AECOPD - 2016 Claudia Schrag Klinik für Intensivmedizin Kantonsspital St. Gallen
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Akute Exazerbation COPD Akutes Ereignis, charakterisiert durch eine Verschlechterung der respiratorischen Symptome des Patienten, welche ausgeprägter als die täglichen Variationen sind und zu einer Veränderung der Medikation führen. -> Zunahme des Hustens -> Zunahme Sputummenge und/oder Farbänderung -> Zunahme Dyspnoe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Bronchodilatationstherapie Inhalative kurzwirksame β 2 -Agonisten und Anticholinergika haben ähnliche Effekte auf die Spirometrie und sind effizienter als alle parenteral verabreichten Bronchodilatatoren. Ann Intern Med 2001; 134: 600 Dosiserhöhung ohne signifikanten Einfluss auf Spirometrie und Outcome. Kontinuierliche Applikation von inhalativen β 2 -Agonisten ohne Vorteil. CHEST 2005; 128:48 Kombination Anticholinergika & β 2 -Agonisten: widersprüchliche Evidenz Dosieraerosol mit Vorschaltkammer od Feuchtinhalation mit Vernebler Arch Intern Med 1997;157:1736-44.
Bronchodilatationstherapie Obwohl keine kontrollierten Studien vorliegen sind kurzwirksame inhalative Beta 2 -Agonisten +/- kurzwirksame inhalative Anticholinergika die bevorzugten Bronchodilatatoren zur Behandlung einer akuten Exazerbation. Evidenz C Dosieraerosol mit Vorschaltkammer od Feuchtinhalation mit Vernebler Arch Intern Med 1997;157:1736-44. www.goldcopd.com
Systemische Glukokoritkoide Verabreichungsart, Dosis und Dauer Evidenz für Verabreichung von systemischen Steroiden zur Verminderung der Behandlungsversagen, Relapserate 1Mt, Vermeidung Ventilation, schnellere Verbesserung Lungenfunktion. Keine Evidenz, dass parenteral besser als oral. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 1;9:CD001288 Steroide werden oral rasch resorbiert (Peak Serum Level nach ca 1h), gute Bioverfügbarkeit und scheinen gleich effizient gegenüber intravenös verabreichten Steroiden in der Behandlung der meisten AECOPD. CHEST 2007;132:1741 Intravenöse Steroide werden typischerweise verabreicht bei Patienten, welche eine schwere Exazerbation erleiden, schlecht auf orale Steroide ansprechen oder die nicht fähig sind, orale Medikamente zu nehmen, resp deren Absorption beeinträchtigt ist.
Systemische Glukokoritkoide Optimale Dosis: nicht bekannt. Vergleichende Analyse bei 79985 Patienten (nicht ICU): kein höheres Risiko für Therapieversagen bei geringerer Steroiddosis. JAMA 2010;303:2359 Beobachtungsstudie <240mg vs >240mg Methylprednison bei 17239 ICU-Patienten: Dauer mech. Beatmung und LOS kürzer, Insulinbedarf geringer. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:1052 Der grösste Effekt der systemischen Steroide wird in den ersten 3-5 Tagen erzielt. NEJM 1999;340:1941 Kein Unterschied, ob Steroide kürzer oder länger als 7 Tage verabreicht werden. Cochraine Database Syst Rev 2011 Non-inferiority-Studie: 5 vs 14Tage Prednison 40mg/d. JAMA 2013:309:2223
Systemische Glukokortikoide Studiendaten weisen darauf hin, dass systemische Steroide in AECOPD: - Die Erholungszeit verkürzen, Lungenfunktion (FEV1) sowie die arterielle Hypoxämie verbessern Evidenz A - Das Risiko für einen frühen Rückfall sowie ein Behandlungsversagen reduzieren; ebenso kürzerer LOS Empfehlung: 40mg Prednison für 5 Tage Evidenz B - Ungenügende Daten zur exakten Therapiedauerempfehlung - Vorzugsweise orale Therapie - Inhalative Steroide (Budesonid) könnten eine Alternative sein www.goldcopd.com
Antibiotika Antibiotika sollten verabreicht werden beim Vorliegen: - 3 Kardinalsymptome -> Zunahme Dyspnoe, Sputumvolumen, Sputumpurulenz - 2 Kardinalsymptome, -> wenn Zunahme Sputumpurulenz eines davon ist - Mechanische Beatmung (nicht-invasiv oder invasiv) Empfohlene Therapiedauer 5-10 Tage Evidenz B Evidenz C Evidenz B Evidenz D www.goldcopd.com
Antibiotika AECOPD mit schweren Exazerbationen: Antibiotika mit geringerer Mortalität, Beatmungsdauer, LOS. Lancet 2001;358:2020 Ca. 50% der AECOPD sind infektiös bedingt, respiratorische Viren (Influenza, RSV, Rhino-, Coronaviren) in bis 75% führende Ursache. Bakterien: Kolonialisation bei fortgeschrittener COPD vs Neuinfektion. SMF 2015;15:654 Helfen Biomarker?
Antibiotika Intensive Care Med 2015;41:1739
Pathophysiologische Auswirkungen Zunahme Atemwegswiderstand (Resistance) infolge: - Tonuserhöhung der Bronchialmuskulatur bis zum Bronchospasmus - Hypertrophie und Hyperplasie der Schleimhaut - Schleimhautödem und Dyskrinie Dynamische Atemwegskompression - Verlust der elastischen Fasern führt zu einem endexpiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege mit einem Airtrapping - Intrinsicher Peep als Mass für dynamische Hyperinflation - Erhöht die isometrische Atemarbeit des Patienten
AECOPD ---> Hypoxie Hypoxie & Hyperkapnie Tachypnoe für AMV Resistance Atemarbeit Muskuläre Erschöpfung O2-Bedarf Ventilation Exspirationszeit Airtrapping
Sauerstoff Auswirkungen Hypoxie -> AMV, Airtrapping -> HMV -> Pulmonal-arterielle Vasokonstriktion (Euler-Liljestrand) -> PAP, Rechtsherzinsuffizienz Jede Hypoxie bei akuter Dekompensation einer COPD muss mit Sauerstoff behandelt werden. Sauerstoff titrieren mit Ziel-SO2 88-92% Blutgaskontrolle nach 30-60min betreffend CO 2 -Retention
Nicht invasive Ventilation NIV hat gezeigt, dass es zu einer Verbesserung der akuten respiratorischen Azidose führt, Atemfrequenz, Atemarbeit und Dyspnoe reduziert sowie Komplikationen wie VAP und den LOS vermindert. Evidenz A NIV führt zu verminderter Mortalität und reduzierter Intubationsrate. Evidenz A www.goldcopd.com
AECOPD ---> Hypoxie Hypoxie & Hyperkapnie Tachypnoe für AMV NIV Atemarbeit Muskuläre Erschöpfung O2-Bedarf Ventilation PS Peep Exspirationszeit Airtrapping
Nicht invasive Ventilation FiO2 -> SO 2 > 88-90% ph als Ziel und nicht paco2 PS -> TV 6-8ml/kgKG Cave: TV -> Peep i Peep -> ca 2/3 von Peep i ir 5 Rampe -> Steil (0.2s) Inspiratorische Terminierung Cave: NIV-Versagen in 26-48% -> Intubation u invasive Beatmung!
Curr Opin CC 2009;15:52 ASAIO J 2013;59:675 Crit Care Med 2015;43:120 CHEST 2013;143:678 Curr Respir Care Rep 2013;131 Minerva Anestesiol 2013:934
ECCO 2 -R: Neue Strategie? Nicht-invasive Ventilation versagt Intubation, invasive Ventilation, +/- Sedation ECCO 2 -R - avecco 2 -R - Low-flow vvecco 2 -R
-> 10 Studien (87 Patienten) - 3 Single-case-report, 4 case-series mit jeweils 2-6 Patienten pro Serie, 3 grössere Serien (jeweils rund 20 Patienten) -> 5 laufende Studien -> Primäres Outcome: Intubations-Prävention, resp erfolgreiche Extubation -> Sekundäres Outcome: ICU-/Spital-Mortailtät & LOS -> Komplikationen
Komplikationen: Conclusion: «The technique ist still experimental and no randomized trial is available there appears to be potential for benefit of ECCO2-R in patiens with COPD exacerbations however, it is associated with frequent and potentially severe complications higher-quality studies are required to better elucidate this risk-benefit balance.»
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