ATLAS DES EKG NACH FRANK Einfhrung in die vektorielle Deutung A. H. LEMMERZ ATLAS DES EKG NACH FRANK EINFHRUNG IN DIE VEKTORIELLE DEUTUNG

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1 ATLAS DES EKG NACH FRANK Einfhrung in die vektorielle Deutung A. H. LEMMERZ ATLAS DES EKG NACH FRANK EINFHRUNG IN DIE VEKTORIELLE DEUTUNG Mit 216 Abbildungen in 798 Einzeldarstellungen S. KARGER BASEL MNCHEN. PARIS NEW YORK S. Karger AG, Arnold-Bcklin-Strae 25, CH-4000 Basel 11 ( Schweiz ) Alle Rechte, insbesondere das der bersetzung in andere Sprachen, vorbehalten. Ohne ausdrckliche Genehmigung des Verlages ist es auch nicht gestattet, dieses Buch oder Teile daraus auf photomechanischem Wege ( Photokopie, Mikrokopie) zu vervielfltigen. Copyright 1970 by S. Karger AG, Verlag fr Medizin und Naturwissenschaften, Basel Mnchen New York Paris Printed in Germany by Buchdruckerei Ludwig Wagner, Bad Nauheim INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis Vorwort Einleitung 1.1 Definition der korrigierten orthogonalen (k. o.) Ableitungen Technik der FRANK-Ableitungen Der formale Kurvenzug in Ableitung x y z 4 Beispiel 1 Steiltyp 5 2 Lagetypen Rumliche Richtung der elektrischen Herzachse 6 Beispiel 2 Indifferenztyp 7 Beispiel 3 Linkstyp 9 Beispiel 4 Rechtstyp Summationsvektor Normale Ventrikel-Depolarisationsvektoren Normale Repolarisationsvektoren 13 3 Gestrtes Zusammenspiel der Einzelvektoren 14

2 3.1 Narbenbedingter Potentialverlust Hypertrophiebedingte Potentialzunahme 17 4 Perspektivische Darstellung alterierter Myokardbezirke Ischmie Verletzungspotential 20 5 Beispiele zu 3.1 Narbenbedingter Potentialverlust 22 Beispiel 5 Laterale Narbe 23 Beispiel 6 Inferiore Narbe 24 Beispiel 7 Inferiore Narbe 25 Beispiel 8 Anteriore Narbe 26 Beispiel 9 Anterolaterale Narbe 27 Beispiel 10 Posteriore Narbe 28 Beispiel 11 Posteriore Narbe 29 Beispiel 12 Anteriore und inferiore Narbe 30 6 K. o. Ekg. bei Hypertrophie des linken Ventrikels Beispiele zu 3.2 Hypertrophiebedingte Potentialzunahme 32 Beispiel 13 AV, konkordante Nachschwankung 32 Beispiel 14 AV, diskordante Nachschwankung 33 Beispiel 15 AV, diskordante Nachschwankung, Leitungsstrung 34 Beispiel 16 AV, diskordante Nachschwankung, Leitungsstrung 35 7 Abnorme Nachschwankung Beispiele zu 4 Abnorme Nachschwankung 36 Beispiel 17 Frequenzbedingte Abflachung der T-Welle 37 Beispiel 18 Digitalis- und frequenzbedingte Abflachung der T-Welle 38 Beispiel 19 T-Abflachung infolge Nahrungsaufnahme 39 Beispiel 20 Hypoxiebedingte ST-Verlagerung und T-Abflachung nach Belastung 40 Beispiel 21 Abnorme Nachschwankung bei KHE Das k. o. Ekg bei koronarer Herzkrankheit (KHK) 42 Beispiel 22 Patchy Infarkt 43 Beispiel 23 Patchy Infarkt 44 Beispiel 24 Klinisch stummer Myokardinfarkt? 45 8 Das k. o. Ekg bei hmodynamischer berlastung Das k. o. Ekg bei hmodynamischer berlastung des linken Ventrikels (LV ) 46 Beispiel 25 Verlauf einer LVH innerhalb von 6 Jahren 48 Beispiel 26 Linkskardiale Amplitudenvergrerung mit diskordanter Nachschwankung und positiver U-Welle 49 Beispiel 27 Diskordanter Linkstyp mit Leitungsstrung. TU-Verschmelzung 50 Beispiel 28 Linkskardiale Amplitudenvergrerung. Leitungsstrung 51 Beispiel 29 Linkskardiale Amplitudenvergrerung. Leitungsstrung. Abnorme Nachschwankung 52 Beispiel 30 Steiltyp. Abnorme Nachschwankung 53 Erste Zwischenbilanz 54

3 81.1 Leitungsstrungen ohne Amplitudenvergrerung 54 Beispiel 31 Abnorme Nachschwankung,Leitungsstrung 55 Beispiel 32 Abnorme Nachschwankung, Leitungsstrung 56 Beispiel 33 Linksversptung ohne Amplitudenvergrerung. 57 Beispiel 34 bergang einer Linksversptungskurve in Linksschenkelblock QRS-Verbreiterung Sog. Linksschenkelblock 59 Beispiel 35 Linksschenkelblockbild 61 Beispiel 36 Linkskardiale Amplitudenvergrerung und Linksschenkelblockbild 62 Beispiel 37 Linksschenkelblock 63 Beispiel 38 Linksschenkelblock Sog. Rechtsschenkelblock 65 Beispiel 39 RSB, Wilsonblock 67 Beispiel 40 RSB, Klassische Form 68 Beispiel 41 Sog. klassischer Rechtsschenkelblock 69 Beispiel 42 Sog. Wilsonblock 70 Beispiel 43 Sog. Wilsonblock und abnormes Eag 71 Zweite Zwischenbilanz WPW-Syndrom 73 Beispiel 44 WPW-Syndrom 73 Beispiel 45 WPW-Syndrom 74 Beispiel 46 WPW-Syndrom ohne deutliche Deltawelle K. o. Ekg bei rechtsventrikulrer hmodynamischer berlastung ( RV) 76 Beispiel 47 Pathologischer Rechtstyp 78 Beispiel 48 Indifferenztyp. Leitungsstrung. Abnorme Nachschwankung 79 Beispiel 49 RVAV. Leitungsstrung. Abnorme Nachschwankung 80 Beispiel 50 Angedeutet diskordanter Rechtstyp 81 Beispiel 51 Diskordanter Rechtstp mit Amplitudenvergrerung 82 Dritte Zwischenbilanz 83 Beispiel 52 RV bei Linkstyp 84 Beispiel 53 RV bei Linkstyp Inkompletter Rechtsschenkelblock 86 Beispiel 54 Rechtsprkordiale rsr-form 86 Beispiel 55 Sog. physiologischer inkompletter RSB 87 Beispiel 56 Sog. inkompletter RSB 88 Beispiel 57 Sog. inkompletter RSB 89 Vierte Zwischenbilanz Sog. inkompletter LSB 90 Beispiel 58 Inkompletter LSB 91 Beispiel 59 Linksversptungskurve 92 Beispiel 60 Linksversptungskurve Unbestndiger Schenkelblock 94

4 Beispiel 61 Unbestndiger LSB 94 Beispiel 62 Unbestndiger LSB 96 Beispiel 63 Unbestndiger LSB 97 Beispiel 64 Intermittierender LSB Hmodynamische tberlastung der Vorhfe 99 Beispiel 65 P sinistroatriale 100 Beispiel 66 P dextroatriale 101 Beispiel 67 P dextroatriale 102 Beispiel 68 P sinistroatriale 103 Beispiel 69 bergang von P sinistroatriale zu Vorhofflimmern 104 Beispiel 70 bergang von P sinistroatriale zu Vorhofflimmern Ventrikulre und aurikulre berlastung 107 Beispiel 71 Linkskardiale Amplitudenvergrerung. Abnormes Eag 107 Beispiel 72 Linkskardiale Amplitudenvergrerung. Fragl. abnormes Eag Das k. o. Ekg bei und nach Myokardinfarkt 109 Beispiel 73 Frischer Vorderwandinfarkt bei Zustand nach Hinterwandinfarkt 111 Beispiel 74 Ischmische Lsion inferiorer Bereiche 112 Beispiel 75 Narbenbedingte Q-Zacke in Ableitung y 113 Beispiel 76 Ischmische Lsion der Vorderwand 114 Beispiel 77 Anterolateroinferiore Narbe 115 Beispiel 78 Anterolateraler Infarkt im reaektiven Stadium 116 u. 117 Beispiel 79 Apikaler Infarkt im reaktiven Stadium 118 Beispiel 80 Respiratorisch bedingte nderung der elektrischen Herzachse 119 Beispiel 81 Inferolaterale Narbe. Lokalisation durch Operationsbefund besttigt 120 Beispiel 82 Vorderwandinfarkt. Reaktives Stadium (?) 122 Beispiel 83 Anteriore und inferiore Narbe 123 Beispiel 84 Laterale Narbe 124 Beispiel 85 Inferolaterale Narbe 125 Beispiel 86 Inferiore Narbe 126 Beispiel 87 Posteriore Narbe 127 Beispiel 88 Posteroseptale Narbe 128 Beispiel 89 Posteroseptale Narbe 130 Beispiel 90 Posteroinferiore Narbe 131 Beispiel 91 Posteriore Narbe? 132 Beispiel 92 Posteroseptale Narbe Septumnarbe 134 Beispiel 93 Posteroinferiore Narbe 135 Beispiel 94 Posterolaterale Narbe? 136 Beispiel 95 Inferolaterale Narbe 137 Beispiel 96 Anteriore und inferiore Narbe 138 Beispiel 97 Anteriorer Infarkt, reaktives Stadium 139 Beispiel 98 Anteriore Narbe 140

5 Beispiel 99 Anterolaterale Narbe Amplitudenkleinheit 142 Beispiel 100 Periphere Amplitudenkleinheit 143 Beispiel 101 Sagittale Amplitudenkleinheit Myokardinfarkt und Schenkelblock Rechtsschenkelblock und Myokardinfarkt 145 Beispiel 102 Anteriore Narbe und RSB 146 Beispiel 103 Posteriore Narbe und RSB Linksschenkelblock und Myokardinfarkt 148 Beispiel 104 LSB nach rudimentrem Vorderwandinfarkt 148 Beispiel 105 LSB als Maske narbenbedingten Potentialverlustes 149 Beispiel 106 LSB als Maske narbenbedingten Potentialverlustes 150 Beispiel 107 LSB als Maske narbenbedingten Potentialverlustes Der sogenannte berdrehte Linkstyp 152 Beispiel 108 berdrehter Linkstyp nach inferiorem Infarkt 153 Beispiel 109 Extremer Linkstyp nach anteriorem Infarkt 154 Beispiel 110 Extremer oder berdrehter Linkstyp? 155 Beispiel 111 Situs inversus totalis 156 Beispiel 112 Rechtstyp nach Myokardinfarkt? 157 Fnfte Zwischenbilanz 158 Beispiel 113 Ekg-Bild wie bei inferiorem Infarkt im Stadium I-II 159 Beispiel 114 Nicht sicher abnormes Ekg bei klinisch gesichertem Myokardinfarkt K. o. Ekg bei hmodynamischer berlastung mehrerer Herzhhlen 161 Beispiel 115 Amplitudenvergrerung. Repolarisationsstrung 162 Beispiel 116 Amplitudenvergrerung. Abnorme Nachschwankung 163 Beispiel 117 Rechts- und fraglich linksventrikulre berlastung 164 Beispiel 118 Linksventrikulre und fragliche Vorhofberlastung 165 Beispiel 119 Rechtsventrikulre und aurikulre berlastung Abnorme Nachschwankung bei rechtsventrikulrer hmodynamischer berlastung 167 Beispiel 120 Rechtsventrikulre und linksventrikulre berlastung 168 Beispiel 121 Fragliche LVAV bei Indifferenztyp 169 Beispiel 122 Indifferenztyp ohne sichere Abnormitt 170 Beispiel 123 Idiopathische Herzmuskelhyptertrophie 171 Beispiel 124 Idiopathische Herzmuskelhypertrophie 172 Beispiel 125 Leitungs- und Repolarisationsstrung 173 Beispiel 126 Wahrscheinlich extrakardial bedingte Amplitudenvergrerung 174 Sechste Zwischenbilanz Zustand nach Myokardinfarkt oder Proze bei KHK 176 Beispiel 127 Inferolaterale Narbe. Vegetatives T 177 Beispiel 128 Vegetatives T oder Myokardalteration? 178 Beispiel 129 Alteration der Lateralwand 179 Beispiel 130 Auenschichtalteration unklarer Genese 180

6 Beispiel 131 Zustand nach Anterolateralinfarkt oder Proze bei KHK 181 Beispiel 132 Auenschichtalteration der Vorder- und Lateralwand des linken Ventrikels 182 Siebente Zwischenbilanz Auenschichtinfarkt Intrventrikulre Leitungsstrung 184 Beispiel 133 Leitungsstrung nach Myokardinfarkt 185 Beispiel 134 Leitungsstrung 186 Beispiel 135 Leitungsstrung bei LV oder anteriore Narbe? 187 Beispiel 136 Leitungsstrung nach inferiorem Infarkt Linksventrikulre berlastung mit inkomplettem bzw. komplettem Rechtsschenkelblock 189 Beispiel 137 LV und inkompletter RSB 189 Beispiel 138 LV und RSB 190 Beispiel 139 LV und RSB 191 Beispiel 140 Leitungsstrung ohne reduziertes Qz 192 Beispiel 141 Leitungsstrung mit fehlendem Qz 193 Beispiel 142 Leitungsstrung mit fehlendem Qz Technische Hinweise 195 Beispiel 143 FRANK-Ableitungen in unterschiedlicher Dipolhhe 196 Beispiel 144 Verfehlte Dipolebene Zusammenfassende Betrachtung der bisherigen Beispiele Differentialdiagnostische berlegungen Zur Bedeutung der Q-Zacke Zur Bedeutung der R-Zacke Zur Bedeutung der durch den 2. Depolarisationsvektor hervorgerufenen S-Zacke Zur Bedeutung des QR-Quotienten Bedeutung der S-Zacke zur Erkennung der Leitungsstrungen Rotation um 3 Achsen 202 Beispiel 145 Inferiore Narbe. SIQIII-Typ 203 Beispiel 146 Ausgedehnte Narbe im Bereich des linken Ventrikels 204 Beispiel 147 SISIII-Linkstyp 205 Beispiel 148 Anteriore Narbe. SISIII-Typ 206 Beispiel 149 Anteriore Narbe. SISIII-Typ Zu kleine Q-Zacke in Ableitung z 208 Beispiel 150 Inferiore und fraglich anteriore Narbe 209 Beispiel 151 Anteriore und inferiore Narbe 210 Beispiel 152 Anterolaterale Narbe 211 Achte Zwischenbilanz 212 Beispiel 153 Inkompletter RSB 213 Beispiel 154 RSB? bei RV 214 Beispiel 155 RSB? bei RV 215

7 Beispiel 156 RSB 216 Beispiel 157 Entwicklung eines RSB 217 Beispiel 158 Inkompletter RSB 218 u Definierte Ekg Formkriterien Ekg bei definierten Krankheiten Schematische Darstellung einiger Ekg-Formvarianten und ihre vektorielle Interpretation 222 Beispiel 159 RVH 227 Beispiel 160 RSB, av-block 1. Grades 228 Beispiel 161 Inferiore Narbe, Schenkelblockbild 229 Beispiel 162 Nicht transmurale Vorderwandalteration 230 Beispiel 163 Ekg wie bei LVH 231 Beispiel 164 LSB 232 Beispiel 165 Vorhofflattern 233 Beispiel 166 Ekg wie bei LVH 234 Beispiel 167 Laterale Narbe oder Septumhypertrophie? 236 Beispiel 168 Amplitudenvergrerung. Abnorme Nachschwankung 237 Beispiel 169 Proze bei LIH 238 Beispiel 170 Proze bei KHK 240 Beispiel 171 Proze bei KHK 242 Beispiel 172 Inferolaterale Narbe? 243 Beispiel 173 Anteriore Narbe 244 Beispiel 174 Abnorme Nachschwankung 245 Schlubetrachtung 246 Sachverzeichnis 247 Literatur 251 VORWORT Ein geographischer Atlas schildert die Topographie der Landschaft, ohne auf ihre Entstehung und Bedeutung einzugehen. Ein elektrokardiographischer Atlas beschreibt einen Kurvenzug und trennt zwischen normalen und abnormen Elektrokardiogrammen, ohne auf deren Entstehung einzugehen; das ist Aufgabe der Lehrbcher. Die ursprngliche Absicht war, in Form eines Atlasses oder eines Katalogs zu zeigen, da alle aus der konventionellen Elektrokardiographie bekannten Formbesonderheiten auch in korrigierten orthogonalen (k. o.) Ableitungen auftreten, wenn sie in konventionellen vorhanden sind. Andererseits beobachtet man gar nicht so selten, da bei unaufflligen Befunden in 12 bis 17 konventionellen, die nur 3 Ableitungen des k.o. Ekg nach FRANK Formbesonderheiten zeigen, denen eine klinische Bedeutung beizumessen ist. Die Annahme, das gesamte mit herkmmlichen Ableitungen empirisch gewonnene Erfahrungsgut wrde zur Makulatur degradiert, ist allerdings ein Fehlschlu! Es bedarf aber

8 der berprfung seines Aussagewertes. Dazu geben die Ableitungen nach FRANK, selbst wenn sich eine weitere Verfeinerung ihrer Ableitungstechnik als notwendig erweisen sollte, eine technisch leicht durchfhrbare Mglichkeit. FRANK-Ableitungen sind im Routinebetrieb als screening-test bestens geeignet, normale von abnormen Ekg zu trennen, denn es gibt bisher kein Beispiel normaler k. o. Ekg bei abnormen konventionellen Ekg. Sie sind deshalb nicht als Zusatzableitungen gedacht. Bei einem abnormen Ekg nach FRANK kann es gelegentlich notwendig sein, zustzlich topische Ableitungen zu registrieren Nach unseren Erfahrungen ist das jedoch nur selten ntig. In jedem Falle besttigten sie die aus den FRANK-Ableitungen bereits geortete Lokalisation des der Abnormitt mutmalich zugrunde liegenden Substrats. Jeder, der erst einmal FRANK-Ableitungen zu deuten vermag, wird sie routinemig benutzen und konventionelle Ableitungen im Bedarfsfall lediglich als Zusatzableitungen heranziehen. Dies mit zahlreichen Beispielen zu belegen, stellt sich der vorliegende Atlas zur Aufgabe. Zur Begrndung mancher Erscheinungen bedarf es aber solcher Errterungen, fr die ein Atlas im allgemeinen keinen Raum bietet. Nicht zuletzt werden die Beispiele demonstriert, um darzulegen, da k. o. Ableitungen, die ursprnglich fr die elektronische Ekg-Auswertung entwickelt wurden, auch ohne Computer wichtige Aufschlsse zu geben vermgen und die Registrierung der Vielzahl konventioneller Ableitungen oft berflssig machen. So ist die Bezeichnung Atlas nicht ganz zutreffend und Lehrbuch zu anspruchsvoll. Vielmehr handelt es sich um eine Einfhrung in die Registriertechnik und Deutung des k. o. Ekg nach FRANK. Sie soll dem mit dem Ekg bereits Vertrauten den Kontakt zu diesem zukunftstrchtigen diagnostischen Verfahren erleichtern. EINLEITUNG Die konventionelle Elektrkardigraphie ist eine der verbreitetsten diagnostischen Methoden trotz einer Flle von erforderlichen Ableitungen. Sie erbringen alle lediglich die Projektion ein und desselben Momentanvektors auf Ableitungslinien mit unterschiedlichen Richtungen und Elektrodendistanzen vom Herzmassenmittelpunkt. Das komplizierte elektrische Krperfeld diktiert die Vielzahl der unipolaren Brustwandableitungen, mit denen aber elektrodennah entstehende Potentiale, sog. Lokalpotentiale, bevorzugt erfat werden. Die Aussagen des Ekg werden mit wachsender Anzahl der Zusatzableitungen nicht verbindlicher. Die Gltigkeit der Dipoltheorie ist nicht bestritten. Sie geht davon aus, da alle durch Einzelvektoren reprsentierbaren Dipole zusammenwirken und den Integralvektor aufsummieren. Er ndert seine rumliche Richtung und Gre whrend des gesamten Erregungsablaufs stndig, gibt aber keinen Einblick in das Verhalten der nicht ortsfesten Einzeldipole. Dies ermglicht nur die Konstruktion der Potentiallinien auf der Krperoberflche in sog. Maps oder im elektrischen Herzportrait mit Hilfe einer sehr groen Zahl von Ableitungen, was aber im Routinebetrieb nicht praktikabel ist.

9 Unter der Annahme eines ortsfesten Einzeldipols lt sich das komplizierte Krperfeld durch elektrische Korrekturen so vereinfachen, da der dreidimensionale Summations- Informationsvektor in drei korrigierten orthogonalen (k. o.) Ableitungen quantitativ vergleichbare Amplituden als skalare xyz-komponenten erzeugt. Nach FRANK ist dieser mit drei k. o. Ableitungen technisch einfach erfabare Informationsvektor identisch mit dem Herzvektor, sofern die Theorie des Ekg nicht anfechtbar ist. Das interessiert jedoch den Kliniker nicht, dem es darauf ankommt, aus mglichst wenigen Ekg-Ableitungen ein Optimum an zum klinischen Befund korrelierbaren Informationen zu erhalten. Die Reduktion von mindestens 12 konventionellen auf nur 3 k. o. Ableitungen ist eine Bereicherung des diagnostischen Rstzeugs, wenn sie ohne Verlust an Informationen geschieht. Nach PIPBERGER gilt der Informationsinhalt der FRANK-Ableitungen als vollkommen. Es erhebt sich deshalb die Frage, weshalb sie nicht rascheren Eingang in die Routine-Diagnostik gefunden haben. Der wesentliche Grund liegt wohl in der Vorstellung, k. o. Ableitungen wren nur in Verbindung mit elektronischen Hilfsmitteln und Computer praktikabel. Der Computer bietet sich zwar zur automatischen Ekg-Analyse an, aber auch ohne ihn bringen k. o. Ableitungen unbersehbare Vorteile bei bereits bloer Analyse des formalen Kurvenzuges, wie dieser Atlas zeigen soll. Er wendet sich an den Ekg-Diagnostiker, um zu demonstrieren, da FRANK-Ableitungen keine Zusatzableitungen zum ohnehin umfangreichen Ableitungsprogramm sind, sondern in nur 3 Ableitungen alle Formbesonderheiten darbieten, zu deren Aufdeckung in der Regel 12 konventionelle erforderlich sind. In nicht seltenen Fllen prsentieren FRANK-Ableitungen auf Anhieb Zeichen, die in 12 konventionellen und evtl. nur in weiteren Zusatzableitungen nachweisbar sind. An 174 Beispielen wird der formale Kurvenzug der hufigsten und wichtigsten Formvarianten gemeinsam mit dem als bekannt vorausgesetzten der konventionellen Ableitungen bilderbuchartig vorgelegt unter Herausstellung der fr die klinische Beurteilung wichtigsten Ekg-Besonderheiten bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) und bei hmodynamischer i7berlastung. Alle nicht der vektoriellen Analyse bedrftigen Ekg (Rhythmusstrungen usw.) bleiben unberiicksichtigt. In Text und Bild wird oft gegen die fr die Elektrokardiographie geltende Regel verstoen, die eine Ekg-Beurteilung stets nur im Zusammenhang mit dem klinischen Befund erlaubt. Das geschieht bewut, um die Grenzen der Aussagefhigkeit des isolierten Ekg zu verdeutlichen. Die Gliederung des Stoffes konnte nicht immer nach einheitlichen klinischen Gesichtspunkten oder nach Formkriterien und ihren Ursachen erfolgen, denn Ekg-Formkriterien und klinisches Bild einschlielich anatomischen, pathologischen, pathophysiologischen etc. Befund weisen keine so engen Korrelationen auf, da jedem klinischen Bild eine bestimmte Ekg-Formvariante zuzuordnen wre. So erzeugt das klinische Bild z. B. der linksventrikulren berlastung (LV) nicht stets die Ekg-Formbesonderheiten der linksventrikulren

10 Hypertrophie (LVH). Die Ekg-Formbesonderheiten des Linksschenkelblocks knnen zwar bei linksventrikulrer Hypertrophie (mit und ohne LV) auftreten, aber auch andere als hypertrophiebedingte Ursachen haben. Allein aus diesem Grund ist die Deutung eines Ekg durch Vergleich mit einer im Gedchtnis haftenden Mater oder mit dem einem Atlas entnommenen Klischee nicht so ergiebig wie die vektorielle Interpretation, die sich Zurckhaltung auferlegt, indem sie zunchst den Erregungsablauf beschreibt, zwischen normal und abnorm trennt und erst in zweiter Linie in Verbindung mit dem klinischen Befund berlegungen ber die Ursache eines abnormen Erregungsablaufs anstellt. Ein derartiges Vorgehen macht manche Errterung erforderlich, durch die der Rahmen eines Atlas gesprengt wird. Zur Ebnung des mhsam anmutenden Weges erfolgt die Vorstellung der Beispiele in einer Reihenfolge, die zunehmende Mitarbeit des Lesers erfordert. So wird nach Demonstration der Lagetypen zunchst das vektorielle Zusammenspiel von Protagonisten (Spielern) und Antagonisten (Gegenspielern) behandelt und gezeigt, da z. B. narbenbedingter Ausfall von Spielern den Momentanvektor anders gestaltet als die Zunahme der Spieler bei Hypertrophie. Erst nachdem Leitungsstrungen und nderungen der Nachschwankung errtert wurden, rcken klinische Aspekte der hmodynamischen berlastung und der KHK in den Vordergrund. Den Abschlu bilden Beispiele zur Differentialdiagnose. Zur Beschreibung der Formabweichungen vom idealisierten Normal-Ekg und deren Korrelation zum klinischen Befund werden folgende Abkrzungen verwendet: Ekg-Kriterien LVAV = linksventrikulre Amplitudenvergrerung RVAV rechtsventrikulre Amplitudenvergrerung LV Leitst = linksventrikulre Leitungsstrung RV Leitst = rechtsventrikulre Leitungsstrung LSB = sog. Linksschenkelblock RSB = sog. Rechtsschenkelblock ilsb = sog. inkompletter Linksschenkelblock irsb = sog. inkompletter Rechtsschenkelblock Repst prim. = primr gestrter Erregungsrckgang* Repst sek. = sekundr gestrter Erregungsrckgang* * Die Feststellung eines gestrten Erregungsrckgangs - einer Repolarisationsstrung - bezieht sich lediglich auf eine abnorme T-Welle. Das ST-Segment reprsentiert die Phase der Gesamterregung. Es ist falsch, bei verlagerter ST-Strecke von Repolarisationsstrung zu sprechen. Die richtige Beschreibung mu lauten: abnorme Nachschwankung, nach Mglichkeit mit Angabe der mutmalichen Lokalisation und Ursache der Myokardalteration. Substratbezogene Ursachen knnen nur in Verbindung mit dem brigen klinischen Befund

11 mutmalich angesprochen werden ( Ischmie, Entzndung, Narbe, Hypertrophie etc.). Klinische Kriterien KHK = Koronare Herzkrankheit MI = Myokardinfarkt Mis = Myokarditis Mos = Myokardose (incl. Elektrolytstrungen) LV = linksventrikulre hmodynamische berlastung RV = rechtsentrikulre hmodynamische berlastung LA = linksatriale hmodynamische berlastung RA = rechtsatriale hmodynamische berlastung doppelseitige ventrikulre und/oder aurikulre berlastungen werden durch Voranstellung der Abkrzung fr die bedeutsamere von beiden gekennzeichnet. Morphologische Kriterien MI = Myokardinfarkt Mis = Myokarditis Mos = Myokardose LVH = Linksventrikulre Hypertrophie RVH = Rechtsventrikulre Hyptertrophie idiop. HMH = idiopatische Herzmuskelhypertrophie Fibr. = Narben