DIE TEILNAHME VON KAPITALGESELLSCHAFTEN AN DER ÄRZTLICHEN VERSORGUNG IM AMBULANTEN SEKTOR DAS SOZIAL- UND BERUFSRECHTLICHE FREMDBETEILIGUNGSVERBOT AUF DEM EG-RECHTLICHEN PRÜFSTAND Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Rechte durch die Rechts- und Staatswissenschaftliche Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn vorgelegt von Christina Töfflinger, Bonn aus 2010
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis V Einleitung 1 I. Der Beruf des Arztes als freier Beruf 1 II. Wirtschaftliche und demografische Probleme der ambulanten Versorgung 6 III. Problemaufriss und Schwerpunkt dieser Untersuchung 9 1. Teil: Nationaler Rechtsrahmen für die Ausübung der Heilkunde am Menschen 11 Kapitel 1: Nationale Rechtsquellen 11 I. Bundesrechtliche Vorschriften 13 1. Bundesärzteordnung (BÄO) 13 2. Approbationsordnung für Ärzte (AppO-Ärzte) 14 3. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 15 4. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) 16 5. Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) 17 6. Bundesmantelverträge 18 7. Zusammenfassung 19 II. Landesrechtliche Berufsausübungsregeln 20 1. Heilberufs- und Kammergesetze 21 2. Berufsordnung für Ärzte 23 3. Weiterbildungsordnung für Ärzte 25 4. Zusammenfassung 26 Kapitel 2: Ambulante ärztliche Organisationsformen 27 I. Praxen 27 1. Einzelpraxis 28 2. Organisationsgemeinschaft 29 3. Berufsausübungsgemeinschaft 31 a. Gemeinschaftspraxis 32 b. Ärztegesellschaften/ Medizinische Kooperationsgemeinschaften 34 II. Medizinische Versorgungszentren 35 III. Krankenhäuser 39 1. Privatambula'nz 40 2. Notfallambulanz. 41 3. Ambulantes Operieren, 115b SGB V 42 4. Ermächtigung des Krankenhausarztes nach 116 SGB V 43 5. Ermächtigung des Krankenhauses bei Unterversorgung, 116a SGB V 44 6. Hochschulambulanzen, 117 SGB V 46 7. Psychiatrische Institutsambulanten, 118 SGB V 46 8. Teilnahme nach 116b SGB V 47 IV. Selektivverträge 50 1. Hausarztzentrierte Versorgung, 73b SGB V 50
2. Besondere ambulante ärztliche Versorgung, 73c SGB V 51 3. Integrierte Versorgung 51 Kapitel 3: Möglichkeiten der gesellschaftsrechtlichen/ wirtschaftlichen Beteiligung von Kapitalgesellschaften an der ambulanten Versorgung 54 I. Beteiligung an Arztpraxen 54 1. Gründung einer Praxis durch Kapitalgesellschaft 55 a. Begriff der Praxis 56 b. Begriff der Niederlassung 57 C.Zwischenergebnis 58 2. Vermietung von Praxisräumen mit gewinnabhängiger Miete 60 a. Berufsrecht 60 b. Vertragsarztrecht 62 C.Zusammenfassung 63 3. Kapital-bzw. Gewinnbeteiligung Dritter an Ärztegesellschaften 63 4. Kapital- bzw. Gewinnbeteiligung Dritter an Arztpraxen 65 5. Zwischenergebnis 66 II. Medizinische Versorgungszentren 67 1. Gründung eines MVZ 67 2. Beteiligung an bestehendem MVZ/ Erwerb von Gesellschaftsanteilen 68 3. Zwischenergebnis 70 III. Krankenhäuser 70 1. Konzession nach 30 GewO 71 2. Zugelassene Krankenhäuser im Sinne von 108 SGB V 72 3. Zwischenergebnis 73 IV. Selektiwerträge 74 V. Ergebnis 74 2. Teil: Vereinbarkeit des Verbots der Fremdbeteiligung an Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren mit EG-Recht 76 Kapitel 1: Vereinbarkeit mit den Grundfreiheiten 78 A. Anwendbarkeit der Grundfreiheiten im Bereich des Gesundheitswesens 80 B. Niederlassungsfreiheit (Artikel 43, 48 EG) 82 I. Schutzbereich 83 1. Sachlicher Schutzbereich: Begriff der Niederlassung 83 2. Persönlicher Schutzbereich, Art. 48 EG 84 3. Grenzüberschreitender Sachverhalt 85 4. Keine Bereichsausnahme nach Artikel 45 EG 86 5. Verhältnis zu anderen Grundfreiheiten 87 a. Dienstleistungsfreiheit 87 b. Kapitalverkehrsfreiheit 88 aa. Vorrang der Kapitalverkehrsfreiheit 89 VI
bb. Vorrang der Niederlassungsfreiheit 89 cc. Einzelfallentscheidung 90 c. Zwischenergebnis 91 6. Zwischenergebnis 91. Beschränkung der Niederlassungsfreiheit 91 1. Eingreifende Maßnahme 91 a. Bundesrechtliche Vorschriften 92 b. Heilberufs- und Kammergesetze der Länder 92 c. Berufsordnungen der Ärztekammern 93 2. Diskriminierungsverbot 94 a. Offene Diskriminierungen 95 b. Versteckte/Mittelbare Diskriminierungen 95 c. Zwischenergebnis: Vorschriften über MVZ als mittelbare Diskriminierung 97 3. Allgemeines Beschränkungsverbot 98 a. Niederlassungsfreiheit als Beschränkungsverbot 98 b. Ausnahme soziale Sicherheit"? 99 c. Begriff der Beschränkung 101 d. Einschränkung entsprechend den Grundsätzen der Keck-Rechtsprechung"102 aa. Rechtssache Semerano Casa Uno u.a." 103 bb. Rechtssache Pfeiffer Großhander 104 cc. Stellungnahme 105 (i) Grundsätzliche Einschränkung des Beschränkungsbegriffs: Marktzugangsregelung 105 (ii) Relevanter Markt 107 (iv) Schutzumfang der Niederlassungsfreiheit 108 (v) Zwischenergebnis: Heilberufs-/Kammergesetze bzw. Berufsordnungen als Marktzugangssperre 108 e. Zwischenergebnis: landesrechtliche Vorschriften als Beschränkung 109 4. Zwischenergebnis: Rechtfertigungsbedürftige Einschränkung der Niederlassungsfreiheit 109 II. Rechtfertigung des Eingriffs in Art. 46, 48 EG 109 1. Art. 46 Abs. i EG 110 2. Ungeschriebene Rechtfertigungsgründe 111 a. Keine Diskriminierung aus Gründen der Staatsangehörigkeit 112 b. Zwingende Gründe des Allgemeininteresses 114 aa. Ausschluss von rein kommerziellen Interessen 115 bb. Sicherstellung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit 116 cc. Sicherstellung der berufs- und haftungsrechtlichen Verantwortlichkeit 117 dd. Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung 117 VII
ee. Zusammenfassung 118 c. Geeignetheit 118 aa. Ausschluss von rein kommerziellen Interessen 119 (i) Pro Geeignetheit 119 (ii) Contra Geeignetheit 120 (iii) Stellungnahme 122 bb. Sicherstellung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit 125 (i) Ausweitung des Angebots der Leistungserbringer 125 (ii) Ausweitung der erbrachten Leistungen: Gefahr der Kostensteigerung.126 (iii) Zwischenergebnis 128 cc. Sicherstellung der berufs- und haftungsrechtlichen Verantwortlichkeit 128 (i) Vorschriften der Berufsordnung 129 (ii) Vorschriften der Gebührenordnung (GOÄ) 130 (iii) Haftungsrechtliche Verantwortlichkeit 131 (iv) Zwischenergebnis 133 dd. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 133 ee. Zwischenergebnis 135 d. Zwischenergebnis 135 IV. Ergebnis 135 C. Kapitalverkehrsfreiheit, Artikel 56 EG 136 I. Schutzbereich 136 1. Kapitalverkehr 136 2. Verhältnis zur Niederlassungsfreiheit 137 3. Grenzüberschreitender Sachverhalt 138 4. Zwischenergebnis 139 II. Beschränkung der Kapitalverkehrsfreiheit 139 1. Umfassendes Beschränkungsverbot 139 2. Einschränkung nach den Grundsätzen der Kecfc"-Rechtsprechung 140 3. Zwischenergebnis 142 III. Rechtfertigung des Eingriffs in Art. 56 EG... 142 1. Geschriebene Rechtfertigungsgründe...: 142 a. Art. 58 Abs. 1 EG 142 b. Art. 58 Abs. 2 EG 143 2. Ungeschriebene Rechtfertigungsgründe 144 IV. Ergebnis 145 Kapitel 2: Wettbewerbsbeeinträchtigung 146 A. Bereichsausnahme Gesundheitswesen? 146 B. Verstoß gegen Artikel 81 EG 147 I. Normadressat/Tathandlung 147 VIII
1. Unternehmen/ Unternehmensvereinigung 148 a. Bundesgesetzgeber 148 b. Landesgesetzgeber 149 c. Ärztekammern 150 aa. Ärztekammer als Unternehmen 150 bb. Ärztekammer als Unternehmensvereinigung 151 cc. Zwischenergebnis 153 d. Ärztekammer als Organ der öffentlichen Gewalt? 153 e. Zwischenergebnis 156 II. Ergebnis 156 C. Verstoß gegen Artikel 82 EG 156 D. Verstoß gegen Artikel 10 EG i.v.m. Artikel 81 EG 158 3. Teil: Fazit 160 Literaturverzeichnis 166 IX