a18 a0000340009 15.5 Anästhesie in der Geburtshilfe a18 a0000340009 15.5.1 Patientinnen und Komplikationshäufigkeiten Entsprechend dem meist jugendlichen Alter der Patientinnen sind abgesehen von der Schwangerschaftstoxikose selten gravierende Vorerkrankungen zu erwarten.dennoch kann man nicht oft genug auf die Gefahren von Narkosen im Kreißsaal hinweisen: 15 % aller schwangerschaftsbezogenen Todesfälle sind primär anästhesiebedingt davon sind jedoch, provokativ gesagt, 100 % vermeidbar.die Haupttodesursachen sind Aspiration und Hypoxie bei erschwerter oder unmöglicher Intubation im Rahmen von Allgemeinanästhesien zur Sectio oder manueller Nachräumung im Kreißsaal. a18 a0000340009 15.5.2 Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft AtmungΩ Durch die zunehmende Uterusgröße wird das Zwerchfell im Verlauf der Schwangerschaft nach oben verlagert; bei Geburt macht dies 4 cm aus.dies führt zu Veränderungen der Lungenvolumina: die FRC nimmt ab der 20.Schwangerschaftswoche ab und ist bei Geburt um 20 % reduziert. Gleichzeitig nimmt ab der 10. 12. Schwangerschaftswoche das Atemminutenvolumen zu und liegt bei der Geburt 50 % über dem Ausgangswert.Diese Zunahme von Atemzugvolumen und alveolärer Ventilation führt zu einer physiologischen Hyperventilation mit p a CO 2 -Werten von 32 34 mm Hg. Gleichzeitig wird unter diesen Bedingungen auch das für den erhöhten Sauerstoffverbrauch der Schwangeren (20 % ) notwendige Sauerstoffangebot garantiert.der ph-wert der Schwangeren bleibt jedoch im Normbereich, da die Niere der Schwangeren vermehrt Bikarbonat ausscheidet. Diese anatomisch-physiologischen Veränderungen der Atmung in der Schwangerschaft haben folgende anästhesiologische Relevanz: Ω Die Schwangere neigt im 3.Trimenon zur Hypoxie; Ω Narkoseeinleitung und -ausleitung mit Inhalationsnarkose verlaufen rascher als bei Nichtschwangeren; Ω bei einer Hyperventilation über den physiologisch vorgegebenen Rah- 15.5 Anästhesie in der Geburtshilfe 357
men von 32 34 mm Hg kommt es zur Konstriktion der uteroplazentaren Gefäße mit der Gefahr einer Minderversorgung des Kindes mit Sauerstoff.Außerdem verschlechtert die durch die Hyperventilation herbeigeführte Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve die Sauerstoffversorgung des Kindes. Herz-KreislaufΩ Die Herzfrequenz der Schwangeren nimmt im Laufe der Schwangerschaft um 10 15 Schläge/min zu, der arterielle Blutdruck bleibt konstant oder fällt auf Grund des verminderten Gefäßwiderstandes (20 % ) ab.das Herzminutenvolumen nimmt ab der 8.Schwangerschaftswoche zu bis zu einem Maximum von 40 % über dem Ausgangswert zum Zeitpunkt der Geburt.Auf Grund des hochstehenden Zwerchfelles ist das Herz nach oben verlagert und die Herzachse nach links gedreht. In Rückenlage drückt der Uterus im 3.Trimenon auf Aorta und Cava, so daß vor allem der venöse Rückstrom zum Herzen gedrosselt wird (Aortocavales Kompressionssyndrom).Der Schwangeren wird übel, sie kann ohnmächtig werden.therapie: Halbseitenlagerung links. Diese Veränderungen des Niedrigdrucksystems übertragen sich auch auf den Wirbelkanal.Durch eine Stauung in den Paravertebralvenen wird eine Einengung des Periduralraumes verursacht, so daß die Punktion des Periduralraumes schwieriger ist und eine Reduktion der Dosis des bei der Periduralanästhesie verwendeten Lokalanästhetikums notwendig wird. Blutvolumen, -gerinnung, PlasmaproteineΩ Das Gesamtblutvolumen nimmt in der 30. 40. SSW um 20 % zu. Die Volumenzunahme erfolgt jedoch ausschließlich durch die Zunahme an Plasmavolumen.Die Erythrozytenzahl bleibt gleich, so daß daraus eine physiologische Hämodilution resultiert mit vermindertem Hämatokrit (10 15 % ) und einer verminderten Blutviskosität (10 % ). Die Schwangere neigt zu einer Hyper-Koagulabilität, was durch einen Anstieg der Faktoren VII, VIII, IX und X und einen Abfall von Antithrombin III bedingt ist.die Prothrombin- und Gerinnungszeit sind verkürzt. Die Serumcholinesterase zeigt einen Aktivitätsverlust von 30 %, was zu einer prolongierten Wirkung von Succinylcholin führen kann (statt 3 wirkt es dann z.b. 6 min); klinisch spielt dies jedoch bei den meist 20 30 min dauernden Sectiones keine Rolle. 358 15 Anästhesie in verschiedenen operativen Disziplinen
Ω Magen-Darm-TraktΩ Der Uterushochstand führt bei der Schwangeren zu einem erhöhten intragastralen Druck und zu einer Verminderung der Magendarmmotilität. Schwangere sind deshalb im 3. Trimenon stark aspirationsgefährdet! Die Aspiration ist häufigste anästhesiebedingte Todesursache im Kreißsaal; Schwangere gelten ab der 26. SSW und auch kurz nach der Geburt prinzipiell als nicht nüchtern! Anästhesiologische Konsequenzen: immer Ileuseinleitung (s. S. 282). a18 a0000340009 15.5.3 Physiologie von Uterus und Plazenta Das Myometrium des Uterus ist sympathisch innerviert.der Sympathikus wird durch α-rezeptoren (kontraktilitätssteigernd) und β -Rezeptoren (kontraktilitätsvermindernd) reguliert.die Durchblutung des Uterus unterliegt keiner Autoregulation, sie wird vielmehr über die α-rezeptoren des Sympathikus reguliert und liegt bei 500 700 ml/min. Unter der Uterusaktivität versteht man das Produkt aus Uteruskontraktion (mm HG) und Kontraktionsfrequenz.Die Uteruskontraktionen gehen in der Eröffnungsphase der Geburt vom Fundus uteri aus, haben eine Kontraktionsstärke von 30 60 mm Hg und eine Frequenz von 3 5/min.Die Schmerzleitbahnen in der Eröffnungsphase laufen über Th 10 bis L 1 (rabb.15.4). In der Austreibungsphase nehmen die Uteruskontraktionen in Zahl und Stärke zu; sie münden in die Preßwehen ein.die Schmerzleitungsbahnen laufen über S 2 4 (rabb.15.4). Die Plazenta dient dem Stoffaustausch über Diffusion oder aktiven Transport.Auch Medikamente können über die Plazenta auf das Kind übertreten. Ob eine Plazentapassage eines Medikamentes möglich ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab: Ω Lipidlöslichkeit und Ionisationsgrad: lipophile Substanzen (z.b.barbiturate) penetrieren gut, ionisierte (z.b. Succinylcholin) penetrieren schlecht. Ω Plasmaeiweißbindung; Medikamente mit hoher Plasmaeiweißbindung und einem geringen ungebundenen Anteil passieren schlecht die Plazenta; z.b.bupivacain hat eine hohe Plasmaeiweißbindung und überwindet nur in geringen Mengen die Plazentaschranke. 15.5 Anästhesie in der Geburtshilfe 359
Abb. 15.4 Schmerzbahnen bei der Geburt. Aufsteigende Schmerzimpulse von Zervix und Uterus werden über Nerven übertragen, die die sympathischen Fasern begleiten und im Bereich Th 10,Th 11, Th 12 und L 1 in das Rückenmark eintreten. Die Schmerzbahnen von Perineum verlaufen über den Pudendusnerven zu S 2,S 3 und S 4. Ω Molekulargewicht; Medikamente mit einem Molekulargewicht unter 600 penetrieren leicht, Medikamente mit einem Molekulargewicht über 1000 passieren nicht über die Plazentaschranke. Ω Konzentrationsgradienten. Eine Übersicht über die Plazentapassage von Anästhetika und Muskelrelaxantien gibt rtabelle 15.1. Die Uterusaktivität wird durch Medikamente beeinflußt: Ω Uteruskontraktionen Oxytocin (Orasthin) Methergin Vasopressoren (z.b.ephedrin): Kontraktilität Ketamin (ab 2 mg/kg) Ω Uterusdilatation: β -Rezeptor-Agonisten: Fenoterol (Berotec, Partusisten) 360 15 Anästhesie in verschiedenen operativen Disziplinen
Inhalationsnarkotika (bei einer inspiratorischen Narkosegaskonzentration von Halothan > 0,5 %, Ethrane > 0,75 % und Isofluran > 0,7 %) intravenöse Anästhetika Tabelle 15.1 Plazentagängigkeit von Narkotika, Lokalanästhetika und Muskelrelaxanzien Medikament Plazentapassage Wirkung auf den Uterus Barbiturate Thiopental (Trapanal) + 0 Methohexital (Brevimytal) + 0 Nicht-Barbituratanästhetika Ketamin (Ketanest) + + Etomidat (Hypnomidate)?? Sedativa Promethazin (Atosil) + +/ Triflupromazin (Psyquil) + +/ Diazepam (Valium) + Vagolytika Atropin + 0 Analgetika Morphin + +/ Pethidin (Dolantin) + + Pentazocin (Fortral) + +/ Piritramid (Dipidolor) + +/ Fentanyl + +/ Muskelrelaxanzien Succinylbischolin 0 + Vecuroniumbromid (Norcuron) +/ 0 Pancuroniumbromid +/ 0 Lokalanästhetika +? +: tonisierende Wirkung auf den Uterus; : wehenhemmende Wirkung auf den Uterus; 0: ohne Wirkung auf den Uterus 15.5 Anästhesie in der Geburtshilfe 361
http://www.springer.com/978-3-540-67206-7