Die schwierige Beatmung Was sollte man beachten? P. Schenk
Zeitliche Phasen der mechan. Beatmung Akut: invasive Beatmung nichtinvasive Beatmung Subakut/ chronisch Schwierige Entwöhnung Langzeitbeatmung
Welche Ziele hat die von uns durchgeführte Beatmung? Verbesserung der Oxygenierung? Reduktion des PaCO 2? Reduktion des ICU/ IMCU-Aufenthaltes? Reduktion des KH-Aufenthaltes? Lebensqualität? Überleben?
Die invasive Beatmung beginnt mit. der Intubation Intubationshilfe auf der ICU: 210 Patienten: Schwierige Intubation: 4% 16% p = 0,01 De Jong et al, Intensive Care Med 2013
Berlin American-European Consensus ARDS Definition Zeit Lungenrö Ödem akutes Auftreten < 1 Woche mit einem bekannten Auslöser bds. Infiltrate (nicht voll erklärbar durch Pleuraerguß, Atelektase oder noduläre Verschattungen) Ausschluss einer kard. Dekompensation, Volumenbelastung (Notwendigleit einer Echokardiographie etc.) Schweregrad PaO 2 /FiO 2 leicht 200-300 mittel 100-200 schwer < 100 Ferguson et al, Intensive Care Med 2012
Beatmungs-induzierte Lungenschädigung Barotrauma Volumentrauma Atelektatrauma Strain Biotrauma
Beatmungs-induzierte Lungenschädigung Whitehead, Slutsky, Thorax 2002
Lungenprotektive Beatmung Tidalvolumen: 6 ml/kg (bez. Idealgewicht) Low TV High TV P Mortality 31 39,8 0,007 Breathing without assistance (Tag 28) 66% 55% <0,001 Day 1 Day 3 Day 7 Low TV High TV Low TV High TV Low TV High TV PaO 2 /FiO 2 mm Hg 158 ± 73 176 ± 76 160 ± 68 177 ± 81 165 ± 71 164 ± 81 ARDS Network, New Engl J Med 2000
Lungenprotektive Beatmung Plateau-Druck: 30 cm H 2 O Oczenski W
Beginn der protektiven Beatmung? Needham et al, Am J Respir Crit Care Med 2015
Die ersten Stunden sind entscheidend. Beatmung Myokardinfarkt Sepsis Cerebralinsult
Spontan-assistierte vs. kontrollierte Beatmung Rathgeber, Hamburg Christian Putensen et al, Curr Opin Crit Care 2006
PEEP Zur Wiedereröffnung von atelektatischen Lungenarealen Zum kontinuierlichen Offenhalten von früheren Atelektasen Bei intrinsic PEEP
Effekt von PEEP PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15
Effekt von PEEP auf Atelektasen Atelektase bis auf 2 belüftete Alveolen Nach Recruitment mit PEEP Halter et al. Am J Respir Crit Care Med 2003
Best PEEP? FiO 2 /PEEP-Tabelle zur Einstellung des PEEP-Niveaus Höhe des PEEP in Abhängigkeit des benötigten FiO 2 FiO 2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 20-24 ARDS Network, NEJM 2000 Druck-Volumen-Kurve PEEP Whitehead, Slutsky, Thorax 2002
PEEP Trial Steigerung des PEEP in 3 mbar-schritten alle 15-30 min - in Abhängigkeit der Hämodynamik - bei konstanter inspir. Druckunterstützung Gasaustausch Atemmechanik PaO 2 PaCO 2 oder Compliance respir. Systems bzw. TV Alveol. Rekrutierung PaO 2 PaCO 2 Compliance respir. Systems bzw. TV Alveol. Überdehnung
Bauchlagerung homogenere Verteilung des Atemgases in der Lunge verbessert die pulmonale Perfusion & bewirkt somit eine Steigerung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses eröffnet Atelektasen (v.a. dorsal) lungenprotektiv Universitätsklinikum Regensburg
PROSEVA Studie: Guérin et al, New Engl J Med 2013 466 Pat. mit schwerem ARDS (PaO 2 /FiO 2 < 150) Bauchlage mindestens 16h (73% der gesamten Zeit)
Rückenlage Bauchlage P Mortalität 28 Tage 32,8% 16% <0,001 90 Tage 41% 23,6% <0,001 ICU-Aufenthaltsdauer 26 T 24 T 0,05 Beatmungsfreie Tage 10 T 14 T <0,001 (<28 Tagen) Herzstillstand 31 16 0,02 Guérin et al, New Engl J Med 2013
Beurteilung der Analgosedierung Riker et al, Crit Care Med 1999
USA multicenter ICU database: > 3300 Patienten (2003-2009) Überleben: Propofol vs. Midazolam: RR 0,76 (CI 0,69-,82) Propofol ICU-Entlassung Midazolam Midazolam Propofol Mortalität Lonardo et al, Am J Respir Crit Care Med 2014
Einfluß von Midazolam auf die Atemmuskelkraft Wache Patienten nach Beendigung einer Langzeit-Midazolam-Sedierung (> 4 Tage) wg. ARDS im Weaning-Prozess
Einfluß von Midazolam auf die Atemmuskelkraft Anexate 0,5 mg i.v. + 71% + 17% Rozé et al, Br J Anaest 2015;114:269
Kooperative Sedierung Dosierung: 0,2 1,4 mg/kg/h Dexdor verkürzt die Beatmungsdauer & ICU-Aufenthaltsdauer Fraser et al, Crit Care Med 2013
Versagen der Atempumpe
Pflege Arzt Physio
Number needed to treat (NNT): NIV zur Vermeidung der Intubation bei COPD 5 NIV zur Vermeidung eines Todesfalls bei COPD 8 Therapie der Hypertonie zur Vermeidung eines Insults: 118 Prävention eines Myokardinfarktes durch Statine: 28 Prävention eines Infarkt-assoziierten Todes durch Statine: 75 Clopidogrel vor PTCA bei akutem Koronarsyndrom (Tod): 23
Mechanismus von NIV bei COPD-Exazerbation NIV
NIV bei COPD-Audit Die nicht-invasive Beatmung wurde bei der Mehrheit der Patienten mit einer Indikation für NIV nicht angewandt!
Welche COPD-Patienten haben den größten Survival-Benefit von NIV? ph < 7,3 Keenan et al, Ann Intern Med 2003
Welche Rolle spielt der anatomische Totraum des Interface?
Interface volume 111 ml 205 ml 978 ml 10.220 ml
3D-Volumen-Rekonstruktionen der vier Interfaces Fodil et al, Intensive Care Med 2011
TV 750 ml AF 16/min I:E = 1:2 Effective dead space is not related to the internal gas volume included Flow: in inspr. the interface, 600 ml/s suggesting that this internal volume should not be considered expir: 300 ml/s as a limiting factor for their efficacy during non-invasive ventilation. 110 ml Patient s comfort and synchrony have also to be taken into account. 170 ml 320 ml 370 ml 1:1,8 1:3,4 Fodil et al, Intensive Care Med 2011
Chest 2009;136:448 Testung von 9 ICU-Respiratoren + 1 Bilevel-Respirator COPD-Bedingungen (Compliance 60 ml/cm H 2 O, inspir. Resistance 10 cm H 2 O/L/s, expir. Resistance 20 cm H 2 O/L/s) mit progredienten Leaks: baseline: 3-4 L/min 9-10 L/min 26-27 L/min 37 L/min Respirator: 12 mbar PS, PEEP 5 mbar mit Leak-Kompensation, Inspir. Trigger: so sensitiv wie möglich bei Vermeidung von Auto-Triggerung
Ferreira et al, Chest 2009;136:448
NIV-Modus bei ICU-Respiratoren 23% 8% (64% ) 5% 9% 22% 15% (31% ) 17% 8% (53% ) AI-Leaks 28% 12% 34% 32% Vignaux et al, Intensiv Care Med 2010
Trigger-Versagen (ineffective efforts) bei intrinsic PEEP Ursache des Intrinsic = Auto PEEP: Atemflußobstruktion (kollabierende Atemwege) mit air trapping Inadäquate Expirationszeit bezogen auf das TV Oczenski W expirator. Muskelaktivität bis zum Beginn der nächsten Inspiration Blanch et al, Respir Care 2005
Trigger-Versagen bei intrinsic PEEP Blanch et al, Respir Care 2005
High-Flow-Nasal-Oxygen Hoher Flow (bis 60 L/min) Geringe Differenz zwischen eingestelltem & verabreichtem Flow niedriger positiver Druck (CPAP) Kein Austrocknen der Schleimhaut durch aktive Befeuchtung Angenehme Temperatur durch aktive Erwärmung Auch für die Normalstation gut geeignet
Akut hypoxämisches Lungenversagen 310 Pat.: Standard O 2 : 10 L O 2 /min über Gesichtsmaske NIV 7-10 ml/kg expir. TV FiO 2 >92% O 2 -Sat HFNO 50 L/min FiO 2 >92% O 2 -Sat PaO 2 /FiO 2 300 200 mm Hg Frat et al, New Engl J Med 2015;372:2185
90-Tage-Überleben Frat et al, New Engl J Med 2015;372:2185
Bronchodilatatoren bei obstrukt. Ventilationsstörung Status asthmaticus - Bronchodilatatoren Deposition am Wirkort (Atemwege): 11% spontanatmend: 24% intubiert & beatmet: 1-2% 6% 1,2% Erhöhung der Effektivität: endinspir. Pause (3-5 sek.) nach Applikation
Wie leicht ist das Weaning? 257 ICU-Patienten 59% simple Weaning 26% difficult 14% prolonged 1. Weaning-Versuch erfolgreich 3 neg. Weaning-Versuche erfolgreiches Weaning 7 Tage > 3 Weaning-Versuche; > 7 Tage Funk GC et al, Intensive Care Med 2010 ICU-Mortalität KH-Mortalität
Faktoren für ein erfolgreiches Weaning Psychische Betreuung adäquater Schlaf optimale Körperposition Bronchodilatation Volumenstatus bzw. Lungenstauungszeichen? Myokardischämie? LVF? Pleuraerguß? Ernährung? Elektrolyte? Atemmuskelkraft Rehabilitation Respiratoreinstellung Weaning trials, Weaning Prädiktoren Hustenkraft? Bronchialsekret? Trachealkanüle...
Depressionen Weaning Versagen p=0,0001 Weaning-Center: 142 (42%) von 336 Patienten 33% 61% Diagnostizierte Depression Jubran et al, Intensive Care Med 201
Depressione n Jubran et al, Intensive Care Med 20
KHK & Weaning Weaning. VO 2 Vorlast Nachlast HF Myokard- Ischämie Piero Lercher
Häufigkeit myokardialer Ischämien während Weaning bei KHK Patienten: 19% Rasanen et al, Biometrics 1985, Lemaire et al, Anesthesiology 1988 Hurford et al, Anesthesiology1991, Abalos et al, Am J Crit Care 1992 Hurford et al, Crit Care Med 1995, Chatila et al, Chest 1996 Besonderes Augenmerk auf Symptomatik des Pat. + EKG-Veränderungen Rasche therapeutische Intervention
Konsequenz: Volumenstatus genau beachten bei radiolog. Lungenstauungszeichen, ZVD Diuretika ev. pos. inotrope Substanzen bei RR frühzeitig Antihypertensiva
Kardiale Dysfunktion beim Weaning von COPD-Patienten Verwendung des NT-proBNP Grasso et al, Crit Care Med 2007
Bedeutung der Hustenkraft & des Bronchialsekrets für ein erfolgreiches Weaning Hustenkraft: unterteilt 0-5 0 = kein Husten auf Aufforderung 1 = hörbare Luftbewegung im Tubus 2 = schwach hörbarer Husten 3 = eindeutig hörbarer Husten 4 = starker Husten 5 = mehrmals starker Husten hintereinander Bronchialsekret: unterteilt in: keines, gering, mäßig, reichlich Kartentest: pos. oder neg. Risiko für weaning failure RR 95%CI Kein oder schwacher Husten (0-2) 4,0 1,8-8,9 mäßig bis reichlich Bronchialsekret 8,7 2,1-35,7 neg. Kartentest 3,0 1,3-6,7 schwacher Husten + reichlich BS 31,9 4,5-225,3 Khamiees et al, Chest 2001
Cough Peak Flow > 270 L/min: normal < 160 L/min: Probleme zu erwarten nach Extubation/Exkanüllierung
Verstärkung der Hustenkraft
Tracheotomie Bringt Entcuffen der Trachelkanüle Vorteile beim Weaning?
Tracheotomie Bringt Entcuffen der Trachelkanüle Vorteile beim Weaning? RCT: 195 Patienten Mediane Weaning-Zeit: 3 vs. 8 Tage, p<0,01 Respir. Infektionen: 20% vs. 36%, p=0,02 Schluckvorgang besser nach Entcuffen: normaler Trinktest 68% vs. 38%, p<0,01 Hernandez et al, Intensive Care Med 2013;39:1063