AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Qualitätsindikatoren und Vertragsgestaltung in Integrierter Versorgung und Arztnetzen Sabine Schwonbeck AOK Niedersachsen Geschäftsführerin Gesundheitsmanagement stationär 20.11.2003 Fachtagung»Qualität und Transparenz im Krankenhaus«am 19.11.2003
Ausgangslage Das Deutsche Gesundheitssystem verfügt im Hinblick auf Koordination und Kooperation zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen über zahlreiche Reserven zur Qualitätssteigerung Kostensenkung Forderung: Innovative Versorgungsmodelle mit höherer Durchlässigkeit zwischen den Leistungssektoren
Dilemma: Errichtung und Erprobung integrativer Versorgungsmodelle hoher Aufwand für die Innovatoren Abgrenzung der Budgets in den Leistungssektoren
Kennzeichen Integrierter Versorgung 140, SGB V (Fassung GMG) Teilnahme freiwillig Einhaltung Datenschutz Abrufung von Behandlungsdaten und -befunden vom Leistungserbringer nur möglich, wenn: Vorlage Einwilligungserklärung (Versicherter) Nutzung der Information für konkret anstehenden Behandlungsfall Verpflichtung der Leistungserbringer zur Geheimhaltung. Informationsrecht der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse über: Verträge zur integrierten Versorgung, teilnehmende Leistungserbringer, besondere Leistungen, vereinbarte Qualitätsstandards.
Möglich mit Vertragsschließung einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften,... Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer
Ausgestaltung der Verträge 140, SGB V (Fassung GMG) Vertragspartner der Krankenkassen müssen sich zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten.
Zielsetzung von Qualitätssicherung in Integrierter Versorgung freiwillige Selbstverpflichtung der Gesundheitspartner Festlegung eines verbindlichen Handlungsrahmens eigene Leistungskontrolle (Ärzte) Anerkennung durch Versicherte und Öffentlichkeit Qualitätspartnerschaft zwischen Kostenträger und Anbieter Steigerung von Qualität und Effizienz im medizinischen Versorgungsprozess Kernziel: Verbesserung der Versorgungsqualität für die Patienten
Wo setzt Qualitätssicherung in Integrierter Versorgung an? Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Vertragliche Rahmenbedingungen und Bestimmung von Indikatoren
Wo setzt Qualitätssicherung in Integrierter Versorgung an? Versorgungskette Rehabilitation Niedergelassener Arzt Krankenhaus Arztpraxis Pflege... Schnittstellenmanagement vertragliche Rahmenbedingungen
Wo setzt Qualitätssicherung in Integrierter Versorgung an? Rehabilitation Niedergelassener Arzt Krankenhaus Arztpraxis Pflege... Vereinbarung von Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikatoren Definition: Qualitätsindikatoren sind Kennzahlen, mit denen ein bestimmter Zustand oder Prozess indirekt abgebildet werden kann. Je nach Ausprägung des Indikators kann dieser mit guter oder schlechter Qualität in Verbindung gebracht werden.
Vorgehensweise bei der Erarbeitung von Qualitätsindikatoren Erarbeitung der AOK-Indikatoren für Integrierte Versorgung durch wissenschaftliches Institut AQUA Centre of Care Quality (Nijmegen) National Primary Research and Development Centre (Manchester)
Allgemeine Indikatoren Medizinische Indikatoren AOK-Indikatoren für die Integrierte Versorgung - Arztnetze AQUA Institut Hypertonie Diabetes Asthma Koronare Herzkrankheit Akuter Rückenschmerz Alkoholabusus Depression Pharmakotherapie Laboruntersuchungen
Vereinbarungsbeispiele für ein Indikatorenset in Arztnetzen Beispiele allgemeiner Indikatoren Erwartungswert 1. Projektjahr Tatsächlicher Wert 1. Projektjahr Bei Abweichung: Mögliche Ursachen? Nächste Schritte Arztfluktuation <10% Versichertenfluktuation Mittlere Qualitätszirkelfrequenz / Netz <15% >8 Mittlere Anwesenheit in den QZ >70% Anzahl der eingesetzten Leitlinien Mind. 1
Qualitätsindikatoren für Krankenhäuser Beispiele: Pflichtenheft für Qualitätsberichte nach 137, SGB V
Qualitätsindikatoren in der Rehabilitation / Mutter-Kind-Einrichtungen z.b.... Qualitätsmanagementzirkel Routinemäßige Erhebung der Patientenzufriedenheit Besprechungen der Leitungskräfte Schulungs-/Fortbildungsplan Regelmäßige interne Fortbildungen Beteiligung an externen Qualitätszirkeln
Weitere denkbare allgemeine Qualitätsindikatoren in der Integrierten Versorgung Versorgungsparameter, z.b. Rettungsdiensteinsätze, Verordnungen, Krankenhaus-Verweildauer, Patientenbefragungen Ergebnisindikatoren, z.b. Reduktion von Folgeerkrankungen, Senkung der Arzneimittel-Kosten, Verringerung der Krankenhaus-Einweisungen, Steigerung der Inanspruchnahme von Präventionsleistungen...
Chance: Errichtung und Erprobung integrativer Versorgungsmodelle Herausforderung, innovative Versorgungsformen vertraglich umzusetzen