Wie führe ich eine CT-Koronarangiographie durch?

Wie führe ich eine CT-Koronarangiographie durch? Technische Aspekte, Protokolle und Rekonstruktionen Dr. med. T. Heye Diagnostische und Interventionelle Radiologie Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

Ziele stabile, niedrige Herzfrequenz optimaler Kontrast keine Artefakte keine Komplikationen (KM-Reaktion, KM-Paravasat etc.) niedrige Strahlendosis hohe Aussagekraft

Gliederung Vorbereitung Kontrastmittelapplikation Protokolle Calcium-Score CT Coronarangiographie Rekonstruktionen

Vorbereitung

Patientenvorbereitung Eingeschränkte Bildqualität / Beurteilbarkeit: Arrythmien / VF / Tachykardien SM / ICD Implantation BMI > 30 hohes Risiko für KHK schwere Koronararteriensklerose insuffiziente Atemanhaltefähigkeit Koronarstents < 3 mm

i.v. Zugang ausreichende Größe (18G) kubitale Platzierung rechter Arm (LIMA-Bypass) ggfs. Testinjektion CAVE KM-Paravasat

Patientenlagerung bequeme Lagerung leicht nach rechts versetzt RR Messung EKG-Elektroden peripher platzieren

Herzfrequenzkontrolle & Gefäßdilatation Betablocker Kontraindikation: schweres Asthma schwere COPD Bradykardie (< 50 /min) AV Block II-III Hypotonus (RR < 100 mmhg) ß-Blockerunverträglichkeit (z.b. Psoriasis) Nitro Kontraindikation: schwere Aortenstenose hypertroph obstruktive Kardiomyopathie Einnahme von Phosphodiesterasehemmer Hypotonus (RR < 100 mmhg) Nitroglyzerinunverträglichkeit (z.b. starke Kopfschmerzen) Zielfrequenz: < 70 / min. Geringe HF-Schwankungsbreite Pannu et al., AJR 2006

Kontrastmittelapplikation

Kontrastmittel Kontraindikationen: Niereninsuffizienz KM Allergie Hyperthyreose Labor: Kreatinin TSH basal (T3,T4)

Kontrastmittel Applikation: körpergewichtsadaptiert Iodkonzentration 350-400mg/ml 1,5 g Jod/s Scanzeit (s) x KM-Fluss (ml/s) + 10 = KM-Menge (ml) 10s x 5 ml/s +10 = 60 ml

Kontrastmittel * > 250 HU > 300 HU Parameter: * Injektionsgeschwindigkeit (ml/s) Iodkonzentration (mg/ml) Delay (s) i.v. Zugang (G)

Injektionsprotokoll

Protokoll

Protokoll Topogramm AP / LAT Betablocker Calcium Scoring Timing Testbolus Bolus Tracking Betablocker & Nitro CT Coronarangiographie

Topogramm cranial: Trachealbifurkation caudal: Herzspitze / Diaphragma + 1-2 cm dorsal: bis Aorta descendens

Calcium Scoring Gewöhnung an CT Scanablauf Übung des Atemkommandos Landmarken zur Planung der CT Koronarangiographie Bestimmung des Agatston-Score > 400 (> 600-800) Abbruch der Untersuchung

Timing - Testbolus Testbolusinjektion 20 ml KM @ 5 ml/s 50 ml NaCl Chaserbolus @ 5 ml/s sequentielle Scans (1/s) auf Höhe der Pulmonalarterien

Timing - Testbolus Auswertung mit spezieller Software bzw. visuell Scanverzögerung (Delay) = Messwert + (2-4s) Identische Injektionsparameter! Mahnken et al., Eur Radiol 2007

Timing Bolus Tracking Tracking des Kontrastmittelbolus während der Injektion Start der CT Spirale bei Schwellenwert (100-150 HU) ROI in Aorta descendens

Timing Bolus Tracking Tracking des Kontrastmittelbolus während der Injektion Start der CT Spirale bei Schwellenwert (100-150 HU) Verzögerung nach Erreichen der Schwelle (5-9s) 150 HU 100 HU }

CT Koronarangiographie Scan Parameter: KV: 120 (100-80) mas: 800 (Anpassung an KG mas ) Kollimation: 128 x 0,625 mm Pitch: 0,18 Delay: 9s Bolustracking / Testboluszeit + (2-4s)

Scantechnik retrospektives EKG-Gating prospektive EKG-Triggerung Step & Shoot Rekonstruktion unterschiedlicher Herzphasen robuster bei HR-Unregelmäßigkeiten und hoher HF Volumetrie höhere Dosis ( 5-16 msv) BMI < 30, niedrige HF niedrigere Dosis (2-5 msv) anfällig für HR-Unregelmäßigkeiten keine Volumetrie Mahnken et al., Eur Radiol 2007, CVIR 2005 / Morin et al., Circulation 2003

Rekonstruktionen

Herzphasen Bewegung Koronararterie 47mm/s endsystolisch - früh diastolisch (RCA; 40-45% RR Zyklus) späte Diastole (LAD; 70-80% RR-Zyklus) Hoffmann et al., Eur Radiol 2006

Herzphasen 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Rekonstruktionen Parameter: Field of view: < 20 cm CTA: RR Zyklus: 0, 40, 70, 80% SD: 0,5-1 mm / 50% Inkrement Volumetrie: RR Zyklus: 0-100% in 5-10% Schritten SD: 3 mm / 1,5 mm Inkrement Lungen- / Weichteilfenster SD: 3 mm / 1,5 mm Inkrement

Zusammenfassung

Ziele stabile, niedrige Herzfrequenz optimaler Kontrast keine Artefakte keine Komplikationen (KM-Reaktion, KM-Paravasat etc.) niedrige Strahlendosis hohe Aussagekraft

Zusammenfassung Patientenauswahl und Indikationen überprüfen Kontraindikationen beachten ggfs. Prophylaxe sorgfältige Patientenvorbereitung medikamentöse HF-Kontrolle CT Protokoll nach Fragestellung wählen Abstimmung Injektionsprotokoll Scanoptionen wie EKG-Pulsing / Step & Shoot einsetzen