Sicherheitsprofil der Analgetika beim multimorbiden alten Patienten Mag.Martina Anditsch Klinische Pharmazeutin Donauspital
Epidemiologie von Schmerzen Bei Patienten>65a Prävalenz von 70-90%(Gunzelmann,2002) Schmerzlokalisation: Rücken, Kopf, Nacken, Schulter,Beine (Komarahadi,2005) Nur 60% der chronischen Schmerzpatienten sind ausreichend Behandelt (Breivik,2005) Einsatz von Opioiden < 10%
Schmerzursachen Degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates Osteoporose Ischämische Schmerzen Zentrale und periphere neuropathische Schmerzen Krebserkrankungen
Chron. Nozizeptorenschmerz Schmerzen in tiefen Geweben: z.b.arthrose-schmerzen, Arthritis-Schmerzen (Rheuma) Wirbelsäulen-Schmerzen bei Osteoporose,... Viszerale Schmerzen: z.b. GI-Trakt, Urogenitaltrakt,Herz Tumorschmerz Kopfschmerz
Neuropathische Schmerzerkrankungen! Postzosterneuralgie! Polyneuropathie! Karpaltunnelsyndrom!Phantomschmerz!Multiple Sklerose! Stumpfschmerz! Trauma (Querschnitt)!Infektion (Borreliose)
Somatoforme /psychogene Schmerzen Symptome: Ganzkörperschmerz, unklare, variierende Schmerzstärke ständiger Schmerz Über 30% der chronischen Schmerzpatienten zeigen Die Zeichen einer Depression und Angst
Pharmakokinetische Besonderheiten im Alter Resorptionsbeeinträchtigung (ph-anstieg, verminderte Magendurchblutung, verringerte Motilität,...) Plasmaproteingehalt sinkt Verändertes Wasser/Fett Verteilungsvolumen Abnahme der Leberdurchblutung (bis 45%) Abnahme der Nierenfunktion (35-50%) Veränderungen im ZNS System(Abnahme der Neuronen, Rezeptoren, Transmitter) Ginsberg,2005;Beubler,2005;
Medikamentöse Möglichkeiten Nicht-Opioide: Paracetamol,Metamizol,NSAR Opioide Schwache Opioide: Tramadol, Codein Starke Opioide: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin Antidepressiva: Amitriptylin, Duloxetin,Venlafaxin, Antikonvulsiva: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Lamotrigin Steroide: Prednisolon,Dexamethason
WHO-Stufenplan + Adjuvantien Starkes Opioid Schwaches Opioid Nichtopioid Nichtopioid Nichtopioid I II III
Aktuelle Empfehlungen/ Guidelines (dt.gesellschaft für Neurologie 2005) Wenn bereits Chronifizierung in Gang gekommen ist, nicht mehr hochtitrieren (wie lt. WHO- Stufenschema angeraten), sondern: gleich stark wirksame Opioide!!
4-20 % der Aufnahmen ins Krankenhaus sind auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen. NSAR, Diuretika, orale Antikoagulantien ACE-Hemmer; Psychopharmaka Fröhlich,2004;Taxis,200 Fradet,1996;Col N,199
Nichtsteroidale Antirheumatika Potentielle Nebenwirkungen: Ulcus Blutung Niereninsuffizienz Leberfunktionsstörung Schlaganfall Herzinfarkt Vorsicht bei: Alte Patienten Niereninsuffizienz Leberfunktionsstörung Herzinsuffizienz Kardiovaskuläre Erkrankungen
EMEA-Stellungnahme Kontraindikation für alle Cox-2-Hemmer: Koronare Herzerkrankung oder Schlaganfall Warnung (besonders vorsichtige Verschreibung von COX-2- Hemmern) Bei Patienten mit: Hypertonie, Hyperlipidämie (hohes Cholesterin), Diabetes, Nikotin, periphere arterielle Verschlußerkrankung niedrigste Dosis und kürzesten Behandlungsdauer.
Frau,73a,165cm,82k Herzinsuffizienz,DMII,Husten auf ACE-I, HbA1c:9,Schmerzen RR: 110/60;Crea 1, Einweisung: bradykarde Herzrythmusstörunge Kalium 8,9; Clearence 14ml/mi Diamicron MR 30mg 1 0-1 T-Ass 100mg 1 0 0 Codiovan 1 0 0 Aldactone 50mg 1 0 0 Dilatrend 6,25mg 1 0 1 Lasilacton 20/50 jeden 2.Tag Diclobene 50mg 1 0 1 Niereninsuffizienz, Dialyse!!!
Frau,73a,165cm,82k Herzinsuffizienz,DMII,Husten auf ACE-I,HbA1c:9 Schmerzen RR:110/60; Crea 1, Einweisung: bradykarde Herzrythmusstörunge Kalium 8,9; Clearence 14ml/mi Diamicron MR 30mg 1 0-1 ex T-Ass 100mg 1 0 0 Codiovan Aldactone 50mg Dilatrend 6,25mg Lasilacton 20/50 Diclobene 50mg 1 0 0 ex 1 0 0 ex 1 0 1 P jeden 2.Tag ex 1 0 1 ex Niereninsuffizienz, Dialyse!!!
Frau,73a,165cm,82k Herzinsuffizienz,DMII,Husten auf ACE-I,HbA1c:9 Schmerzen RR:110/60; Crea 1, Einweisung: bradykarde Herzrythmusstörunge Kalium 8,9; Clearence 14ml/mi T-Ass 100mg 1 0 0 Codiovan 80mg 1/2 0 0 Dilatrend 6,25mg 1 0 1 P Iterium 1mg 0 0-1 Mexalen 500mg 1 0 1 Insulatard 10IE 0 4IE stabilisierte Nierenfunktion, Crea 1,8 RR: 120/70; Puls: 65
Hyperkaliämie ACE-I, Sartane Aldosteronantagonisten NSAR (K Retention in der Niere) Diabetes (geringere Aufnahme von K in die Zelle) Unzureichende Kaliumkontrolle Herzrythmusstörungen,Synkopen,Nierenversagen Fröhlich,2006:Dialysezentrum Hannover 44 Fälle/18 M(2 tödlich) direkte Kosten in 2a>1 Mi
Interaktionen Pharmakodynamisch Pharmakokinetisch Synergistische Wirkung Potentierung der NW Auswirkung des Organismus auf die Substanz (Alter,Geschlecht, Nahrung,Organschäden)
Pharmakodynamische WW Delir (anticholinerg, serotonerg) Sedierung, Atemdepression (Opiate, Benzodiazepine, Neuroleptika,Antihistaminika,...) Erhöhtes Blutungsrisiko (SSRI,Coumarine, ASS, NSAR, Corticoide,...) Verminderte Krampfschwelle (Tramadol,Bupropion,Neuroleptika,Antidepressiva,...)
Risiko für ein Delir drugs,, 1997 Hohes Risiko Opiate Antiparkinsonia TCA Benzodiazepine Corticosteroide Lithium Zentral wirkende Pharmaka Mittleres Risiko Alpha-Blocker Lidocain Neuroleptika NSAR Beta-Blocker Digoxin Theophyllin geringes Risiko ACE-Hemmer Antibiotika Antikonvulsiva Ca-Antagonisten Diuretika H2-Blocker; PPIs
Morphin (Vendal Mundidol) Hydromorphon (Hydal) Bioverfügbarkeit: 20-45% Aktive Metabolite: MG3: Myoklonus, Verwirrung MG6: analgetisch, anticholinerg Kummulation bei Niereninsuffiz. Bioverfügbarkeit:50% Keine aktiven Metaboliten keine Dosisreduktion bei Nieren- und Leberschäden Oxycodon (Oxycontin) Bioverfügbarkeit: 60-87% Biphasische Resorption (rasche + lange Wirk) Stark über CYP 2D6 metab.(aktiviert) 2 aktive Metaboliten: Oxymorphon und Noroxycodon, anticholinerg
Fentanyl s.c (Durogesic,) Buprenorphin s.l.(temgesic) s.c. (Transtec) Methadon Wirkeintritt >12h; Wirkdauer 72h Metabolisiert über CYP 3A4; anticholinerg Unzuverlässige Resorption: Kachektischer Patient; Fieber, Nach Entfernen des Pflasters noch 50% Substanz in Hautdepot! Rasche Wirkung,Wirkdauer 6-10h s.c.: Wirkeintritt>12h; Wirkdauer bis 96h Über CYP 3A4 metabolisiert,biliär ausgeschieden. Partieller Agonist Bioverfügbarkeit: 41-99% Stark über CYP3A4 und 2D6 metab. Wegen langer t1/2 (bis 72h) Kummulierungsgefahr!
Sedacoron 200mg 1-0-0 T-Ass 100mg 0-1-0 Renitec 20mg 1-0-0 Lasix 40mg 1-0-0 Pantoloc 40mg 1-0-0 Ditropan 1-1-1 Mogadon 0-0-1 Tramal 200mg ret. 1-0-1 Durogesic 50mcg alle 3 Tage Laevolac 1-1-0 Reminyl 8mg 1-0-1 Fluctine 20mg 0-1-0 Zyprexa 15mg 1-0-0
Sedacoron 200mg 1-0-0 T-Ass 100mg 0-1-0 Renitec 20mg 1-0-0 Lasix 40mg 1-0-0 Pantoloc 40mg 1-0-0 Ditropan 1-1-1 Mogadon 0-0-1 Tramal 200mg ret. 1-0-1 Durogesic 50mcg alle 3 Tage Laevolac 1-1-0 Reminyl 8mg 1-0-1 Fluctine 20mg 0-1-0 Zyprexa 15mg 1-0-0
Sedacoron 200mg 1/2-0-0 T-Ass 100mg 0-1-0 Renitec 20mg 1-0-0 Pantoloc 20mg 1-0-0 Spasmolyt 1-0-1 Mogadon 0-0-1 Hydal ret.4mg 1-0-1 Reminyl ret.16mg 1-0-0 Mirtabene 30mg 0-0-1/2
Zentrale Serotoninsyndrom Fieber Tremor Rigor generalisierte Hyperreflexie Akathisie mot. Koordinationsstörungen Parästhesien Myoklonien zerebrale Anfälle Hypotonie autonome Dysfunktion abdominelle Beschwerden und Schmerzen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö Desorientiertheit Verwirrtheit Erregungszustände Ängstlichkeit, Euphorie agitiertes Delir Somnolenz Koma
SSRI TCA Johaniskrautextrakt SNRI MAO-Hemmer Tramadol, Opiate Lithium Triptane Atypische Neuroleptika,... Serotonin
Tramadol Partieller Opiatagonist (µ-rezeptoren) Zentrale alpha 2-Blockade Serotonin-, Noradrenalinwiederaufnahmehemmer NW: wie Opioide, Sedierung, Blutdruckabfall
Pharmakodynamische WW Delir (anticholinerg, serotonerg) Sedierung, Atemdepression (Opiate, Benzodiazepine, Neuroleptika,Antihistaminika,...) Erhöhtes Blutungsrisiko (SSRI,Coumarine, ASS, NSAR, Corticoide,...) Verminderte Krampfschwelle (Tramadol,Bupropion,Neuroleptika,Antidepressiva,...)
Pharmakodynamische WW Delir (anticholinerg, serotonerg) Sedierung, Atemdepression (Opiate, Benzodiazepine, Neuroleptika,Antihistaminika,...) Erhöhtes Blutungsrisiko (SSRI,Coumarine, ASS, NSAR, Corticoide,...) Verminderte Krampfschwelle (Tramadol,Bupropion,Neuroleptika,Antidepressiva,...)
CAVE: Kombination orale Antikoagulantien + NSAR + SSRI Erhöhtes Blutungsrisiko!!!!! Dalton;Arch Intern.Med.2003; Jong,J Clin Pharmacol 2003; Walraven,BMJ 2001 Li Wan Po, BMJ 1999;...
Pharmakokinetische WW Kompetitive Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung (Haloperidol,Reboxetin,Olanzapin,Valproat,Sertralin,NSAR, Phenprocoumon, Tetracycline,...) Cytochrom-P-450 Beeinflussung (Inhibition,Induktion, poor/rapid metaboliser,...) Beeinflussung der renalen Elemination (NSAR: +Li +MTX +Digoxin )
Induktoren: Carbamazepin,Rifampicin,Johanniskraut,Tabak, Barbiturate,Phenytoin,... Inhibitoren: CYTOCHROM P 450 Amiodaron,Makrolide,Quinolone,Konazole,Paroxetin,Neuroleptika, Verapamil,Diltiazem,Allopurinol,Grapefruitsaft, Omeprazol... Poor Metaboliser: 2D6 2C19 5-10% Caucasier 15-20%Asiaten 2-5% Caucasier
Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren von CYP 3A4 Fluconazol, Ketokonazol, Itraconazol Amiodaron, Verapamil, Diltiazem Erythromycin, Clarithromycin Fluvoxamin, Fluoxetin Voriconazol,Proteaseinhibitoren Cimetidin,Grapefuitsaft Induktoren von CYP 3A4 Barbiturate Carbamazepin Phenytoin Johanniskraut Rifampicin Substrate von CYP 3A4 Alprazolam, Midazolam, Triazolam, Diazepam Zolpidem,Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin,Buspiron,TCA,Trazodon Mirtazapin, Fentanyl, Methadon, Morphin Amlodipin,Nifedipin,(Es)Omeprazol Hydrocortison,Paracetamol,Coumarine Sildenafil,Theophyllin,...
Cytochrom P450 2C9 Inhibitoren von CYP 2C9 Fluconazol,Voriconazol Fluvoxamin, Fluoxetin Omeprazol,Fluvastatin,Lovastatin Induktoren von CYP 2C9 Carbamazepin Phenytoin Rifampicin Glucocorticoide Substrate von CYP 2C9 Diclofenac, Ibuprofen, Meloxicam Glipizid, Glibenclamid, Glimepirid Losartan, Irbesartan Phenytoin,Celecoxib,Rosiglitazon Phenprocoumon
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