Update Hypertonie Prof. Edouard Battegay Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
Definition Stadium Optimal Normal Hochnormal Grad 1 (mild) Grad 2 (mittelschwer) Grad 3 (schwer) Isolierte systolische Hypertonie Systolisch mmhg <120 120 129 130 139 140 159 160 179 180 140 Diastolisch mmhg <80 80 84 85 89 90 99 100 109 110 <90 SHG 2009:www.swisshypertension.ch
Definition Normaler BD In der Praxis: < 140/90 mmhg Selbstmessung: < 135/85 mmhg Mittelwert der Langzeitmessung (24h-Messung, ambulante BD-Messung): Tag + Nacht: < 130/80 mmhg Tag (Wach): < 135/85 mmhg Nacht (Schlaf): 10-15% tiefer als Tageswert (Dipping) SHG 2009:www.swisshypertension.ch
Blutdruckmessung 1. Der oszillometrisch gemessene Blutdruck ist im Durchschnitt niedriger als der auskultatorisch gemessene Blutdruck 2. Der in der Praxis gemessene Blutdruck ist immer höher als der in der 24h-BD Messung gemessene. 3. Die Manschettengrösse ist unwichtig. 4. Ältere Ärzte/innen messen im Durchschnitt auskultatorisch höhere BD Werte als jüngere Ärzte/innen.
The Range of Uncertainty : Oberarm Mean systolic BP-difference (mm Hg) 30 20 10 0-10 -20-30 100 120 140 160 180 200 Mean systolic BP (mm Hg) Mean diastolic BP-difference (mm Hg) 15 10 5 0-5 -10-15 60 70 80 90 100 110 120 Mean diastolic BP (mm Hg) Dieterle et al., Blood Pressure Monitoring1998;3:339-346
The Range of Uncertainty : Unterarm50 Mean systolic BP-diff. (mm Hg) 40 30 20 10 0-10 -20-30 -40-50 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Mean systolic B P (mm H g) 25 Mean diastolic BP-diff. (mm Hg) 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20-25 60 70 80 90 100 110 120 Mean diastolic B P (mm H g) Dieterle et al., Blood Pressure Monitoring1998;3:339-346
Isolated Ambulatory oder Masked Hypertension ABPM ABPM Prävalenz 1:7 bis 8, Persistenz unklar 1 OBPM HT WCHT Mehr Endorganschäden als Normalbevölkerung 2 Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko OBPM MHT NT Im Gegensatz zu WCH undertreated 1 Mancia G., Hypertension 2006;47:846-853 2 Sega R., Circulation 2001;104:1385-1392
Maskierte Hypertonie erhöht das kardiovaskuläre Risiko Ohkubo T., J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515
Initialtherapie 1. Normalerweise verwendet man als Erstes einen Angiotensinrezeptorenblocker. 2. Je höher der Blutdruck, desto eher initial bereits eine Kombinationstherapie. 3. Betablocker sind vor allem bei Prostatavergrösserung geeignet. 4. Kalziumantagonisten haben die niedrigste Responderrate.
Antihypertensive Initialtherapie Trials included 143 153 patients. Initial diuretic used as referent agent (open box at odds ratio=1 00). Size of squares (representing the point estimate for each class of antihypertensive drugs) is proportional to number of patients who developed incident diabetes. Horizontal lines indicate 95% CI. Odds ratios to the left of the vertical line at unity denote a protective effect (compared with initial diuretic). Individual pair-wise comparisons between diuretic vsβblocker (p=0 30), placebo vs CCB (0 72), ACE inhibitor vs ARB (0 16) did not achieve significance (p<0 05). Elliott et al., Lancet 2007;369:201-207
Der Blutdruck sinkt entlang kleiner Arterien bis Kapillaren kontinuierlich Humar and Battegay, Microcirculation in Cardiovascular Disease 200
Das Renin-Angiotensin- Aldosteron-System t-pa Cathepsin G Elastase Angiotensinogen Angiotensin I Renin ACE Betablockade Renin Inhibition ACE Inhibition Bradykinin AR Blockade Angiotensin II CAGE Cath. G Chymase Nitric Oxide Kinin Abbau Produkte Vasokonstriktion Hypertrophie und Proliferation Freisetzung von Aldosteron und ADH AT 1 AT 2 Nitric Oxide Freisetzung Vasodilatation Angiogenese Antiproliferation Differenzierung
ACE Inhibition improves myocardial angiogenesis in obese Zucker rats Toblli et al., Am J Hypertens 2004;17:172-180
Die Kalziumantagonisten sind wieder en vogue Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 Composite CV mortality/morbidity Primary w/o revascularization (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) 0.80 (0.72 0.90) 0.79 (0.68 0.92) Hard CV endpoint (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) All cause mortality 0.80 (0.68 0.94) 0.90 (0.75 1.08) 0.5 1.0 2.0 Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ Jamerson et al., N Engl J Med 2008;359:2417-2428
Der zentrale Blutdruck ist höher mit Atenolol als mit Amlodipin Brachial (solid symbols) and derived central aortic (open symbols) systolic blood pressure (SBP) (top panel) and pulse pressure (PP) (lower panel) with time (mean, 95% confidence interval) for patients randomized to atenololversus amlodipine-based therapy Williams et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:1698-1711
Pulsdruckkurve ARB, ACE-Inhibitor, Calciumantagonist Betablocker Pressure wave = initial wave + reflection wave Aorta: reflection wave is delayed. PP = PP of the initial wave Peripheral artery: higher PP value due to addition of the two waves (peripheral PP> central PP)
Antihypertensive Initialtherapie ACE - Inhibitoren ATII - Antagonisten Beta-Blocker Diuretika Antihypertensiva: 1. Wahl Kalziumantagonisten Antihypertensiva: Alternative 1. Wahl SHG 2009:www.swisshypertension.ch
Aliskiren/Ramipril senkt den Blutdruck mehr als Ramipril 0 6 Ramipril mono Aliskiren mono Aliskiren/ ramipril combination Ramipril mono Aliskiren mono Aliskiren/ ramipril combination n=275 n=279 n=274 n=275 n=279 n=274 8 10 12 10.7 11.3 14 12.0 12.8 16 * 14.7 18 * 20 DBP SBP * Mean change from baseline in mean sitting BP (mmhg) 16.6 *p<0.05 for superiority vs ramipril monotherapy; p<0.05 for superiority vs aliskiren monotherapy; p<0.05 for non-inferiority for aliskiren monotherapy vs ramipril monotherapy Error bars indicate standard error from the mean Uresin et al., J Hypertens 2006;24(Suppl 4):S82(P- 269)
Behandlungsstrategien bei Behandlung der Hypertonie n Low comb Sequential Step by Step n = 180 n = 176 n = 177 SBP base 165.1 ± 12.7 166.3 ± 13.6 165.4 ± 12.3 end - base -26.6 ± 16.3-22.6 ± 18.2-21.5 ± 15.9 DBP base 98.3 ± 6.9 98.2 ± 6.6 97.9 ± 7.1 end - base -13.6 ± 9.3-12.5 ± 9.8-12.1 ± 9.9 BP normalized* 61.7% 48.9% 46.9% *SBP <140 and DBP <90 mmhg (intention to treat) - analysis Mourad et al., J Hypertens 2004;22:2379-2386
Antihypertensiva in halber Dosis senken den BD recht gut Drugs One Two Three SBD (mm Hg) 6.7 (6.1 to 7.2) 13.3 (12.4 to 14.1) 19.9 (18.5 to 21.3) DBD (mm Hg) 3.7 (3.1 to 4.3) 7.3 (6.2 to 8.3) 10.7 (9.1 to 12.4) Blood pressure reduction (95% Cl), these are adjusted to pretreatment blood pressure of 150/90 mmhg, the average blood pressure in people aged 50-69 years who have a stroke or ischaemic heart disease event. Law et al., BMJ 2003;326:1427-1431
Antihypertensive Polypill mit 4x 1/4 Dosis wirkt sehr gut Comparison of blood pressure reduction and change in heart rate in hypertensive patients treated with amlodipine (5 mg; n=22), atenolol (50 mg; n=20), bendroflumethiazide (2.5 mg; n=22), captopril (100 mg; n=22), or a low-dose quadruple combination (one-quarter dose of each of the 4 agents; n=22, mean {+/-}SEM Mahmud et al., Hypertension 2007;49:272-275
Behandlungsstrategien bei Behandlung der Hypertonie
Hypertonie im Alter 1. Im hohen Alter ist eine Blutdrucksenkung oft gefährlich. 2. Orthostase ist bei Hypertonikern im Alter besonders häufig. 3. Im hohen Alter soll man vor allem Diuretika verwenden. 4. Im hohen Alter ist Blutdrucksenkung auch mit Gefahren verbunden.
Die antihypertensive Behandlung über 80jähriger kann sich lohnen Stroke Mortality Beckett et al., N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Blutdruckzielwerte 1. Normalerweise gelten Blutdruckzielwerte unter 140 mmhg systolisch und unter 90 mmhg diastolisch. 2. Zu tiefe Blutdruckwerte sind mit Gefahren verbunden. 3. Diastolische Blutdruckzielwerte bis 50 mmhg sollten toleriert werden. 4. Blutdruckzielwerte über 140mmHg systolisch sind immer falsch.
Optimaler Blutdruck Messerli et. al., Ann Intern Med 2006;144:884-893
Blutdruckzielwerte SHG 2009:www.swisshypertension.ch
Zu tiefe Blutdruckzielwerte nützen nichts (oder schaden) Accord Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575-1585
Hypertonie 2010: Was ist neu? 1. Keine grundlegenden Neuerungen 2. Neue Hypertonieform der masked hypertension 3. Personen über 80 Jahre profitieren von antihypertensiver Therapie 4. β-blocker stehen etwas unter Druck 5. Bei Hypertonie Grad 2 oder 3 ( 160/100mmHg) > initial Kombination 6. Kleinere Dosen in Kombination sind in 7. Gute Ergebnisse für Kombination ACE- Hemmer/Kalziumantagonist 8. Neues Wirkprinzip mit Reninhemmern 9. Zu tiefe Blutdruckzielwerte sind unter Druck: Whs werden BD-Zielwerte für Diabetiker nach oben korrigiert werden.
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