Zertifikat zur Onkologischen Diagnostik und Therapie Intensivkurs der AGO in Kooperation mit der NOGGO und dem BNGO Diagnostik und Therapie der Patientin mit Endometriumkarzinom
Weltweit erkranken 14 Millionen Menschen pro Jahr neu an Krebs. Diese Zahl wird sich laut WHO bis 2030 fast verdoppeln.. Die gute Nachricht: Immer mehr Krebspatienten überleben ihre Erkrankung, die vor wenigen Jahrzehnten noch als endgültiges Todesurteil für Betroffene galt. [ ] Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe: Dank enormer medizinischer Fortschritte haben sich die Überlebenschancen und die Lebensqualität krebskranker Menschen in Deutschland in den letzten vierzig Jahren deutlich verbessert. Spiegel online, 03.02.2014 Universitäts-Brustzentrum Franken (UBF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; DKG, DGS; EUSOMA
Inzidenz Krebs BRD 2009/2010 AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, Krebs in Deutschland (2009/10) publiziert in 2013 TOP 10
Mortalität Krebs BRD 2009/2010 AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, Krebs in Deutschland (2009/10) publiziert in 2013 TOP 10
Erkrankungsalter BRD 2010 AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, Krebs in Deutschland (2009/10) publiziert in 2013 Durchschnitt. Erkrankungsalter 2000 2002 2004 2006 2008 2010 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------! Krebs Gesamt 68 J. 69 J. 69 J. 69 J. 69 J. 69 J.! Mammakarzinom (C50) 63 J. 62 J. 63 J. 64 J. 65 J. 64 J.! Zervixkarzinom (C53) 52 J. 51 J. 51 J. 51 J. 52 J. 53 J.! Endometriumkarzinom (C54/55) 67 J. 67 J. 68 J. 69 J. 69 J. 69 J.! Ovarialkarzinom (C56) 66 J. 68 J. 67 J. 68 J. 69 J. 69 J.! Vulvakarzinom (C51) 72 J.
Erkrankungs- und Sterbefälle 2010 AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, Krebs in Deutschland (2009/10) publiziert in 2013 Erkrankungsfälle Sterbefälle 5 J. Prävalenz (lebend) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ca Gesamt 224.910 100.403 753.200 MCa (C50) 70.340 17.466 307.800 CxCa (C53) 4.660 1.524 17.800 ECa (C54/55) 11.550 2.432 46.800 OCa (C56) 7.790 5.599 22.400 VulVa (C51) 3.190 749 10.500 Gyn. Tumoren 97.480 (43 %) 27.770 (28 %) 405.300 (54 %)
Erkrankungs- und Sterberisiko 2010 AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland, Krebs in Deutschland (2009/10) publiziert in 2013 absolute 5 J. Überlebensrate Erkrankungsrisiko Sterberisiko ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ca Gesamt 59 % (55-63 %) 42,9 % (1:2) 20,2% (1:5) MCa (C50) 79 % (78-80 %) 12,9 % (1:8) 3,4 % (1:29) CxCa (C53) 66 % (61-96 %) 0,8 % (1:120) 0,3 % (1:350) ECa (C54/55) 72 % (69-78 %) 2,2 % (1:46) 0,5 % (1:200) OCa (C56) 38 % (28-43 %) 1,5 % (1:68) 1,1 % (1:91) VulCa (C51) 60 % (52-65 %) 0,6 % (1:160) 0,2% (1:630)
Cancer survival in Europe 1999 2007 by country and age: results of EUROCARE-5 a population-based study Roberta De Angelis et al. Lancet Oncol 2014; 15: 23 34
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Risikofaktoren: Übergewicht Diabetes Typ II Bluthochdruck Bewegungsmangel
Endometriumkarzinom Risikofaktoren RR Adipositas < 15 kg über Normalgewicht 3 x Adipositas > 15 kg über Normalgewicht 10 x Nulliparität 2,4 x Späte Menopause > 52. LJ 2,4 x Hypermenorrhoe in der Perimenopause 2,4 x Diabetes mellitus 4,0 x Östrogenexposition ohne Gestageneinfluß 9,5 x Ovulationshemmer 0,5 x Tamoxifen bis 6 x Hyperplasie (einfach, komplex, atypisch) bis 29 x Kolonkarzinom in der Familie (Lynch-Syndrom) 5 x Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom vom Typ I Häufigste Form der Erkrankung (~80%) (RF: Östrogen) Patientinnen meist jenseits der Wechseljahre früh symptomatisch ( Postmenopausenblutung ) zunächst oberflächliches Wachstum bei Frühdiagnose sehr gute Prognose Gewebetyp (Histologie): in der Regel endometroid; hormonabhängig wachsend PTEN-Verlust, AKT-Aktivierung, Mikrosatelliteninstabilität
Endometriumkarzinom vom Typ II seltenere Form der Erkrankung (10-15%) hormonunabhängig wachsend meist aus atrophem Endometrium entstehend schlecht differenziert p53-mutationen, p16-inaktivierung keine klassischen Risikofaktoren Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom vom Typ I/Typ II Wird obsolet nach neuer Klassifikation!
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2013; 497: 67-73 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2013; 497: 67-73 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2013; 497: 67-73 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Diagnostik - asymptomatisch Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Gesetzliche Krebsfrüherkennung (GKFP) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 21.06.02; Änderung 15.12.03; Änderung 19.06.05
Screening? Metaanalyse Brejer et al.: Brejer et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 621 629 11 100 Pat., postmenopausal, keine HRT, keine PMB durchschnitlliche Endometriumdicke: 2,9 mm Prävalenz von Endomtriumkarzinomen bzw. Hyperplasie mit Atypien: 0,62 %
Statements: Früherkennung und Screening AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Ein Screening bei asymptomatischen Frauen ohne Risikofaktoren soll nicht durchgeführt werden.
Statements: Früherkennung und Screening AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Stellungnahmen Fachgesellschaften zum Screening auf Ovarial- bzw. Endometriumkarzinom AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; ACS, American Cancer Society; ACOG, American College of Obstetrics and Gynecology; RCOG, Royal College of Obstetrics and Gynecology; ESGO, European Society of Gynecological Oncology. Fachgesellschaft Endometriumkarzinom Ovarialkarzinom AGO Uterus Nein Nein ACOG Nein Nein NCCN Keine Empfehlung Nein ACS Nein Nein RCOG Keine Empfehlung Keine Empfehlung ESGO Keine Empfehlung Keine Empfehlung Steiner et al. FORUM 2012; 27:454-458
Früherkennung / Prävention bei Risiko Manchanda et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2009, 21:31-39 Lynch Syndrom (Hereditary non polyposis colorectal cancer syndrom; HNPCC) - autosomal dominante Mutationen (DNA mismatch repair) - Prävalenz 1 : 660 bis 1 : 2000-2,2 % der CRC (Life time risk 70 80%) - 2,0 % der OvCa (Lifetime risk 10 36%) - 9,0 % der EC unter 50 (Life time risk 40 80%) Screening-Programme? TVUS, Pipelle, HSK, Biopsie Prophylaktische OP? HE (± Adnexe) ab 35. J.? 0
Statements: Früherkennung und Screening AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Eine Mortalitätsverminderung durch Screening von Hochrisikopopulationen ist nicht belegt.
Endometriumkarzinom Diagnostik - symptomatisch Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Symptome Früh- und Leitsymptom für das Endometriumkarzinom ist die Blutung: Blutungen nach den Wechseljahren (Postmenopausenblutung), außergewöhnlich starke Monatsblutungen oder Zwischenblutungen (bei Frauen über dem 35. Lebensjahr), vor und nach der Regelblutung auftretende Schmierblutungen (bei Frauen über dem 35. Lebensjahr), blutiger oder fleischfarbener, oft übel riechender Ausfluss außerhalb der Monatsregel, Jede Blutung in der Postmenopause muss abgeklärt werden! Auch suspekte prämenopausale Blutungsstörungen müssen abgeklärt werden!
PMP-Blutung und Stadiumverteilung Petterson 1991 % n = 10.077 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Diagnostik Gynäkologische Untersuchung: Blutungsquelle? Ausdehnung? Transvaginale Sonografie: Endometrium? Pathologischer Prozesse (Ovarialtumor, Tubenprozess)? Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (?): Histologie? Ausdehnung? Befall Zervixstroma oder Corpusmyometrium? Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Sonographie Uterus und Endometrium Normalbefund: Endometrium ohne Auffälligkeiten, ebenso der Uterus und Adnexe Pathologisch: aufgetriebener Uterus mit polypösen Strukturen; Hämatometra; suspekte Vaskularisation
Endometriumkarzinom FIGO IA
Endometriumkarzinom FIGO III
Hysteroskopie und frakt. Abrasio Beckmann MW et al. Gynäkologe 2005: 38: 349-363 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Hysteroskopie
Operative Diagnostik Suh-Burgmann et al, Obstet Gynecol 2009, 114:523-529 824 Frauen mit atypischer Endometriumhyperplasie (AEH) (73% Biopsie; 27% Abrasio) => 396 (48%) hatten in endgültiger OP zusätzlich ein invasives EC!? nochmalige zusätzliche Biopsie oder Abrasio durchgeführt => 162 (41%) der invasives EC? Wertigkeit der diagnostischen Verfahren => wenn nur Biopsie: 45% Risiko für zusätzliches EC => wenn nur Abrasio: 30% Risiko für zusätzliches EC 11
Statements: Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Die Diagnose eines Endometriumkarzinoms und seiner Vorstufen soll durch die Gewinnung einer Histologie gesichert werden. 2. Jede Blutung in der Postmenopause soll unabhängig von der sonographischen Endometriumdicke histologisch abgeklärt werden. 3. Die atypische Blutung in der Perimenopause sollte histologisch abgeklärt werden. 4. Unter Tamoxifen-Einnahme soll nur eine Blutung histologisch abgeklärt werden.
Statements: Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 5. Es existiert keine bildgebende Maßnahme, die ein operatives Staging beim Endometriumkarzinom ersetzen kann. Bei den auf Grund von Komorbiditäten inoperablen Patientinnen sollte zur Planung der Strahlentherapie eine Kernspintomografie durchgeführt werden.
Endometriumkarzinom Histologie und Klassifikation Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Statements: Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 6. Die histologische Klassifikation der Endometriumkarzinome und ihrer Vorstufen erfolgt nach den Vorgaben der WHO.
Statements: Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 7. Anforderungen an den histopathologischen Befundbericht des Endometriumkarzinoms sind: Tumortyp, Grading, Invasionstiefe in das Myometrium, Zervixstromainfiltration, ggf. Lymphknotenbefall, R-Klassifikation, Gefäß- und Lymphgefäßeinbruch und Nervenscheideninfiltration.
Neue Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Die vorliegenden Empfehlungen basieren auf den neuen, seit 1.1.2010 gültigen Stadieneinteilungen der FIGO und der UICC Update April 2013 TNM- Kategorien FIGO Stadien Definitionen TX T0 Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor T1 T1a T1b T2 T3 und/ oder N1 T3a T3b I 1 IA 1 IB II III IIIA IIIB Tumor begrenzt auf Corpus uteri Tumor begrenzt auf Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, breitet sich jedoch nicht jenseits des Uterus aus Lokale und/oder regionäre Ausbreitung wie nachfolgend beschrieben: Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe (direkte Ausbreitung oder Metastasen) Vaginal- oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
Neue Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. TNM- Kategorien FIGO Stadien Definitionen Update April 2013 N1 T4 M1 IIIC IIIC1 IIIC2 IVA IVB Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten 2 Metastasen in Beckenlymphknoten Metastasen in paraaortalen Lymphknoten Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut 3 Fernmetastasen (ausgenommen Metastasen in Vagina, Beckenserosa oder Adnexen, einschließlich Metastasen in inguinalen und anderen intraabdominalen Lymphknoten als paraaortalen und/oder Beckenlymphknoten) 1 Die alleinige Beurteilung von endozervikalen Drüsen soll als Stadium I klassifiziert werden. 2 Eine positive Zytologie soll gesondert diagnostiziert und ohne Änderung des Stadiums dokumentiert werden. 3 Das Vorhandensein eines bullösen Ödems genügt nicht, um einen Tumor als T4 zu klassifizieren. Infiltration der Schleimhaut von Blase oder Rektum bedarf des Nachweises durch Biopsie.
Path. Diagnostik: Allgemeines Präinvasive Läsion AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 Die Präkanzerose endometrioder Karzinome (Typ I) ist die atypische Hyperplasie. WHO-Klassifikation: - einfache Hyperplasie (Karzinomrisiko <1%) - komplexe Hyperplasie (Karzinomrisiko 5-10%) - atypische Hyperplasie (Karzinomrisiko ca. 30%) Der Begriff der adenomatösen Hyperplasie Grad I-III sollte nicht mehr verwendet werden. Die Präkanzerose der Typ II-Karzinome (serösen Tumore) ist das endometriale intraepitheliale Karzinom [EIC].
Endometriumkarzinom Histopathologische Klassifikation I. Endometroides Adenokarzinom (75%-80%) A. Ziliäres Adenokarzinom B. Sekretorisches Adenokarzinom C. Papilläres Adenokarzinom D. Adenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung 1. Adenoacanthom 2. Adenosquamöses CA II. Papillär - serös (10%) III. Muzinös (1%) IV. Klarzell (4%) V. Plattenzell- CA (< 1%) VI. Mixed (10%) VII. Undifferenziert Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Therapie Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Basis der Therapieentscheidung AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v.! Die Entscheidung über die adäquate Therapiemodalität erfolgt interdisziplinär unter Einbeziehung der Gynäkologischen Onkologie, der Strahlentherapie, der Anästhesiologie und der Pathologie.! Die Therapieentscheidung ist individuell ausgerichtet und gemeinsam mit der Patientin zu treffen.! Dies sollte die Diskussion über Ergebnisse sowie Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten mit einschließen.! Berücksichtigt werden müssen Allgemeinzustand und Lebenssituation der Patientin sowie das Stadium der Erkrankung und die Risikofaktoren.
Endometriumkarzinom Metastasierungswege per continuitatem: z. B. Ovarien, Blase, Darm, sonstige Beckenorgane lymphogen: pelvine und paraaortale Lymphknotenstationen hämatogen: z. B. Leber, Lunge
Prätherapeutische Diagnostik beim gesicherten Endometriumkarzinom Röntgenthorax in zwei Ebenen, Oberbauchsonografie, Nierensonographie, ggf. Blasen- und Enddarmuntersuchung (bei Verdacht auf fortgeschrittenes Karzinom). CT, MRT und PET ohne nachgewiesenen Nutzen
Röntgen-Thorax normal Lungenmetastasen
Ultraschall der Leber normal Lebermetastasen
Ultraschall der Nieren normal Hydronephrose
Zystoskopie & Rektoskopie Zystoskopie mit Blaseninfiltration Normale Rektoskopie
Information zur Therapieentscheidung AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v.! Ergebnisse der Therapieverfahren! Grundausrichtung der Therapie (Primärtherapie OP; Ausnahmefälle RT)! Kurz- und Langzeitfolgen (Kinderwunsch, Lebensqualität)! Ausbreitung des Tumors
Endometriumkarzinom Therapie: - Med. prim. Systemtherapie Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Konservative Therapie von EC-Präkanzerosen Antonsen et al., Gynecol Oncol 2012, 125:124-128 seit Januar 2005 alle Fälle mit EC und atypischer Endometriumhyperplasie (AEH) in Dänemark zentral erfasst (Danish Gynecological Cancer Database) zwischen 1.1.2005 und 1.11.2011 773 Fälle von AEH (präoperative Diagnose) 25
Konservative Therapie von EC-Präkanzerosen Antonsen et al., Gynecol Oncol 2012, 125:124-128 HE plus/minus AE durchgeführt bei Diagnose AEH In der abschließenden Diagnose: 41% AEH; 59% invasives EC!!! von den Karzinomen 18% > Stadium I und 3% nicht endometrioid Fazit der Autoren: AEH sollte wie richtiges EC in spezialisierten gynäkologisch onkologischen Zentren behandelt werden. 25
Behandlungsoptionen bei Hyperplasien Hyperplasie ohne Atypien (Cave: evtl. hormonprod. Ovarialtumor) Keine Behandlung (konsequente Überwachung) oder Prämenopausal: zyklische Gestagentherapie (12-25. Zyklustag, MPA 10-20 mg/d, 60-80% Regression), evtl. Hormonspirale nach 3-6 Monaten Ultraschallkontrolle, ggf. HSK, Postmenopausal Hysterektomie mit Adnexe. Hyperplasie mit Atypien: Karzinomrisiko bis zu 30% (Lacey et al. JCO 2010), Mallmann P, Emons G Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: 908 910 Hysterektomie mit Adnexektomie (da in bis zu 20-40% invasives Karzinom in der Histologie), Prämenopausal: höhere Gestagendosis (100 mg/d) und Histokontrollen wie bei Karzinom, ev. Hormonspirale.
Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden.
Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen. 3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und postmenopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden. 4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Rebiopsien erwogen werden.
Endometriumkarzinom! beim invasiven Endometriumkarzinom gibt es - keine ausreichende bzw positive Datenlage um eine primär systemische medikamentöse Therapie routinemässig zu indizieren
Statements: Therapie des frühen Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Für Frauen mit gut differenziertem, progesteronrezeptorpositivem endometrioidem Endometriumkarzinom des klinischen Stadiums FIGO IA ohne myometrane Infiltration und dringendem Kinderwunsch kann eine konservative Therapie mit hochdosierten Gestagenen erwogen werden. 2. Ein konservativer Behandlungsversuch sollte nur bei dringendem Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Rebiopsien erwogen werden. 3. Aufgrund des hohen Rezidivrisikos sollte bei abgeschlossener Familienplanung die Hysterektomie erfolgen. Nicht zur Veröffentlichung vor Juni 2013
Endometriumkarzinom Therapie: - Operativ Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Problem der präoperativen Risikobeurteilung In 15-20% Upgrading des Gradings nach OP Korrekte Invasionstiefe bei SS bei G2 65% und bei G3 31% Patientinnen mit vermeintlich niedrigem Risiko zur lymphonodalen Metastasierung => 2-zeitiges Vorgehen zur LNE besprechen
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms sollte die Entnahme einer Zytologie aus der Bauchhöhle, die Hysterektomie und die beidseitige Adnexexstirpation umfassen.
Operative Therapietechniken! Hysterektomie! abdominal! vaginal! laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie(LAVH)! Lymphonodektomie (Sentinel, pelvin, paraaortal)! abdominal! laparoskopisch! Omentektomie! Exenterationstechniken Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Laparoskopie vs. Laparotomie?
Lebensqualität bei Operationen Kornblith AB et al JCO 2009;27:5337-5342. QOL Analyse der ersten 802 Patientinnen LAP II Studie LSK - 6 Wochen postoperativ in vielen Parametern (physische Leistung, Schmerz, Körperbild, Aufnahme der körperlichen Aktivität und Rückkehr zur Arbeit) signifikant besser als die offene Operation Vorteile (ausser Körperbild) sind nach 6 Monaten gleich Akute Beeinträchtigung der Lebensqualität unter einer adjuvanten Strahlentherapie bessert sich mit zunehmendem Abstand zum Therapieende und ist signifikant geringer bei Patientinnen nach LSK 061
Operative Therapietechniken! Hysterektomie! abdominal! vaginal! laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)! Lymphonodektomie (Sentinel, pelvin, paraaortal)! abdominal! laparoskopisch! Omentektomie! Exenterationstechniken Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Wann ist die LND indiziert beim EC? keine ein bißchen komplette LND (Sampling/SLN) LND? ASTEC FIGO MAYO Italian Trial SEPAL
Sentinel Lymphknoten-Technik?
Low risk -Endometriumkarzinom Mariani et al., Am J Ob Gyn 2000, Gyn Onc 2004 Definition (alle Faktoren vorhanden)! Endometroides Karzinom G1/G2! Myometriumsinvasion < 50% (FIGO IB): neu IA! Durchmesser Tumoroberfläche < 2cm = geringes LK-Befallsrisiko keine LNE! (20% aller ECa, 25% aller ECa FIGO I) Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
High risk -Endometriumkarzinom Mariani et al., Am J Ob Gyn 2000, Gyn Onc 2004 Definition (mindestens 1 Faktor vorhanden)! Nicht-endometroides Karzinom (serös, klarzellig)! Schlechte Differenzierung (G3)! FIGO IC (Myometriumsinvasion > 50%): neu IB! Durchmesser Tumoroberfläche > 2cm! Lymph-/ Blutgefäßeinbruch (LVI) = hohes LK-Befallsrisiko LNE! Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Lymphogene Metastasierung beim Endometriumkarzinom! paraaortal infrarenal! iliaca externa! iliaca communis! Fossa obturatoria deshalb wenn LNE, dann pelvine + paraaortale LNE! Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Pelvine Lymphknotenmetastasen? G1 (%) G2 (%) G3 (%) Endometrium T1a IA Myometrium < 50 % T1b IA Myometrium > 50 % T1c IB 1,4 7,2 16,1 2,1 6 9,7 10,7 21 37,2 FIGO 2007 Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Paraaortale Lymphknotenmetastasen? G1 (%) G2 (%) G3 (%) Endometrium T1a IA Myometrium < 50 % T1b IA Myometrium > 50 % T1c IB 0,4 2,4 5,4 0,3 1,8 4,3 2,2 5,9 12,6 FIGO 2007 Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
5-Jahresüberleben in Abhängigkeit vom Tumorstadium und Grading (operativ) G1 % G2 % G3 % Stadium 93,4 91,3 79,5 Ia IA Stadium 91,6 93,4 82,0 Ib IA Stadium 90,6 86,3 74,9 Ic IB Stadium IIIc 66,8 61,0 51,4 FIGO 2007 Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Bei endometrioiden Karzinomen des Stadium pt1a und Vorliegen von G1 oder G2 soll bei intraoperativ makroskopisch unauffälligen Lymphknoten eine Lymphonodektomie nicht durchgeführt werden.
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 3. Bei Tumoren mit höherem Risiko für einen Befall der retroperitonealen Lymphknoten [Stadium pt1b, alle G3 oder serösen bzw. klarzelligen Karzinome] sollte die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel durchgeführt werden.
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 4. Bei Betrachtung der kurzfristigen postoperativen Morbiditąt ist das laparoskopische Vorgehen dem offen-chirurgischen überlegen. Die langfristige Morbidität ist identisch. 5. Bei low-risk Fällen ist das onkologische Ergebnis der laparoskopischen und offen chirurgischen Therapien vergleichbar. Für high-risk Fälle liegen keine ausreichenden Daten vor.
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 5. Bei Vorliegen einer serösen oder klarzelligen Karzinomkomponente sollte zusätzlich die Entnahme von multiplen peritonealen Biopsien sowie eine Omentektomie erfolgen. Dies gilt auch für endometrioide Karzinome, bei denen intraoperativ ein Stadium ct3a makroskopisch nachweisbar ist.
Statements: Operative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 6. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine möglichst komplette Resektion aller Tumormanifestationen erfolgen, um die Effizienz der adjuvanten systemischen und strahlentherapeutischen Maßnahmen zu verbessern.
Operative Therapie Wer sollte es machen? Chan et al., J Clin Oncol 2011, 29:832-838 American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): Pat. mit EC sollten vom gynecologic oncologist behandelt werden Daten von 18.338 EC Pat. aus der SEER- Datenbank sowie Daten von Medicare und Medicaid 21,4% dieser Frauen hatten wenigstens 1mal eine Behandlung durch gynecological oncologists (Gruppe A) 78,6% wurden ausschließlich durch general gynecologists oder general surgeons behandelt (Gruppe B) 33
Operative Therapie Wer sollte es machen? Chan et al., J Clin Oncol 2011, 29:832-838 Pat. der Gruppe A waren älter, hatten häufiger höheres Stadium oder Grading und häufiger Typ 2 EC. Bei ihnen wurden mehr LK entfernt und sie erhielten häufiger CHTX als Frauen der Gruppe B Stadium I 5-J-krankheitsspezifisch Überleben kein Unterschied Stadium II IV 5-J-krankheitsspezifisch Überleben 79% (Gruppe A) vs. 73% (Gruppe B); p=0,001 Stadium III+IV 5-J-krankheitsspezifisch Überleben 73% (Gruppe A) vs. 64% (Gruppe B); p<0,001 33
Operative Therapie Wer sollte es machen? Chan et al., J Clin Oncol 2011, 29:832-838 33
Endometriumkarzinom Therapie: - prim. od. adjuvante Radiotherapie Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Statements: Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Eine primäre Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms ist indiziert, wenn durch eine Comorbidität keine Operabilität gegeben ist.
Statements: Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Bei Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko ist eine adjuvante Radiotherapie nicht angezeigt (endometriode Histologie und Stadium Ia, G1-2 sowie Stadium Ib G1). 3. Patientinnen mit mittlerem Lokalrezidivrisiko (endometriode Histologie und Stadium Ia, G3 sowie Stadium Ib G1-G2) sollen eine adjuvante Brachytherapie erhalten. 4. Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko (Stadium Ib, G3 sowie Stadium II) sollen eine adjuvante Brachytherapie und ggf. eine Teletherapie erhalten. 5. Patienten mit fortgeschrittenen Stadium III sollen eine adjuvante Teletherapie ggf. Brachytherapie erhalten.
Statements: Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 6. Im Stadium IV kann eine adjuvante oder palliative Strahlentherapie Teletherapie angezeigt sein. 7. Für die adjuvante Strahlentherapie konnte in randomisierten Studien im Stadium I und II eine signifikante Reduktion der lokoreg. Rezidive nachgewiesen werden aber kein Effekt auf das Gesamtüberleben. Für fortgeschrittenere Stadien gibt es diesbezüglich keine ausreichenden Daten.
Endometriumkarzinom Therapie: - adjuvante Systemtherapie Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Statements: Systemische adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Eine adjuvante endokrine Therapie mit Gestagenen soll nicht durchgeführt werden.
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 5 RCTs adjuvante CHTX versus nihil 4 RCTs adjuvante platinbasierte CHTX versus RTX 2197 Pat. Gesamtüberleben CHTX: RR = 0,88; CI: 0,79 0,99 Risiko zu sterben nach platin-basierter CHTX: RR = 0,85; CI: 0,75 0,96; NNT = 25 (absolute Risikoreduktion 4%; CI: 1% - 8%) Progressfreies Überleben: HR: 0,75; CI: 0,64 0,89 Rezidive außerhalb des Beckens: RR = 0,79; CI: 0,86 0,92; NNT = 20; (absolute Risikoreduktion 5%) 39
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 39
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 39
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 39
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 CHTX auch bei serösen und klarzelligen EC (Typ 2) wirksam, aber zu kleine Fallzahlen OS: HR = 0,98; 0,68 1,4; PFS: HR = 0,84; 0,57 1,23 39
Statements: Systemische adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Pat. im Stadium IB G3, II und III sowie alle serösen und klarzelligen EC sollten sequentiell zur Strahlentherapie (Brachy- und/oder Teletherapie) eine Chemotherapie erhalten. Die meisten Daten liegen für eine Kombination eines Platinpräparates mit Paclitaxel vor.
Statements: Systemische adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 3. Für Patientinnen im Stadium IVA kann nach Operation eine Chemotherapie und/oder eine Strahlentherapie sequentiell durchgeführt werden. Die meisten Chemotherapie-Daten liegen für eine Kombination eines Platinpräparates mit Paclitaxel vor. Die optimale Kombination und Sequenz sind hierfür noch nicht definiert.
Endometriumkarzinom Sonstige Therapien AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Substanz Mechanismus Studiendesign Faslodex ER- Antagonist Phase II (GOG) Trastuzumab (Herceptin ) Erlotinib (Tarceva ) Lapatinib Her-2-Antikörper EGFR Tyrosin-Kinase- Hemmer ErbB-2/EGFR- dualer Tyrosinkinase Inhibitor Phase II (GOG) Phase II (NCIC) Phase II (GOG) Sorafenib Raf-Kinase-Hemmer Phase II (Consortium) Bevacizumab (Avastin ) Temsirolimus Ridaforolimus Everolimus Angiogenese-Hemmer mtor-inhibitoren Phase II (Consortium) Phase II
Endometriumkarzinom Rezidiv / Metastasen Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Rezidiv Endometriumkarzinom! 17% in der Vagina! 32% im Becken! 51% Fernmetastasen! 70 90% der Rezidive in den ersten 2 Jahren nach Primärtherapie Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG Zertifizierung/Akkreditierung der Zentren nach DKG,DGS; EUSOMA; ESGO; GBA
OS nach Lokalisation: Vaginales bzw. pelvines Rezidiv; Fernmetastasen The 3-year survival after vaginal relapse 73% pelvic relapse 8 % distant relapse 14% The PORTEC trial: stage 1 endometrial cancer, either grade 1 or 2 with deep (>50%) myometrial invasion or grade 2 or 3 with <50% invasion. All with abdominal hysterectomy was performed, without lymphadenectomy. After surgery, patients were randomized to receive pelvic RT (46 Gy) or no further treatment. Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG Zertifizierung/Akkreditierung der Zentren nach DKG,DGS; AGO, DGGG; EUSOMA; ESGO; GBA
Rezidivtherapie: operativ Barakat RR et al (1999) Gynecol Oncol 75: 99-102 Resezierbare lokoregionäre und intraabdominelle Rezidive sollten primär operiert werden, sofern eine Komplettresektion erfolgen kann. Bei zentralem Rezidiv ist in 50 % der Fälle Exenteration notwendig (Barakat et al. 1999) (hohe Komplikationsrate) Beckenwandrezidive sind häufig nicht R0 zu resezieren Bei peritonealer Dissemination ist nur eine R0-Resektion mit einem hochsignifikanten Überlebensvorteil vergesellschaftet (Barlin et al. 2010)
Statements: Rezidiv, Metastasen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Resezierbare Lokoregionäre und intraabdominelle Rezidive sollten primär operiert werden, sofern eine Komplettresektion erfolgen kann.
Statements: Rezidiv, Metastasen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Bei Inoperabilität des lokoregionären Rezidivs sollte eine Strahlentherapie durchgeführt werden.
Statements: Rezidiv, Metastasen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 3. Sind weder Operation noch Strahlentherapie des Lokalrezidivs möglich oder onkologisch sinnvoll, kann eine palliative Systemtherapie durchgeführt werden. 4. Bei Vorliegen von extraabdominellen Fernmetastasen sollte über die Möglichkeit der operativen, strahlentherapeutischen oder systemtherapeutischen Optionen individuell entschieden werden.
Statements: Systemische palliative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Sind bei einem Rezidiv oder bei Metastasen eine Operation und/oder eine Strahlentherapie nicht mehr möglich, sollte bei östrogen- und/oder progesteronrezeptorpositiven Karzinomen und nicht akut lebensbedrohlichen Metastasen eine endokrine Therapie mit Gestagenen durchgeführt werden.
Statements: Systemische palliative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 2. Bei Progress unter endokriner Therapie, bei rezeptornegativen Tumoren oder bei akut lebensbedrohlichen Tumormanifestationen kann eine palliative Chemotherapie sinnvoll sein. Wirksame Substanzen sind: Anthrazykline, Platinderivate, Taxane.
Statements: Systemische palliative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 3. Eine Kombinationschemotherapie ist einer Monotherapie bezüglich der Ansprechrate und des progressionsfreien Überlebens überlegen,zeigt aber nur marginale Vorteile im Gesamtüberleben. Bei ausreichender Verträglichkeit sollte die Kombination von Carboplatin/Paclitaxel eingesetzt werden, die bei geringerer Toxozität die gleiche Wirksamkeit wie die Dreierkombination aus Adriamycin/ Cisplatin/Paclitaxel besitzt.
Endometriumkarzinom Nachsorge Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Nachsorge Salani et al, Am J Obstet Gynecol 2011, 204:466-478 SGO-Empfehlungen 48
Nachsorge Salani et al, Am J Obstet Gynecol 2011, 204:466-478 SGO-Empfehlungen 48
Statements: Nachsorge AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 1. Da beim frühzeitigen Erkennen eines Lokalrezidives ein kurativer Ansatz besteht, sollte in den ersten 2-3 Jahren nach Primärtherapie ein 3monatiges Nachsorgeintervall mit Spekulumeinstellung, vaginaler und rektaler Untersuchung, ggf. Ultraschall erfolgen.
Statements: Nachsorge AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. 2. Eine weiterführende bildgebende Diagnostik ist nur bei symptomatischen Patientinnen erforderlich. Update April 2013
Statements: Nachsorge AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2013 3. Im Gespräch in der Nachsorge sollten nachfolgende Punkte angesprochen werden: - vorübergehende und langfristige Auswirkungen von Erkrankung und Therapie - psychoonkologische / psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten - Sexualität und Partnerschaft - Lebensqualität
Endometriumkarzinom Das war s!
Ausblick low risk EC: pt1a (<50% Infiltration), G1-2, Typ 1: HE + Adnexexstirpation, keine RTX high risk: pt1b; alle G3; Typ 2: HE + Adnexexstirpation + pelvine + para-aortale LNE; G2-3 oder Typ 2: + RTX (Brachytherapie); G3 oder Typ 2: + CHTX? Es fehlen prospektive randomisierte Studien!
Rezidiv, Metastasen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2011 1. Resezierbare Rezidive eines Endometriumkarzinoms sollten operativ behandelt werden. 2. Bei Inoperabilität sollte eine Strahlentherapie durchgeführt werden. 3. Sind weder Operation noch Strahlentherapie möglich, kann eine palliative Systemtherapie durchgeführt werden.
Systemische palliative Therapie des Endometriumkarzinoms AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2011 1. Sind bei einem Rezidiv oder bei Metastasen eine Operation und/oder eine Strahlentherapie nicht mehr möglich, wird bei östrogen- und/oder progesteronrezeptorpositiven Karzinomen und asymptomatischen Metastasen die Therapie mit Gestagenen empfohlen. 2. Bei Progress unter endokriner Therapie, bei rezeptornegativen Tumoren und bei symptomatischen und lebensbedrohlichen Tumormanifestationen kann eine palliative Chemotherapie sinnvoll sein. Wirksame Substanzen sind: Anthrazykline, Platinderivate, Taxane. 3. Angesichts der fehlenden oder nur marginalen Effekte auf das Gesamtüberleben ist die Indikation für systemische Kombinations- Chemotherapien streng zu stellen.
Endometriumkarzinom Palliativtherapie AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v.! gut differenziert, PR+, geringe Eilbedürftigkeit, Chemotherapie nicht zumutbar: z. B. 200 mg MPA/die; Tamoxifen (LOE: 2b, GR B)! Progress unter endokriner Therapie, PR-, lebensbedrohlichen Tumormanifestationen: Chemotherapie zumutbar: (LOE: 2a, GR: B) Adriamycin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel! Adriamycin + Cisplatin erhöht Responserate, aber nicht Überleben im Vergleich zur Monotherapie (LOE: 1b, GR: B)! Adriamycin + Cisplatin + Paclitaxel + GCSF verbessert signifikant Responserate, Responsedauer u. Überleben, aber sehr toxisch (LOE: 1b, GR: B)! Carboplatin + Paclitaxel wird relativ gut vertragen. Wirksamkeit?
Konservative Therapie ECa AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Behandlung der Endometriumhyperplasie! Prämenopausal ohne Kinderwunsch - atypische Hyperplasie (Karzinomrisiko zwischen 1-30% (LOE: 2a, GR: B) => zyklische Gestagenbehandlung (12. 25. Zyklustag, z.b. Medroxyprogesteronacetat 10-20 mg/d) 60 80% der Fälle zu einer Regression (LOE: 2a, GR: B) (Patientinnen mit PCO-Syndrom => Gabe eines oralen Kontrazeptivums) (Ein hormonbildender Ovarialtumor sollte sonografisch und laborchemisch (FSH, Estradiol, Testosteron, ggf. Inhibin) ausgeschlossen werden)! Sonografische Kontrolle nach 3 bis 6 Monaten: - keine Auffälligkeiten => Abwarten - bei Auffälligkeiten => hysteroskop. Kontrolle/Abrasio (LOE: 2b, GR: C)
Konservative Therapie ECa AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Behandlung der Endometriumhyperplasie! Prämenopausal mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko konservatives Vorgehen wie bei einem gut differenzierten endometrioiden Karzinom ohne Myometriuminfiltration - atypische Hyperplasie => höhere Gestagendosis (z. B. Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d). (ev. Anwendung eines gestagenhaltigen IUPs (LOE: 2b, GR: C)! Histologische Kontrolle nach 3 und 9 Monaten: - unauffällig => SS oder Weiterführung unter US-Kontrolle - Persistenz/Progress der morph. Veränderungen oder Erfüllung/Aufgabe des Kinderwunsches => Hysterektomie (LOE: 4, GR: C)
Nachsorge Kwon et al, Obstet Gynecol 2009, 113:790-795 Region Ontario 3.473 Frauen mit ECa zwischen 1996 2000 kein Mamma Ca; kein Kolorektales Ca Nachsorge durch Hausarzt, Gynäkologen, Gyn. Onkologen oder Radiotherapeuten 5 Jahres Recurrence Rate: 15%; OS: 79,3% Altersstandardisierte Inzidenzraten für Mamma Ca: 0,5% (0,5% Allgemeinbevölkerung) Kolorektales Ca: 0,7% (0,2% Allgemeinbevölkerung; p < 0,001) 44
Statements: Nachsorge AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Update April 2011 1. Da beim frühzeitigen Erkennen eines Lokalrezidives ein kurativer Ansatz besteht, sollte in den ersten 2-3 Jahren nach Primärtherapie ein 3monatiges Nachsorgeintervall mit Spekulumeinstellung, vaginaler und rektaler Untersuchung, ggf. Ultraschall erfolgen. 2. Eine weiterführende bildgebende Diagnostik ist nur bei symptomatischen Patientinnen erforderlich. 3. Im Gespräch in der Nachsorge sollten nachfolgende Punkte angesprochen werden: - vorübergehende und langfristige Auswirkungen von Erkrankung und Therapie - psychoonkologische / psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten - Sexualität und Partnerschaft - Lebensqualität
Konservative Therapie ECa AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Behandlung der Endometriumhyperplasie! Postmenopausal nach Ausschluss iatrogener Faktoren (HT) - atypische Hyperplasie => Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation (bei estrogen- bzw. androgenproduzierender Tumoren, einem Ovarialkarzinom, bei Adipositas, metabolischem Syndrom ist mit der Entwicklung von atypischen Hyperplasien zu rechnen) => konsequente Überwachung?? zu empfehlen (LOE: 5, GR: D) (Karzinomrisikos von bis zu 30% (LOE: 2a, GR: B) (Untersuchung des Hysterektomiepräparates zeigt in ca. 20-40% ein invasives Karzinom: eine gleichzeitige Adnexektomie (LOE: 2a, GR: C)
Konservative Therapie ECa AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Konservative, fertilitätserhaltende Therapie im Frühstadium T1a, G1, endometrioides ECa und dringendem Kinderwunsch (LOE: 4, GR: C)! Vorraussetzung: - Ausschluß Myometriuminfiltration und Ovarialmetastasierung => transvaginaler Ultraschall, MRT; Laparoskopie - Vollständige Entleerung des Cavum durch HSK/fr. Abrasio (LOE: 5, GR: D)! Therapie: - kontinuierliche orale Gestagenapplikation (Megesterolacetat 160mg/d bzw. Medroxyprogesteronacetat 200mg/d) mind. 3 Monate (LOE: 5, GR: D) - TVUS, HSK, Endometriumbiopsie alle 3 Monate (LOE: 4, GR: C) - unauffälliges Re-Staging dann Schwangerschaft anstreben - Assistierten Reproduktion kann erwogen werden (LOE: 4, GR: C) - nach konservativer Therapie und nach erfülltem Kinderwunsch ist die operative Stadienadaptierte Therapie erforderlich (LOE: 5, GR: D)
Fortgeschrittenes ECa-Therapie Vandenput et al, Br J Cancer 2009, 101:244-249 30 Pat. mit peritoneal metastasiertem EC - LSK; - Histo aus Uterus; 90% serös, 3% klarzellig; 6% endometrioid 3 4 Zyklen Carbo/Paclitaxel neoadjuvant 7 CR, 67% PR, 20% SD bis auf 2 Pat. mit PD wurden alle operiert 22% makroskopisch tumorfrei; insgesamt 80% <1 cm medianes PFS: 13 Monate medianes OS: 23 Monate 39
Aufmerksamkeit über Risiko für Teilnahme am GKFP Beckmann MW, Bender HG NOP-Konferenz 2008; 74: R1-R24 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Endometriumkarzinom Adjuvante (Anti-)hormontherapie AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Eine adjuvante endokrine Therapie mit Gestagenen hat keinen gesicherten Nutzen (EC-Typ I) (LOE: 1a, GR: A) Martin-Hirsch PPL, Jarvis GG, Kitchener HC, Lilford R. Progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001040. DOI: 10.1002/14651858.CD001040.
Adjuvante Systemtherapie ECa Randall ME et al. J Clin Oncol 2006; 24:36-44 Diskussionspunkte: 1. Dosis: Doxorubicin 60 mg/m2 plus Cisplatin 50 mg/m2 8x3w 2. Statistik: Abschluß der Behandlung 83% WAI vs 63% CHT Todesfälle 5 WAI vs 8 CHT (p = 0,03, CI 0.97) 3. Subgruppen: positive Faktoren: FIGO IIIA mit positiver Peritonealzytologie ohne extrauterine Erkrankung oder isolierten Adnex- bzw. Serosabefall; isolierte PLN ohne PALN negative Faktoren: positive PALN, Residualtumor nach OP, hohes Grading, vaskuläre Invasion, Peritoneale Aussaat, papillär seröser oder klarzelliger Typ Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Gynäkologische Krebszentren nach DKG Dr. J. Bruns
Onkologisches Zentrum Tumordokumentation Studienmanagement Aus-/Fortbildung Benchmarking Öffentlichkeitsarbeit Organübergreifende Versorgung Radiologie Pathologie Radioonkologie Medikamentöse Onkologie Operative Onkologie Organspezifische Versorgung (Organkrebszentren) Brust(krebs) - Zentrum Darm(krebs) - Zentrum Lungenkrebs - Zentrum Hautkrebs - Zentrum Lymphom - Zentrum Gynäkolog. Krebszentrum Nachbeobachtung Supportive Therapie Psychosoziale Versorgung Genetik Palliativmedizin Dr. J. Bruns MW Beckmann et al. Dtsch Ärzteblatt 2007; 44: A3004-9
Risiko für Invasives Karzinom Lacey et al, JCO 2010, 28:788-792 Kohorte (n = 8.000) von Frauen mit Endometriumhyperplasie und keine HE innerhalb 1 Jahr nach Diagnose - nicht atypische Hyperplasie: nach 4 J.: 1,4% (n.s.) nach 9 J.: 1,9% (1,2 2,6%) nach 19 J.: 4,6% (3,3 5,8%) - atypische Hyperplasie: nach 4 J.: 8,2% (1,3 14,6%) nach 9 J.: 12,4% (3,0 21%) nach 19 J.: 27,5% (8,6 42,5%) Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO 10
The EPIC cohort multi-centre prospective study relations of nutritional, lifestyle, metabolic and genetic risk factors and cancer incidence initiated in 1992 in 10 European countries (Sweden, Denmark, Norway, the Netherlands, United Kingdom, France, Germany, Spain, Italy and Greece) involved about 370,000 women and 150,000 men Blood samples were collected from about 80% of the individuals Al-Zoughool et al. Risk of endometrial cancer in relationship to cigarette smoking: Results from the EPIC study; International Journal of Cancer; Volume 121, Issue 12, pages 2741 2747, 15 December 2007
Endometriumkarzinom Rauchen-Risikofaktor - Postmenopause 22% reduction in risk, limited to current smokers 51% reduction for heavy smokers of more than 15 cigarettes per day no interaction between smoking and HRT use possible mechanisms Possible link to earlier age at menopause lower degree of adiposity among smoking women Al-Zoughool et al. Risk of endometrial cancer in relationship to cigarette smoking: Results from the EPIC study; International Journal of Cancer; Volume 121, Issue 12, pages 2741 2747, 15 December 2007
Endometriumkarzinom Rauchen-Risikofaktor - Prämenopause Current smokers of more than 15 cigarettes per day or who smoked for 30 years or more had a more than 2-fold increased risk of endometrial cancer compared to never smokers Past smoking was not associated with endometrial cancer risk, either among pre- or postmenopausal women Possible mechanisms chronic anovulation progesterone deficiency direct toxic effect on the ovaries smoking women may have an increased risk of ovarian dysfunction, ovarian failure and subsequent progesterone deficiency Al-Zoughool et al. Risk of endometrial cancer in relationship to cigarette smoking: Results from the EPIC study; International Journal of Cancer; Volume 121, Issue 12, pages 2741 2747, 15 December 2007
Endometriumkarzinom Reproduktions-Risikofaktoren Reduction in endometrial cancer risk was observed in women with late menarche early menopause past OC use high parity shorter time since last full-term pregnancy (FTP) Dossus et al. Reproductive risk factors and endometrial cancer: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; Volume 127, Issue 2, pages 442 451, 15 July 2010
Endometriumkarzinom Reproduktions-Risikofaktoren No association in endometrial cancer risk was observed in women with duration of breast feeding after adjustment for number of FTP or for abortion late age at menarche, early age at menopause and duration of OC use showed similar risk reductions of 7 8% per year of menstrual life whereas the decreased risk associated with cumulative duration of FTPs was stronger (22% per year) In conclusion, our findings confirmed a reduction in risk of endometrial cancer with factors associated with a lower cumulative exposure to estrogen and/or higher exposure to progesterone, such as increasing number of FTPs and shorter menstrual lifespan and, therefore, support an important role of hormonal mechanisms in endometrial carcinogenesis. Dossus et al. Reproductive risk factors and endometrial cancer: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; Volume 127, Issue 2, pages 442 451, 15 July 2010
Adjuvante Chemotherapie Johnson et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 10 39
Endometriumkarzinom Risikofaktoren Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2013; 497: 67-73 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO
Ultraschall Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO Endometriumdicke? Tumorgrösse? Myometriuminfiltration?
Prätherapeutische lokale Diagnostik bei symptomatischer Patientin AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. S2k-Leitlinie Endometriumkarzinom Version 2 01.02.08 Zur Abklärung jeder postmenopausalen Blutung und jeder Blutungsanomalie bei prämenopausalen Patientinnen sind folgende Untersuchungen generell notwendig: Gynäkologische Untersuchung zur Abklärung, ob die Blutung aus dem Uterus kommt und ob das Karzinom über den Uterus hinaus ausgedehnt ist. Transvaginale Sonografie zur Beurteilung des Endometriums und zum Ausschluss anderer pathologischer Prozesse im Bereich des Beckens (Ovarialtumor, Tubenprozess). Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (LOE: 1a, GR: B) Bei klinisch eindeutigem Karzinom kann auf die Hysteroskopie verzichtet werden. Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: Der Ausschluss eines Ovarialtumors bzw. eines Tubenkarzinoms, ggf. mit zusätzlicher Laparoskopie zur Vaginalsonografie ist erforderlich bei pathologischem, auf ein Adenokarzinom suspektem zytologischen Abstrich und unauffälliger fraktionierter Abrasio und Hysteroskopie (LOE: 4, GR: C)