Aortenerkrankungen Teil 1: Typ-A Dissektion

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Fanny Richter
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1 Aortenerkrankungen Teil 1: Typ-A Dissektion Prof. Dr. med. H. Jakob Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

2 Do Fr Mo Di Do Fr Mo Vorlesungsplan jeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax Einführung in die Herzchirurgie Koronare Herzkrankheit Teil I Koronare Herzkrankheit Teil II Herzklappenerkrankungen- Teil I Herzklappenerkrankungen - Teil II Herztransplantation und Herzersatzverfahren Angeborene Herzfehler Teil I Di Angeborene Herzfehler Teil II Do Aortenerkrankungen Teil I Fr Aortenerkrankungen Teil II Teil der Vorlesung Mo Semesterprüfung 2

3 Aortenerkrankungen Thorakale Aortendissektion

4 Aortendissektion Entry und Re-entry Entry und falsches Lumen A. ascendens Re-entry A. descendens

5 Aortendissektion Wahres und falsches Lumen in situ, A. desc.

6 Aortendissektion Pathologie

7 Aortendissektion Inzidenz / Einwohner Tote / Jahr durch Aortenerkrankung oder Aortendissektion in den USA Die Anzahl der thorakalen Aorteneingriffe hat sich von 1998 bis 2004 verdreifacht (Cleveland Clinic Foundation)

8 Aortendissektion Ätiologie und Pathogenese Aortenerkrankungen - Hereditär (Bindegewebsstörung) - Degenerativ (Medianekorse) - Arteriosklerose - Entzündung - Trauma - Toxische Noxen IMH Okkulte Dissektion Plaque Ruptur Trauma Intramurales Hämatom PAU Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5 Aortendissektion Heilung? Klasse 1 Aortenruptur

9 Aortendissektion Klassifikation Entry in Typ A AD 60% Ascendens 23% Bogen 6% Descendens 8% Mehrere 3% unbekannt Akute Typ A AD Chronische Typ A AD Symptom-OP <14 Tage Symptom-OP >14 Tage

10 Aortendissektion Intramurales Hämatom

11 Aortendissektion Perforiertes Aortenulcus

12 Aortendissektion Akute Typ-A Dissektion

13 Aortendissektion Symptome Thorakaler Vernichtungsschmerz Anhaltend (Rücken!) Lériche Syndrom Neurologische Symptome Schock

14 Rückblick Wie wurde in der Vergangenheit therapiert? Bis Anfang des 20. Jhd.: post mortem Diagnose 1935 (Gurin): erste aortale fenestration zur Behandlung einer Malperfusion 1949 (Abbott and Paulin): Ummantelung der Aorta 1955 DeBakey and Coolley: operative Sanierung unter CPB

15 Aortendissektion Diagnostik Klinik Röntgen Thorax Transösophageale Echokardiographie CT oder MRT mit KM Angiographie SOFORT!!!

16 Akute Typ-A Dissektion CT mit KM

17 Akute Typ-A Dissektion CT mit KM

18 Akute Typ-A Dissektion CT mit KM

19 Akute Typ-A Dissektion MRT

20 Akute Typ-A Dissektion Therapie konservativ chirurgisch IRAD patients, medical and surgical treatment in type A and B aortic dissection Chirurgische Intervention ist die Therapie der Wahl

21 Akute Typ-A Dissektion Sofortige Notfall-Operation 1.0 3%/h Mortalität innerhalb der ersten 24 Stunden 70% Mortalität innerhalb von 7 Tagen 21% versterben vor Hospitalankunft

22 Akute Typ-A Dissektion Sofortige Operation

23 Akute Typ-A Dissektion Komplikation: Aortenklappeninsuffizienz

24 Akute Typ-A Dissektion Komplikation: Aortenklappeninsuffizienz Transösophageale Echoakrdiographie (TEE) Aortenklappeninsuffizienz und hämorrhagischer Perikarderguss

25 Akute Typ-A Dissektion Komplikation: Malperfusion Abscherung oder Kompression der Gefäße führt zu Malperfusion Endorganischämie Myokardischämie Cerebrale Ischämie Darmischämie Niereninsuffizienz Paraparese Lériche Syndrom

26 Akute Typ-A Dissektion Komplikation: Malperfusion Angiographie: Kollaps des wahren Lumens mit Malperfusion

27 Akute Typ-A Dissektion Chirurgische Techniken Resektion des Aneurysmas Resektion des Intimaeinriss A. asc., A. Bogen, A. desc. Gewebekleber Mit/ohne Aortenklappenerhalt Prothetischer Ersatz

der Aortenklappe oder Klappenersatz (Bentall OP)

28 Akute Typ-A Dissektion Klassische Therapie Ao. Ascendens- ± Teilbogenersatz plus Rekonstruktion der Aortenklappe oder Klappenersatz (Bentall OP) Suprakoronarer Ascendens Ersatz bei akuter Typ II AD

29 Akute Typ-A Dissektion Korrektur der AI

30 Akute Typ-A Dissektion AKR nach David

31 Akute Typ-A Dissektion Aortenwurzelersatz Composite-Ersatz als Standardverfahren Mechanischer Konduit Biologischer Konduit Klappenerhaltender Aortenwurzelersatz Aortenwurzel- Reimplantation (David) Aortenwurzel- Remodelierung (Yacoub)

33 Akute Typ-A Dissektion Reimplantation der Koronarien

34 Totaler Bogenersatz Offene distale Anastomose Kopfperfusion und Kreislaufstillstand Bogen Ruptur bei Typ II AD Bilaterale selektive Kopfperfusion bei Typ I AD

35 Totaler Bogenersatz Reimplantation der Kopf-Hals Gefässe Insel oder Separat island technique

36 Totaler Bogenersatz Reimplantation der Kopf-Hals Gefässe Kazui Technique

37 Kanülierungstechniken A. subclavia dext. gold standard Bogen-Kanülierung Sonstige Techniken: Femorofemoral Truncus brachiocephalicus

38 Kanülierungstechniken Transapikal Wada et al, 2006;132: Offene Asc. Kanülierung Jakob et al, 2007;134:244-5

39 Extrakorporale Perfusion Cerebrale Protektion Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie (HCA) kontinuierliche antegrade Perfusion Kreislaufstillstand mit intermittierender antegrader Perfusion retrograde Perfusion

40 Extrakorporale Perfusion Cerebrale Protektion Unser Konzept: RR-Monitoring: A. radialis bds + A. femoralis Hypothermer Kreislaufstillstand bei 25 C Bilaterale selektive antegrade Kopfperfusion Perfusattemperatur : 18 C Perfusionsmanagement: 40-60mmHg, ca. 10ml/kg/min Sonstige Konzepte: Tief hypothermer Kreislaufstillstand Unilaterale antegrade selektive Kopfperfusion Retrograde Kopfperfusion (?) Kombination aus antegrader und retrograder Kopfperfusion

41 Cerebrale Protektion Neuromonitoring 2 Kanal near-infraredspectroscopy (NIRS), Hamamatsu Photonics Kazui et al, 2007 ;83:796-8 Carotis Doppler Transcranieller Doppler EEG

42 Akute Typ-A Dissektion Ergebnisse

43 Akute Typ-A Dissektion Ergebnisse Postoperative Mortalität der akuten Typ A Dissektion : % IRAD : International Registry of Aortic Dissection Analyse von 547 Patienten Mehta RH et al. IRAD 2002; 105,

44 Akute Typ-A Dissektion Chirurgische Radikalität und Reoperation Moon et al.: 2001;71:

45 Two stage repair elephant trunc Borst et al, Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:37-40

46 Two stage repair Ergebnisse Two stage repair is associated with high late mortality rate Mortality stage one: 9.5% Mortality between stages: 8.0% Mortality second stage: 7.0% 24.5% Mortality for non returned patients (without 2nd stage): 32.1% Estrera et al.: 2002;74:S1803-5

47 Stentgraft devices Chavan-Haverich endograft Karck et al, 2003;125: Medtronic Talent Essen I prosthesis E-vita open Herold et. al 2002, 22, Jakob et al, 2005 Dec;30(8):766-8

48 Erweitertes Hybrid-chirurgisches Konzept Akute Typ-A Dissektion

49 Akute Typ-A Dissektion Klinisches Ergebnis 3 Monate nach akuter Typ A Aortendissektion

50 Akute Typ-A Dissektion Klinisches Ergebnis Kazui et al, 2007 ;83: Monate nach akuter Typ A Aortendissektion

51 Akute Typ-A Dissektion Klinisches Ergebnis Ausschaltung des falschen Lumens nach akuter Typ A AD postop 3mon 12mon

52 Vorschau Thema der nächsten Vorlesung: Aortenerkrankungen Teil 2 Ted-basierte interaktive Vorlesung

53 Chronische Typ-A -> Typ-B AD Aneurysma Progression 10 % Aortenruptur 10 % Malperfusion % Re-Operation % Halstead et al. JTCVS 2007; 133: Kirsch M, et al. JTCVS 2002; 123: Mehta R, et al. Circulation 2002;105:

54 Chronische Typ-A-Dissektion Kazui et al, 2007 ;83:796-8

55 Chronische Typ-A Dissektion Klinisches Ergebnis Kazui et al, 2007 ;83:796-8 preop. 10th day 6 months

56 Aneurysma der thorakalen Aorta Prognose Erweiterung des Aortendurchmessers 0,2 0,5 cm / Jahr Komplikations-Risiko Aortendurchmesser Coady et al, JTCVS 1997 Risiko / Jahr ~ 20% ~ 8% Davies et al, Ann Thorac Surg 2006

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