Arzneimittelsicherheit: Fokus Interaktionen

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1 Arzneimittelsicherheit: Fokus Interaktionen 16. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg Datengrundlage: Quartal III / 2011 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 agenda Begrüßung, TOP Folie 1-2 Einführung Folie 3-4 Praxisübergreifende Verordnungsanalyse Folie 5-7 Bedeutung von Interaktionen Folie 8-10 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Folie Interaktionsmanagement im Praxisalltag Folie Fazit Folie 24 Resümee des heutigen Treffens Folie 25 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 26 Folie 2

3 Einführung Ziele des Verordnungsspiegels Interaktionen Problembewusstsein schärfen für Risikofaktoren / Risikopatienten Relevanz der Interaktionen Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) in Folge von Interaktionen (z.b. Blutungen, QT-Verläng.) Präventionsmaßnahmen Interaktionscheck, Monitoring, Dosisanpassung Patienteninformation (Medikationsplan) Statistically, if you take six different drugs, you have an 80 % chance of at least one drug-drug interaction Wayne K. Anderson, Dean, State University of New York, School of Pharmacy Kommunikation mit anderen Berufsgruppen (Klinik, and. Fachärzte, Apoth.) Folie 3

4 Einführung Limitationen / Besonderheiten bei der Datenanalyse Betrachtung eines Quartals Praxisübergreifende Betrachtung Was erhalten Patienten Ihrer Praxis von anderen Vorsichtige Interpretation erforderlich! Zeitnahe Verordnung zeitgleiche Einnahme? Unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) durch Dosisanpassung vermieden Monitoring erfolgt Was ist wichtig? Dauermedikation Akutmedikation Welche Interaktionen sind für den Hausarzt relevant: häufig schwer Vermeiden von early alert / over alert / widersprüchliche Einschätzung Folie 4

5 Praxisübergreifende Verordnungsanalyse Patienten nach Zahl verordneter Wirkstoffe Einbeziehung der Verordnungen anderer Praxen 350 Abb. 3, Teil ,6% 23,6% Pat. erhalten >5 Wirkstoffe Patienten (n) >9 Wirkstoffe 8-9 Wirkstoffe 6-7 Wirkstoffe 4-5 Wirkstoffe 1-3 Wirkstoffe 0 Ausschl. Verordnungen der eigenen Praxis Inklusive der Verordnungen anderer Praxen Grundlage: 3/2011 Folie 5

6 Praxisübergreifende Verordnungsanalyse Indikator: Patienten mit Polymedikation - eigene VO und VO anderer Praxen Abb. 9, Teil 1 60% Anteil der Patienten mit Polymedikation 40% 20% 0% 24,4% 13,6% 0,0% 17,0% 9,9% 46,7% 23,6% 11,6% 28,0% 19,7% 97,5% 75% Median 25% 2,5% vom eigenen Hausarzt und zusätzlich aus anderen Praxen Datengrundlage: 3/2011 Folie 6

7 Abb. 2, Teil 1 Praxisübergreifende Verordnungsanalyse Was verordnen Sie Ihren Patienten - was erhalten Ihre Patienten von anderen Praxen? Verordnungen (n) Kardiovaskulär wirksame Mittel Analgetika, ZNS-aktive Substanzen Antidiabetika NSAR (system.) Antiinfektiva (system.) Antithrombotika Corticoide (system.) Sonstige 0 vom eigenen Hausarzt und zusätzlich aus anderen Praxen Datengrundlage: 3/2011 Mittelwert aus ca. n=5.700 Hausarztpraxen Folie 7

8 Kap. 8 und 10, Teil 2 Bedeutung von Interaktionen (von 100 potenziellen sind 5 10 klinisch relevant) Klin. Relevante UAE als Folge von Interaktionen Häufigkeit Inzidenzrate (geschätzt) UAEbedingte Hospitalisierung in D: 3 % (Rottenkolber 2011) davon etwa jede 5. interaktionsbedingt (Magro 2011) Studienergebnisse zur Häufigkeit klin. relevanter UAE als Folge von Interaktionen differieren z.t. stark aufgrund Unterschiedlichkeit in Methodik, Studienpopulation bzw. Betrachtungseinheit Klinische Manifestation, z.b. Blutungen Torsades de pointes (TdP) Serotonin-Syndrom Hyperkaliämie Myopathien Kardiovaskuläre Reakt. Renale Dysfunktion Hautreaktionen Hyper- /Hypoglykämie (Fokter 2010; Franceschi 2008 Hines 2011; Juurlink 2003; Obreli-Neto 2012; Pirmohamed 2004; Straubhaar 2006; Schneeweiss 2002; van der Hooft 2006; Vonbach 2007; Wester 2007) Folie 8

9 Bedeutung von Interaktionen Kap. 8, Teil 2 Risikofaktoren für interaktionsbedingte UAE Patientenbezogene Faktoren Medikationsprozess Medikation Höheres Alter Geschlecht (Frauen ) Komorbidität (z.b. Herzinsuffizienz, Diabetes, Nieren-, Leberinsuffizienz) Pflegebedürftigkeit Adhärenz Genetisch bedingter Polymorphismus (Becker 2007; Delafuente 2003; Hines 2011; Hofer-Dueckelmann 2010 ; Margo 2012; Obreli- Neto 2012; Schuler 2008; van der Hooft 2006) Schnittstellen ambulant stationär ambulant ambulant Arzt Apotheker Medikationswechsel: Wirkstoff, Warenzeichen Ungeeignete Darreichungsformen Unzureichende Aufklärung des Patienten Selbstmedikation z.b. Johanniskraut, NSAR, TAH (Margo 2012;McDonnell 2002; Vonbach 2008) Polymedikation (>5 Wirkstoffe) Monitoring / Dosisanpassung Häufig involvierte Wirkstoffe: NSAR, Antikoagulanzien, TAH, Diuretika, Neuroleptika, Antidepressiva, Antiinfektiva, ACE-Hemmer, Ca-Kanalblocker, Opioide, Tamoxifen, Lithium (Aparasu 2007; Becker 2007; Cascorbi 2012; Franceschi 2008; Hines 2011; Hofer- Dueckelmann 2011; Leendertse 2012; Pirmohamed 2004; Obreli-Neto 2012; Schuler 2008; Wester 2007) Folie 9

10 Bedeutung von Interaktionen Tab.1, Teil 2 Mechanismen von Interaktionen mit Beispielen Komplexbildung: Milch oder Mineralwasser verringern die Bioverfügbarkeit von Bisphosphonaten Eiweißbindung: Verdrängung von Sulfonylharnstoffen aus der Eiweißbindung durch Salicylate, NSAR, Phenprocoumon CYP-Enzyme: Erhöhung der Serum- Konz. von Simvastatin durch Clarithromycin (Inhibition von CYP-3A4) Applikation/ Freisetzung Resorption Verteilung Metabolisierung Exkretion PPI führen durch den ph-anstieg zu einer verringerten Absorption von Ketoconazol Kontrazeptiva und Antibiotika Kontrazeptiva werden zwar biliär ausgeschieden, aber infolge einer veränderten Darmflora nicht wieder rückresorbiert Wirkort (Rezeptor, Enzym) Synergismus: Aminoglykoside und Schleifendiuretika Verstärkung der Ototoxizität Fluorchinolone und Citalopram QT-Zeitverlängerung NSAR und Phenprocoumon, SSRI oder Glukocorticoide erhöhte Blutungsgefahr Antagonismus: Vit. K gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon wird verringert; Naloxon mit Morphin Konkurrenz am µ-rezeptor Pharmakologische Effekte Klinische Wirkung Folie 10

11 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen (Relevante) Interaktionen mit erhöhtem Blutungsrisiko Vitamin K- Antagonisten NSAR TAH Heparine Vitamin K-Antagon. X X X NSAR X X X X TAH X X X X Heparine X X X Salicylat-Analgetika X X X X Antiinfektiva Amiodaron Tramadol Metronidazol, Sulfonamide, TMP, Amoxicillin, Cephalosporine, Fluorochinolone, Makrolide, Antimykotika Corticosteroide X X Antidepressiva (((SSRI))) SSRI Andere Cimetidin, Ginkgo bil. Pentoxifyllin X X SSRI, Venlafaxin, Duloxetin Kap. 10.1, Teil 2 Folie 11

12 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Blutungsrisiko durch Arzneimittelinteraktionen Abb. 4, Teil 1 ausschl. durch andere Praxen durch eigene und andere Praxen ausschl. durch die eigene Praxis (ANDERE PRAXIS) (EIGENE + ANDERE PRAXIS) (EIGENE PRAXIS) 20 Vergleichsgruppe 18 Pat. (n) mit Blutungsrisiko Andere Praxis Eigene + Andere Praxis Eigene Praxis 2 0 Folie 12

13 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Blutungen Anregungen zur Diskussion Kap. 10.1, Teil 2 Welche Maßnahmen ergreifen Sie, wenn bei Ihren Phenprocoumon- Patienten eine Antibiose erforderlich wird? Wie häufig messen Sie den INR? Welches sind Ihrer Ansicht nach relevante Risikofaktoren für Blutungen unter Phenprocoumon? Wie vermeiden Sie Blutungen? Wie häufig ist das in Ihrer Praxis aufgetreten? Wie klären Sie Ihre Patienten auf? Warnen Sie vor bestimmter Selbstmedikation? Wie kommunizieren Sie mit Ihren Kollegen? Folie 13

14 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen QT-Zeit-Verlängerung Kap. 10.2, Teil TdP = Torsades de pointes Wirkstoffgruppen Antiarrhythmika Antimikrobielle Mittel bergen TdP-Risiko auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch Amiodaron, Chinidin, Flecainid, Sotalol Azithro-, Clarithro-, Erythromycin Moxifloxacin, Chloroquin können unter bestimmten Umständen TdP verursachen Cipro-, Levofloxacin Keto-, Flu-, Itraconazol, Ritonavir Antidepressiva Citalopram Imipramin, Clomipramin, Trimipramin, Amitriptylin,Nortriptylin, Doxepin, Amitriptylinoxid, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Trazodon Antipsychotika Haloperidol, Droperidol, Thioridazin, Pimozid Amisulprid Andere Psychopharmaka Methadon Antihistaminika Terfenadin Diphenhydramin Sonstige Wirkstoffe Domperidon, Vandetanib, Arsentrioxid Famotidin, Ondansetron, Granisetron Folie 14

15 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Abb. 5, Teil 1 Patienten mit mind. 2 QT-Zeit verlängernden Wirkstoffen 0,8 Vergleichsgruppe Patienten (n) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Andere Praxis Eigene + Andere Praxis Eigene Praxis Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei Verordnung von QT-Zeit verlängernden Wirkstoffen? Wie häufig schreiben Sie ein EKG? Wie informieren Sie mitbehandelnde Kollegen? Folie 15

16 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Serotonin-Syndrom Folie 16 Kap. 10.3, Teil 2 Mechanismus Arzneimittelgruppe Wirkstoffgruppe Beispiele Rauschdroge Mutterkornalkaloide LSD Antipsychotika Lithium Lithiumsalze Mutterkornalkaloide Ergotamin-Alkaloide Serotoninrezeptor- Migränemittel Suma-, Nara-, Zolmi-, Riza-, Almo-, Ele-, Triptane Agonismus Frovatriptan Antiepileptika Carboxamide Carbamazepin Fettsäuren Valproinsäure Mittel bei GI-Störung Prokinetika Metoclopramid Rauschdrogen Amphetamine MDMA ( Ecstasy ) Serotoninfreisetzend Mittel bei Opioidabhängigkeit Methadon Antitussiva Dextromethorphan Opioide Antidepressiva Zentraler Alpha-2-Antagonist Mirtazapin SSRI Cita-, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin Antidepressiva NSMRI Clomipramin, Imipramin Hemmung der SSNRI Venlafaxin, Duloxetin Serotonin- Pflanzlich Johanniskraut Wiederaufnahme Rauschdroge Tropan-Alkaloide Kokain Analgetika Tramadol, Tapentadol, Fentanyl Opioide Antitussiva Dextromethorphan Antiemetika 5HT 3 -Antagon. Ondansetron, Granisetron Antiparkinsonmittel MAO-B-Hemmer Selegilin, Rasagilin Hemmung des MAO-A-Hemmer Moclobemid Antidepressiva Serotonin-Abbaus MAO-Hemmer, nichtselektiv Tranylcypromin Antiinfektiva Oxazolidinone Linezolid Einfluss auf die Antidepressiva Aminosäure (Serotonin- Serotonin-Synthese Nahrungsergänzungsmittel Vorläufer) L-Tryptophan

17 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Abb. 6, Teil 1 Patienten mit mind. 2 serotonergen Wirkstoffen 10 Vergleichsgruppe Besondere Vorsicht bei: Patienten (n) Andere Praxis Eigene + Andere Praxis Eigene Praxis Antidepressiva (SSRI, Trizyklika) Opioiden: Tramadol, Fentanyl, Tapentadol Rauschdrogen : Ecstasy, Kokain, LSD Selbstmedikation: Hustenstiller Dextromethorphan (z.b. WICK MEDINAIT), Johanniskraut Wie kommunizieren Sie dieses Risiko an a. die mitverordnenden ärztlichen Kollegen? b. Ihre Patienten? Folie 17

18 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Hyperkaliämie durch Arzneimittelinteraktion Kap. 10.4, Teil 2 Keine Angabe in der Literatur Zusätzlich Eplerenon CYP-3A4-Inhibitoren Folie 18

19 Abb. 7, Teil 1 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Hyperkaliämierisiko durch Arzneimittelinteraktion 9 Vergleichsgruppe Pat. (n) mit Hyperkaliämie-Risiko ANDERE PRAXIS EIGENE +ANDERE PRAXIS EIGENE PRAXIS 0 Stellt die Empfehlung der NVL Chron. Herzinsuffizienz* im Hinblick auf ein Hyperkaliämierisiko für Sie einen Konflikt dar? Wie gehen Sie damit um? *(Spironolacton zu ACE-Hemmern, Beta- Blocker und Diuretika bei NYHA III IV) Folie 19

20 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Myopathie durch Statin-Interaktionen Kap. 10.5, Teil 2 Wirkstoffe Simvastatin Lovastatin Atorvastatin Pravastatin Fluvastatin Rosuvastatin Pitavastatin Ketoconazol +++ (KI) +++ (KI) ++ (DA) Itraconazol +++ (KI) +++ (KI) ++ (DA) Fluconazol + (DA) + (DA) + (DA) - ++ (DA) Erythromycin +++ (KI) +++ (KI) ++ (DA) + (DA) Clarithromycin +++ (KI) +++ (KI) +++ (DA) 2 + (DA) Telithromycin +++ (KI) +++ (KI) ++ (KI) (+) (+) (+) - Amiodaron +++ (DA) 1 ++ (DA) 3 ++ (DA) Verapamil +++ (DA) 1 ++ (DA) 3 ++ (DA) Diltiazem ++ +(DA) 1 ++ (DA) + (DA) Amlodipin ++ (DA) Ciclosporin +++ (KI) +++ (DA) (DA) 1 ++ (DA) 3 ++ (DA) +++ (KI) +++ (KI) HIV-Prot.-Inh. +++ (KI) +++ (KI) +++ (DA) + (DA) - ++ (KI) (+) Gemfibrozil +++ (KI) +++ (DA) 2 ++ (DA) ++ (DA) (+) ++ (KI) 4 ++ (DA) Fenofibrat + (DA) ++ (DA) 2 + (DA) ++ (DA) + (DA) ++ (KI) 4 ++ (DA) Intensität der Interaktion: (+) = minimal, vermutl. keine klin. Relevanz; + = leicht, ++ = mittel, +++= schwer; KI = Kontraindikation; DA = Dosisanpassung des Statins auf die niedrigste zum Erreichen des Therapiezieles notwendige Dosis (s. Fachinfo unter 1 Statin max. 10mg/d; 2 Statin max. 20mg/d; 3 Statin max. 40mg/d; 4 = KI, wenn Statindosis 40mg; 5 = bei getrennt.verabreich. Folie 20

21 Schwerwiegende UAE durch Interaktionen Abb. 8, Teil 1 Myopathie-Risiko durch Interaktion mit Statinen 10 Vergleichsgruppe Pat. (n) mit Myopathie-Risiko Andere Praxis Eigene + Andere Praxis Eigene Praxis 0 Welche Erfahrungen haben Sie mit Patienten, die eine Myopathie durch Statine erlitten haben? Welche Konsequenzen haben Sie daraus gezogen? Folie 21

22 Interaktionsmanagement im Praxisalltag Anhang, Teil 2 Sektorenübergreifender Medikationsplan mit 2D-Barcode Wie kommunizieren Sie mit Kollegen/Apothekern über mögliche Interaktionen? Folie 22

23 Interaktionsmanagement im Praxisalltag EDV-gestützter Interaktions-Check Tab. 9, Teil 2 Mit welcher Software haben Sie Erfahrungen? Sind diese für Sie und Ihre Patienten von Nutzen? Bei welchen Patienten erachten Sie eine Interaktionsprüfung als besonders wichtig? Arzneimittelinteraktions -programme ABDA-Datenbank AiD Klinik Atd-ARZNEITELEGRAMM DIMDI (ABDA-Interaktionen) Online Datenbank X X X X Tablet-PC ( App ) Smartphone ( App ) epocrates X X I:FOX (IFAP) X X MediQ MEDSCAPE Drug Interaction Checker X X X PSIAC* X X X Der Inhalt der Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die alphabetische Auflistung ist nicht mit einer Empfehlung für oder gegen eines der Programme verknüpft. 1 Limitiert auf Psychopharmakotherapie X Folie 23

24 Fazit Das Interaktionsrisiko Ihrer Patienten erhöht sich durch Zusätzliche Verordnungen anderer Praxen Selbstmedikation (Apotheke) Nicht alle Interaktionen sind vermeidbar Verminderung des Risikos interaktionsbedingter UAE durch z.b. Aufklärung der Patienten Kommunikation mit ärztlichen Kollegen, Apothekern Interaktions-Check Monitoring und/oder Dosisanpassung Der Teil 2 des VO-Spiegels enthält für Sie eine Top-Ten -Liste relevanter Interaktionen sowie eine Tabelle mit Substraten, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom-P-450-Systems (S ) Folie 24

25 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Impfungen Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte? Welche Indikatoren? Folie 25

26 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Impfungen statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Folie 26