HypertensiveErkrankungen in der Schwangerschaft (HES)
Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft Früher EPH-Gestose E = edema P = Proteinurie H = Hypertonus
Definition: HypertensiveErkrankungen in der Schwangerschaft Systol. RR >140 mmhgund / oder diastol. RR > 90 mmhg (bei 2 Messungen im Abstand von 2-6 Std. bei einer zuvor normotensiven Schwangeren)
Klassifizierung der HES Transiente Hypertonie (Gestationshypertonie): Erhöhte RR nach der 20. SSW ohne Proteinurie Präeklampsie: Erhöhte RR nach der 20. SSW mit Proteinurie (und / oder Multiorganbeteiligung) Chronische Hypertonie: Erhöhte RR vor 20. SSW oder vorbestehende Hypertonie Pfropfpräeklampsie: Chron. Hypertonie mit Neuauftreten einer Proteinurie
Präeklampsie Definition: Hypertonie plus Proteinurie> 0,3 g / 24 h Neben der klassischen Definition liegt eine PE auchvor, wenn mit Hypertonie folgende Symptome auftreten: Nierenfunktionsstörung (Oligurie, Kreatinin ) Leberbeteiligung Lungenödem Hämatologische Störungen (DIC, Thrombozyten, Hämolyse) Neurologische Beschwerden IUGR
Pathogenese der Präeklampsie Genetische Disposition, immunologische Störung Trophoblastzellen wandern nicht in d. Wand d. Spiralart. Mangelnde Dilatation der Spiralarterien Hypoperfusion der Plazenta Thrombosen des intervillösen Raumes IUGR Vorzei ge Plazentalösung General. Vasokonstriktion u. Hämokonzentration Hypertonie Proteinurie Ödeme Mikroangiopathie u. Organschäden (z. B. Eklampsie, HELLP)
Hypertensive Erkrankungen in der SS Pathogenetisches Grundprinzip: Mangelnde Dilatation der Spiralarterien
Vorhersagemethode: Ausbleibende Dilatation der Spiralarterien zeigt sich durch auffällige Flow-Muster in den Aa.uterinae Normaler diastol. Flow 22. 24. SSW 22. - 24. SSW diastol. Flow und bilateraler Notch
Prophylaxe der Präeklampsie Eine Prophylaxe der Präeklampsie durch diätetische Maßnahmen ist (wahrscheinlich) nicht möglich (EW, Ca, Mg, Vit. E, Fischöl- Omega-3-säuren). Keine Na- und Flüssigkeitsrestriktion! ASS - Evtl. Senkung des Präeklampsierisikos bei belasteter Anamnese keine generelle Empfehlung
Wirkungen des generalisierten Vasospasmusund der Hämokonzentration auf verschiedene Organe Hypertonie ZNS Niere Leber Sehstörungen, Kopfschmerzen, Hyperreflexie, etc. Eklampsie Intrakranielle Blutungen Proteinurie Oligo-und Anurie Ödeme Leberschwellung (Epigastrische Schmerzen, Nausea) Ikterus Blutungen, Infarkte, Nekrosen Blutbild u. -gerinnung Hämolyse, Ikterus Disseminierte intravasale Gerinnung Fetus u. Plazenta Chronische Plazentainsuffizienz IUGR Vorzeitige Plazentalösung Intrauterine Hypoxie perinatale Mortalität
Labor (materne Diagnostik) bei Präeklampsie Blutbild: Hämoglobin, Hämatokrit( ), Thrombozytenzahl( ) Hämolyse: Haptoglobin( ), Freies Hämoglobin ( ), Erythrozytenbruchstücke( ) Gerinnung: Quick ( ), PTT ( ), AT III ( ), Fibrinogen ( ), D-Dimere ( ) Leber: ALAT ( ), ASAT ( ), LDH ( ), Bilirubin ( ), Gerinnungsfaktoren ( ) Niere, Elektrolyt- und Säuren-Basenhaushalt: Na, K, Ca, Kreatinin( ), Harnsäure ( ), Eiweiß i. U.
Fetale Diagnostik bei Präeklampsie Fetale Risiken: Intrauterine growthrestriction(iugr) Akute fetale Hypoxie Vorzeitige Plazentalösung Kardiotokographie(CTG) Dopplersonographie (Zentralisation des fetalen Kreislaufes) Sonographie Biometrie (asymmetrische IUGR) Fruchtwassermenge (Oligohydramnion) Kindliche Bewegungen ( ) Plazentastruktur
Behandlung (1) Ambulante Behandlung Leichte HES-Formen Intensivschwangerenbetreuung Stationäre Behandlung Schwere Verlaufsformen (siehe nächste Folie) Medikamentöse Therapie / Einstellung Entbindung
Ambulante Behandlung (2) Intensive Überwachung von Mutter und Kind in kurzen Abständen Häufige Ruhepausen Arbeitsunfähigkeit Keine psychische oder physische Belastung Keine spezielle Kost Keine Flüssigkeitsrestriktion Keine Einschränkung der NaCl-Aufnahme (EW, Omega-3-säuren, Vit.E ) Informationen über mögliche HES-Symptome
Schwere Verlaufsformen der Präeklampsie (RR >140 / > 90 mmhgund Proteinurie> 0,3 g/l im 24 h-urin, zwischen 20. SSW und 6 Wo. pp.) Schwere Hypertonie: RR >160 / >110 mmhg Schwere Proteinurie: > 2,0 g/l im 24 h-urin HELLP Eklampsie Weitere Organkomplikationen Akutes Nierenversagen Lungenödem
Behandlung (3) Langzeittherapie mit oralen Antihypertensiva Indikation: RR >170 / 110 mmhg (160 / 100 mmhg) Zielwerte: RR 140-160 / < 90-100 mmhg Ziel: Prävention maternaler zerebrovaskulärer Komplikationen Zentral wirksame Sympatholytika α-methyldopa(dopegyt) Beta-1-Blocker Metoprolol(Beloc) Calciumantagonisten Nifedipin(Corinfar, Adalat) Alpha-1-Rezeptoren-Blocker/ zentraler Serotonin-Agonist Urapidil(Ebrantil) Direkte Vasodilatatoren Dihydralazin(Nepresol)
Behandlung (4) Hypertensive Krise RR-Senkung pro Std. nicht > als 20 % des Ausgangswertes Kontinuierliche CTG-Kontrolle Orale und i.v. Medikation möglich Nifedipin(initial 5 mg oral, Wiederholung nach 20 min) Urapidil(initial 6,25-12,5 mg i.v., weiter 3-24 mg/h) Dihydralazin(bisher favorisiert, initial 5 mg i.v., weiter 2-20 mg/h) Magnesiumsulfat-Infusion (zur Antikonvulsionsprophylaxe)
Eklampsie Schwere Verlaufsform der Präeklampsie Klonisch-tonischer Krampfanfall mit Bewußtlosigkeit Häufig Prodromalsymptome Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrgeräusche, Bewußtseinseinschränkung, Übelkeit und Erbrechen Materne Mortalität, perinatale Mortalität Ätiologie: Hypoxisch bedingtes interstitielles Hirnödem Vasospasmus, lokale Nekrosen und Hirnblutungen
Behandlung (5) Eklampsie Beendigung des Krampfanfalles und Vermeidung eines Rezidivs: Magnesiumsulfat i.v., i.m. 2 g (4 g) Magnesiumsulfat-Infusion (0,5-2 g / h) Diazepam i.v. Senkung des RR Kontrolle bzw. Sicherung der Diurese Nach der 32. SSW: SS-Beendigung (Sectio) Intensivüberwachung
HELLP-Syndrom Schwere Form der Präeklampsie Leitsymptom: Epigastrische Schmerzen Labordiagnostik: H: hemolysis EL: elevated liver encymes LP: low platelet count Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrgeräusche, Bewußtseinseinschränkung Übelkeit und Erbrechen Hämatome Ikterus
Komplikationen des HELLP-Syndroms Mütterliche und Kindliche Mortalität Multiorganversagen: DIC, akutes Nierenversagen, Ateminsuffizienz Plazentainsuffizienz (intrauterine Hypoxie) Vorzeitige Plazentalösung
Behandlung (6) HELLP-Syndrom Bei allen Schwangeren mit Oberbauchschmerzen an HELLP-Syndrom denken! Sofortige Hospitalisierung Laborscreening Die Latenzzeit zwischen Diagnose und Stabilisierung des mütterlichen Zustandes ist für die Prognose entscheidend!
Behandlung (7) HELLP-Syndrom Nach der 32. SSW: Möglichst rasche Schwangerschaftsbeendigung Vor der 32. SSW: Schwere des HELLP-Syndroms gegen fetales Risiko (Unreife, Hypoxie) abwägen Glukokortikoide(Remissionen möglich) Entbindungsmodus: Sectio caesarea Ausnahmsweise auch vaginale Geburt