Übersicht Nierenbefall bei Vasculitis und Systemischem Lupus erythematodes Vasculitis SLE: Systemischer Lupus erythematodes Martina Pechula Thut Klinik für Nephrologie Übersicht Übersicht Vasculitis: M. Wegener, mpa (mikroskopische Polyangitis, Churgstrauss Syndrom) Vasculitis: M. Wegener, mpa (mikroskopische Polyangitis, Churgstrauss Syndrom) SLE: Systemischer Lupus erythematodes SLE: Systemischer Lupus erythematodes 1. Fall 1. Fall: Abklärungen 52 jährige Patientin JL: 7/2004 Infekt der oberen Luftwege mit erhöhter BSR. Arthralgien. 1/2005 AZ, Heiserkeit und Dyspnoe. BD 155/90mmHg, Hf 84/Min.Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml 1
Urinsediment Urinsediment EM ECZylinder Quelle: R. Russi, Urinlabor Quelle: R. Russi, Urinlabor 1. Fall: Abklärungen 1. Fall: Abklärungen BD 155/90mmHg, Hf 84/Min. Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml BD 155/90mmHg, Hf 84/Min. Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml 1. Fall: Abklärungen Nierenbiopsie BD 155/90mmHg, Hf 84/Min. Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml 2
1. Fall: Abklärungen Glomeruläre Veränderunge: Global vs. Segmental BD 155/90mmHg, Hf 84/Min. Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml Global Disease Segmental Disease Glomeruläre Veränderungen: Diffuse vs. Focal? Diffuse Disease Focal Disease Morbus Wegener USA : 26 32 Morbus Wegener 53 95 63 42 58 24 Prevalenz/1 000 000 Personen ( 15 J.) 3
Epidemiologie Klassifikation nach Gefässgrösse Inzidenz aller Vasculitiden (ohne Riesenzellarteritis) 42/Mio. Einwohner/J. 50% davon sind ANCA assoziiert > Erkrankungsbeginn häufiger Winter/Frühling Organbefall bei M. Wegener Klinische Präsentation Anamnese: AZ Verminderung, Müdigkeit, ev. Gewichtsverlust und Anurie/Oligurie, Arthralgien, Infekte der oberen Luftwege Status: Hypertonie, Oedeme, ev. urämische Zeichen Labor: erhöhte BSR, CRP, Kreatinin (ev Elektrolyte), Anämie, Leucocytose (ev Linksverschiebung) Proteinurie: häufig gering Urinsediment Gaskin and Purey, 1998 Typen der RPGN (rapid progressiven Glomerulonephritis) Typische Nierebiopsie Typ 1: AntiGBM Typ 2: Immunkomplex GN Immunhistologische Einteilung Typ 3: Pauciimmune GN UpToDate 2006 4
Nierenbiopsie 1. Fall: Abklärungen BD 155/90mmHg, Hf 84/Min. Kreatinin Proteinurie von 0.84g/d, canca 122U/ml Diagnostische Wertigkeit der ANCA Tests: Sensitivität MPO/ PR3ANCA: Krankheitsbilder Hagen EC. Et all: Kidney Int. 1998 J. Charles Jennette & Ronald J. Falk Pathogenese Therapie ANCA assoziierte Vasculitis mit Nierenbefall Steroide/Cyclophosphamid p.o. Plasmapherese bei Hämoptoe und dialysepflichtiger Nierenisuffizienz (MEPE: Am JKidney Dis 2005: 46: 173) AntiGBM (Goodpasture) Plasmapherese/Steroide/Cyclophophamid (Kidney Int 1996; 50: 1753) Bacon PA. N Engl J Med. 2005; 352: 3302 5
Therapie: ANCA assoziierte Vasculitis Prognose: ANCA assoziierte Vasculitis Weidner S et all. NDT 2004; 19:1403 1411 Nierenüberleben Pateintenüberleben D. Jayne et all. N Engl J Med. 2003 Jul 3 Prognose: ANCA assoziierte Vasculitis Patientenüberleben nach: Fall 1: Therapie und Verlauf: Nierenfunktion Alter Steroide/CYC AZA (insgesamt 2J.) Max. Krea im ersten Monat Min. KreaCl. Im ersten Monat Kreatinin 88 µmol/l Mikroalbuminurie Kein aktives Sediment AZ gut, BD gut eingestellt Weidner S et all. NDT 2004; 19:14031411 Ausblick Vasculitis: Therapie Da unser Wissen um die Pathophysiology der Halbmondbildung wächst, bin ich optimistisch, dass ein relevanter pathogenetischer Schritt erkannt wird mit welchem mit weniger toxischen Mitteln in der Zukunft gezielter behandelt werde kann. JC. Jennette, Kidney int. 2003 Smith et all. Arthritis Rheum. 2006 Aug. 6
Übersicht 2. Fall Vasculitis SLE: Systemischer Lupus erythematodes 34 jährige Patientin A: 1992 Pleuraerguss links und Perikarderguss, damals Mikrohämaturie (ANA 1: 2560, AntiDNS 1450): Prednison 13Mte. 1994 Interuptio 1996: Schmetterlingserythem, Haarausfall, Lidschwellungen und Unterschenkelödeme B. BucklarKunz, Med.Pol. 2. Fall: Abklärungen und Klinik Fall 2: Nierebiopsie Urinstreifentest: Proteinurie/Urinsediment nicht aktiv Hypertonie, CCL 27ml/Min., Proteinurie von 3.7g/d Nierenbiopsie: Diffuse teils Sklerosierende, Mesangioproliferative GN mit fokaler, extrakapillärer Proliferation, Vereinbar mit Lupus Nephritis WHO IV MJ. Mihatsch: Nierenpathologie B. BucklarKunz, Med.Pol. Erklärung: Nierenbiopsie Glomerular Injury: Diffuse vs. Focal Mesangium HP. Marti Diffuse Disease Focal Disease 7
Epidemiologie Prävalenz 30/100 000 Einwohner Inzidenz 5/100 000/J. Systemischer Lupus Erythematodes: Lupusnephritis Frauen zwischen 1565 Jahren 610xhäufiger betroffen als Männer Kinder und Erwachsene über 65J. Ausgeglichen Monocygote Zwillinge meist beide betroffen Pathogenese Organbefall bei SLE Leberbeteiligung Neurolog. Symptome Pleuritis, Perikarditis Nierenbeteiligung Haarausfall RaynaudSyndrom Lymphadenopathie Schmetterlingserythem div. Hautveränderungen Allgemiensymptome Arthralgien, Arthritis, Tenosinovitits D Andrea, et al. Kidney Int 1996 Mannik, et al. J Rheumatol 2003 Typen der RPGN (rapid progressiven Glomerulonephritis) Lupusnephritis: Einteilung Typ 1: AntiGBM Class I Class II Minimale mesangiale Lupusnephritis (LM normal, patholog. IF) Mesangiale proliferative Lupus nephritis Class IIIA Fokale Lupusnephritis: aktive Läsionen Typ 2: Immunkomplex GN Immunhistologische Einteilung Class IIIC Class IV(S/G) Fokale Lupusnephritis: chronische inaktive Läsionen Diffuse Lupusnephritis Typ 3: Pauciimmune GN Class V Class VI Membranöse Lupusnephritis Fortgeschritten sklerosierende Lupusnephritis JJ Weening. JASN 2004, Kidney Int. 2004 8
2. Fall: Abklärungen und Klinik Klinik Urinstreifentest: Proteinurie/Urinsediment nicht aktiv Hypertonie, CCL 27ml/Min., Proteinurie von 3.7g/d Symptome BD II Mesangial III Fokalprolif. IV Diffusprolif. +/ Ev.Nierenversagen, nephrot. Syndrom V Membranös Nephrot. Syndrom + VI fortge. Skleros. NI + Nierenbiopsie: Diffuse teils Sklerosierende, Mesangioproliferative GN mit fokaler, extrakapillärer Proliferation, Vereinbar mit Lupus Nephritis WHO IV Proteinurie g/d Sediment Prognose 1 gut <2 Unterschiedlich +/ mässig 1 + schlecht >3 schlecht Laborbefunde 2. Fall: Therapie und Verlauf Therapie mit CyclophosphamidStösse/Prednison p.o. 6Mte, anschliessend Therapie mit Azathioprin, ACEHemmer 19972003 stabil, schlechte MedikamentenCompliance 2004/2005 nach missed abortion: Reaktivierung des Lupus, schliesslich Wechsel von Azathioprin auf Mycophenolat Mofetil Aktuell: stabil mit BD von 110/70mmHg, KreaCl von 20ml/min. Kinderwunsch? Therapie der Lupusnephritis Therapie der Lupusnephritis Die Therapie der Lupusnephritis gleicht mehr einer Kunst als einer Wissenschaft Falk RJ. NEJM 2000 Gourley MF et al.: Ann Int. Med. 1996 9
Therapie der Lupusnephritis Therapie der Lupusnephritis D.Adu. Kidney Int. 2006 Aug 23 Lewis et all.: NEJM 1992 Bei therapierefraktären Lupusnephritiden: hochdosierte Cyclophosphamid erwägen SLE: Therapie SLE: T und MMF Among lupus patients, receiving MMF significantly improved deceased donor graft survival rates. Controlling for several known confounders, we demonstrated a 24% reduction in graft loss with the use of MMF. Censoring patient death as a cause of graft loss revealed a similar finding. Whether or not this improvement in graft survival is related to MMF s activity against recurrent LN remains to be seen. In our analysis, however, the overall transplant population had a 49% reduction in graft loss for deceased donor transplants and 41% reduction in graft loss in living donor transplants. Therefore, the beneficial effects of MMF in the lupus cohort do not appear to be related to MMF activity against SLE. Smith et all. Arthritis Rheum. 2006 Aug. Bunnapradist et all. Transpl. 2006 Sept. Zusammenfassung 1 Glomerulopathien: Pathologie und Ätiologie Zusammenfassung 2 An systemische Erkrankungen denken und reagieren Gezielte Diagnostik Urinsediment: schnell, günstig, aussagekräftig Nierenbiopsie anstreben Therapiemanagement Marti HP et al, 2003 10
Zusammmenfassung 3 Schlussfolgerung Früher Therapiebeginn verbessert die Prognose Rezidive häufig resp. Chronische Erkrankung Therapie von Rf (Hypertonie, Hypercholesterinämie) ENDE 11