Ärztekongress Arosa. Symptomorientierte neurologische Untersuchung. Freitag, Handout klinische Bilder

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1 Ärztekongress Arosa Symptomorientierte neurologische Untersuchung Freitag, Handout klinische Bilder Dr. med. Andreas Baumann, Facharzt für Neurologie FMH Dr. med. Monika Maritz, Fachärztin für Innere Medizin FMH St. Urbanstrasse 22 * 4900 Langenthal * Tel * Fax * * neurozentrum-oberaargau.ch

2 2 Schwindel UPDATE Dr. med. Andreas Baumann, Facharzt für Neurologie FMH Dr. med. Monika Maritz, Fachärztin für Innere Medizin FMH

3 Schwindel 3 Attackenschwindel Dauerschwindel 1. Paroxysmaler Lagerungsschwindel 2. Anfallsartiger Schwindel 3. Spontan rezidivierender Schwindel 4. Persistierender Drehschwindel 5. Dauerhafte posturale Instabilitat Sekunden bis Minuten Sekunden bis Minuten Minuten bis Stunden Stunden bis Tage BPLS zentraler Lagerungsnystagmus Vestibularisparoxysmie Hirnstamm-TIA Perilymphfistel M. Menière? Vestibuläre Migräne Episodische Ataxie Typ II Neuritis vestibularis Pseudoneuritis Kleinhirninfarkt (Pseudoneuritis) Bilaterale Vestibulopathie Phobischer Schwindel Downbeatnystagmus Thalamusläsion PVS Position-abhängiges vestibuläres Syndrom EPS Episodisches vestibuläres Syndrom AVS Akutes vestibuläres Syndrom Dauerschwindel

4 Schwindel 4 Vestibuläre Migräne Leitsymptome: - Leitsymptom sind episodische Dreh- oder Schwankschwindelattacken: Dauer ist variabel von kurzen, sekunden- oder minutenlangen Episoden bis zu längeren Attacken mit anhaltendem Schwindel über Stunden oder einige Tage. - begleitende kochleäre Symptome wie Tinnitus, Ohrdruck oder eine transiente Hörminderung bei bis zu 50% - ca. 50% der Patienten berichtet über Schwindelattacken ohne Kopfschmerzen - bei ca % der Patienten treten Schwindel und Kopfschmerzen immer dissoziiert auf

5 Lempert et al., J Vestib Res Schwindel 5 Diagnostische Kriterien: Klinisch sichere vestibula re Migra ne 1. 5 vestibula re Schwindelattacken, Dauer: 5 min bis 72 h 2. Positive Migra neanamnese 3. 1 der folgenden Symptome bei 50% der Schwindelepisoden a. migra netypische Kopfschmerzen b. Photophobie c. Phonophobie d. Flimmerskotom e. andere Aurasymptome 4. Ausschluss anderer Ursachen rezidivierender vestibula rer Schwindelattacken Therapie: Vestibuläre Migräne Metoprololsuccinat etwa 50 bis 200 mg/d Alternativen sind Topiramat /Valproinsa ure

6 6 Schwindel UNTERSUCHUNG

7 Schwindel Untersuchung 7 Wichtig Vertikale Parese Spontannystagmus Unterberger-Versuch Immer zentral Meist peripher Meist peripher Stand-Ataxie Romberg testen NEUROZENTRUM OBERAARGAU

8 8 Ataxie THEORIE

9 Ataxie Peripher - Cerebellär Cerebellum Visuelle Fixation Vestibulum Vestibulum Sensible Afferenz inhibitorisches Interneuron Wie entsteht Gleichgewicht?

10 Entstehung Input Rückenmark Hinterhorn Input

11 11 Tremor UPDATE

12 DD Parkinson Essentieller Tremor 12 Essentieller Tremor Tremordominanter Parkinson Symmetrie Symmetrisch Asymmetrisch Moment des Auftretens Haltetremor Ruhetremor Ungeschicklichkeit Teilweise Häufig Verschlechterung bei Emotionalität Häufig Häufig Positive Familienanamnese Häufig Eher selten Ansprechen auf Betablocker Inkonstant kann aber gut sein kein Ansprechen Levodopa Keine Veränderung Veränderung Akinese nicht Tremor Pramipexol Keine Veränderung Kann Tremor verbessern DAT-Scan Negativ Positiv NEUROZENTRUM OBERAARGAU

13 13 Tremor UPDATE und UNTERSUCHUNG

14 Parkinson Symptome 14 Kardinalsymptome (obligatorisch) Zwingend Zusätzlich mindestens 1 aus 3 Akinese Rigor, Ruhetremor, posturale Instabilität Begleitsymptome Sensibilität Schmerzen, Dysästhesien Autonomes System Psyche Blutdruck- und Temperaturdysregulation, sexuelle Dysfunktion, Blasen- und gastrointestinale Störungen Dr. med. Andreas Baumann, Facharzt für Neurologie FMH Depression, verminderte Entscheidungsbereitschaft Kognition Schlafstörungen Dementielle Entwicklung, frontale Störung Insomnie, Tagesschläfrigkeit, REM-Schlaf- Verhaltensstörung

15 15 Handschmerzen UPDATE

16 Handschmerzen - Differentialdiagnose 16 Neurogen ossär Peripher Plexus Radikulär Beispiele CTS/Ulnaris TOS C6/C/C Beschwerden nachts haltebedingt kontinuierlich Gefühlsstörung Dermatom Diffus Entlang Radix Provokation z.t. Tinnel Armelevation HWS Integument trocken normal (Kalt)

17 17 Okulomotorik-Störung-Ptosis UPDATE

18 Patient 1: Ptosis Lid Blick geradeaus (rechtes Auge spontan in Abduktion) Ptosis 18

19 Ptosis - Sympathische und parasympathische Entstehung - Untersuchung der Ptosis - Beurteilung der Anisokorie 19

20 Patient 1: Ptosis Blick nach links Rechts: Adduktion nicht möglich Blick nach rechts Rechts: Abduktion möglich 20

21 Definitionen Innere Ophthalmoplegie: Isolierte Lähmung innerer Augenmuskeln. Äussere Ophthalmoplegie: Eingeschränkte Bulbusmotiliät; erhaltene (autonome) Innervation) Parasympathikus am Auge Muskel Funktion Ausfall M. sphincter pupillae Pupillenverengung Mydriasis M. ciliaris Akkommodation Sehprobleme 21

22 Okulomotoriusparesen Häufigkeit ca. 30 % der Augenmuskella hmungen Anatomie Parasympathische Fasern: Verlauf direkt unter Epineurium Erhöhte Vulnerabilita t bei Trauma, Tumoren, Aneurysmen Tiefere Vulnerabilita t bei vaskula ren La sionen (z.b. DM) Ursache - Aneurysmen (30 % - Tumoren (15 %) - Vaskula r (15 20%) 22

23 Patient 2: Ptosis bei Horner Syndrom Anamnese Seit 8 Monaten Schulterschmerzen rechts Keine weiteren Probleme Klinisch: Radikuläres Reiz- und sensomotorisches Ausfallssyndrom im Bereich C5 Th 2 (ulnar (C7/8) betont 23

24 Patient 2: Ptosis bei Horner Syndrom 24

25 Patient 2: Ptosis bei Horner Syndrom Photographie in Dunkelheit mit Blitz 25

26 Horner-Syndrom; Sympathikusläsion Sympathikus Muskel Funktion Ausfall M. dilatator Pupillae Pupillenerweiterung Miosis M. tarsalis superior Lidhebung (schwach) Ptosis M. orbitalis Augenfixation Enopthalmus Schweissdrüse Schweisssekretion Anhidrose 26

27 Patient 2: Ptosis bei Horner Syndrom Plexusparese und Hornersymptomatik bei Lungenkarcinom (Pancoast) 27

28 Horner Syndrom Differentialdiagnose Topographische Diagnose Differentialdiagnose Zentral Präganglionär Postganglionär Hypothalamus/Thalamus/ Hirnstamm Ischämie Tumor Hämorrhagie Demyelinisierung Zervikales Rückenmark Tumor Trauma AVM Syrinx Zervikothorakales Rückenmark Tumor Trauma AVM Syrinx Plexus brachialis Lungenspitze Trauma durch Forzeps Pancoast-Tumor Chirurgisches Trauma Anteriorer Hals Trauma Chirurgisches Trauma Tumor Ganglion cervikalis superior ICA Forzeps Trauma Ganglionektomie Zervikale Adenopathie Jugularvenenektasie Dissektion Direktes Trauma Chirurgisches Trauma Thrombose Tumor Sinus cavernosus Migräne Tumor Cavernosus-Fistel Karotis-Aneurysma Infektion/Entzündung Thrombose

29 Ptosis Take home Messages Ptosis Sympathisch: Parasympathisch: Im Liegen besser sichtbar. Im Sitzen besser sichtbar Innere Ophthalmoplegie Aneurysma, Cavernosusprozess suchen Verdacht auf Horner-Syndrom -Untersuch auch im Dunkeln -Löffeltest 29

30 30 Schwere Beine UPDATE

31 Schwere Beine - Differentialdiagnose 31 Neurogen Vaskulär PNP Spinalkanal PAVK Lymphe Sensibilität Pallhypästhesie normal (normal) (Hypästhesie) Ruhe Missempfindung beschwerdefrei beschwerdefrei (Missempfindung( Reflexe abgeschwächt abgeschwächt(!) Gleich Gleich Körperhaltung normal vornübergebeugt normal normal Integument trocken normal (Kalt) ödematös

32 Radikulopathie versus Spinalkanalstenose 32 Radikulopathie Stenose Schmerz Fokal Diffus Auslösung Auch in Ruhe Bei Belastung Reflexe Fokal schwach schwach Parese Radikulär Diffus DD Druckläsion Polyneuropathie Probleme Zuordnung Mono-/Bietager

33 Wirbelsäulenchirurgische Beurteilungen, präoperativ und Abgrenzung von peripheren Schädigungen. 33

34 Anatomie 34

35 Anatomie 35

36 Anatomie 36

37 Periphere Nervenschädigung vs Plexo-/Radikulopathie 37 Wie wird eine Multiple Sklerose diagnostiziert?

38 Grundsatz 38

39 Grundlagen 39

40 Radikulopathie C5 Axillaris-Läsion 40

41 Radikulopathie C6 Musculocutaneus - CTS 41

42 Radikulopathie C7 CTS 42

43 Radikulopathie C8 Ulnaris - Neuronopathie 43

44 Radikulopathie C8 CTS 44

45 Synopsis 45

46 Radikulopathie L3 Meralgia Parästhetica 46

47 Radikulopathie L4 Femoralis-Parese 47

48 Radikulopathie L5 Peronaeusparese 48

49 Trendelenburgphänomen 49

50 Radikulopathie S1 Tibialisläsion 50

51 Synopsis 51

52 Kombinationen 52

53 Kombinationen 53

54 Danke für die Aufmerksamkeit! St. Urbanstrasse 22 * 4900 Langenthal * Tel * Fax * * neurozentrum-oberaargau.ch