Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main ZIM II Pneumologie Lymphangioleiomyomatose (LAM) / Tuberöse Sklerose (TSC) Henrik Watz Interne Fortbildung 15.5.03
Definition I LAM: Ausschließlich bei Frauen im gebärfähigen Alter auftretende zystische Lungenerkrankung Sporadische LAM Zystische Lungenveränderungen der TS (TSC)
Definition II Diffuse, nicht-maligne Proliferation von unreifen glatten Muskelzellen (LAM-Zellen), die HMB-45 expremieren in Lunge, Lymphknoten von Mediastinum und Retroperitoneum sowie in den Angiomyolipomen der Niere
LAM I Erstbeschreibung 1937 als muskuläre Zirrhose der Lunge von Stössel E. Betr Klin Tuberk 1937; 90:432-442 Lungenbeteiligung der TSC 1918 beschrieben Lutembacher. Ann Med 1918;5:435-450 In den 70er Jahren endgültiger Begriff der LAM geprägt Baset et al. Cancer 1976; 38:2357-2366
LAM und TSC Ätiologie: TSC: (Keimbahn-)Mutation von entweder dem TSC I u.o.dem TSC II Gen Galina et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 253-258 TSC I: kodiert Hamartin Tumorsuppressorgene TSC II: kodiert Tuberin LAM: sporadische Mutation von TSC II in den betroffenen Organen Smolarek et al. Am J Hum Gen 1998; 62:810-815
LAM II Prävalenz 1: 1000.000 Johnson S. Thorax 2000; 55:1052-1057 LAM-Foundation USA Mittlere Alter der Diagnosestellung 35 Jahre (300 Patientinnen in 8 Untersuchungsserien) Immer im gebärfähigen Alter, in 2 % d.f. nach der Menopause (zu 90% Östrogensubstitution) Lungenbeteiligung bei TSC zu 30-40 % (HRCT), auch hier immer Frauen Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671 1 Mann mit TS und Lungenbeteiligung publiziert Aubry et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:749-752
LAM III LAM-Zellen = Unreife glatte Muskelzellen 3 Typen: 1. Spindelförmige Zellen (Metalloproteinase) 2. Epitheloidzellen (HMB45, Östrogen-und Progesteronrezeptor) 3. Runde Zellen
LAM IV Klinik Lunge: 1. Perilymphatische Ausbreitung: Chylothorax 2. Perivasculäre Ausbreitung: Hämoptysen und alveoläre Hemorrhagie 3. Peribronchioläre Ausbreitung: Obstruktion und Zysten, Pneumothorax
LAM V Symptome Lunge: 1. Belastungsdyspnoe 40 % 2. Husten 20% 3. Thoraxschmerz 15% 4. Pneumothorax 50 % 5. Chylothorax 15% 6. Hämotpysen selten Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG Großhansdorf 2002
LAM VI Lufu: 1. Obstruktion 30-80 % 2. Leichte Restriktion 5-30 % 3. Gemischt 10-30 % 4. Überblähung 5-30 % 5. Diffusionstörung 70-95 % 6. Ruhehypoxämie 60-80 % Costabel U. Kirsten D. Seltene Lungenkrankheiten. INTER-PNEU-VERLAG Großhansdorf 2002
LAM VII Diagnose: (BAL: evtl. Siderophagen) TBB: HMB-45 Bonetti et al. Am J Surg Pathol 1993; 17:1092-1102 Röntgen: retikulo-noduläre Zeichnung 70 % Zysten 60 % Überblähung 30 % Normal 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337 HRCT: bilaterale Zysten 100 % Milchglas 10 % Retikuläres Muster 30 % LK 10 % Urban et al. Medicine 1999;78:321-337
LAM VIII Diagnosefindung: 1.HRCT: typische Zysten und a) Angiomyolipom b) Chylothorax c) abdominelle Lymphknotenveränderungen d) charakt. Lymphknotenbiopsie 2. Chirurgische Biopsie 3. HRCT plus TBB
LAM IX Wann ist an eine LAM zu denken? Pneumothorax der jungen Frau Angiomyolipome im Ultraschall der jungen Frau Interstielle Lungenerkrankung mit obstruktiver Komponente Klinisch V.a. auf Emphysem bei einer jungen Frau ohne Hinweis auf alpha-1-antitrypsinmangel Chylothorax der jungen Frau Pat. mit TSC
TSC I Prävalenz 1:10.000 Autosomal dominante Vererbung (Keimbahnmutation) Phakomatose mit Hamartomen in den Organen (faziale Angiofibrome, renale Angiomyolipome, Rhabdomyome des Herzens, cerebrale Gliome) Klinische Trias: Epilepsie; mentale Retardierung; Adenoma sebaceum = faziales Angiofibrom Frauen : Männer = 5 : 1
TSC II Lungenbeteiligung: In 30-40 % nachweisbar (seit HRCT) Moss et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:669-671 Charakteristikum: Multifokale mikronoduläre Pneumozytenhyperplasie Popper et al. Histopathology 1991; 18:347-354 Wahrscheinlich TSC II Keimbahnmutation Strizheva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:253-258
LAM und TSC Abdominelle Beteiligungen LAM: In 70 % d. F. retroperitoneale LK In 30-60 % d. F. Angiomyolipome In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421 Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!
LAM und TSC Abdominelle Beteiligungen LAM: In 70 % d. F. retroperitoneale LK In 30-60 % d. F. Angiomyolipome In 20 % d. F. retroperitoneale Lymphangioleiomyome Avila et al. Radiology 2001; 221: 415-421 Abdominelle Beteiligung bei der TS häufiger!
Therapie LAM: (Ovarektomie) Antiöstrogene Progesteron (Medroxyprogesteron 800 mg i.v.alle 4 Wo) Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633 TS: Nicht bekannt (symptomatisch bei Epilepsie) In Erprobung Rapamycin El-Hashemite et al. Lancet Lancet 2003;361:1348-9
Prognose LAM: Langsam progredient Stillstand unter Therapie oder durch Menopause FEV 1 -Verlust zwischen 85 und 118 ml p. a. Johnson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628-633 Taveira-DaSilva et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1072-1076 15-Jahresüberleben circa 75 % Taylor et al. New Engl J Med 1990; 323:1254-1260 Urban et al. Medicine 1999; 78:321-337
TSC: 33-Jährige Patientin
TSC: 33-jährige Patientin/ Nierenpräparat ( Angioleiomyosarkom )
LAM: 31-jährige Patientin
LAM: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom
LAM: 31-jährige Pat./ Lymphangioleiomyom