Die gesetzliche Krankenversicherung Informationen für den Vertrieb 1
Allgemeine Informationen Versicherungspflicht und -freiheit In der gesetzlichen Krankenversicherung wird zwischen Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit unterschieden. Arbeitnehmer sind versicherungspflichtig, wenn ihr Bruttoarbeitsentgelt pro Jahr die Versicherungspflichtgrenze der Krankenversicherung (2010: 49.950 Euro) nicht überschreitet. Übersteigt das Bruttoarbeitsentgelt in drei aufeinander folgenden Jahren die jeweilige Versicherungspflichtgrenze, können sich Arbeitnehmer freiwillig bei einer Krankenkasse wie der TK versichern. An die gewählte Kasse sind die Mitglieder grundsätzlich 18 Monate gebunden. Absolute Versicherungsfreiheit Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, können selbst bei Eintritt von Versicherungspflicht (zum Beispiel durch Aufnahme einer Beschäftigung) nur unter bestimmten Voraussetzungen Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden. Im Einzelfall wenden Sie sich an das Zentrale Serviceteam der TK oder Ihren persönlichen Ansprechpartner vor Ort. Beitragssatz Zum 1. Juli 2009 hatte die Bundesregierung eine Änderung der für alle Krankenkassen bundesweit einheitlichen Beitragssätze beschlossen. Der allgemeine Beitragssatz beträgt 14,9 Prozent und der ermäßigte Beitragssatz 14,3 Prozent. In den Beitragssätzen sind 0,9 Beitragssatzpunkte enthalten, die der Arbeitnehmer trägt. Das heißt, der Arbeitgeber übernimmt die Hälfte des Beitrags aus dem Arbeitsentgelt nach Abzug von 0,9 Beitragssatzpunkten vom jeweiligen Beitragssatz. Diese Sätze gelten, bis sie von der Bundesregierung neu festgelegt werden. Wenn die Mittel nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern erheben. Bei Überschüssen können sie Prämien an ihre Mitglieder auszahlen. Kontrahierungszwang in der gesetzlichen Krankenversicherung Unabhängig von der Vergütung von Mitgliedschaften gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung der Kontrahierungszwang, d. h., alle Interessenten, die sich an die TK wenden, sind gleichermaßen zu behandeln. Ein Antrag kann nur dann abgelehnt werden, wenn ein potenzieller Kunde nicht versicherbar ist, die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt hat oder die 18-monatige Bindefrist beziehungsweise die drei-jährige Bindefrist bei Abschluss eines Wahltarifes greift. Gesundheitsprüfung Es spielt keine Rolle, wie gesund oder krank ein neues Mitglied ist. Bei der TK gibt es keine Gesundheitsprüfung. Kostenübernahme von laufenden Behandlungen Bei einem Kassenwechsel werden alle laufenden vertraglichen Behandlungen von der neuen Kasse übernommen. Wir empfehlen bei laufenden besonderen Behandlungen eine Beratung durch die TK. Bitte wenden Sie sich hierfür einfach an das Zentrale Serviceteam oder Ihren persönlichen Ansprechpartner vor Ort. 2
Wichtige Personengruppen in der Sozialversicherung Freiwillig Versicherte Sie können Ihren Kunden in folgenden Fällen freiwillig bei der TK versichern: Ihr Kunde scheidet aus der Versicherungspflicht oder der Familienversicherung aus und war unmittelbar vorher zwölf Monate ununterbrochen beziehungsweise in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate gesetzlich krankenversichert. Ihr Kunde kehrt von einer Auslandsbeschäftigung zurück und nimmt innerhalb von zwei Monaten eine Beschäftigung auf. Vorausgesetzt, seine frühere Mitgliedschaft als Arbeitnehmer wurde aufgrund einer Beschäftigung im Ausland beendet. Ihr Kunde ist schwerbehindert und hat das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet. In einigen Fällen ist auch hier eine Vorversicherungszeit erforderlich. Die freiwillige Mitgliedschaft muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Versicherungspflicht beziehungsweise der Familienversicherung beantragt werden und beginnt dann im Anschluss an die vorangegangene Versicherung. Bei Rückkehr aus dem Ausland und bei Schwerbehinderten beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tag, an dem der Aufnahmeantrag bei der TK eingeht. Allerdings muss der Antrag innerhalb von drei Monaten nach der Rückkehr aus dem Ausland oder Feststellung der Schwerbehinderung gestellt werden. Versicherungspflichtige Arbeitnehmer Die Mitgliedschaft Ihres Kunden beginnt mit Eintritt der Versicherungspflicht, zum Beispiel bei Beginn einer Beschäftigung. Die Mitgliedschaft endet mit dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht, zum Beispiel bei Ende der Beschäftigung. Über die Möglichkeiten einer Weiterversicherung berät Sie Ihr Zentrales Serviceteam oder Ihr persönlicher Ansprechpartner vor Ort gern. Freiwillig versicherte Arbeitnehmer Wenn Ihr Kunde versicherungsfrei beschäftigt ist, kann er sich freiwillig bei uns versichern. Der Gesamtbeitrag für freiwillig versicherte Arbeitnehmer beträgt 558,75 Euro* im Monat. Hiervon trägt der Arbeitgeber 262,50 Euro*, und der Arbeitnehmer trägt 296,25 Euro*. Besteht kein Anspruch auf Krankengeld, so ist ein Gesamtbeitrag von 536,25 Euro* zu zahlen. Der Arbeitgeberanteil beträgt 251,25 Euro*, der des Arbeitnehmers 285 Euro*. Die freiwillige Mitgliedschaft endet durch Kündigung oder mit Beginn einer Pflichtversicherung. * Stand März 2010, aktuelle Werte unter www.tk-online.de. 3
Selbstständige Auch Selbstständige können sich freiwillig bei der TK (weiter-)versichern, wenn die erforderliche Vorversicherungszeit erfüllt ist. Der Beitrag richtet sich grundsätzlich nach der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze von derzeit 3.750 Euro*. Bei geringerem Einkommen ist auch eine Einstufung auf Basis der individuellen beitragspflichtigen Einnahmen möglich. Hierzu gehören alle Einnahmen und Geldmittel, die zum Lebensunterhalt verbraucht werden oder werden können. Diese müssen einmal jährlich mit dem Einkommenssteuerbescheid nachgewiesen werden. Die Beiträge werden prozentual aus den beitragspflichtigen Einnahmen berechnet, mindestens aus monatlich 1.916,25 Euro*. In bestimmten Fällen, zum Beispiel wenn eine Existenzgründung mit Leistungen der Bundesagentur für Arbeit gefördert wird, gilt eine niedrigere Mindestgrenze von 1.277,50 Euro*. Lassen Sie sich im Zweifelsfall bitte durch Ihr Zentrales Serviceteam oder Ihren persönlichen Ansprechpartner vor Ort beraten. Studenten Die Versicherungsbescheinigung für die Hochschule erhalten Studenten von ihrer TK-Geschäftsstelle. Bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres sind Studenten meistens beitragsfrei familienversichert. Die Familienversicherung kann sich um die Zeit von Grundwehroder Zivildienst verlängern. Wer ein monatliches Gesamteinkommen von über 365 Euro* hat oder mehr als eine geringfügige Beschäftigung (Minijob über 400 Euro*) ausübt, muss sich selbst versichern. Mit Ende der Familienversicherung beginnt die Krankenversicherungspflicht. Sofern keine Familienversicherung besteht, beginnt die Versicherungspflicht mit dem Beginn des Semesters der Immatrikulation, frühestens jedoch mit dem Tag der Einschreibung. Wer studiert und nach anderen gesetzlichen Regelungen pflichtversichert, freiwillig versichert oder von der Versicherungspflicht befreit ist, ist nicht als Student versicherungspflichtig. Das gilt zum Beispiel auch für Arbeitnehmer, die vom Arbeitgeber bei Fortzahlung des Entgelts für das Studium freigestellt wurden. Die studentische Versicherungspflicht endet mit Abschluss des Studiums, spätestens jedoch mit Ablauf des 14. Fachsemesters oder mit Ablauf des Semesters, in dem das 30. Lebensjahr vollendet wird. Über Ausnahmen informiert das Zentrale Serviceteam. Der monatliche Krankenversicherungsbeitrag für Studenten beträgt bundesweit 53,40 Euro* und in der Pflegeversicherung 9,98 Euro* beziehungsweise 11,26 Euro* für kinderlose Studenten, die das 23. Lebensjahr vollendet haben. Wenn die studentische Versicherungspflicht endet und die Vorversicherungszeit erfüllt ist, kann innerhalb von drei Monaten die freiwillige Weiterversicherung beantragt werden. 4 * Stand März 2010, aktuelle Werte unter www.tk-online.de.
Familienversicherung In der TK können Kinder und Ehepartner beitragsfrei mitversichert werden. Vorausgesetzt, sie halten sich gewöhnlich in Deutschland auf und ihr regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen überschreitet 365 Euro* nicht. Für geringfügig Beschäftigte beträgt die Grenze 400 Euro* (Minijob). Die Familienversicherung ist für pflichtversicherte Rentner ausgeschlossen. Anwartschaft Für freiwillig versicherte TK-Mitglieder ohne familienversicherte Angehörige besteht die Möglichkeit einer Anwartschaft, wenn sie sich zum Beispiel aus beruflichen Gründen vorübergehend im Ausland aufhalten. Diese Möglichkeit besteht auch für selbst freiwillig versicherte Ehegatten und Kinder, die ihren Ehegatten beziehungsweise einen Elternteil ins Ausland begleiten. Während der Anwartschaft ist ein stark verminderter Beitrag zu zahlen. Dafür bestehen allerdings auch keine Ansprüche auf Leistungen. Hier ist auf jeden Fall eine individuelle Beratung erforderlich, um Rechtsnachteile zu vermeiden. Zur Durchführung der Familienversicherung wird ein separater Antrag benötigt. Bitte geben Sie auf dem Mitgliedschaftsantrag an, wenn Kinder oder Ehegatten beitragsfrei bei der TK mitversichert werden sollen. Um alles Weitere kümmert sich dann die TK. Vergütung der neuen TK-Mitgliedschaften Sind alle erforderlichen Unterlagen, wie beispielsweise: der Mitgliedschaftsantrag, die Kündigungsbestätigung und der letzte Steuerbescheid bei Selbstständigen, bei der Techniker Krankenkasse eingegangen, wird die Mitgliedschaft nach Klärung etwaiger Rückfragen hergestellt. In der Regel beginnt die Mitgliedschaft am jeweils 1. des Monats. Im gleichen Monat erfolgt auch die Auszahlung der Vergütung an die abrechnende Stelle. Personengruppen, die vergütet werden Versicherungspflichtige Arbeitnehmer inkl. Auszubildenden Freiwillig versicherte Arbeitnehmer Sonstige freiwillige Mitglieder Selbstständige Studenten mit Vorversicherung in Deutschland (Vollversicherung) Personengruppen, die nicht vergütet werden Bezieher von Leistungen der Bundesagentur für Arbeit Rentner und freiwillig versicherte Rentner * Stand März 2010, aktuelle Werte unter www.tk-online.de. 5
Rund um den Krankenkassenwechsel Grundsätzlich kann jeder Versicherte seine gesetzliche Krankenkasse frei wählen. Die gewählte Kasse darf, wenn die gesetzlichen und satzungsmäßigen Voraussetzungen erfüllt sind, die Mitgliedschaft nicht ablehnen. Kündigung der bisherigen Krankenkasse Versicherte können ihre Krankenkasse mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende des Kalendermonats kündigen und sind dann an die neue Kasse für mindestens 18 Monate gebunden. Die Bindungsfrist kann sich verlängern, sofern der Kunde einen Wahltarif bei der bisherigen Krankenkasse gewählt hat. Dann endet die Bindungsfrist frühestens mit Ablauf des Wahltarifes. Die Kündigung muss immer durch den Kunden erfolgen. Sie muss per Post oder Fax bei der bisherigen Krankenkasse eingehen. Sonderkündigungsrecht Die Bindungswirkung von 18 Monaten entfällt, wenn eine Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Die Sonderkündigung wegen des Zusatzbeitrags muss der Krankenkasse vorliegen, bevor dieser zum ersten Mal fällig wird. Über diesen Termin informieren die Krankenkassen ihre Mitglieder mindestens vier Wochen zuvor schriftlich. Der Versicherte bleibt dann noch bis zum Ablauf der Kündigungsfrist bei der alten Kasse versichert, zahlt aber keinen Zusatzbeitrag, auch nicht rückwirkend. Das Verfahren Bei einer Kündigung muss die Krankenkasse innerhalb von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung ausstellen. Die neue gewählte Krankenkasse kann eine Mitgliedsbescheinigung nur ausstellen, wenn die Kündigungsbestätigung der alten Kasse vorliegt. Für freiwillig Versicherte gilt diese Regelung nicht, wenn eine Familienversicherung eintritt oder keine neue Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse begründet werden soll. Die meisten Kassen verzichten auf die Einhaltung der Kündigungsfrist, wenn eine Familienversicherung beginnt. Nachweis Bei Beginn der Versicherungspflicht (zum Beispiel bei Beginn einer Berufsausbildung oder dem Wechsel des Arbeitgebers) muss der meldepflichtigen Stelle (zum Beispiel dem Arbeitgeber) innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Versicherung eine Mitgliedsbescheinigung der gewählten Krankenkasse vorgelegt werden. Bei einem Kassenwechsel muss die Bescheinigung der neuen Krankenkasse dem Arbeitgeber unverzüglich vorgelegt werden (wird von gewählter Krankenkasse veranlasst). 6
Aufnahme aus der privaten Krankenversicherung Ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung ist grundsätzlich nicht möglich. Ausnahmen sind zum Beispiel: wenn durch Aufnahme einer Beschäftigung Krankenversicherungspflicht eintritt oder durch Gehaltsabsenkung das Entgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt oder Arbeitslosigkeit eintritt und Arbeitslosengeld von der Bundesagentur für Arbeit bezogen wird. Bei Nachweis einer Pflichtversicherung besteht gegenüber der privaten Versicherung ein Sonderkündigungsrecht zum Beginn der Pflichtversicherung ohne Einhaltung der sonst üblichen Kündigungsfristen. Wartezeiten Bei einem Wechsel innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen gibt es grundsätzlich bei der Leistungsgewährung keine Wartezeiten. Auch beim Krankengeld gibt es grundsätzlich keine Wartezeit. Lediglich bei Selbstständigen kann eine Wartezeit eintreten, wenn die Arbeitsunfähigkeit innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherung mit Krankengeld beziehungsweise mit früherem Anspruch auf Krankengeld beginnt. Kündigung der Mitgliedschaft durch Versicherer Eine Kündigung der Mitgliedschaft durch die Krankenkasse gibt es nicht. Der Eintritt von Versicherungspflicht ist ausgeschlossen, wenn der Betroffene das 55. Lebensjahr vollendet hat und in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert war und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig tätig war. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ist ein Wechsel von der privaten Krankenversicherung nicht möglich. Herausgeber: Techniker Krankenkasse, Hauptverwaltung, Bramfelder Straße 140, 22305 Hamburg; Bereich Marketing und Vertrieb, Fachreferat Vertriebsmarketing: Uwe Hölting (verantwortlich); Konzeption: Ingo Naber; Gestaltung: Wolfgang Geigle; Produktion: Jürgen Karau. Techniker Krankenkasse. Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Einwilligung der TK. Die enthaltenen Informationen wurden sorgfältig recherchiert. Für eventuelle Änderungen oder Irrtümer können wir keine Gewähr übernehmen. Stand: März 2010 7
Wir sind gern für Sie da. Sie haben Fragen rund um die Krankenversicherung oder die TK? Das Zentrale Serviceteam ist montags bis freitags von 9 Uhr bis 17 Uhr für Sie erreichbar: Tel. 0800-285 85 88 08 (gebührenfrei innerhalb Deutschlands) E-Mail Selbstverständlich können Sie Ihre Anfragen auch per E-Mail an uns richten. Schreiben Sie bitte an: vertriebspartner@tk-online.de Über die Kontaktdaten Ihrer persönlichen Ansprechpartnerin/Ihres persönlichen Ansprechpartners vor Ort werden Sie automatisch ab August 2010 informiert. 8 30.1/301 03/2010