Endoskopisch Antirefluxtherapie als Endoskopisch echte Alternative Antirefluxtherapieder Pharmakotherapie? Aufstieg, der Fall (und zur Wenn ja, Wiederaufstieg?)! welches Verfahren bei welcher Indikationsstellung Ingolf Schiefke Medizinische Klinik und Poliklinik II
Therapie der Refluxösophagitis PPI Stretta EAT Enteryx Gatekeeper EndoCinch laparoskopische Fundoplikatio Plicator ESD
Was passiert mit den EAT?
DDW Abstracts EAT 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 Anzahl Abstracts
Einteilung der EAT Endoskopische Injektions-/ Implantationsverfahren Radiofrequenz- Applikation Endoskopische Nahttechnik z.b. Enteryx Stretta z.b. EndoCinch 2 ESD Plicator
Einteilung der EAT Neuere Methoden z.b. Plicator Esophyx Endogastric solution ELF Durasphere Boston Scientific
Pathophysiologie der Refluxösophagitis verminderte Ösophagus- Clearance UÖS-Inkompetenz (Ruhedruck, Länge, TLESR) abnorme Antrummotilität Säure- Pepsinund Galle- Reflux abnorme antroduodenale Motilität verzögerte Magenentleerung Pylorusinsuffizienz mit duodenogastralem Gallereflux epitheliale Resistenz DGVS Konsensus, Celle 2001
Einschlusskriterien bei EAT GERD HRQL score 15 ohne PPI und 6 Punkte höher als mit PPI ph 4.0 > 4.5% in 24-h oder DeMeester score >14.7 LESP mindestens 5 mm Hg keine Motilitätsstörung Ösophagitis III oder IV (Savary Miller) kein Barrett Epithel (mit IN) Hiatus Hernie <2 cm
Fa. C.R. BARD Nahttechnik: EndoCinch TM
EndoCinch: US-Multi-Center-Studie 18 % Zeit ph <4 / 24h 16 14 12 10 8 6 (n=64) (n=53) (n=29) 11,5 10,6 9,6 9,3 9,7 8,5 6,8 7,1 5,9 Gesamt Aufrecht Liegend 4 2 0 Baseline 3 Mo. 6 Mo. Filipi et al., Gastrointest Endosc 2001
QOLRAD 18 Monate follow-up: HBSS (n=70) Schiefke et al., Gut 2005
Long term follow-up EndoCinch QOLRAD Chen et al. Gastrointest Endosc 2005;61:659-67
Lap. Fundoplikatio vs. EndoCinch prospektiv, Fallserie PPI reduktion LNF 87% TEP=EC 63% Mahmood et al. Am J Gastroentrol. 2006; 101: 431-435
Fadenausriss QOLRAD Schiefke et al., Gut 2005
Nahttechnik: ESD TM 1 2 3 4
Radiofrequenz Applikation: Stretta TM Fa. CURON MEDICAL
Stretta: Sham-Kontroll-Studie Cross-over: GERD-HRQL median -8.2 (N=20 p=0.002 ) Corley et al, Gastroenterology 2003
Injektionstechnik: Enteryx TM - Polymer Injektion an der Z-Linie (L. muscularis) Ringbildung nach 7 ccm Enteryx TM Fa. BOSTON-SCIENTIFIC
Enteryx TM : Sham-Kontroll-Studie baseline % total time at ph >4 final group n median IQR median IQR p sham 16 14.0 7.1 22.8 12.7 7.0 21.3 0.85 Enteryx 23 13.3 7.3 20.8 11.2 4.1 24.3 0.94 pooled 39 13.3 7.2 22.4 11.2 6.6 22.8 0.87 keine Beeinflussung objektiver Parameter Vertrieb und Einsatz gestoppt! Deviere et al., Gastroenterology 2005, 128: 532-40
Plicator TM eptfe Pledgets & Pre-tied Suture Endoscopic Tissue Retractor Low Profile ( 6mm) Gastroscope
Plicator TM -Prozedur 1 Plicator und Gastroskop in Inversion Arme offen, tissue retractor eingeschraubt 2 3 Magenwand angehoben Arme geschlossen, Implantate abgeschossen 4 5 full-thickness plication
Ergebnisse PLICATOR TM ph-metrie N=57 Score/ % 90 149.1 daily use PPI daily use PPI 80 70 H2RA 60 no daily meds 50 40 Baseline off meds 6 months after treatment 30 12 months after treatment Data: Median ± range 20 10 0 ph<4 / 24h DMJS meds Pleskow et al., GIE 2005, 61: 643-49
Plicator TM RCT, sham-controlled trial (n=159) 159 Randomized 78 Plicator 81 Sham 8 Lost to F/U 7 Incomplete F/U 63 Full or Partial Data (11 incomplete ph) 74 Full or Partial Data (11 incomplete ph) 5 Lost to F/U 2 Incomplete F/U Plicator group: single, transmural plication Sham group: Plicator Instrument placement; no suture deployment Rothstein et al. Gastroenterology. 2006 Sep;131(3):704-12.
Plicator TM RCT, sham-controlled trial (n=159) GERD-HRQL 50% Verbesserung 70 p<0.001 % of patients achieving 50% GERD-HRQL improvement 60 50 40 30 20 10 62% 20% 0 Plicator Sham Rothstein et al. Gastroenterology. 2006 Sep;131(3):704-12.
Plicator TM RCT, sham-controlled trial (n=159) PPI-Use % using PPI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Plicator p<0.001 Sham Baseline 3 Months Rothstein et al. Gastroenterology. 2006 Sep;131(3):704-12.
Plicator TM RCT, sham-controlled trial (n=159) median % Zeit ph<4 Median % time ph < 4.0 p<0.001 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Plicator p=0.010 Sham Baseline 3 Months Rothstein et al. Gastroenterology. 2006 Sep;131(3):704-12.
Multiple Plicatoren 80 70 n=40 QOLRAD 60 50 40 30 20 10 0 GERD HRQL (50%) PPI off heartburn regurgitation single multiple Caca et al. DDW 2007
Zusammenfassung PPI Stretta Enteryx EAT Gatekeeper EndoCinch laparoskopische Fundoplikatio Plicator ESD
Marktanalyse für EAT s Charite Teilnahme Multicenterstudie 50 Praxen; 23 Krankenhäuser angesprochen, 3 Annoncen in großen Zeitungen In 13 Wochen: 149 Patientenkontakte 10 Patienten rekrutiert (97% über Zeitung, 3% über Kollegen) Schlechte Rekrutierung durch Kollegen! Warum? Kein Vertrauen in endoskopische Therapie hohe Rate an Screening failures Fehlen passender Patienten Ist der Markt kleiner als gedacht? Eckhardt et al. DDW 2007
Zusammenfassung EAT Enthusiasmus kurzzeitige, subjektive Symptombesserung PPI-Reduktion bei ca. 2/3 der Patienten bis 12 Monate unzureichende Langzeiterfolgsraten (Nahtverluste) ph-normalisierung nur bei ca. 1/3 der Patienten kein Nachweis einer Abheilung der Erosionen nicht kosteneffektiv keine prospektiven Vergleiche zu PPI oder LF kaum sham-kontrollierte Studien PLICATOR, ESOPHYX die Lösung? Zeit nach Einführung einer Technik Textbuch Pharmakologie 1966
Vielen Dank!
Kosteneffektivität QOLRAD Prozedure Patienten in Studien Therapieerfolg n Deutschland USA Ratio of cost to outcome ( per successful treatment) EndoCinch 193 85 (64%) 3.259,38 4.382,38 STRETTA 94* 64 (68%) 2.968,43 3.999,73 ENTERYX 85 55 (65%) 4.134,80 4.134,80 EAT (all) 372 242 (65%) 3.454,20 4.172,40 LF 218 180 (83%) 1.155,16 7.259,40 Schiefke et al., Endoscopy 2005
Kosteneffektivität LF p LF?R C LF p EG + Long term relief EAT sind Kosteneffektiv, wenn Kostensenkung um 70%!!! EAT If EAT fails LF C EAT C LF p LF Ø EAT 1-p EAT LF EAT plf peat clf ceat laparoscopic fundoplication endoscopic antireflux therapy long term relief rate LF long term relief rate EAT cost of LF cost of EAT Schiefke et al., Endoscopy 2005
Barrett-Karzinom <0,01% Komplikationen Ösophagitis III-IV Ösophagitis I-II 0,1% 1% 2-3% G E R ERD Refluxbeschwerden LQ reduziert 5-7% D NERD Refluxbeschwerden LQ normal 10-15% der Bevölkerung Shaheen NJ, Gastroenterology 2000; 119: 333-338 Fass R, Am J Gastroenterol 2002