Weniger ist oft mehr rationale orale Antibiotika-Therapie in der Pädiatrie

Transkript

1 Weniger ist oft mehr rationale orale Antibiotika-Therapie in der Pädiatrie Strenger Volker Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Österreich V.Strenger

2 Literaturempfehlung Infektionserkrankungen im Kindesalter V.Strenger

3 Das Ambulanz-Schema Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz ORALE ANTIBIOTISCHE INITIALTHERAPIE

4 Überblick Überblick - (orale) Antibiotika AB-Therapie bei einzelnen Indikationen Infektionen des Respirationstraktes, Pneumonie Akute Otitis Media Tonsillitis (Angina tonsillaris) Harnwegsinfektionen Hautinfektionen Lymphadenitis Bakterielle Gastroenteritis Conclusio

5 Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure Amoxicillin Ampicillin-Sulbactam Ampicillin Azidocillin Benzylpenicillin-Benzathin Benzylpenicillin (Penicillin G) Dicloxacillin Flucloxacillin Mezlocillin Oxacillin Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V) Piperacillin-Tazobactam Piperacillin Propicillin Cephalosporine Cefaclor Cefalexin Cefuroxim (Azetil) Cefpodoxim (Proxetil) Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Carbapeneme Ertapenem Imipenem Meropenem Monobactam Aztreonam Tetrazykline Doxycyclin Aminoglykoside Amikacin Gentamicin Neomycin Netilmycin Spectinomycin Streptomycin Tobramycin Makrolide Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Josamycin Lincosamide Clindamycin Fluorchinolone Ciprofloxacin Enoxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin Vancomycin Nitroimidazole Metronidazol Oxazolidinone Linezolid Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin Rifamycine Rifampicin Beta-Lactam-Antibiotika Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika Antibiotika-Klassen

6

7 Überblick orale Antibiotika kein Anspruch auf Vollständigkeit!!! Hauptaugenmerk auf Pädiatrie die häufigsten Erkrankungen (Amino-)Penicilline Aminopenicillin+BLI Cephalosporine Makrolide Lincosamid(e) Tetracycline Chinolone ß-Lactame Nicht-ß-Lactame

8 Beta Lactam Antibiotika Wirkmechanismus: hemmt Zellwandsynthese bakterizid! wichtigste Vertreter: (Amino-)Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme (i.v.) Erregerspektrum: unterschiedlich, schmal bis breit Einsatzgebiet: unterschiedlich, schmal bis breit Bewertung: größte und wichtigste AB-Klasse, bakterizid, meist relativ gut verträglich

9 Beta Lactam Antibiotika (Amino-)Penicilline Penicillin V (p.o.), Penicillin G (i.v., i.m.): schmal Streptokokken, Anaerobier, Lues, Borreliose, Angina/Scharlach, Prophylaxe bei Asplenie, Komplementdefekten, Amoxicillin, Ampicillin: schmal gram-positive Kokken (ohne Penicillinase-Bildner, Staph. resistent) gram-negative Kokken (Meningokokken, Borrelien) gram-negative Stäbchen (Enterobakterien) großteils resistent Amoxicillin: (fast) vollständige Resorption => GI-NW Pneumonie, Otitis, Borreliose

10 Beta Lactam Antibiotika Amino-Penicilline+ß-Lactamase Inhibitor (BLI) wichtigster oraler Vertreter: Amoxicillin+Clavulansäure (4:1 bzw. 7:1 Duo ) 7:1 besser verträglich (GI), 2-3 Einzelgaben möglich durch BLI ß-Lactamase-stabil breit gram-positive Kokken incl. Staph.aureus (MSSA) gram-negative Stäbchen (Enterobakterien) großteils sensibel (Klebsiella, Proteus) Anaerobier (Bacteroides) Breitspektrum-AB mit guter oraler Verfügbarkeit (HWI, 2 nd line bei Pneumonie, Otitis, )

11 Beta Lactam Antibiotika Cephalosporine I. Generation: Cefaclor, Cefalexin, v.a. gram-positiv (Streptokokken, Staphylokokken => Weichteil-Infektionen, Angina) Cefalexin auch bei gram-negativen (+Enterobakterien => Cystitis) gute enterale Resorption => orale AB II.Generation: ß-Lactamase stabil => gram-negativ gram-positiv Cefuroxim (Axetil) HWI, Pneumonie (mäßige) enterale Resorption nur als Ester III. Generation (extended spectrum): Cefpodoxim (Proxetil), Cefixim verbesserte ß-Lactamase Stabilität, besserer Wirksamkeit gram-neg. gram-pos. HWI, Pneumonie?, Otitis? ( zu breit ) (mäßige) enterale Resorption tw. nur als Ester i.v. Ceftriaxin, Ceftazidim, IV. Gerneation: Cefipim, i.v., Pseudomonas-Wirksamkeit! V. Generation: Ceftobiprol, i.v., Pseudomonas- UND MRSA-Wirksamkeit!

12 Makrolide Wirkmechanismus: Hemmung der Protein-Synthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch wichtigste Vertreter: Clarythromycin, Azithromycin, Josamycin, (Erythromycin) Erregerspektrum: zellwandlose Bakterien, atypische : Mycoplasmen, Chlamydien, Pertussis, Bartonella, Mycobakterien gram-pos. (mit Lücken), tw. (!) gram-neg. (Enterobakterien resistent!) Einsatzgebiet: atypische Pneumonie, Pertussis, Legionellen, Bartonellose Penicillin -Allergie Bewertung: wichtig bei zellwandlosen, atypischen Bakterien, MOTT gram-pos. und gram-neg. mit vielen Lücken => schlechte Alternative zu ß-Lactamen steigende Resistenzen

13 Makrolide Unterschiede 2 unterschiedliche Resistenzmechanismen: gestörte Proteinbindung Efflux- Mechanismus Clarythromycin, Azithromycin + + Josamycin, Clindamycin (Lincosamid) + - Resistenzbericht Stmk 2014 Pneumokokken Clarythromycin Josamycin

14 Azithromycin-Konzentration Makrolide Unterschiede 2 unterschiedliche Resistenzmechanismen: gestörte Proteinbindung Efflux- Mechanismus Clarythromycin, Azithromycin + + Josamycin, Clindamycin (Lincosamid) + - Azithromycin lange Halbwertszeit 1x/d, 3 Tage Resistenzentwicklung! MHK Tage nach Einnahme

15 Lincosamide Clindamycin Wirkmechanismus: Hemmung der Proteinsynthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch einziger Vertreter: Clindamycin (Dalacin ) Erregerspektrum: ausschließlich gram-positive (incl. MRSA) incl. Anaerobier Einsatzgebiet: Haut- und Weichteilinfektionen, Anaerobier (Dentalbereich) Angina bei Penicillin-Allergie Bewertung: gute Gewebegängigkeit CAVE: pseudomembranöse Colitis

16 Tetracycline Wirkmechanismus Hemmung der Proteinsynthese (ribosomale Bindung) - bakteriostatisch wichtigste Vertreter: Doxycyclin, Minocyclin Erregerspektrum: Seltene /intrazelluläre Erreger: Mykoplasmen, Chlamydien, Treponemen, Borrelien, Leptospiren, Rickettsien, Coxiella, Brucella, Yersinia, Francisella, Bartonella, Ehrlichia, Vibrionen, Aktinomyceten, Pasteurella, Burholderia psuedomallei, Hämpophilus ducrey, Plasmodium falciparum mäßige Aktivität gg. klassische Pneumonie-Erreger (Pneumokokken) Einsatzgebiet: gezielte Therapie empfindlicher Erreger, atypische Pneumonie Bewertung: Breitspektrumantibiotikum, geeignet zur Therapie von Atemwegsinfektionen und bei Infektionen durch intrazelluläre Erreger Einlagerung in Knochen und Zahnanlage (Zahnverfärbung! Photosensibilisierung => erst nach vollendetem Zahndurchbruch

17 Chinolone Wirkmechanismus: Hemmung der Proteintranskription (an der DNA) - bakteriostatisch wichtigste Vertreter: Ciprofloxacin (2), Levofloxacin (3), Moxifloxacin (4) Erregerspektrum: atypische, gram-negative (incl. Pseudomonas), gram-positive je nach Gruppe (2<3<4), Anaerobier (4) Einsatzgebiet: atypische, HWI, Atemwegsinfektionen (höhere Gruppen) Bewertung: breites Spektrum (atypische, Pseudomonas), Resistenzentwicklung(!) (frgl.) Knorpelschädigung in der Wachstumsphase (Kinder, Schwangerschaft!)

18 Chinolone Knorpelschäden bei jungen Labortieren bei hohen Dosen Ciprofloxacin zugelassen bei Kindern und Jugendlichen (5-17 Jahre) mit CF und Pseudomonas aeruginosa, Pyelonephritis, Milzbrand Adefurin et al. (Arch Dis Child 2011): Review 105 Artikel, Pat., Ciprofloxacin Therapie Muskuloskeletale NW 1,6%, 100% reversibel, 50% davon Arthralgien

19 Antibiotikum? Mikrobiom? Nebenwirkungen! Allergie? Bestehende Resistenz? Vermeidung der Resistenzentwicklung!

20 Antibiotika-Resistenz-Entwicklung Cephalosporins III Extended-spectrum-Cephalosporines Carbapenems ESBL Carbapenemases Extended-spectrum-ß-lactamases Clatworthy, Nat Chem Biol 2007, modifiziert

21 ESBL bildende Enterobakterien in Europa EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

22 ESBL bildende Enterobakterien in Österreich ESBL-Rate steigend Resistenzbericht (Stmk.), Hygiene Graz Österreich

23 Zukunftsperspektiven Einsatz von Cephalosporinen III => hohe ESBL-Rate => hoher Carbapenem-Einsatz => Auftreten von Carbapenemasen =>???

24 Antibiotische Therapie und Mikrobiom Ernährung Antibiotika Umgebungs -keime Genetik Mikrobiom Übergewicht? Chronisch entzündliche Darmerkrankungen? Psoriasis

25 Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure Amoxicillin Ampicillin-Sulbactam Ampicillin Azidocillin Benzylpenicillin-Benzathin Benzylpenicillin (Penicillin G) Dicloxacillin Flucloxacillin Mezlocillin Oxacillin Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V) Piperacillin-Tazobactam Piperacillin Propicillin Cephalosporine Cefaclor Cefalexin Cefuroxim (Azetil) Cefpodoxim (Proxetil) Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Carbapeneme Ertapenem Imipenem Meropenem Monobactam Aztreonam Tetrazykline Doxycyclin Aminoglykoside Amikacin Gentamicin Neomycin Netilmycin Spectinomycin Streptomycin Tobramycin Makrolide Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Josamycin Lincosamide Clindamycin Fluorchinolone Ciprofloxacin Enoxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin Vancomycin Nitroimidazole Metronidazol Oxazolidinone Linezolid Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin Rifamycine Rifampicin Beta-Lactam-Antibiotika Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika Penicillin-Allergie?

26 Penicilline Amoxicillin-Clavulansäure Amoxicillin Ampicillin-Sulbactam Ampicillin Azidocillin Benzylpenicillin-Benzathin Benzylpenicillin (Penicillin G) Dicloxacillin Flucloxacillin Mezlocillin Oxacillin Phenoxylmethyl-Penicillin (Penicillin V) Piperacillin-Tazobactam Piperacillin Propicillin Cephalosporine Cefaclor Cefalexin Cefuroxim (Azetil) Cefpodoxim (Proxetil) Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Carbapeneme Ertapenem Imipenem Meropenem Monobactam Aztreonam Tetrazykline Doxycyclin Aminoglykoside Amikacin Gentamicin Neomycin Netilmycin Spectinomycin Streptomycin Tobramycin Makrolide Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Josamycin Lincosamide Clindamycin Fluorchinolone Ciprofloxacin Enoxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Sulfonamide Sulfomethoxazol/Trimethoprim Glykopeptid-Antibiotika Teicoplanin Vancomycin Nitroimidazole Metronidazol Oxazolidinone Linezolid Streptogramine Quinupristin/Dalfopristin Rifamycine Rifampicin Beta-Lactam-Antibiotika Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika Penicillin-Allergie?

27 Antibiotische Therapie ausgewählter pädiatrischer Erkrankungen Infektionen des Respirationstraktes, Pneumonie Akute Otitis Media Tonsillitis (Angina tonsillaris) Harnwegsinfektionen Hautinfektionen Lymphadenitis Bakterielle Gastroenteritis

28 Infektionen des Respirationstraktes

29 Antibiotische Therapie? Respiratorische Infektionen NICHT indiziert bei Rhinitis Laryngitis Tracheitis (obstruktive) Bronchitis Bronchiolitis indiziert bei Pneumonie

30 Infektionen des OBEREN Respirastionstraktes Clarythromycin ist kein Hustensaft Azithromycin, Cefaclor, auch nicht!

31 Pneumonie bakteriell vs viral bakteriell viral atypisch Pneumokokken, St. aureus, GAS, GBS, H. influenzae, B. pertussis, Adenoviren, Rhinoviren, Enteroviren, (Para-)Influenza, HMPV, Bocaviren, CMV, VZV, HSV Ureaplasmen, Mycoplasmen, Chlamydien (C. pneumoniae. C. trachomatis) bei älteren Kleinkinder/Schulkindern häufiger bei Sgl./Kleinstkinder häufiger bei Sgl./Kleinstkinder seltener (bzw. C. trachomatis und Ureaplasmen bei Ngb.) typisch: Lobärpneumonie typisch: Bronchopneumonie (interstitiell) typisch: Bronchopneumonie (interstitiell) Fieber eher hoch, AZ eher schlecht Fieber eher hoch, AZ eher schlecht weniger Fieber, AZ weniger beeinträchtigt Weder Klinik, noch Labor (BB, CRP) noch Radiologie erlauben eine eindeutige Unterscheidung!

32

33

34 Pneumokokken Therapiedauer 7 Tage bei Pneumokokken-Pneumonie Amoxicillin-Monotherapie ausreichend! bei dzt. Resistenzlage niedrige Dosierung (50mg/kg) ausreichend evtl. höhere Dosierung (80mg/kg) bei Pat. aus Regionen mit höhere Pen-Resistenz (Migranten) Kombination mit Clavulan-Säure (Staphylokokken-Wirksamkeit): bei Begleiterkrankung (z.b. Retardierung, Aspiration?) fehlendem Ansprechen, Vorbehandlung mit ß-Lactam-AB Empyem/Abszedierung sprechen für Staphylokokken => stat. Aufnahme!

35 Cephalosporine bei der bakteriellen Pneumonie??? Cephalosporine der 1. und 2. Generation zu schlecht wirksam kein Cefaclor, kein (orales) Cefuroxim-Axetil! Cephalosporine der 3. Generation unnötig breit Wozu gram-neg. Keime behandeln?!?! GI-Nebenwirkungen ESBL-Entwicklung!!! Vorteil gegenüber Amoxicillin (+/-Clavulan-Säure)???

36

37 ? Resistenzbericht Stmk unterschiedliche Mechanismen der Makrolid-Resistenz Erythromycin,Clarythromycin, Azithromycin Josamycin, Clindamycin (Lincosamid) gestörte Proteinbindung Efflux-Mechanismus Pneumokokken Clarythromycin Josamycin

38 Doxycyclin: Tetracycline erst nach dem 8. Lebensjahr (Zahnverfärbung) bei Doxycyclin aber am wenigsten beschrieben kein Saft! Pneumokokken-Wirksamkeit vergleichbar mit Josamycin loading dose Cave: Schwangerschaft und Photosensibilisierung! Clarythromycin Josamycin Pneumokokken

39 bei atypischer Pneumonie: Therapiedauer 14 Tage Makrolide und Doxycyclin bei atypischer Pneumonie gleichwertig bei Pneumokokken-Pneumonie aber wesentlich SCHLECHTER als Amoxicillin! Pneumokokken Clarythromycin Josamycin

40 Atypische Erreger bei community acquired Pneumonia? Michelow et al. Pediatrics 2004 (Serologie): 154 Kinder: Chlamydien 9%, Mycoplasmen 14% (mildere Verläufe!) Senn et al. CID 2011 (PCR): 1583 Patienten: Chlamydien 0,2%, Mycoplasmen 3,4% Weigl et al. Eur J Pediatr 2007 (PCR) pädiatrische Patienten, 10 Jahre: Chlamydien 0,0-0,5%, Mycoplasmen 0,5-4,8% Serologie fragwürdig PCR state of the art niedrigere Inzidenz als früher angenommen

41 Azithromycin-Konzentration Zithromax??? Azithromycin lange Halbwertszeit 1x/d, 3 Tage Resistenzentwicklung! MHK Tage nach Einnahme

42 Makrolide sind kein Hustensaft Viren?!? => Hustensaft nicht alles, was nicht typisch bakteriell ist, ist atypisch führen zu Makrolid-Resistenz hohe Makrolid-Resistenz (20%) bei Pneumokokken (und anderen typsichen Erregern) indiziert bei atyischen Erreger (Chlamydien, Mycoplasmen)

43 Akute Otitis Media

44 Akute Otitis Media Definition Akute Entzündung der Paukenhöhlenmucosa mit: meist akut einsetzenden Schmerzen deutlicher Entzündungsreaktion des Trommelfelles Paukenhöhlenerguss Ätiologie meist viral: Influenzaviren Respiratory Syncitial Virus (RSV) Adenoviren tw. bakteriell: Pneumokokken, Haemophilus influenzae (nicht typisierbar) Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes

45 Akute Otitis Media Diagnose genaue Anamnese akuter Beginn? allgemeine Untersuchung (Allgemeinzustand) Fieber? Untersuchung/Inspektion des Trommelfelles deutliche (!) Entzündungszeichen des Trommelfelles - Rötung - erhöhte Opazität des gesamten Trommelfelles Erguss?

46 Akute Otitis Media Differentialdiagnosen Hyperämie des Trommelfelles (bei Fieber, Schreien des Kindes, fehlenden Druckausgleich) isolierte Myringitis Otitis externa chronischer Paukenhöhlenerguss Trommelfellnarben

47 Akute Otitis Media how to treat? Therapie (wenn Diagnosekriterien erfüllt sind.) antiphlogistisch/analgetisch (z.b. Ibuprofen 10mg/kg/Dosis) initial wegen der antiphlogistischen Wirkung alle 8 Stunden, danach bei Bedarf Effekt abschwellender Nasentropfen auf den Verlauf einer Otitis in Studien nicht belegt Antibiotische Therapie???

48 Akute Otitis Media Antibiotische Therapie??? In 80% der Fälle heilt eine unbehandelte AOM spontan ab 2/3 der Patienten sind nach 24 Stunden ohne Antibiotikum schmerzfrei Von den Patienten, die weiterhin Schmerzen haben, müssen 15 Kinder antibiotisch behandelt werden, damit sich bei einem Kind die Schmerzdauer verkürzt

49 Akute Otitis Media Antibiotische Therapie??? Eine antibiotische Therapie hat KEINEN Einfluss auf das Auftreten einer Mastoiditis (Anthonsen et al. PIDJ 2013; Rovers et al. Lancet 2007) KEINEN signifikanten Vorteil in Bezug auf Trommelfell-Perforation Chronischer Paukenergusses Hörschäden (Hobermann et al. NEJM 2011; Glasziou et al. Cochrane review 2004)

50 Akute Otitis Media Antibiotische Therapie??? Manche Studien zeigen einen Benefit der antibiotischen Therapie bei spezieller Studienpopulation (Tähtinen NEJM 2011, Hoberman NEJM 2011): mit ausschließlich schweren Fälle der Otitis media und/oder Kindern < 2 bzw. 3 Jahren

51 Akute Otitis Media to treat or not to treat? initiale antibiotische Therapie bei: systemisch schwer krank wirkenden Kindern (hohes Fieber und/oder schlechter Allgemeinzustand) Kindern unter 6 Monaten Kindern unter 2 Jahren mit systemischen Symptomen (Fieber) und/oder beidseitiger AOM massivem Lokalbefund (donut sign, Perforation) Hypakusis/Taubheit des kontralateralen Ohr herabgesetzter Immunlage (Immundefekt, -suppression) anderen schweren Grunderkrankungen (wesentliche Herz-, Lungen-, Nieren-, Leberoder neuromuskuläre Erkrankung, cystischer Fibrose) Kinder mit Hinweis auf Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis, Abszess) müssen sofort in ein Krankenhaus eingewiesen werden ansonsten: Zuwarten und nach 24 bis 48h kontrollieren oder Stand-by -Rezept mitgeben, das nur bei Symptompersistenz bzw, -neuauftreten nach 24h eingelöst wird bei fehlender Besserung Beginn einer antibiotischen Therapie

52 Akute Otitis Media how to treat? Antibiotische Therapie (falls indiziert) mit Amoxicillin 50-60mg/kg/d in 3 ED bei Therapieversagen: Amoxicillin/Clavulansäure 7:1 50 (-80)mg/kg/d in 2 ED bei Penicillin-Allergie ohne Anaphylaxie: Cefuroxim-Axetil, 25mg/kg/d in 2 ED (dzt. kein Saft verfügbar) bei Penicillin-Allergie mit Anaphylaxie: Clarithromycin 15mg/kg/d in 2 ED Therapiedauer: 5 Tage (>2a) bzw Tage (<2a)

53 Akute Otitis Media how to treat? Antibiotische Therapie (falls indiziert) mit Amoxicillin 50-60mg/kg/d in 3 ED bei Therapieversagen: Amoxicillin/Clavulansäure 7:1 50 (-80)mg/kg/d in 2 ED bei Penicillin-Allergie ohne Anaphylaxie: Cefuroxim-Axetil, 25mg/kg/d in 2 ED (dzt. kein Saft verfügbar) bei Penicillin-Allergie mit Anaphylaxie: Clarithromycin 15mg/kg/d in 2 ED Therapiedauer: 5 Tage (>2a) bzw Tage (<2a)

54 Akute Otitis Media Flow Sheet

55 Ein Jahr AOM an der Grazer Kinderklinik n= % n=497 84,4% n=63 10,7% n=26 4,4% n=16 2,7% AOM TF gerötet TF getrübt Erguss Perforation

56 Ein Jahr AOM an der Grazer Kinderklinik Antibiotische Nasentropfen 100 Therapie Stationäre Aufnahme: 43 Patienten Antiinflammatorische/ analgetische Therapie 70,8% 76,7% 53,8% antibiotische Therapie Nasentropfen antiinflammatorische/analgetische Alter: 1,3 Monate - 12,3 Jahre, median 1,7 Jahre Therapie tw. wegen zusätzlichen Diagnosen (Fieberkrampf, ) Überweisung (HNO): 39 Patienten

57 Angina tonsillaris

58 Angina tonsillaris Meist Viren (je nach Alter 30-50%) Seltener Gruppe A Streptokokken (GAS) 15-30% Ausschließlich die GAS-Tonsillitis bedarf einer antibiotischen Therapie! v.a. um Komplikationen zu verhindern: Peritonsillarabszess Poststreptokokken-Erkrankungen (akutes Rheumatisches Fieber, Myocarditis)

59 Angina tonsillaris Eine eindeutige ätiologische Diagnose ist allein durch die Klinik und ohne Erregerdiagnostik NICHT möglich. Stippchen = GAS-Angina

60 Angina tonsillaris bakteriell oder viral? 1,3a, CRP 60mg/l 15a, CRP 60mg/l 3a, CRP 54mg/l Adenoviren GAS EBV

61 Angina tonsillaris bakteriell oder viral?

62 Angina tonsillaris bakteriell oder viral? Virale Symptome sprechen für virale Genese: Schnupfen Conjunctivitis, Diarrhoe Verlauf Generalisierte Lymphadenopathie und Splenomegalie sprechen für virale Genese Exanthem (Scharlach) spricht für bakterielle Genese

63 Angina tonsillaris how to treat? Therapie der Wahl bei GAS-Tonsillitiden Penicillin V IE/kg/d in 2(-3) ED / max. 4,5 Mio IE/d für 10 Tage (!) bei zu erwartender mangelnder Compliance evtl. Cefaclor 40 mg/kg/d in 2 (-3) ED für für 5 Tage Benzylpenicillin Depotpräparat i.m. einmalig (CAVE: Penicillinallergie) bei Penicillinallergie: Clarithromycin 15 mg/kg/d in 2 ED für 5 Tage Azithromycin (10-) 20 mg/kg/d in 1 ED für 3 Tage (Gefahr der Resistenz-Entwicklung!)

64 Angina tonsillaris how to treat? Resistenzbericht 2012 des Institutes für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Medizinische Universität Graz.

65 Harnwegsinfektionen

66 Harnwegsinfektion Häufigste Erreger: Gram-negativ (meist Fimbrien-tragend): E.coli Proteus mirabilis Enterobacter ( ) Pseudomonas aeroginosa Citrobacter Proteus Klebsiella seltener Gram-positiv: Enterokokken Staph. Saprophyticus Staph. aureus Enterobakterien (ausser Pseudomonas)

67 Diagnostik Sackerlharn nur gültig, wenn negativ Gut gereinigter Mittelstrahlharn, Katheterharn Urikult IMMER aufstellen! Monokultur beweisend verwendetes bzw. geplantes Ab auf Anforderung angeben normal pathologisch Spontanharn Mittelstrahlharn bis 10 4 ab 10 5 Katheterharn bis 10 3 ab 10 4 Punktionsharn steril jedes Keimwachstum

68 Säuglings-HWI => Fehlbildung? Bei (1.) fieberhaftem HWI: HT Sono innerhalb von (24-) 48h weiterführende Diagnostik (MCU), nur bei pathologischem Befund der HT Sono z.b. Blasenpathologie, Megaureter, nach Algorithmus

69

70 Akuttherapie NG, Säugling< 2 Monate meist hämatogen, selten aszendierender HWI häufig Urosepsis, immer Urikult UND Blutkultur! i.v. Therapie bis zur klinischen Stabilisierung, Besserung der Laborparameter Pantell, JAMA 2004; Bell, Semin Nephrol 2004 Meropenem (Optinem ) 60mg/kg in 3 ED Rasche Modifikation nach Antibiogramm (De-Eskalation) Therapiedauer: Tage, bei positiver Blutkultur 14 Tage

71 Cefaclor für den (unkomplizierten) HWI? EUCAST, Resistenzbericht Steiermark (E.coli, Klebsiella sp., Proteus u.a.)

72 i.v. oral HWI Akuttherapie Überblick NG, <2 Monate Monate >6. Monate >6. Monate febril/ Pyelonephritis Urikult und Blutkultur! Urikult! afebril/ Zystitis Keine p.o. Therapie Amoxicillin+Clavulansäure 80 mg/kg in 2-3 ED Ospexin 50mg/kg in 3 ED Cefixim 8-10 mg/kg in 2 ED Cefpodoxim-Proxetil 8-10mg/kg in 3 ED p.o. Honeymoon-Zystitis Pivmecillinam 3x200mg Trimethoürim 2x200mg Ciprofloxacin 2x500mg Fosfomycin 1x3g Optinem 60mg/kg in 3 ED Cefuroxim 100mg/kg in 3 ED Cefuroxim 100 mg/kg in 3 ED Augmentin 150mg/kg in 3 ED Therapiedauer 10-14d Therapiedauer 10d Therapiedauer 10d Therapiedauer 5d Orale Therapie bei Penicillinallergie: Trimethoprim 5-6 mg/kg/d in 2 ED (max. 400mg/d) od. Ciprofloxacin mg/kg/d in 2 ED (max. 1,5g/d)

73 orale und parenterale Therapie (theoretisch) gleich effektiv Behandlungsdauer 10 bis 14 Tage Amoxicillin/Clavulansäure: höhere Dosierung beachten (70/10 mg/kg/d) besser im gram-pos. Bereich weniger Resistenzentwicklung im Vergleich zu Cephalosporinen III bessere Resorption dzt. (!?) Empfehlung Duo (7:1): weniger GI-Nebenwirkungen durch geringere Clavulan-Säure 3-Mal-Gabe pharmakokinetisch besser (Amoxicillin) => 2-3 ED keine direkten Vergleichsstudien (7:1 vs. 4:1) Resistenz-Testung erfolgt mit 4:1-Präparat Cefpodoxim, Cefixim (CIII): schlechter im gram-pos. Bereich ( Enterokokken-Lücke, Staphylokokken) Cephalosporine der 3. Generation => ESBL-Entwicklung! bei Penicillin-Allergie (nicht IgE vermittelt) einsetzbar

74 i.v. oral HWI Akuttherapie Überblick NG, <2 Monate Monate >6. Monate >6. Monate febril/ Pyelonephritis Urikult und Blutkultur! Urikult! afebril/ Zystitis Keine p.o. Therapie Amoxicillin+Clavulansäure 80 mg/kg in 2-3 ED Ospexin 50mg/kg in 3 ED Cefixim 8-10 mg/kg in 2 ED Cefpodoxim-Proxetil 8-10mg/kg in 3 ED p.o. Honeymoon-Zystitis Pivmecillinam 3x200mg Trimethoürim 2x200mg Ciprofloxacin 2x500mg Fosfomycin 1x3g Optinem 60mg/kg in 3 ED Cefuroxim 100mg/kg in 3 ED Cefuroxim 100 mg/kg in 3 ED Augmentin 150mg/kg in 3 ED Therapiedauer 10-14d Therapiedauer 10d Therapiedauer 10d Therapiedauer 5d Orale Therapie bei Penicillinallergie: Trimethoprim 5-6 mg/kg/d in 2 ED (max. 400mg/d) od. Ciprofloxacin mg/kg/d in 2 ED (max. 1,5g/d)

75 Antibiotische Dauerprophylaxe bei Harnwegsinfektionen? wenig/kein Benefit Resistenzentwicklung Indiziert bei: Kinder mit auffälligem HT-Sono bis zur MCU VUR III-V (Mädchen!) Kinder mit rezid. HWI bei Blasendysfunktion/neurogener Blase Kinder mit urologischen Fehlbildungen nach Rücksprache mit dem päd. Nephrologen NICE 2007, American Urological Association 2010, SAPN 2013

76 Hautinfektionen

77 Bakterielle Hautinfektionen Impetigo contagiosa, Erysipel, Pyodermie, Tierbiss Erreger: Gram-positive: Streptokokken, Staphylokokken ( Honig-Krusten ) Tierbiss: Anaerobier! Diagnose: klinisch Abstrich nur/evtl. bei offenen Wunden (Tierbiss) sinnvoll Komplikationen: Phlegmone (nekrotosierende) Fasciitis (=> Hospitalisierung, i.v.-therapie) Kompartmentsyndrom! Wundscharlach, toxic shock syndrome

78 Bakterielle Hautinfektionen Therapie bei mildem Impetigo evtl. lokal: Gentamicin, Fusidin, Mupirocin keine Cephalosporine der 3. Generation! Cefalexin: 50 mg/kg/d in 3 ED (ab 60 kg max. 3 g/d) bei Tierbiss: Amoxicillin + Clavulansäure: 75 mg/kg/d in 3 ED (ab 40 kg max. 3 g/d) bei Penicillinallergie: Clindamycin: 30 mg/kg/d in 3 ED (ab 60 kg max. 1,8 g/d) Behandlungsdauer: 7 Tage bzw. 2 3 Tage (nach Tierbiss, bei AB-Beginn <12h) bei multiplen Rizidiven evtl. Sanierung der Nase

79 Lymphadenitis

80 Lymphadenitis Antibiotische Therapie? nur bei (V.a.) bakterielle(r) Genese! Formen der Lymphadenopathie (meist cervical) akut, unilateral reaktiv bakteriell akut, bilateral viral reaktiv maligne chronisch/subakut MOTT/NTM, Bartonella Residuen, Fehlbildungen (Halszyste) Immunologisch (PFAPA), maligne Generalisiert viral maligne

81 Bakterielle Lymphadenitis für bakterielle Genese spricht: akut, unilateral Ln. warm, >2-3cm, nicht verhärtet, schmerzhaft evtl. fluktuierend, evtl. überwärmt, evtl. darüberliegende Haut gerötet meist cervical, aber auch axillär, inguinal Eintrittspforte? (Schleim-)Haut-Läsion?, (Intim-)Rasur? Abszess? => Sono? Erreger: A-Streptokokken, Staph. aureus, Anaerobier (Mundschleimheut)

82 Bakterielle Lymphadenitis Therapie Cefalexin: 50 mg/kg/d in 3 ED (ab 60 kg max. 3 g/d), 7 10 Tage bei Penicillinallergie: Clindamycin: 30 mg/kg/d in 3 ED (ab 60 kg max. 1,8 g/d), 7 10 Tage Azithromycin: 10 mg/kg/d (ab 40 kg max. 500 mg/d), 5 Tage bei V.a. Bartonella henselae: Azithromycin: 10 mg/kg/d (ab 40 kg max. 500 mg/d), 5 Tage bei V.a. Anaerobier (Mundhöhle): Amoxicillin + Clavulansäure: 75 mg/kg/d in 3 ED (ab 40 kg max. 3 g/d)

83 Bakterielle Gastroenteritis

84 Bakterielle Gastroenteritis to treat or not to treat? Salmonella sp. kein Benefit evtl. bei Risikopatienten bei non-typhoidalen Salmonellen (Alter <3 Mon., Immundefizienz, Darmerkrankung) Amoxicillin, Cotrimoxazol (ciprofloxacin, azithromycin, ceftriaxone) Campylobacter jejuni, Shigellen: verkürzt Krankheitsdauer verringert long-term carriage EPEC, ETEC, EIEC, EAEC kein Benefit STEC (=EHEC) in Diskussion AB??? AB nein AB nein AB ja EPEC ETEC EIEC EAEC EHEC STEC Enteropathogenic E coli Enterotoxigenic E coli Enteroinvasive E coli Enteroaggregative E coli Enterohaemorrhagic E coli Shiga toxin-producing E coli

85 Bakterielle Gastroenteritis to treat or not to treat? Abwägen: Antibiotische Therapie bei STEC/EHEC? (STEC - Shiga toxin-producing E coli) Risiko der HUS-Entwicklung durch AB (Toxinfreisetzung) bakteriostatisch bakterizid Toxin-Muster Darmbarriere intakt Eradikation, Transmission ( sozio-ökonomischer Druck ) Keine Richtlinien! Individuell!

86 Optimale enterale Resorption von Antibiotika in zeitlichem Bezug zu den Mahlzeiten: nüchtern (1 h vor bzw. 2 h nach der Mahlzeit) zu den Mahlzeiten keine Beeinflussung durch Mahlzeiten Flucloxacillin Roxithromycin Spiramycin Rifampicin Amoxicillin/Clavulansäure Cefpodoxim-Proxetil Cefuroxim-Axetil Erythromycin 1 Clarithromycin 1 Josamycin 1 Azithromycin 1 Fusidinsäure Nitrofurantoin Tetrazykline (morgens) 1 Penicillin V Ampicillin-Ester Cefalexin Cefaclor Cefixim Clindamycin Cotrimoxazol Trimethoprim Metronidazol 2 Fluorquinolone 2 Rifabutin 1 1 bessere Verträglichkeit bei Gabe zur Mahlzeit 2 nicht mit Milchprodukten, Ca 2+ u.a. 2-wertigen Kationen, Antacida

87 Conclusio - Antibiotikaverordnung bei Kindern und Jugendlichen exakte Indikationsstellung keine Antibiotika bei Husten, grippalem Infekt, jeder AOM, Virus-Tonsillitis, rationale Auswahl des Antibiotikums so schmal wie möglich, so breit wie nötig exakte, ausreichende Dosierung! (mg/kg Plafond ) genaue Angabe über Therapie-Dauer (kein Fertig-Nehmen ) solange wie nötig, aber so kurz wie möglich ausreichende Anzahl an Packungen rezeptieren Eine unnötige, nicht indizierte Therapie sollte sofort beendet werden Verhindern statt behandeln - I M P F U N G E N!

88 Das Ambulanz-Schema Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz ORALE ANTIBIOTISCHE INITIALTHERAPIE

89 Danke Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Österreich Theodor Escherich, Professor f. Kinderheilkunde Universität Graz Universität Wien V.Strenger

90