Psychisch belastete Kinder und Jugendliche verstehen, sichern, stärken Einstieg «Heimkinderstudien» Definition psychische Erkrankung, Erklärungsmodell(e) Qualifizierungsprogramm, Modul 1 SOS-Kinderdorf e.v. Gera 30.06.2014 Nils Jenkel KJPK Basel Input 1 Gliederung «Heimkinderstudien» Psychische Belastung(en) platzierter Kinder Was ist eine psychische Erkrankung? Wann wird jemand psychisch krank? Resilienz Erklärungsmodelle der «gute Grund» Zusammenfassung 1
«Heimkinderstudien» Belastungen platzierter Kinder, Jugendlicher und junger Erwachsener Empirische Ergebnisse Belastungen von Heimkindern Ulmer Heimkinderstudien: 689 aus 20 Institutionen (Prävalenzen) Schmid 2007 781 aus 26 Institutionen (Interventionsstudie) Besier 2008 MAZ. Modellversuch Abklärung und Zielerreichung in stationären Massnahmen in der Schweiz: 592 aus 64 Institutionen Schmid et al. 2013 2
MAZ. Teilnehmende Institutionen Heimkinderstudien Was untersucht man da? Was bringen die Kinder an Belastungen mit? Aktuelle Problembereiche? Als «wie auffällig» werden sie von den Betreuern beurteilt? Wie viele «erfüllen die Kriterien zur Diagnose einer psychischen Erkrankung»? (Reduziert sich die Belastung über den Betreuungszeitraum?) (Wirkung liaisonpsychiatrischer Versorgung) 3
Herkunftsfamilie Was bringen die Kinder an Belastungen mit? 28% Sucht der Eltern 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM 11% KV im Gefängnis Disharmonie Scheidung Armut Migration Diversität der Belastung Aktuelle Problembereiche Entwicklung & Vorgeschichte, soziale Situation, Funktionieren in der Familie, Ausbildung, Freizeit & Freunde, internalisierende Probleme, externalisierende Probleme, Sucht, delinquentes Verhalten 4
Beziehungsabbrüche Was bringen die Kinder an Belastungen mit? Jeder zweite war vor der aktuellen Betreuung mindestens einmal platziert 30% 2 Beziehungsabbrüche je mehr, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme EVAS, 2004, Schmidt et al. 2002 höher das Risiko für weitere Abbrüche EVAS, 2004, Schmidt et al. 2002 mehr und schwerere Delinquenz Ryan & Testa 2004 stärker die Teilhabebeeinträchtigung Aarons et al. 2010 Höher die medizinischen Folgenkosten Rubin et al. 2004 schlechter die Bindungsqualität Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011 5
Traumata Was bringen die Kinder an Belastungen mit? 80% mind. 1 potentiell traumatisierendes Erlebnis 50% 3 CBCL t1: MAZ. Als «wie auffällig» werden sie beurteilt? 76% im «klinisch auffälligen» Bereich Ulm 2: 88% 32% im «hoch auffälligen» Bereich Ulm 2: 44% 6
Prävalenzen Wie viele «erfüllen die Kriterien zur Diagnose einer psychischen Erkrankung»? Prävalenzen Wie viele «erfüllen die Kriterien zur Diagnose einer psychischen Erkrankung»? Ulm 1: 60% (VD nur bei auffälligem Screening) 7
Nicht nur bei uns so hohe Prävalenzen Zahlen im internationalen Vergleich Störungsbilder Wie viele «erfüllen die Kriterien zur Diagnose einer psychischen Erkrankung»? von Angst bis Zwang Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit & Jugend (~50%) Persönlichkeitsstörungen (~25%) Angst- und Belastungsstörungen (~15%) substanzbezogene Störungen (~15%) Wenn Du Leiter dieser Institution wärst, was würdest Du ändern? «Ich würde anstatt dem Fussballplatz ein riesiges Hanffeld machen.» Codename B A U L U 8
Störungen des Sozialverhaltens SSV SSV sind durch ein sich wiederholendes und anhaltendes Muster dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltens charakterisiert. Es übersteigt mit seinen gröberen Verletzungen die altersentsprechenden sozialen Erwartungen. Beispiele für Diagnosebegründungen: ein extremes Mass an Streiten oder Tyrannisieren Grausamkeit gegenüber anderen Personen oder Tieren erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum Feuerlegen, Stehlen häufiges Lügen Schulschwänzen oder Weglaufen von zu Hause ungewöhnlich häufige und schwere Wutausbrüche und Ungehorsam Girls vs. Boys MAZ. (N=483) 9
Komorbidität Auftreten von mehr als einer diagnostizierbaren Störung in einem definierten Zeitintervall Abbrüche Einfluss der Psychopathologie auf den Verlauf 10
Oder haben doch alle das gleiche? Traumafolgestörungen Oder haben doch alle das gleiche? Traumafolgestörungen 11
Herausforderungen auch künftig Durch den Ausbau der ambulante Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kindern Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefahrdung oder bereits gescheiterten ambulanten Hilfen. Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertat Bindungsentwicklung dann nicht mehr an padagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige. Defensive Position der stationaren Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten. www.capmh.ch Ulmer Heimkinderstudie 12
www.equals.ch MAZ. Zusammenfassung Psychische Belastung(en) von Heimkindern Die psychische Belastung der untersuchten Heimkinder ist immens Psychische Störungen sind eher Regel als Ausnahme Häufig komplexe Störungsbilder mit Mehrfachdiagnosen Aber wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? 13
Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? Definition Erleben und/oder Verhalten Kognition, Emotion, Handeln Persönliches Leid oder Leid im Umfeld Kulturelle Normabweichung Relative Seltenheit Teilhabebeeinträchtigung - Dysfunktion Unerwartetes Verhalten Konvention eminenz- nicht evidenzbasiert Generelle Aspekte Wann ist man psychisch krank? Intensität Stärke der Funktionsbeeinträchtigung ist nicht mehr mit einer Teilhabe vereinbar Pervasivität Funktionsbeeinträchtigung auf andere Bereiche Chronizität Dauer der Funktionsbeeinträchtigung Multikausalität 14
Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? kategorial vs. dimensional Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? Probleme in der Diagnostik Gr. Diagnosis = Unterscheidung oder Entscheidung Krankenversicherer bezahlen Behandlung von Krankheiten (=Diagnosen), nicht von einzelnen Symptomen Vor die Therapie hat der liebe Gott die Diagnose gestellt. Diagnosestellung in der somatischen Medizin unbestritten, bei psychischen Störungen ist Übergang vom Gesunden zum Kranken oft schwieriger zu definieren. Spezielle Herausforderungen bei K&J: Viele Faktoren spielen eine Rolle (Entwicklungsverlauf, psychosoziale Systemfaktoren, Komorbiditäten, kognitive Leistungsfähigkeit etc.) Etablierung des multiaxialen Klassifikationssystems 15
Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? KJP-Diagnostik Achse 1 Diagnose nach ICD-10 Achse 2 Entwicklungs- und Teilleistungsstörungen nach ICD-10 Achse 3 Intelligenzniveau Achse 4 Somatische Erkrankungen Achse 5 Psychosoziale Risikofaktoren Achse 6 Psychosoziales Funktionsniveau Diagnostische Kriterien Beispiel Achse 1: depressive Episode Kernkriterien (2 von 3 müssen vorliegen) Depressive Stimmung, anhaltend für die meiste Zeit des Tages, mindestens 2 Wochen Interessen- und Freudeverlust Verminderter Antrieb/ gesteigerte Ermüdbarkeit Zusatzkriterien (mind. 2) Verlust des Selbstwertgefühls Selbstvorwürfe, unangemessene Schuldgefühle Wiederkehrende Gedanken an den Tod, suizidales Verhalten Vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen Agitiertheit/ Hemmung Schlafstörungen Appetitverlust 16
Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? Beispiel Achse 5 Migrationshintergrund (7.1) Unzureichende elterliche Aufsicht und Steuerung (4.1) Inadäquate oder verzerrte familiäre Kommunikation (3) Erziehung, die eine unzureichende Erfahrung vermittelt (4.2) Disharmonie in der Familie zwischen den Erwachsenen (1.1) Psychische Störung/ abweichendes Verhalten eines Elternteils (2.0) Wann spricht man von einer psychischen Erkrankung? «Diagnose» CONTRA: Kind als Symptomträger Labelling Reduktion von Information Gefahr von Fehldiagnosen wie gut sind Diagnosen? PRO: Kategoriebildung entspricht der menschlichen Natur erleichtern Kommunikation Symptomspezifische Interventionen - Leitlinien Ohne Diagnosen keine Forschung Therapieerfolge können nicht verallgemeinert werden Diagnosen können auch entlasten Rechtsgrundlage für Krankenbehandlung 17
Diäthese-Stress-Modell Erklärungsmodell(e) Resilienz Personale und soziale Ressourcen Temperament / Persönlichkeit -Neurotizimus, +Extraversion, +Offenheit, +Verträglichkeit, +Gewissenhaftigkeit Kontrollüberzeugung, hohe Selbstwirksamkeit Zielorientierung Sozialkompetenz Verlässliche Bezugsperson Demokratischer Erziehungsstil Unterstützendes Familien- und Erziehungsklima Zusammenhalt, konstruktive Kommunikation Schule / Umfeld (z.b. Wertschätzung und Peerkontakte) 18
Grundbausteine der Resilienz aus Sicht des Kindes (Daniel und Wassell 2002) ICH HABE «Menschen, die mich gern haben und Menschen, die mir helfen.» Sichere Basis ICH BIN «eine liebenswerte Person und respektvoll mir und anderen gegenüber.» Selbst-Wertschätzung ICH KANN «Wege finden, Probleme zu lösen und mich selbst zu steuern.» Selbst-Wirksamkeit Wie entstehen psychische Erkrankungen? Erklärungsmodell(e) 19
Wie entstehen psychische Erkrankungen? Einflussfaktoren Typisch eine schlechte Ausgangslage Traumatisierendes Umfeld Unberechenbarkeit Einsamkeit nicht gesehen werden nicht gehört werden Geringschätzung missachtete Bedürfnisse ausgeliefert sein andere bestimmen über mich Leid 20
Der «gute Grund» die Frage nach Kontingenzen Viele Verhaltensweisen kann man auf Grundlage der psychosozialen Lerngeschichte erklären. Jedes Verhalten, mag es noch so bizarr, sinnlos und dysfunktional erscheinen, ist für die durchführende Person sinnhaft. Bei jedem Verhalten überprüfen, welche positiven und negativen Verstärker wirksam werden! Wie könnte dieser Sinn/Nutzen sonst noch versorgt werden? Und: Welche Verhaltensalternativen stehen zu Verfügung? Welches sind die Hindernisse zu deren Anwendung? Was braucht das (innere) Kind? Störung der Persönlichkeitsentwicklung «der gute Grund» als Überlebensregel 21
Zusammenfassung psychische Erkrankungen Multifaktoriell bedingt und aufrechterhalten bio-psycho-sozial Risikofaktoren, aber nicht jeder wird psychisch krank Resilienz Der «gute Grund», «Überlebensregeln» Bedeutung der «Norm» & Konvention Danke für die Aufmerksamkeit 22