant. M. longus colli Wirbelkörper a Ösophagus M. longus colli Epithelkörperchenadenom b M. sternocleidomastoideus Linker Schilddrüsenlappen ACC Trachealreflex VJI M. scalenus ant. M. longus colli c Abb. 1 8 a Skizze eines Transversalschnitts der Halsregion auf Höhe der Schilddrüse: Typischerweise sind vergrößerte Epithelkörperchen dorsomedial der Schilddrüsenlappen gelegen (nach [1]). b Computertomographie (4 mm Schichtdicke, nach Kontrastmittelinfusion) bei einem Patienten mit phpt, korrespondierend zur Skizze in a: Das Epithelkörpchenadenom (Pfeile) liegt im Dreieck zwischen Trachea, Schilddrüse und Ösophagus (ACC Arteria carotis communis, VJI Vena jugularis interna). c Sonographischer Querschnitt über dem linken Schilddrüsenlappen bei einem Patienten mit shpt (14-MHz-Linearsonde): In typischer Lokalisation (vgl. a und b) befindet sich ein hyperplastisches Epithelkörperchen (Pfeile); beachte eine dünne, echodichte Linie zwischen Epithelkörperchen und Schilddrüsenparenchym ein Hinweis darauf, dass der Befund außerhalb der Schilddrüse liegt und nicht einem Strumaknoten entspricht Strumaknoten sind eine häufige Ursache falsch-positiver Befunde im Ultraschall Adenome können dem Nachweis entgehen, wenn sie im Schallschatten liegen ten sind eine häufige Ursache falsch-positiver Befunde im Ultraschall. Der beste Hinweis hierauf ist eine echodichte Linie, die der Kapsel entspricht (siehe. Tab. 3). Die kaudalen Epithelkörperchen sind oft nicht genau dorsal des unteren Schilddrüsenpols gelegen, sondern etwas weiter kaudal davon. Daher ist es wichtig, nicht nur die Rückfläche der Schilddrüse abzusuchen, sondern das gesamte mediale Halskompartiment, einschließlich des Jugulums. Falsch-positive Befunde ergeben sich beispielsweise durch paratracheale Lymphknoten (besonders häufig bei Kindern), Anschnitte der Wand des Ösophagus oder Teile der äußeren Kehlkopfmuskulatur. Adenome können dem Nachweis entgehen, wenn sie hinter der Trachea, dem Ösophagus oder den Kehlkopf und damit im Schallschatten liegen. Lateral gelegene Epithelkörperchenadenome können im Schatten der Wand der Arteria carotis communis liegen und damit schwer zu sehen sein. Natürlich werden auch sehr kleine Adenome leicht übersehen. Selten einmal sind vergrößerte Epithelkörperchen sehr lang und schlauchförmig und können mit einem dorsal gelegenen Gefäß verwechselt werden, oder sie sind atypisch echoreich und heben sich dadurch von der benachbarten Schilddrüse nicht ab. Auch der Farbdoppler ist eingesetzt worden, um den Nachweis und die Differenzialdiagnose vergrößerter Epithelkörperchen zu erleichtern. Typischerweise haben vergrößerte Nebenschilddrüsen ein solitäres, zuführendes Gefäß, und ein an der Rückfläche der Schilddrüse entlangführendes Gefäß kann den Untersucher zur Läsion hinführen. Nach eigenen Erfahrungen ist allerdings, insbeson- 268 Der Radiologe

9 Schilddrüsenknoten Schilddrüse Schilddrüsenknoten Schilddrüse Schilddrüse ACC Epithelkörperchenadenom a b M. sternocleidomastoideus Kranzförmig angeordnete Gefäße entlang der Peripherie des Knotens sprechen gegen ein Epithelkörperchenadenom Trachealreflex ACC VJI c Oesophagus M. longus colli Abb. 2 8 a Längsschnitt eines großen Epithelkörperchenadenoms bei einem Patienten mit phpt, zugleich besteht eine Struma nodosa: Beachte die längliche ( Flaschen -) Form des Adenoms und wie es die Dorsalfläche der Schilddrüse imprimiert; vergleiche die klar intrathyreoidale Lage des darüber gelegenen Strumaknotens. b Weiter kaudal erkennt man 2 weitere, dicht bei einander gelegene, hyperplastische Epithelkörperchen (Pfeile) sowie einen weiteren Strumaknoten. c Der Querschnitt auf dieser Höhe zeigt die Lage des Epithelkörperchens (Pfeile) im Dreieck zwischen Arteria carotis communis (ACC), Trachea und Ösophagus (VJI Vena jugularis interna) dere bei sehr kleinen Befunden, ein klarer Gefäßpol trotz guter Technik nicht nachweisbar. Auch bei der Unterscheidung von einem Lymphknoten ist genau dieses Zeichen nicht verwertbar, da auch Lymphknoten ein einzelnes, zuführendes Gefäß haben, welches über den Hilus eintritt. Eine gewisse Hilfe bietet der Farbdoppler bei der Diagnose von Epithelkörperchenadenomen innerhalb der Schilddrüse. Dies ist eine seltene Lokalisation, sodass der Verdacht auf ein intrahtyreoidales Epithelkörperchenadenom wohlüberlegt sein muss. Ernsthaft in Betracht zieht man dies, wenn außerhalb der Schilddrüse kein passender Befund vorliegt, wohl aber ein scharf begrenzter, echoarmer Knoten innerhalb der Schilddrüse. Auch dann ist die Wahrscheinlichkeit noch immer groß, dass es sich lediglich um einen Strumaknoten handelt. Hier kann der Farbdoppler wirklich hilfreich sein: Kranzförmig angeordnete Gefäße entlang der Peripherie des Knotens sprechen gegen ein Epithelkörperchenadenom. Reichlich Gefäße im Inneren hingegen sind damit vereinbar allerdings auch mit einem autonomen Schilddrüsenadenom oder einem Schilddrüsenkarzinom. Das diagnostische Vorgehen in einem solchen Fall wäre im Übrigen wie bei jedem anderen echoarmen Schilddrüsenknoten auch, also Schilddrüsenszintigraphie und, bei einem kalten Knoten, eine Feinnadelpunktion. Ergänzend kann in Absprache mit dem Labor Parathormon im Punktat gemessen werden. Entscheidende Hinweise kann bei Verdacht auf ein intrathyreoidales Epithelkörperchenadenom die Szintigraphie geben (. Abb. 3). Da hier eine präzise Lokalisation entscheidend wichtig ist, sollte diese allerdings in jedem Fall mit einem SPECT-CT-Hybridgerät erfolgen. Epithelkörperchenkarzinome sind glücklicherweise selten. Grundsätzlich können sie benignen Adenomen morphologisch ähneln, aber ein klinischer Verdacht und damit eine Indikation zur raschen Resektion unter onkologischen Kautelen besteht v. a. bei: Bei der Diagnose von Epithelkörperchenadenomen innerhalb der Schilddrüse bietet der Farbdoppler eine gewisse Hilfe Der Radiologe

10 Abb. 3 8 Ultraschallbild eines Schilddrüsenknotens links (a), der szintigraphisch im SPECT/CT (b) als intrathyreoidales Nebenschilddrüsenadenom gewertet werden muss F extrem hohen Parathormonwerten im Serum; F rasch ansteigendem Parathormon im Serum; F unscharfer Begrenzung des vergrößerten Epithelkörperchens, Einbruch in die Schilddrüse; F Zeichen eines fortgeschrittenen Tumors (z. B. suspekte Lymphknoten, Invasion der V. jugularis interna). Szintigraphie Während die Indikation zur CT oder MRT individuell zu stellen ist, wird die Nebenschilddrüsenszintigraphie inzwischen routinemäßig, auch bei der primären Diagnostik, eingesetzt, insbesondere, F wenn mit dem Ultraschall kein Nachweis möglich war, F beim rezidivierenden oder persistierenden primären HPT nach Resektion, F bei Verdacht auf ektope Adenome, F bei MEN Typ 1, F für die Planung minimal-invasiver Resektionen. Tc-99m-Sestamibi (MIBI) ist heute der Tracer der Wahl Tc-99m-Sestamibi (MIBI) ist heute der Tracer der Wahl, nicht mehr Thallium-201-Chlorid, da die Sensitivität höher und die Strahlenexposition geringer ist [14, 15]. Die eingesetzten Aktivitäten liegen zwischen 185 und 925 MBq (in der Regel 740 MBq). Die Injektion erfolgt vorzugsweise in eine Fußvene, um eine zu hohe Aktivität im Bereich der oberen Körpervenen zu vermeiden. Diese kann durch eine Adhäsion der Substanz an der Gefäßwand entstehen, oder, bei versehentlicher paravenöser Injektion bzw. dem Austritt kleiner Mengen an der Injektionsstelle, durch lymphatische Drainage und Akkumulation in den zervikalen Lymphgefäßen. In der Frühphase nach der Injektion wird MIBI sowohl in der Schilddrüse als auch in den Nebenschilddrüsen gespeichert. Da die Aufnahme vom Membranpotenzial und der Zahl der Mitochondrien abhängt, wird der Tracer in den mitochondrienreichen Epithelkörperchenadenomen retiniert. Aus der Schilddrüse wird der Tracer hingegen relativ rasch ausgewaschen (. Abb. 4). In hyperplas- 270 Der Radiologe

11 Abb. 4 8 Planare 99-MIBI-Scans, 10 min (a) und 2 h (b) nach Injektion bei einem Patienten mit Epithelkörperchen adenom links kaudal: Nach 10 min nehmen sowohl die Schilddrüse (offener Pfeil) als auch das Epithelkörperchenadenom (geschlossener Pfeil) das Nuklid auf. Nach 2 h hingegen ist das Nuklid aus der Schilddrüse ausgewaschen, sodass die verbleibende Speicherung allein dem Epithelkörperchenadenom entspricht tischen Epithelkörperchen wird der Tracer rascher ausgewaschen als in Adenomen, wodurch sie dem Nachweis entgehen können die Sensitivität sinkt dann auf etwa 50 60%. Sehr kleine Adenome (<500 mg Gewicht) sind schwer nachzuweisen. Neben der Größe beeinflussen auch der Grad der Überfunktion als auch der histologische Typ Aufnahme und Retention der Substanz. Zur Zweiphasenszintigraphie der Nebenschilddrüsen werden in Rückenlage und bei zurückgeneigtem Kopf planare Aufnahmen aufgezeichnet, und zwar min und 120 min nach Injektion sowohl von ventral als auch von dorsal, mit hochauflösenden Kollimatoren. Zusätzlich werden in der Spätphase SPECT-Bilder aufgenommen (. Abb. 5; [16]). Ob SPECT-Bilder auch in der Frühphase sinnvoll sind, wird kontrovers diskutiert; in jedem Fall sollten sie angefertigt werden, falls ein rezidivierender primärer HPT vorliegt oder falls ektope Adenome vermutet werden. Alternativ zur Zweiphasenszintigraphie können auch Subtraktionsbilder angefertigt werden, dies ist aber nicht sehr verbreitet. Hierbei erfolgt zunächst eine MIBI-Szintigraphie, bei welcher sowohl die Nebenschilddrüsen als auch die Schilddrüse die Substanz aufnehmen. Dann, in 2. Sitzung, wird eine 2. Szintigraphie mit einem schilddrüsenspezifischen Tracer durchgeführt, entweder Tc-99m- Pertechnetat oder (sehr selten) J-123-Natriumiodid. Nach Abgleich auf die lokale Impulsrate in der Schilddrüse und Überlagerung werden die Bilder subtrahiert. Die daraus resultierenden, speichernden Areale werden dann als vergrößerte Epithelkörperchen interpretiert. Die räumliche Lokalisation von Mehrspeicherungen kann auf bloßen Szintigraphiebildern schwierig sein, daher sind SPECT-Bilder in der Spätphase zwingend erforderlich. Noch besser ist es, ein Hybridgerät (SPECT-CT) zu verwenden. Als Alternative zur MIBI-Szintigraphie bietet sich auch Tc-99m-markiertes Tetrofosmin oder die PET/CT mittels C-11-markiertem Methionin an. Während man beim MIBI und dem Tetrofosmin anfänglich von einer Gleichwertigkeit ausgegangen ist, stellte sich beim intraindividuellen Vergleich beider Tracer heraus, dass MIBI schneller aus der Schilddrüse eliminiert wird und daher Vorteile bei der Zweiphasenszintigraphie bietet [17]. Bezüglich der Sensitivität finden sich in der Literatur unterschiedliche Angaben, letztlich hängen beide Methoden vom augenblicklichen Stoffwechsel der Nebenschilddrüsen ab. Auch bei der noch relativ neuen Methode der C-11-markierten Methionin-PET/CT finden sich noch uneinheitliche Daten. In einer Metaanalyse von Caldarella et al. [18] finden sich gepoolte Sensitivitäten und Detektionsraten von 81 bzw. 70%. Leistungsfähigkeit bildgebender Verfahren Die Leistungsfähigkeit der Sonographie steht und fällt bekanntermaßen mit dem Können des Untersuchers. Für die Diagnostik von Epithelkörperchenadenomen gilt das vermutlich noch in größerem Maße als in anderen Regionen des Körpers. Dementsprechend schneidet Ultraschall in retrospektiven Auswertungen deutlich schlechter ab als in prospektiven Studien, in denen die Untersuchung Die Leistungsfähigkeit der Sonographie steht und fällt mit dem Können des Untersuchers Der Radiologe

12 a Koronar Sagittal Transversal SPECT SPECT /CT b Abb. 5 8 Typisches Ultraschallbild (oben) und SPECT/CT (unten) eines links kaudal des Schilddrüsenunterpols gelegenen Nebenschilddrüsenadenoms (Marker bzw. Fadenkreuz) Falls sich im Ultraschall eine Läsion in typischer Morphologie und Lokalisation findet, bringt eine zusätzliche Szintigraphie wenig von wenigen, erfahrenen Untersuchern durchgeführt werden [19]. In einer älteren Studie von Reading et al. [20] wurden bei 57 von 165 Patienten Läsionen übersehen. Bei 31 waren die Adenome sehr klein (<200 mg), aber bei immerhin 12 Patienten handelte es sich um typische Läsionen, die eigentlich hätten gesehen werden müssen. Alle anderen wurden übersehen, weil sie ektop, z. B. im Mediastinum, gelegen waren. Seit dieser und auch anderen Studien, die ähnlich ernüchternde Ergebnisse zeigten [21], hat es allerdings im Ultraschall erhebliche technische Verbesserungen gegeben. Nichtsdestoweniger muss man auch heute davon ausgehen, dass bestenfalls etwa 90% aller chirurgisch gesicherten Epithelkörperchenadenome sonographisch nachgewiesen werden können, unter realistischen Bedingungen vermutlich noch weniger [22, 23, 24, 25, 26, 27]. Insbesondere bei Patienten mit großen Strumen ist der Bereich hinter der Schilddrüse schwer zu beurteilen. Die meisten falschpositiven Befunde entsprechen in Wahrheit dorsal gelegenen Schilddrüsenknoten bzw. paratrachealen Lymphknoten. Falls sich im Ultraschall eine Läsion in typischer Morphologie und Lokalisation findet, bringt eine zusätzliche Szintigraphie wenig, zumindest solange eine klassische Revision aller Epithelkörperchen geplant ist. Die Stärke der Szintigraphie liegt im Nachweis ektoper Läsionen (. Abb. 6) bzw. in der Differenzialdiagnose von Knoten in atypischer Lokalisation [28]. So wurden in einer aktuellen Studie von Roy et al. in 38% der Fälle Adenome im Thymus, in 31% retroösopha- 272 Der Radiologe

13 Koronar Sagittal Transversal SPECT SPECT /CT Abb. 6 8 Großes retrosternales ektopes Adenom der Nebenschilddrüse (Fadenkreuz) im SPECT/CT geal und in 18% intrathyreoidal gefunden. Typische mediastinale Adenome kamen dagegen nur in 6% der Fälle vor [29]. Die Zweiphasen- bzw. die Subtraktionstechnik ist hinsichtlich Sensitivität und Spezifität vergleichbar. Je nach Anzahl der Untersuchung und Erfahrung der Untersucher finden sich hier deutliche Unterschiede in der Sensitivität [30]. Auch in der Szintigraphie kommen falsch-positive Befunde vor; meistens handelt es sich hier um Schilddrüsenknoten oder vergrößerte Lymphknoten (sowohl reaktive als auch metastatisch befallene), seltener um Sarkoidose, Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenkarzinome oder eine chronische Thyreoiditis. Sehr kleine Adenome (<500 mg Gewicht) entgehen sowohl dem szintigraphischen als auch dem sonographischen Nachweis. Wenn die Szintigraphie in Subtraktionstechnik erfolgt, kann eine mangelhafte Überlagerung der Scans zu Fehlern führen. Eine vorangehende Jodbelastung (Röntgenkontrastmittel, Amiodaron) kann zu einer Blockierung der Nuklidaufnahme führen. Der intraoperative Einsatz von Gammasonden (wie bei der Biopsie von Wächterlymphknoten) ist weitgehend verlassen worden. Der Einsatz von Ultraschall und Szintigraphie in Kombination kann durchaus Detektionsraten von über 90% erbringen. Empfehlenswert ist dies bei Rezidiveingriffen oder vor minimal-invasiven Resektionen [19, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 32, 33, 34, 35]. Praktische Empfehlungen Auch wenn der Einfluss auf das operative Vorgehen bei der klassischen Revision aller 4 Nebenschilddrüsen gering sein mag, ist es gute Praxis, zumindest eine hochauflösende Sonographie durchzuführen. Der Aufwand ist gering, und die meisten Chirurgen wünschen eine Information über den Operationssitus und darüber, wo ungefähr sie das Adenom erwarten können. Wenn ein Adenom sich in nicht ganz typischer Lage befindet und wenn pathologische Veränderungen der Schilddrüse vorliegen, sind auch dies wichtige Informationen. Da die persönliche Erfahrung des Untersuchers entscheidend wichtig ist, stellen auch diese nichtkritischen Konstellationen ein gutes Training für den Sonographeur dar, welches ihm dann zugute kommt, wenn es auf die Ergebnisse der Sonographie tatsächlich ankommt sprich: bei Rezidiveingriffen und minimal-invasiven Resektionen. Dies sind auch die Indikationen für die Szintigraphie, ebenso all jene Fälle, in denen mit dem Ultraschall keine typische Läsion nachweisbar ist. Ob bei Rezidiveingriffen bzw. vor minimal-invasiven Resektionen eine Szintigraphie auch dann indiziert ist, wenn mit dem Ultraschall eine typische Läsion nachgewiesen worden ist, oder ob der Ultraschall in diesen Fällen allein ausreicht, wird kontrovers diskutiert. Unsere Empfehlung ist, auch vor einer Revision aller 4 Epithelkörperchen eine Szintigraphie zumindest dann durchzuführen, wenn Der Radiologe

14 keine typische Läsion im Ultraschall sichtbar ist und daher ein ektopes Adenom vermutet werden muss. In jedem Fall aber hängt die Häufigkeit, mit der diese Untersuchungen angefordert werden, nicht zuletzt von den Erfahrungen ab, die der Chirurg bei bisherigen Eingriffen mit der präoperativen, bildgebenden Diagnostik gemacht hat. Korrespondenzadresse Prof. Dr. S. Delorme Abteilung Radiologie (E010), Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Im Neuenheimer Feld 280, Heidelberg Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Delorme S, Hoffner S (2003) Diagnostik des Hyperparathyreoidismus. Radiologe 43: Frank-Raue K, Leidig-Bruckner G, Lorenz A et al (2011) Hereditäre Formen des primären Hyperparathyreoidismus. 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