FRRP EKG im Rettungsdienst Technik, Fallstricke, Basisbefund & Übertragung Guido Scherer, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Rheinhessen & Bad Kreuznach
Ziele der Fortbildung Technik der EKG Ableitung Standard 3- und 12- Kanal-Ableitung, Fallstricke, Fehlerquellen Basis der EKG Auswertung Rhythmusstörungen, Krankheitsbilder Übermittlung des 12-Kanal-EKG Telemetrie 2
Technik der EKG Ableitung: Vorbereitung 4-Kanal-EKG-Kabel sollte immer griffbereit am Gerät vorhalten EKG Elektroden sorgfältig lagern, gleiches Fabrikat, gleiche Charge Patienten über alle Schritte (Entkleiden) sorgfältig aufklären Haut ggf. mit trockenem Tupfer trocken reiben, rasieren nur selten notwendig Klebeelektroden nur am Rand andrücken, Austritt von Gel vermeiden Kabel übersichtlich führen, Zug der Kabel vermeiden Störquellen (z.b. Heizdecken) entfernen 3
Technik der EKG Ableitung: Vorbereitung Patient sollte möglichst entspannt liegen Notfalls Ableitung auch im Sitzen Lagerung mit Kissen, Decken optimieren Auch Arme, Beine, Kopf etc. Körper soweit möglich zudecken, Kältezittern vermeiden Während der Ableitung sollte der Patient die Augen schließen, ruhig atmen 4
Platzieren der Elektroden: Extremitätenkabel Ampelschema: rot + gelb + grün (+ schwarz) Rechter Arm Linker Arm Linkes Bein Freier Stelle 5
Platzieren der Elektroden: Extremitätenkabel 6
Platzieren der Klebepaddels Defi-Elektroden & 7
Platzieren der Klebepaddels Schrittmacher 8
1- Blick: Ableitung II 9
Interpretation des EKG: Bezeichnung 10
Das EKG-Quiz Interaktiv 11
Störungen des EKG Muskelzittern 12
Wechselstrom Charakteristik: Sogenanntes Brummen der EKG-Linie; feines, regelmäßiges Flimmern der EKG-Linie, das dem normalen Verlauf der EKG-Linie folgt. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Vorhofflimmern, bei niedriger R-Zacke auch Kammerflimmern. Ursachen: Nicht abgeschirmte Kabel, Leuchtstoffröhren, leistungsstarke Stromverbraucher in der Nähe. Beseitigung: Standortwechsel, Abschalten entsprechender Geräte, Überpru fen von EKG-Kabeln und EKG-Kontakten, Überpru fung des EKG-Gerätes durch Fachpersonal. 13
Störungen des EKGs: Wackelkontakt Charakteristik: Wandernde, springende EKG-Kurve (Verschiebung der Grundlinie); keine regelmäßige Wiedergabe der QRS-Komplexe; gelegentlich Abbrechen des EKG-Bildes. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Extrasystolen, Kammerflimmern und weiteren EKG-Bildern (z. B. ventrikuläre Tachykardie). Ursachen: Mangelhafter Kontakt zwischen EKG-Elektrode und Haut oder Wackelkontakt am EKG-Kabelstecker. Beseitigung: Festkleben der EKG-Elektroden, Überpru fen des EKG-Steckers. 14
Störungen des EKGs: Falsche Ableitungswahl Charakteristik: Nulllinie. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Asystolie (Pulskontrolle!), Kammerflimmern. Ursachen: Ableitungsversuch u ber Defi-Paddles bei geschalteter Ableitungswahl I, II oder III bzw. Ableitungsversuch u ber Dreipol-EKG-Kabel bei geschalteter Ableitungswahl Defi-Paddles. Beseitigung: Überpru fen der Ableitungseinstellung und ggf. Korrektur 15
Störungen des EKGs: Niedervoltage Charakteristik: Annähernd Nullinie, je nach Ausprägung sind die R-Zacken (fast) nicht sichtbar. Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Herzbeuteltamponade, Lungenemphysem, (Kammer-) Asystolie (Pulskontrolle!) (ggf. Eichzacke zur Differentialdiagnose, diese ist dann entsprechend der Amplitudeneinstellung ebenfalls sehr klein). Ursachen: Verkleinerung der EKG-Amplitude, ausgetrocknete Gel-EKG- Klebeelektroden. Beseitigung: Überpru fen der Amplitudeneinstellung und Korrektur, Überpru fen der Gel-EKG-Klebeelektroden und ggf. Austausch. 16
Störungen des EKGs: Schrittmacher Vorhof-Stimulation 17
Störungen des EKGs: Schrittmacher Kammer-Stimulation 18
Störungen des EKGs: Schrittmacher Vorhof + Kammer-Stimulation 19
Störungen des EKGs: Schrittmacher Charakteristik: Schrittmacherimpulse sind im EKG als Schrittmacherspikes sichtbar, fuḧren jedoch nicht jedesmal zu einer Antwort (Depolarisation) des Herzmuskels (Fehlen von QRS-Komplexen). Erklärung: Durch die unten genannten Ursachen ist die Verbindung zwischen Schrittmacher und Herzmuskel (Myokard) gestört. Ursachen: Elektrodendislokation (häufigste Ursache), Kabelbruch, Schrittmacherschwelle falsch eingestellt. Symptomatik: Schwindel, Herzstolpern. Gefahren: Entsprechend der zugrundeliegenden Herzrhythmusstörungen bei nicht funktionierendem Schrittmacher. 20
Störungen des EKGs: AED Implant. Defi Charakteristik: AICD meist Kombination von Schrittmacher mit der antitachykarden Schrittmacherfunktion durch Kardioversion bzw. Defibrillation bei Kammerflimmern und -tachykardie. Ursachen: Indikation fu r Implantation: rezidivierende Kammertachykardien, maligne, tachykarde Kammerarrhythmien, Zustand nach Kammerflimmern (u berlebter plötzlicher Herztod) - sofern medikamentös therapiefraktär und antiarrhythmische Operation sowie Katheterablation (= Koagulieren rhythmusinduzierenden Herzmuskelgewebes mittels eines eingefuḧrten Herzkatheters) nicht möglich. 21
Störungen des EKGs: AED Implant. Defi Symptomatik: Entsprechend dem Herzrhythmus; bei funktionierendem Gerät ohne Befund, kurzer Schmerz bei der Defibrillation (evtl. als Folge der zugrundeliegenden Rhythmusstörung Schwindel oder Synkope). Gefahr: Geräteversagen. Maßnahmen RS / RA: Entsprechend dem Herzrhythmus (Karotispulskontrolle!); bei asymptomatischen Patienten keine Therapie erforderlich. Maßnahmen RA i. Nk.: Entsprechend dem Herzrhythmus. Notärztliche Therapie: Therapie bei symptomatischen Patienten entsprechend dem Herzrhythmus. Hinweis: Auch bei implantiertem AICD ist bei den u blichen Indikationen (z. B Kammerflimmern) eine externe Defibrillation bzw. Kardioversion mit den u blichen Energiedosen indiziert. 22
Störungen des EKGs: Schenkelblock 23
Störungen des EKGs: Asystolie Charakteristik: Nulllinie. Erklärung: Keine elektrische Aktivität des Herzens. Ursachen: Hypoxie, Hyper- und Hypokaliämie, Intoxikation, vorbestehende Azidose, Herzinfarkt, vorausgegangene Herzrhythmusstörungen, Vagusreizung, Karotissinussyndrom, Stoffwechselstörungen, Hypothermie. 24
EKG bei pulslosem Patient: Kammerflimmern 25
EKG bei pulslosem Patient: VF Charakteristik: Grobes bis sehr feines Flimmern der EKG-Linie (Frequenz > 300-400 / min); keine QRS-Komplexe erkennbar. Erklärung: Unregelmäßige, unkontrollierte elektrische Aktivität des Herzmuskels. Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Hypothermie u. a. m. 26
EKG bei pulslosem Patient: pulslose VT = pulslose Kammertachycardie Charakteristik: Meist monoforme, voneinander abgrenzbare Kammerkomplexe; Frequenz meist > 180 / min; kein Karotispuls tastbar (ventrikuläre Tachykardie auch mit Karotispuls möglich, s. S. 142; Beachte: In diesem Fall andere Therapie!) Erklärung: Meist einzelnes Erregungsbildungszentrum in der Kammer. Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen u. a. m. 27
EKG bei pulslosem Patient: PEA 28
EKG bei pulslosem Patient: PEA Charakteristik: Elektrische Herzaktionen in der EKG-Kurve erkennbar; jedoch kein Karotis-Puls tastbar; evtl. verbreiterte QRS-Komplexe; meist bradykarder Rhythmus, Tachykardie möglich (Hypovolämie). Erklärung: EMD (elektromechanische Dissoziation) = elektromechanische Entkopplung = PEA (pulslose elektrische Aktivität) = Hyposystolie, d. h. elektrische Aktivität am Herzen vorhanden, jedoch keine ausreichende Antwort des Herzmuskels (mechanische Aktivität, Herzauswurfleistung); damit hämodynamischer Herz-Kreislauf-Stillstand. Ursachen: Oft bei Hypovolämie, Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade, Hypoxie, Lungenembolie, Hyperkaliämie, Hypothermie, Medikamenten- und Drogenintoxikationen. Hinweis: Oben genannte Ursachen bedenken und ggf. beheben! 29
EKG - Tachykardien: Sinustachykardie Charakteristik: Hohe Frequenz (> 100 / min); regelmäßig oder unregelmäßig; jeder P-Welle folgt ein normal geformter QRS-Komplex; je höher die Frequenz, desto schwieriger ist die P-Welle vom QRS-Komplex abgrenzbar. Erklärung: Versuch des Körpers, durch Frequenzerhöhung einem gesteigerten Leistungsbedarf gerecht zu werden oder andere Störungen (z. B. Blutverlust) auszugleichen und das Herzzeitvolumen beizubehalten. Ursachen: Anstrengung, Hypovolämie, Schock, Herzinsuffizienz, Aufregung (erhöhter Sympathikotonus), Fieber, Hyperthyreose, Sauerstoffmangel, Katecholaminwirkung, Intoxikation mit Sympathomimetika. Therapie: Ursachenbekämpfung 30
EKG - Tachykardien: Vorhoftachykardie Erklärung: Tachykarder Vorhofrhythmus bei ektoper Erregungsbildung (d. h. Zentrum der Erregungsbildung ist nicht der Sinusknoten). Ursachen: Gelegentlich bei organischen Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz, Myokarditis usw. Sonderform: Vorhoftachykardie mit 2:1-Überleitung (AV-Block II : evtl. Hinweis auf Digitalisvergiftung (jedoch nicht das typische Bild fu r Digitalis; sonst eher: AV-Block, Kammertachykardie, bradykarde Rhythmusstörungen); kann auch bei gesunden Patienten auftreten. 31
EKG - Tachykardien: Vorhofflattern Charakteristik: Typische Flatterwellen (= Sägezahnmuster) zwischen den Kammerkomplexen, Kammerfrequenz meist tachykard, meist wird nur jede 2. oder 3. Flatterwelle im AV-Knoten u bergeleitet (schuẗzende AV-Blockierung), Vorhoffrequenz 200-300 / min. Erklärung: Kreisende Erregung auf Vorhofebene. Ursachen: Organ. Herzerkrankungen, z. B. KHK, HI, Herzklappenveränderungen. Symptomatik: Herzrasen ; Zeichen der klinischen Instabilität, abhängig von der Herzauswurfleistung und Kammerfrequenz. Gefahr: Supraventrikuläre Tachykardie. 32
EKG - Tachykardien: Vorhofflimmern Charakteristik: Unregelmäßiges Flimmern der EKG-Kurve zwischen den (arrhythm.) QRS-Komplexen, keine P-Wellen abgrenzbar, meist Tachykardie. Erklärung: Unkontrollierte, unregelmäßige elektrische Aktivität des Vorhofes (fehlende Hämodynamik des Vorhofes? HZV-Reduktion um bis zu 15-20 %). Ursachen: Organische Herzerkrankungen, z. B. Herzinfarkt, Hypertonie, Mitralund Aortenklappenfehler, Perikarditis usw. Symptomatik: Peripheres Pulsdefizit; Zeichen klinischer Instabilität, abhängig von der Herzauswurfleistung. Gefahren: Thromboembolien (Thrombenbildung im Vorhof durch dort fehlende Muskelkontraktion), Herzinsuffizienz. 33
EKG - Tachykardien: Supraventrikuläre Tachyc. Erklärung: Plötzlich (anfallsweise = paroxysmal) einsetzendes Herzrasen mit supraventrikulärer Erregungsbildung. Ursachen: Vegetative Fehlregulationen (Aufregung, Ermu dung), Wirkung von Genußmitteln und Drogen, vorgeschädigtes Herz (Myokarditis usw.). Symptomatik: Herzrasen, Herzjagen, ggf. Zeichen klinischer Instabilität. Gefahren: Sauerstoffminderversorgung von Herzmuskel und anderen Organen, klinische Instabilität. 34
EKG - Tachykardien: Supraventrikuläre Tachyc. Therapie: Bei Kindern mu ssen Medikamentendosierungen / Kardioversionsenergien angepaßt werden; vagale Manöver mu ssen bei Säuglingen und Kindern unterbleiben. Bei älteren Kindern empfiehlt sich das Aufblasenlassen eines Luftballons zur Vagusstimulation. Hinweis zu Präexzitationssyndromen: Das Präexzitationssyndrom ist von der herkömmlichen paroxysmalen supravenrikulären Tachykardie abzugrenzen, da bei Präexzitationssyndrom eine Therapie mit Verapamil kontraindiziert ist. 35
EKG: Ventrikuläre Tachykardie mit Puls 36
EKG: Ventrikuläre Tachykardie mit Puls Charakteristik: Meist monoforme, voneinander gut abgrenzbare regelmäßige Kammerkomplexe in schneller Folge (Frequenz 150-220 / min), Karotispuls tastbar (Hinweis: Auch pulslose ventrikuläre Tachykardien sind möglich; s. S. 134). Erklärung: Hochfrequente Reizbildung in der Kammer. Ursachen: Koronare Herzkrankheit, sonstige organische Herzerkrankungen (Herzklappenfehler), entzu ndliche Herzerkrankungen (z. B. Myokarditis). Symptomatik: Herzrasen, Herzauswurfleistung meist eingeschränkt mit Zeichen klinischer Instabilität. Gefahren: Übergang in VF bzw. pulslose VT? Herz-Kreislauf-Stillstand!. 37
EKG: Supraventrikuläre Extrasystolen Charakteristik: Meist normaler (selten deformierter) QRS-Komplex bei deformierte P-Welle (Verku rzung der PQ-Zeit mit näherer Lage des Extrasystolenherdes zum AV-Knoten), nach der Extrasystole ggf. kompensatorische Pause. Mögliche Entstehungsorte: 1. Sinusknoten, 2. Vorhof (deformierte P-Welle), 3. AV-Knoten (negative, fehlende oder in der ST-Strecke erkennbare P-Welle). Symptomatik: Herzstolpern. Gefahren: In der Regel keine Gefahr fu r den Patienten, der Patientenzustand verändert sich meist nicht. 38
EKG: Ventrikuläre Extrasystolen Monotope VES Polytope VES Bigeminus Couplets 39
EKG: Ventrikuläre Extrasystolen Salven R auf T Phänomen Charakteristik: Meist normaler (selten deformierter) QRS-Komplex bei deformierter P-Welle (Verku rzung der PQ-Zeit mit näherer Lage des Extrasystolen-herdes zum AV-Knoten), nach der Extrasystole ggf. kompensatorische Pause. Mögliche Entstehungsorte: 1. Sinusknoten, 2. Vorhof (deformierte P-Welle), 3. AV-Knoten (negative, fehlende oder in der ST-Strecke erkennbare P-Welle). Symptomatik: Herzstolpern. Gefahren: In der Regel keine Gefahr fu r den Patienten, der Patientenzustand verändert sich meist nicht. 40
EKG: Bradycardie Sinusbradycardie Charakteristik: Normal geformte P-Wellen und QRS-Komplexe mit einwandfreier Koppelung, Frequenz < 50 / min. Erklärung: Verlangsamte, vom Sinusknoten ausgehende Erregung des Herzens. Ursachen: Physiologisch: Sportler und Vagotoniker. Pathologisch: Sinusknotensyndrom, Hypersensibler Karotissinus, Medikamentenwirkung, Hypothyreose, erhöhter Hirndruck (z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma, Apoplex). Symptomatik: Meist asymptomatisch, ggf. Zeichen klinischer Instabilität abhängig von der Frequenz. Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall (asymptomatische Formen bedu rfen in der Regel keiner Therapie). 41
EKG: Bradycardie Knotenbradycardie Charakteristik: Regulär geformte QRS-Komplexe; Frequenz 35-60 / min; retrograde Erregung der Vorhöfe vom AV-Knoten aus: zum Teil atypische P-Wellen direkt vor oder hinter dem QRS-Komplex, meist fällt die Vorhoferregung mit der Kammererregung zusammen, so daß die P-Welle im QRS-Komplex verborgen bleibt (keine P-Welle sichtbar). Erklärung: Ersatzrhythmus vom AV-Knoten ausgehend (sekundäres Erregungsbildungszentrum) mit retrograder Erregung der Vorhöfe; auch als Ersatzrhythmusbei totalem AV-Block (III ) möglich. 42
EKG: Bradycardie Knotenbradycardie Ursachen: Physiologisch: bei Jugendlichen. Pathologisch: erhöhter Vagotonus, Intoxikation / Überdosierung (z. B. Digitalis, -Rezeptorenblocker, Calcium-Antagonisten); Elektrolytstörungen; Störungen von Erregungsbildung und -leitung durch Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt). Symptomatik: Meist asymptomatisch, ggf. Zeichen klinischer Instabilität abhängig von der Kammerfrequenz. Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall (asymptomatische Formen bedu rfen in der Regel keiner Therapie). 43
EKG: Bradycardie Kammereigenrhythmus Kammereigenrhythmus Charakteristik: Keine P-Wellen; breiter QRS-Komplex; meist regelmäßig; Frequen 30-40 / min. Erklärung: Ersatzrhythmus der Kammermuskulatur bei Ausfall u bergeordneter Erregungsbildungszentren. Keine retrograde Vorhoferregung. Z. B. als Ersatzrhythmus bei totalem AV-Block (III ). Ursachen: Intoxikation / Überdosierung (z. B. Digitalis, Antiarrhythmika, ß-Rezeptorenblocker); Störungen von Erregungsbildung und / oder -leitung durch Herzerkrankungen (Myokarditis, KHK - z. B. Hinterwandinfarkt u. a. m.). Symptomatik: Ggf. Zeichen klinischer Instabilität abhängig von der Kammerfrequenz. Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall / Asystolie 44
Technik der 12-EKG Ableitung: Vorbereitung Patient sollte möglichst entspannt liegen Notfalls Ableitung auch im Sitzen Lagerung mit Kissen, Decken optimieren Auch Arme, Beine, Kopf etc. Körper soweit möglich zudecken, Kältezittern vermeiden Während der Ableitung sollte der Patient die Augen schließen ruhig atmen! 45
Technik der 12-EKG Ableitung: Vorbereitung 46
Technik der 12-EKG Ableitung: Vorbereitung Egal ob über oder unter die Brust: Methode muss aber vermerkt werden 47
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12-EKG Ableitung: ACS - STEMI 53
12-EKG Ableitung: akuter Vorderwandinfarkt 54
12-EKG Ableitung: akuter Hinterwandinfarkt 55
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Läufer 3 (1): Leitstellendisponent Zentraler Landesweiter Behandlungskapazitätennachweis ZLB 2.0 57
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FRRP Telefonat mit Katheterlabor direkt direkte & sichere Erreichbarkeit Telefonnummern gespeichert nicht über Dritte, Stille Post vermeiden Wichtige Telefonnummern für den Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz Stand: 2009-05-29 Versorgung Klinik Telefon Fax an wen? ACS Bad Kreuznach 0171-5 222 845 Nein direkt Diakonie ACS Idar-Oberstein 06781-66 19 42 06781-66 1223 Dienst-Arzt-Innere SHG Kliniken ACS Kaiserslautern 0631-203 22 22 Notfallk oordinator Westpfalz Klinikum ACS Koblenz ACS Ludwigshafen 0621-5034006 o. Notaufnahme Städtisches Klinikum 5034007 ACS Mainz 06131-17 77 77 nein CPU direkt UKM, 605 ACS Trier 0651-208 17 71 OA Kardiologie Brüderkrankenhaus Trier ACS Wiesbaden Über Leitstelle ACS Worms 06241-501 6000 06241-501 6001 direkt Städtisches Klinikum Geriatrie Mainz 06131-147 0 Dienst Akutgeriatrie KKM Hildegardis Giftnotruf Mainz 06131-19 240 direkt UKM HBO Köln 0228-287 14150 HBO Mainz 06131-17 7366 HBO Trier 0651-74 151 Praxis Reuschi HBO Wiesbaden ICB-SHT Kaiserslautern 0631-203 22 22 Notfallkoordinator Westpfalz-Klinikum ICB-SHT Koblenz BWZK ICB-SHT Ludwigshafen 0621-68108811 1. Dienst Unfallchirurgie BG-Unfallklinik ICB-SHT Mainz 06131-17 1 Schockraummanager UKM ICB-SHT Trier 0651-208 23 11 Anästhesist v om Dienst Brüderkrankenhaus Trier ICB-SHT Wiesbaden 0611-19222 Leitstelle Wiesbaden Kinderklinik Kaiserslautern 0631-203 22 22 Notfallkoordinator Westpfalz-Klinikum Kinderklinik Koblenz Kinderklinik Mainz 06131-17 1 Dienstarzt Pädiatrie UKM Kinderklinik Trier 0651-947 24 05 Zentrale Aufnahme Mutterhaus Trier Kinderklinik Bad Kreuznach Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz Dr. med. G. Scherer schnell - kompetent - mitmenschlich
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