Fall 1: Fieber, Fieber, Fieber. Yvonne Achermann Universitätsspital Zürich Team Rounds 2/

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Helga Anneliese Holst
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1 Fall 1: Fieber, Fieber, Fieber Yvonne Achermann Universitätsspital Zürich Team Rounds 2/

2 56-jähriger Patient 1. HIV-Infektion CDC-Stadium B3, ED 2007 CD4-Zellzahl: 107/µL Viruslast: supprimiert seit Therapiebeginn 11/07 Aktuell: Lamivudin, Efavirenz, Kaletra 2. Chronische Bizytopenie ED 2007 Makrozytäre, hyperchrome und hyporegenerative Anämie Thrombopenie und Splenomegalie 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3 Krea-Clearance um 50ml/min (Krea 120mmol/l) 2

3 Jetziges Leiden Erste Hospitalisation 10/2009 Fieber, Durchfall, Malaise T 38.6 C, Splenomegalie Labor: Anämie (Hb 6.6 g/dl, Vorwert 12.2 g/dl) Blutkulturen/Stuhlbakteriologie inkl. Mykobakterien, Parasiten (Serologie/Stuhl), CT Thorax-Abdomen, Gastro- und Koloskopie (Biopsien), Knochenmark Spontane Besserung unter supportiver Therapie

4 Jetziges Leiden Erneute Hospitalisation 02/2010 Fieber bis 39.5 C, Malaise, Durchfall Objektiv: subfebril, hypoton, tachykard, Splenomegalie, axilläre und zervikale Lymphadenopathie Hb 7.6 g/l, Lc 8710/µl, Tc 110,000/µl, CRP 228 mg/l, Kreatinin 303 µmol/l, Ferritin 5739 µg/l

5 Diagnose? Weitere Schritte?

6 Untersuchungen Serologien (Brucellen, Bartonella, Coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Genetik für Mittelmeerfieber Virologie: EBV DNA 916 copies/ml CMV, Herpes simplex und Parvovirus B19, Adenoviren DNA PCR negativ M. Whipple: Biopsie negativ

7 Untersuchungen Serologien (Brucellen, Bartonella, Coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Genetik für Mittelmeerfieber Virologie: EBV DNA 916 copies/ml CMV, Herpes simplex und Parvovirus B19, Adenoviren DNA PCR negativ M. Whipple: Biopsie negativ PET CT: Aktivierung des blutbildenden KM, Splenomegalie, Lymphadeopathie mit FDGaktiven Lymphknoten zervikal, supra- und infraclaviculär und axillär

8 Lymphknotenbiopsie

9 Lymphknotenbiopsie

Interfollikulär: CD138 positive Plasmazellen. Vaskuläre Prolieferation.

10 Lymphknotenbiopsie Lymphknoten mit gestörter Architektur, unterschiedliche Keimzentren mit CD21 positiven dendritischen Zellen. Interfollikulär: CD138 positive Plasmazellen. Vaskuläre Prolieferation. Erhöhung der CD8 positiven T-Zellen. Immunhistochemisch HHV-8 positive Elemente (LANA) =>Castleman, multizentrisch

11 Diagnose Castleman Erkrankung, multizentrisch (MCD) Seltene systemische lymphoproliferative Erkrankung assoziiert mit einer human herpesvirus (HHV)-8 Infektion

12 Signs and symptoms (1) Fever (2) Diffuse lymphadenopathy (3) Splenomegaly (4) Severe cytopenia (5) High serum C-reactive protein (CRP) (6) High HHV-8 DNA levels in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) (7) Intense plasmocytosis in lymph node or bone marrow (8) Nasal obstruction (9) Respiratory symptoms (10) Kaposi sarcoma lesions (11) Prior identical episode with spontaneous resolution (12) Positive direct agglutination test (Coombs test) (13) Hemophagocytic syndrome. Oksenhendler. Curr Opin HIV AIDS 2009;4:16 21

13 Diagnose Typische Klinik (Fieber, Lymphadenopathie, Splenomegalie, Zytopenie) Lymphknotenbiopsie Intensive interfollikuläre Hyperplasie der Plasmazellen. Detektion HHV-8 latency associated nuclear antigen (LANA) Plasma: positive HHV-8 PCR (hoher negativer prädiktiver Wert) 1 1 Marcelin et al. J Infect Dis. 2007;196: Oksenhendler et al. Blood 2000;96:

14 Weiteres Prozedere?

15 Therapie 1. HIV Therapie Ohne ART: Risiko für Lymphome erhöht (Oksenhendler et al. Blood 2002; 99: ) Mortalität gesenkt (Mylona et al. AIDS Rev 2008; 10:25 35) 2. Antineoplastische Medikamente Vinblastine und Etoposide schnell (48h) und sehr aktiv bei akuter Episode (Scott et al.. Am J Hem 2001; 66: ). Problem: Langzeitgabe von Etoposide (onkogene Effekte) CHOP Roca B. et al. Review. AIDS Rev.2009:11:3-7, Oksenhendler. Curr Opin HIV AIDS 2009;4:16 21

16 Therapie 3. Immunochemotherapie: Rituximab Monoklonaler Antikörper gegen CD20 Anhaltende Remission (case reports, 2 open trials) (Bower et al. Ann Intern Med 2007; 147: Gerard et al. J Clin Oncol 2007; 25: ) Problem: Reaktivierung eines Kaposi Sarkoms bei vorbestehendem Kaposi. Cave: Tod vor allem bei Patienten mit schwerer Erkrankung (Organdysfunktion) Roca B. et al. Review. AIDS Rev.2009:11:3-7, Oksenhendler. Curr Opin HIV AIDS 2009;4:16 21

17 Therapie 4. Antivirale Therapie Inhibtion von latent infizierten Zelllinien (Ganciclovir, Cidofovir und Foscarnet). Acyclovir: keinen Effekt Valganciclovir supprimiert die HHV-8 Replikation in vitro und in vivo 5. Splenektomie bei schwerer Anämie, Hämolyse 6. Tocilizumab = monoklonaler AK gegen Il-6 (Infektionen, Dyslipidämie) 7. Steroide. Nur kurzfristigen Erfolg Roca B. et al. Review. AIDS Rev.2009:11:3-7. Casper et al. J Infect Dis 2008; 198:23 30

18 Oksenhendler. Curr Opin HIV AIDS 2009;4:16 21.

19 Unser Patient - Verlauf Therapie 6 Zyklen Immunochemotherapie (Rituximab, Etoposid i.v. und Valgancyclovir peroral). Ende: Nach Therapie Patient beschwerdefrei, arbeitet wieder 100% Hb 13.1g/dl, CRP 11 g/dl CT Thorax-Abdomen: Splenomegalie regredient, ausser kleinen (8mm) mediastinalen LK keine vermehrten LK mehr.

20 Verlauf Il-6 Il-10 (pg/ HHV-8 CD-4 (Zellen/ (pg/ml, <3.1) ml, <8) (Kopien/ml) ul) (vor Therapie) (4. Zyklus) ??? 52 (Ende)

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