Klinische Abteilung für Angiologie Universitätsklinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Wien oliver.schlager@meduniwien.ac.at 1
Epidemiologie Male Female Fowkes FGR et al. Nat Rev Cardiol 2017 2
The prevalence of PAD in primary care is high, yet physician awareness of the PAD diagnosis is relatively low. [...] Atherosclerosis risk factors were very prevalent in PAD patients, but these patients received less intensive treatment for lipid disorders and hypertension and were prescribed antiplatelet therapy less frequently than were patients with cardiovascular disease. Hirsch AT et al. JAMA 2001 3
Prognose Asymptomatische Asymptomatische PAVK PAVK (20-50%) Atyp. Beschwerden Atyp. Beschwerden (30-40%) Typische Claudicatio Typische Claudicatio (10-35%) Kritische Ischämie Kritische Ischämie (1-3%) TASC II Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Stabile Claudicatio (70-80%) 5 Jahre Verschlechternde Claudicatio (10-20%) Kritische Ischämie (5-10%) Überleben ohne Amputation (45%) 1 Jahr Amputation (30%) Tod (25%) 4
Prognose American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2000 5
Todesursachen 5080 PAVK Patienten, 10 Jahres Follow Up Sartipy F et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 6
Co-Morbiditäten Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 7
PAVK Screening Norgren L et al. J Vasc Surg 2007 Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 8
Screening Diehm C et al. Circulation 2009 9
Screening - Kontroverse...adding the ABI to the FRS probably has limited value for predicting CAD or CVD......targeted ABI screening [...] is a cost-effective strategy and is likely to improve the social health... - Whether screening by ABI would yield public health benefit remains an area of controversy. - Although asymptomatic PAD is a sentinel indicators for CV morbidity and mortality, specific treatment pathways for this large PAD subpopulation remain poorly defined. - We suggest against routine screening for lower extremity PAD in the absence of risk factors. Lin JS et al. Ann Intern Med 2013 Vaidya A et al. BMC Public Health 2014 Conte MS et al. J Vasc Surg 2015 10
1. Klinischer Verdacht 2. Risikokrankheitsbild - Typische Symptomatik - Schlecht-heilendes Wunde - Pulsdefizit/Strömungsgeräusch - Atherosklerotische Erkrankung (KHK,...) - Risiko-Krankheitsbilder (AAA, CKD, HF) 3. Risikogruppe - Männer und Frauen > 65 Jahre - Männer und Frauen < 65 Jahre mit Risikoprofil - Männer und Frauen > 50 Jahre mit PAVK-Familienanamnese Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 11
Co-Morbiditäten Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 12
KHK-Patient mit PAVK - KHK-Patienten: PAVK als unabhängiger Prädiktor für Mortalität - Bei CABG: PAVK als Risikofaktor, Bypassvenen? - Strikte CV-Risikofaktorkontrolle essentiell - (Noch) keine Empfehlung zu unterschiedlicher RF-Kontrolle Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 Saw J et al. J Am Coll Cardiol 2006 13
Co-Morbiditäten Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 14
PAVK-Patient mit KHK - Keine Empfehlung zu einem systematischem Screening - Kein Unterschied in der Behandlungsstrategie - Für Koronarangiographie: radialen Zugang bevorzugen - HTX- oder VAD-Planung: Gefäßstatus - HF-Screening bei PAVK & PAVK-Screening bei HF (IIa/b/LOE C) Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 15
Behandlungsziele bei PAVK Lebensqualität Kardiovaskuläres Risikomanagement Mortalitätsreduktion Beinerhalt 16
CV Risikomanagement - Multidisziplinäre Behandlung ( Gefäßzentren ) - Raucherentwöhnung, aktives Angebot (Risiko Passivrauchen) - Regular physical exercise, aktives Angebot - Diabeteseinstellung/regulation (Zentrum) Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 17
Antithrombotische Therapie Asymptomatische PAVK : Mangel an Daten (...Studien...) Symptomatische PAVK: - CV-Eventreduktion durch ASS (ATT) - Vorteil Clopidogrel gegenüber ASS (CAPRIE) - Ticagrelor gleich effektiv wie Clopidogrel, aber kein Vorteil (EUCLID) - Bei KHK & PAVK ggf. prolongiert DAPT (PRODIGY, PEGASUS-TIMI54) Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 18
COMPASS Riva 2x5mg vs. ASS 1x100mg vs. Riva 2x2.5mg+ASS 1x100mg 27395 7470 PAVK/CAVK Patienten (68 Patienten Jahre, 22% (68 Frauen, Jahre, 29% 27% Frauen) PAVK) Eikelboom JW Anand et al. SS New et Engl al. Lancet J Med 2017 2018 19
Lipide - PAVK = Statintherapie (Klasse I, LOE A) - LDL-Ziel < 70 mg/dl (od. 50% Reduktion, wenn Ausgangs LDL 70-135 mg/dl) - Reduktion der CV-Mortalität - Ergänzung mit Ezetimib - Zusätzlicher benefit PCSK9-Inhibitor Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 Murphy SA et al. J Am Coll Cardiol 2016 Bonaca MP et al. Circulation 2018 20
FOURIER Evolocumab 140mg/2weeks (420mg/month) vs. Placebo 27564 3642 Patienten PAVK Patienten (63 Jahre, (6425% Jahre, Frauen, 28% 13% Frauen) PAVK) Sabatine Bonaca MS MP et al. et al. N Engl Circulation J Med 2017 2018 21
Blutdruck - Blutdruckeinstellung bei PAVK = CV-Risikoreduktion - Blutdruckziel <140/90 mmhg (Diabetes RR dia <85 mmhg) - CV-Ereignisse durch Einsatz von ACE-I und ARB reduziert - Betablocker möglich, Reduktion des CV-Risikos Yusuf S et al. N Engl J Med 2000 Yusuf S et al. N Engl J Med 2008 Aronow WS et al. Am J Cardiol 2001 Aboyans V et al. Eur Heart J 2017 22
Kardiovaskuläres Management 370 vs. 18742 332 PAVK Patienten vor/nach (Gefäßzentrum Revaskularisation vs. Primary Care) Sigvant B et al. J Vasc Surg 2016 Höbaus C et al. Ann Med 2017 23
Zusammenfassung - PAVK = fortgeschrittene ( late stage ) Atherosklerose - Hochrisikogruppe generalisierte AVK - Screening in Risikogruppen - Striktes CV-Risikomanagement - Multidisziplinäre Betreuung (Gefäßzentrum) 24
Klinische Abteilung für Angiologie Universitätsklinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Wien oliver.schlager@meduniwien.ac.at 25