Hauptvorlesung Gastroenterologie (1)

Transkript

1 Hauptvorlesung Gastroenterologie (1)

2 Transport von verschiedenen Nährstoffen und Mineralien im Dünndarm

3 Enzymatische Kohlenhydratverdauung

4 Sekretorische und osmotische Diarrhoe Osmotische Lücke Sekretorische Diarrhoe Osmotische Diarrhoe

5 Enzymatische Fettverdauung

6 Problematik der Fettverdauung

7 Erkrankungen mit Fettmalabsorption Erkrankungen des Dünndarms Sprue, Kurzdarmsyndrom Cholestase Akuter Gangverschluß Chronische Cholestasen Pankreaserkrankungen Chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom (Akute Pankreatitis) Gallensäureverlust Ileumresektion

8 Kreislauf der Gallensäuren Leber Gallenwege Dünndarm Dickdarm

9 Gallensäureverlustsyndrom Stufe I (kompensiert) Leber Gallenwege Dünndarm Dickdarm: Durchfälle

10 Gallensäurenverlust Stufe II (dekompensiert) Leber GS-Bildung Gallenwege Dünndarm: Fettverdauung Dickdarm: Fettstühle Durchfälle

11 Gallensäureverlustsyndrom bei Ileumresektion Normalpersonen Z.n. Ileumresek1on Stuhlgewicht (g/tag) 111± ±118 Gallensäure-Ausscheidung im Stuhl (µmol/g) Gallensäure-Ausscheidung im Stuhl (µmol/24 h) t ½ des GS-Pools ( 14 C-markiert, h) 2,46±0,62 9,17±0,84 254± ± ±119 22±2 Schiller et al. (1990); Gastroenterology 98:1036

12 Kagnoff M (2005) Gastroenterology 128:S10 Häufigkeit der Sprue relativ zur DQ2/DQ8-positiven Bevölkerung GESAMTBEVÖLKERUNG HLA DQ2 ODER HLA DQ8 POSITIV MANIFESTE SPRUE

13 Taxonomie der Getreidearten Familie Subfamilie Stamm Weizen Roggen Gerste Hafer Reis Mais Sorghum Hirse n.: Kagnoff M (2005) Gastroenterology

14 Bindung eines desaminierten Gliadin-Peptids an HLA-DQ2 E= Glutaminsäure Q= Glutamin n.: Schuppan D (2000) Gastroenterology 119:234

15 Evans KE & Sanders DF (2011) J Intern Med 269:572 Serologische Testung bei der unbehandelten Sprue Test Testprinzip SensiTvität (%) Spezifität (%) IgA ttg-ak ELISA Gewebs- Transglutaminase ttg-ak = Tissue-Transglutaminase-Antikörper

16 Initiale Symptomatik bei Kindern und Erwachsenen mit Sprue Symptom Erwachsene (%) n=1499 Kinder (%) n=244 Durchfälle 40 9 Anämie 15 3 Metabolische Knochenerkrankung Bauchschmerzen Wachstumsstörung Obs1pa1on Blähbauch Screening Zufallsbefund Sons1ge 23 8 Ludvigsson JF & Green PH (2011) J Intern Med 269:560

17 Bei welchen Kollektiven finden wir die Sprue des Erwachsenen? Erstgradige Verwandte von Sprue-Patienten (5-10 %) Eisenmangelanämie (!) Ungeklärte Osteoporose Reizdarmsyndrom Unklare Leberwerterhöhung Autoimmunthyreoiditis Dermatitis herpetiformis Typ 1-Diabetes (3-5 %)

18 Diagnostischer Algorithmus bei der Sprue VERDACHT AUF SPRUE Serologie positv IgA ttg Gesamt-IgA Serologie negatv Wahrscheinlichkeit für Sprue IgA-Mangel ttg IgG-Test PosiTv NegaTv Duodenalbiopsie Hoch Niedrig Zoienatrophie? Duodenalbiopsie Ja Nein SPRUE KEINE SPRUE

19 Webseite:

20 Webseite:

21 Take-Home message Die Sprue ist eine fakultative Präkanzerose! Das Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphom ist das wichtigste assoziierte Malignom Dran denken bei refraktärer Sprue Auch Dünndarmkarzinome treten bei Sprue-Patienten im Vergleich zur gesunden Bevölkerung häufiger auf

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23 Problematik der Fettverdauung

24 Verlauf der chronischen Pankreatitis Latenzstadium Kompensiertes Stadium Übergangsstadium Dekompensiert Bauchschmerz Amylase i.s. Bildgebung Pankreatikogramm Exokrin Pankreasfunktion Endokrin Funktionstests Elastase im Stuhl Otsuki (2004); Pancreatology 4:28

25 Differentialdiagnose zum Pankreas-Ca. Anamnese? Tumormarker (Ca19-9)? Abdomineller Ultraschall? Computertomographie? Kernspintomographie? Endosonographie? PET? Probelaparotomie?

26 Chronische Pankreatitis: Ätiologie Alkohol (70-80 %) Genetisch Idiopathisch Autoimmun

27 Zielgene bei der chronischen Pankreatitis Kationisches Trypsinogen ( Proteinase, Serin, 1 ; PRSS1) Pankreatischer Sekretorischer Trypsininhibitor ( Serin Proteinase Inhibitor Kazal Typ 1 SPINK1) Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR)

28 Chronische Pankreatitis: Indikationen zur Enzymsubstitution Stuhlfettausscheidung > 15 g/d Gewichtsverlust Diarrhoe oder dyspeptische Symptome (Stuhlgewicht > 200 g/d)

29 Pankreasenzympräparate: Anwendung Einnahme direkt zu den Mahlzeiten, wenn möglich frak1oniert Zu den Hauptmahlzeiten IE Lipase Zu den Zwischenmahlzeiten IE Lipase Pankreasenzyme werden sehr häufig unterdosiert!!

30 Diabetes bei chronischer Pankreatitis (1) Ø Korrela1on zu Schweregrad und Dauer der Pankrea11s Ø Häufigkeit bei kalzifizierender Form bis 90% Ø Kapazität der Insulinsekre1on reduziert Ø Ketoazidose selten Ø Mikrovaskuläre Komplika1onen selten

31 Diabetes bei chronischer Pankreatitis (2) Ø Diächerapie über längere Zeit bei 50% der Pa1enten möglich Ø Ausreichende Pankreasenzymsubs1tu1on sicherstellen! Ø Orale An1diabe1ka sind nicht sinnvoll! Ø Regelmäßige Insulininjek1onen Ø Prognose vorwiegend durch Lebenss1l (Alkohol) bes1mmt

32 Schmerztherapie: Mögliche Schmerzursachen Gewebeschmerz Kompression/Obstruktion des Duodenums Infiltration des Retroperitoneums Obstruktion des Pankreasganges Pseudozyste Extrapankreatische Ursache

33 Schmerztherapie: Prinzipien (1) Peripheres Analgetikum: Paracetamol, Metamizol (2) Schwach zentral wirkendes Analgetikum: Codein, Tramadol (3) Psychopharmaka: z.b. Neurocil, Anafranil (4) Stark wirkendes Opioid: Buprenorphin, Pentazocin 1. Diätetisch/Symptomatisch 2. (1): Monotherapie 3. (2) + (1) 4. (3) + (1) 5. (4) +/- (1)