Postoperative Ernährung: auf was muss ich achten?

Demographische Entwicklung in Deutschland Postoperative Ernährung: auf was muss ich achten? M. Senkal Marien Hospital Witten 2010 2020 2030 Einwohner <81 mio 78 mio 73 mio >60 jährige 21% 26% 30% Nutritive Nebenwirkungen einer pharmakologische Therapie Begleiterkrankungen Friedrich et al DÄ 2009 Appetit-losigkeit Übelkeit, Erbrechen Mundtrockenheit Somnolenz gestörtes Geschmacksempfinden gestörter Stoffwechsel beeinträchtigte Nährstoffabsorption Perioperative Risikofaktoren Hohes Ernährungsrisiko Faktor Auswirkung Therapie Mangelernährung Hypoxämie Erhöht infektöse Komplikationen, Verzögert den Heilverlauf Erhöht das Risiko kardialer, zerebraler und Wundkomplikationen (Infektion/Heilung) Prä,- peri-op Ernährung Sauerstoffgabe, Mobilisation und Stressreduktion, Schlafstörende Faktoren ausschalten Malnutrition ist definiert als Störung des Ernährungsstatus bedingt durch: Zu geringer Nahrungsaufnahme Gestörter Nährstoffverwertung (Stoffwechselveränderung) Überernährung Indikatoren: Ungewollte Gewichtszu- oder abnahme >10% des normalen Körpergewichts in 6 Monaten Oder >5% in 1 Monat 20% über oder unter Idealgewicht bei chronischer Erkrankung oder erhöhter Katabolie 1

Mechanismus und Ausdehnung der Verletzung Orthopädische Chirurgie bei betagten Patienten Früher nur zögerlicher Einsatz von Hüft- und Knieprothesen bei 80 jährigen Prospektive Studie zum Vergleich von Schmerzen, funktionelles Ergebnis und Quality of life bei jüngeren (55-79 hre) und betagten Patienten ( 80 hre): Kein Unterschied zwischen den Gruppen 6 Monate nach OP Das Alter ist kein limitierender Faktor für Knie- und Hüftprothesen Jones et al. Arch Intern Med 2001; 161:454 Die häufigsten Operationen Viszeralchirurgische Operationen Nachtigal, Chirurg 2005 Statist. Bundesamt 2013 Operationen Männlich Weiblich OP`s am Darm 164 102 203 078 Mehrfragmetfraktur 140 778 Hernien-OP 157 152 Implant Hüftgelenk 79 885 130 496 OP Wirbelsäule 76 386 95 555 Cholecystektomie 76 326 120 927 Implant Kniegelenk 90 927 OP Dick- und Dünndarm Cholecystektomie Appendektomie Künstliche Ernährung Metabolische Traumafolgen Trauma, OP, Infektion Katecholamine, Cortikosteroide, Glukagon Mangelernährung Postaggressionsyndrom Glukose Oxidation Glukose Produktion Proteolyse Akute Phase Proteine Lipolyse Oxidation freier FS Hyperglykämie Proteinabbau Lipolyse Insulin resistente Hyperglykämie Triglycerid Intoleranz 2

Eiweißverluste im Postaggressionsstoffwechsel 1 g Stickstoff = 6,25 g Protein = 20-30 g Muskelgewebe Künstliche Ernährung - Indikationen Trauma / Eingriff Schwere Verbrennung Täglicher Stickstoffverlust Täglicher Proteinverlust Täglicher Verlust Muskelgewebe 27 ± 5 168,75 540-810 Polytrauma 18 ± 6 112,5 360-540 Sepsis 11,4 ± 5,9 71,75 228-342 Hüftendoprothese 6,7 ± 1,8 41,9 134-201 Stickstoffverluste können im Posaggressionstoffwechsel durch Aminosäurenzufuhr Verringert, aber nicht verhindert werden. Die Stickstoffbilanz im Postaggressionszustand ist stets negativ. Allgemein Ausreichende orale Ernährung möglich? Bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung ist eine künstliche Ernährung notwendig, wenn > 7 Tage Nahrungskarenz zu erwarten (=orale Aufnahme <500 kcal) > 10 Tage keine vollständige Deckung des geschätzten Energiebedarfs (24 kcal/kg) über die orale Ernährung zu erwarten Patienten mit Zeichen der Mangelernährung ist eine künstliche Ernährung notwendig, wenn Keine oder keine vollständige Deckung des geschätzten Energiebedarfs über die orale Ernährung möglich Ernährungstherapie Ernährung des Intensivpatienten Jeder Patient sollte wenn immer möglich enterale Ernährung erhalten Kann Patient aus eigener Kraft und Antrieb essen? Ausgewogene Ernährung Kann Patient schlucken? Zusätzl. Trinknahrung Möglichkeit der enteralen Sondenernährung? Adäquater enteraler Zugang und enterale Ernährung Parenterale Ernährungstherapie ausschließlich parenteral Parenteral + Enterale Darmzottenernährung Partiell parenteral + Partiell enteral ausschließlich enteral 3

Ernährungsregime Kolonresektionen Fast track (ERAS) Prä-OP Konditionierung Metabolisch Immunologisch Prä-OP TPN Post-OP (T)PN EN Komplikationen Morbidität 37% Bokey et al (1995) Dis Colon Rectum 5: 480-487 Pneumonie 13,5 % Wundinfektion 11,1 Harnwegsinfekt 6,9 Kardiale Dekomp. 5,9 Lungenembolie 2,1 Wunddehiszenz 2,0 Niereninsuffizienz 1,8 Venenthrombose 1,8 Blutung 1,4 Abszess 6,9 Anastomoseninsuffizienz 3,6 Postoperative Multimodale Therapie Fast-Track Chirurgie Kontrolle der postoperativen Physiologie Präoperative Aufkl. Stressreduktion Schmerztherapie Mobilisation Enterale Teaching Bewegungstherapie Ernährung Interdisziplinäres, multimodales Konzept zur schnelleren Rekonvaleszenz und zur Reduktion allgemeiner Komplikationen. Synonym: ERAS Early Recovery After Surgery ERPS, Optimum Track surgery Senkung der Morbidität und verbesserte Rekonvaleszenz Aktiver Interdisziplinärer Ansatz Chirurgie Anästhesie Pflege W. Schwenk, Chirurg 2012 Prä-OP Edukation Keine Darmvorbereitung Kleiner Zugang/Laparoskopi e Keine Drainagen Keine Magensonden Frühe postoperative Ernährung Keine Prämedikation Kurzwirksame Anästhetika Thorakale Epiduralanalgesie Flüssigkeitshaushalt Keine Opioide Frühes Entfernen Urinkatheter Frühe Mobilisation Frühpostoperative Ernährung 4

Ernährungsalgorithmus für Fast-Track-Chirurgie Supplemente in der Trinknahrung Präoperativer Tag Tagsüber: Leichte Kost und Trinknahrung Abends: zwei Päckchen Trinknahrung OP Tag Präop (>2 h vor OP): Kohlenhydrat Drink Post-OP Trinknahrung 1. Post-OP 2-4 Päckchen Trinknahrung, > 2 L Flüssigkeit, Normalkost 2. Post-OP 4 Päckchen Trinknahrung, > 2 L Flüssigkeit, Normalkost Lehmann, J Anästh Intensiv 2005 Präoperative Nahrungskarenz Brady, 2003 22 randomisiert-kontrollierte Studien Keine Evidenz, dass kürzere Karenz für Flüssigkeiten das Risiko einer Aspiration oder Morbidität erhöht Evidenzlevel 1a Bisherige Standards der langen Flüssigkeitskarenz sollten angepasst werden Empfehlungsgrad A Post-operative Insulin Resistance in colorectal surgery Präop. Metabolische Konditionierung Orale kohlenhydratangereicherte Lösung unmittelbar vor Operation, Vermeiden langer präoperativer Nahrungskarenz A. Thorell, J. Nygren, O. Ljungqvist Curr Opin Clin Nutr Metab Care, Vol 2(1).n1999:69-78 Vermeiden postoperativer Insulinresistenz Reduktion von PONV Steigerung des Prä- und post-op Wohlbefinden 5

Prä-OP Kohlenhydrat Drink Prä-Op Drink Angst, Pyschosomatischer status 1,7 Am Abend vor OP 800 ml (100g CHO) Nygren, Ann Surg 1995 Ljungqvist, Clin Nutr 2001 Lobo, Clin Nutr 2009 Mundtrocken/Durst/Hunger 1,6 Postoperative Schmerzen 3 PONV 3,4,5 Dehydration 2 Gastrales Residualvolumen 2,7 Kardiale Funktion 7 1 Brady, The Cochrane Database 2003 2 Castillo-Zamora, Paediatr Anaesth, 2005 3 Maharaj, Anaesth Analg 2005 4 Hausel, Br J Surg, 2006 5 Faria, World J Surg 2009 6 Helminen, Eur J Anaesthesiol 2009 7 Kaska, Wien Klein Wochenschr 2010 Bis 3 Stunden vor Einleitung zur OP 400 ml (50g CHO) Maltodextrin, 12,5% Weitere Substrate Glutamin (15g) Sojapeptide Akute Erkrankung, Operation, Trauma Nahrungskarenz, unzureichende Nahrungsaufnahme (<500 kcal/tag), nicht abgeschlossener Kostaufbau Kontrolle der Ernährung, Gewicht 3 Tage Nahrungskarenz (=Aufnahme <500 kcal/tag) Reduzierter Ernährungszustand (BMI<19, Gewichtsverlust >10%) Bei chronischer oder konsumierender Erkrankung Operation und Trauma (Abhängig vom Schweregrad) < 3 Tage i.v. Zufuhr von Wasser (40 ml/kg) und Elektrolytlösung 100-200 mg Glukose Stabilisation Vitalfunktionen Stabile Vitalfunktionen Hohes Ernährungsrisiko >3-7 Tage Hypokalorische parenterale Ernährung 15 kcal Periphervenös (3 g/kg KH Gewichtsunabhängig 1 g/kg AS) Kostaufbau abgeschlossen Komplette enterale oder orale Ernährung Künstliche Ernährung Bei fehlender Möglichkeit der Parenteral Oralen Zufuhr: Enteral i.v. Zufuhr von Wasser (40 ml/kg) Oral und Elektrolytlösung > 7 Tage Normokalorische parenterale Ernährung Zentralvenös 200 mg Glukose Gewichtsadaptiert (z.b. Dreikammerbeutel) Künstliche Ernährungstherapie indiziert Energiezufuhr Parenterale Ernährung Funktionerender GI-Trakt Orale, enterale Ernährung möglich Energiezufuhr: 24 kcal/kg/tag (20-30kcal/kg/Tag) Glukose:4 g/kg/tag (max.: 5g/kg/Tag) Ernährung > 5 Tage Sondennahrung Patient: wach, Erhaltene Reflexe kooperativ Aminosäuren: 1,5 g/kg/tag (1-1,5, max:2 g) notwendig Fett: 1,0 g/kg/tag (1,2-1,5) Kurze Zeit periphervenös Langzeit zentralvenös bedarfsdeckend Ausreichende Kalorienzufuhr Orales Supplement Flüssigkeit: 30 ml/kg/tag (20-40) Vitamine, Spurenelemente, Glutamin GI-Trakt wieder funktionsfähig Duale Ernährung 6

Energiebedarf 24 kcal /kg KG/Tag Energiezufuhr Bedarfsdeckende Ernährung- bzw. Infusionstherapie ca. 24 kcal/kgkg/tag Ausreichende Flüssigkeitszufuhr 30-40 ml/kgkg/tag Nicht-bedarfsdeckende Periphervenöse parenterale Nahrungszufuhr Parenterale Ernährung Periphervenöse Applikation Hypokalorische Nährlösungen Nur für kurze Zeit <5-7Tage Hypokalorische Nahrung für supportive oder kombiniert enterale - parenterale Ernährung Aminosäuren: ca. 1.0 g/kg/d Glukose: 1,5-2,0 g/kg/d Elektrolyte: (Na, K, Mg, Cl, HCO 3, H 2 PO 4 ) evtl. Fettzusatz Cave: Osmolarität >800-900 mosmol/l Phlebitis Anwendung zur kurzfristigen (<5 Tage) partiellen, supportiven parenteralen Ernährung bei stoffwechselstabilen und gut ernährten Patienten Absolut notwendige Nährstoffe werden zugeführt (für Glukoseabhängige Zellen und zur Verbesserung der Utilisation der zugeführten AS) Die Deckung des Energiebedarfs erfolgt endogen über die Lipolyse Zur kalorischen Anreicherung kann 50 g Fett/Tag Parenterale Ernährung Periphervenöse Applikation Hypokalorische Nährlösungen Lösung AKE 110, Periplasmal Nutriflex Menge (ml) Brennwert (kcal) AS (g) Glukose (g) 2000 720 60 120 Gesamt 2000 720 60 120 Ggfs: Fett MCT 10% 500 ml Ca. 500 kcal 50 Parenterale Ernährung Zugangswege Die venöse Toleranz von Infusionen hängt ab von: Osmolarität der Lösung ph-wert Chem. Zusammensetzung Infusiongeschwindikeit und Dauer Periphervenöse Applikation möglich: bis zu 900 mosm/l Osmolarität bestimmter Infusionen 10% Glukose 555 mosm/l 40% Glukose 2200 mosm/l AKE 1100 + Gluk. 800 mosm/l 10% AS Lösung 1000 mosm/l 7

Ernährung- bzw. Infusionstherapie Ernährung- bzw. Infusionstherapie Vitamine Vit B Komplex und Vit C : wichtig für Kollagensynthese und Infektionsabwehr Vit A: Epithelisation der Wunde und Kollagenfaservernetzung In der klin. Praxis ist die Bestimmung von Serum Vitaminspiegel nicht üblich Verordnung von Multivitaminpräparaten Spurenelemente und Mineralstoffe Häufig liegt ein Mangel an Zink (60%), an Eisen (60%) und an Kupfer (20%) vor. Zink ist wichtig für Proteinsynthese und bei der Zellteilung. V.a. bei chronischen Wunden liegt häufig Zinkmangel zugrunde. All-in-one -Lösungen für stabile Patienten Eine sichere, effektive und risikoreduzierte PE hat sich in Form der All In One Ernährung (AIO) für praktisch alle Indikationen und Anwendungen etabliert Generell sind All-in-One Beutel für die PE im Krankenhaus zu bevorzugen DGEM 2007 90% der Patienten können Mit diesem Regime ernährt werden Parenterale Ernährung Ernährungsaufbau Beginn der parenteralen Ernährung nicht mit dem vollen Bedarf Dosierung stufenweise erhöhen Keine Ernährung 150 g Glukose + E`lyte Hypoenergetische Ernährung 100 g Glukose +70 g AS + E`lyte Normoenergetische Ernährung 250 g Glukose 70 g AS 50 g Fett + E`lyte POP 1. 2. -3. 4. Erhöhter Bedarf Katabolie Parenterale Ernährung Körpergewicht 1.Tag 2.Tag 3.Tag 4.Tag 5. Tag 60 70 200 kcal 400 kcal 600 kcal 1500 kcal 1500 kcal 70 80 200 kcal 400 kcal 600 kcal 1800 kcal 1800 kcal 80-90 200 kcal 600 kcal 900 kcal 2000 kcal 2000 kcal 90-100 200 kcal 600 kcal 900 kcal 2400 kcal 2400 kcal Glutamin Spurenelemente, Vitamine ff Parenterale Ernährung - Monitoring Kalorienbilanz (Hyper/Hypoalimentation vermeiden) BUN hoch Dialyse Hypertriglyceridämie Lipidgabe senken Hyperglykämie Glukose reduzieren, Insulin 8

Parenterale Ernährung Metabolische Komplikationen Hyper-/Hypoglykämie Hypertriglyceridämie Hyperkapnie Refeeding-Syndrom Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts des Säuren-Basen-Haushalts im Vitamin- und Spurenelementhaushalts Indikationen Große abdominalchirurgische Eingriffe Verbrennung Polytrauma Schädelhirntrauma Kritisch Kranke des (alten) Intensivpatienten Warum? Die frühe enterale Ernährung - schützt die intestinale Barriere, - reduziert die neurohumorale Stressantwort, - vermag die Inzidenz von Infektionen zu senken, - reduziert die Aufenthaltdauer im KH. - Zugangswege Sondendurchmesser Polyurethan Silikon PVC Polyurethan bietet im Vergleich zu allen alternativen Sondenmaterialien den größten Innendurchmesser in Relation zum Außendurchmesser Maximale Flußrate bei minimalem Fremdkörpergefühl für den Patienten 9

Enterale Zugänge Zugangswege - Multilumensonden Sonde erforderlich Patient wach Hämodynamisch stabil Schluckreflex erhalten Keine mechanische Beatmung Orale Nahrung Ggf. Supplement Trinknahrung Gastrale Dekompression Kritisch Kranker Patient Magenatonie Pankreatitis Polytrauma Große Viszeraloperation Magensonde Simultane jejunale Ernährung Voraussichtliche Dauer Der ungenügenden Nahrungsaufnahme (<500-1000 kcal): >2 Wochen Endoskopische mehrlumige Sonde Dekompression Laparotomie Ernährung FKJ PEG/J Zugangswege - Multilumensonden Zugangswege Perkutane Multilumensonden Indikation generell bei traumatisch oder postoperativ bedingten Motilitätsstörungen Zugangswege - FKJ Zugangswege - FKJ 10

Katheterjejunostomie NDD (1kcal/ml) Beginn: in 24-48 h Stufenweiser enteraler Aufbau 90 80 60 40 20 ml/h Parenteral Enteral 10 20 40 60 80 ml/h 0 1 2 3 4 Tage Diäten Hochmolekulare Diät Hochmolekular Niedermolekular Spezialdiäten Makromolekulares Substrat mit intakten Proteinen Polysaccharose Mit oder ohne Ballaststoffe 1 kcal/ml Laktosefrei Diabetes ent. Ernährung Nährstoffe Gesamtenergie Protein Kohlenhydrate und nicht gesättigte Fettsäuren Gesättigte Fettsäuren Empfehlung bei Diabetes 10-20% 60-70% <10% z.b. Fresubin diabetes 15% 60,5% Cholesterin <300 mg <50mg 6% Fruktose <20% 16% Nährstoffaser 20-35 g/tag 30 g/tag Natrium <6 g/tag 1,3 g/tag 11

Komplikationen enterale Ernährung Sonde verstopft Diarrhö Obstipation Reflux / Erbrechen Mögliche Ursache Nicht gereinigt Medikamentengabe (z.b. Magensäurehemmer?) Medikamente (Antibiotika) bakterielle Kontamination, Hohe Osmolarität, Kalte Nährlösung Faserfreie Diät Sondenposition überprüfen, schnelle Applikation, GI-Atonie Zusammenfassung Wenn immer möglich, enterale Ernährung bevorzugen Beginn der enteralen Ernährung wenn Vitalzeichen anhaltend stabilisiert sind, möglichst innerh. 24-48 h Hochmolekulare Sondendiät einsetzen (1 kcal/ml) Niedrig anfangen (10 ml) und stufenweise über mehrere Tage erhöhen Geeigneten Zugang wählen (nasal, perkutan, chirurgisch) Bei geeigneter Indikation Immunonutrition einsetzen Tägliche klinische Untersuchung Wenn enterale Ernährung nicht möglich, dann kombiniert EN/TPN Parenterale Ernährung Allgemeine Grundsätze Zusammenfassung Stoffwechselumstellung des kritisch Kranken in der Postaggressionsphase beachten Beginn der parenteralen Ernährung wenn Vitalzeichen anhaltend stabilisiert sind (1.-2. Tag nach Trauma) Hypokalorisch (50% des errechneten Bedarfs) beginnen und stufenweise erhöhen Von Anfang alle Nährstoff-Komponenten (Glukose, Aminosäuren, Fette, Mikronährstoffe) Bedarf 24 kcal/kgkg/tag (normoenergetisch), ggf. anpassen Keine Hyperalimentation Patienten können mit standardisiertem parenteralen Ernährungsregime ernährt werden (All-in-One) Periphervenös hypokalorisch (< 7 Tage) Zentralvenös normoenergetisch (>7 Tage) Adäquates Monitoring (BZ, Triglyceride, BUN) Vitamine, Spurenelemente täglich Post-OP Ernährung älterer Patienten Fehlernährung beachten Bei elektiven Operationen präop. Vorbereitung metabolische Konditionierung, evtl. prä-op Ernährung (Immunonutrition) Post-OP Fast Track Maßnahmen Wenn möglich enterale Ernährung vorziehen (orale Supplemente, evtl. Sondennahrung) Evtl. Kombination enteral mit hypokalorisch parenteral (duale Ernährung) Volle parenterale Ernährung Fazit Chirurgie im Alter Ein rechtzeitiger, elektiver Eingriff ist Prävention Alter Organismus hat weniger Kompensationsmöglichkeiten Das biologische Alter ist für das Operationsergebnis wichtig (Komorbidität) Interdiziplinärer Ansatz ist wichtig Differenziertes Vorgehen Hautschädigung Risikoprofil der Entstehung von Dekubitalulzera Reibung extrinsische Faktoren Druck Scherkräfte Ischiämie Zellschädigung Anämie Thrombosen AVK Dekubitus intrinsische Faktoren wiederholtes Trauma Diab. mellitus Infektion Mangelernährung 12

Dekubitusulzera Fragenkatalog bei chronischen Wunden und nicht heilenden Ulzera 1. Ist die Druckentlastung permanent garantiert? 2. Liegt eine lokale oder allgemeine Infektion vor? 3. Sind alle zusätzlichen Krankheiten optimal behandelt? 4. Liegt eine Malnutrition vor? 5. Liegt ein Albuminmangel vor? 6. Liegt ein Zinkmangel vor? 7. Liegt ein Vitamin B 12-Mangel vor? Multimodales Konzept der Dekubitustherapie Prä.-Op? Mangelernährung BMI, Gewicht, Albumin Prä-Op EN/TPN (Immunonutrition) Intra-Op? hohes metabolisches Riskio FKJ EN ab OP- Tag Behandlung von Grunderkrankungen (Depressionen, Magenulzera etc.) Prophylaxe und Therapie der Malnutrition Druckentlastung Moderne Wundbehandlungsmethoden Mobilisation 1. post-op? Nahrungskarenz > 3-7 Tage 3. post-op? Nahrungskarenz > 7 Tage Hypokalorische SZ (1g AS/3g KH/15kcal/kg Vitamine, Spurenelemente; Risikopatienten (Glutamin) TPN/EN (1,5 g AS/3-4g KH/ 1 g Fett 20 kcal/kg) 7. post-op? Weitere Nahrungskarenz Normokalorische TPN (> 25kcal/kg) PEG, FKJ Rehabilitation? Ausreichende Nahrungsaufnahme Supplemente Künstliche Ernährung Bei stoffwechselstabilen Patienten Ohne Sepsis, schwere Verbrennung und Stoffwechselerkrankungen Insulintherapie bei Künstlicher Ernährung Parenterale Ernährung Duale Ernährung Gewichtsadaptiert Insulin 2-4IU/h i.v. >220 mg% Blutglukose Bei Aufnahme ICU 110-220 mg/% Insulin 1-2 IU/h i.v. Drei-Kammer-Beutel (Glu + AS + Fett) 50-60 kg 1200 kcal/tag Prozentuales Verhältnis Parentera/Enteral Resorptionskapazität normal <110 mg% 60-70 kg 70-80 kg 1500 kcal/tag 1800 kcal/tag 1. Tag 2. Tag 100% + 10-20 ml enteral 80% : 20% NDD 1 ml = 1 kcal 1. Tag CDD 1 ml = 1 kcal 10-20 ml >140 mg% BG Kontrolle 1-2 h 110-140 mg/% Kein Insulin Kontrolle 4 stündlich >140 mg% BG Kontrolle 1-2 h 110-140 mg/% 80-90 kg 90-100 kg 2000 kcal/tag 2400 kcal/tag 3. Tag 4. Tag 60% : 40% 40% : 60% 2. Tag 3. Tag 20-30 ml 30-50 ml Insulin steigern 1-2 UI/h Insulin steigern 0,5-1 UI/h Insulin steigern 1-2 UI/h Insulin steigern 0,5-1 UI/h 100-110 kg 2600 kcal/tag 5. Tag 20% : 80% 4. Tag 50-70 ml 20 g Glutamin, 20 g Glutamin, 5. Tag 80-100 ml Vitamine, Spurenelemente Vitamine, Spurenelemente Van den Berghe, Int J Obesity, 2002 13

Klinischer Nutzen von Immunnutrition Kein Benefit Sepsis Traumapat. Benefit Elektiver chirug. Eingriff 14